Respuesta metabolica al trauma

14/01/2020 - Semana de inducción - Cirugía general

● La enfermedad y la lesión tienen un sustrato.

○ La manera de reaccionar tiene un sustrato neurológico y metabólico que se guarda y se ha
desarrollado a través del tiempo.
● Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
○ El sustrato morfológico e inmunológico inicialmente de respuesta a cualquier patología es la
inflamación.
○ Todas las patologías inician con un estado pro inflamatorio.
■ Es un conjunto de signos y síntomas que hablan de un estado inflamatorio.
■ Componentes:
● FC, FR, Tº, número de leucocitos.
● Si los valores se encuentran hacia los extremos, con la presencia de dos de esos el
paciente está en SIRS.

○ Ejemplo: Si a un estudiante le preguntan en revista, hace taquicardia y taquipnea y estaría en

SIRS, eso quiere decir que estar en SIRS es normal.
■ El requisito para considerar el SIRS como algo normal es que se autolimite rápidamente.
○ SIRS es la manifestación clínica de lo que se llama respuesta endocrina - metabólica al trauma y a
la lesión.
○ Cada vez que algo nos agrede, sin importar si es sencillo o complicado, siempre se responde igual
y es una forma universal independiente de la etiología. La respuesta tiene unas características:
■ Un mediador: Algo que dispara la respuesta de inmediato.
● En los seres humanos son las catecolaminas endógenas, que tienen efecto
inmediato en receptores que están en todas partes.
○ Las catecolaminas tienen efecto cardiovascular y metabólico.
■ El efecto metabólico es sobre el eje hipotálamo hipófisis, que es
una estructura funcional, siendo un conjunto de hormonas
reguladoras y contrarreguladoras, en donde la secreción de una
contrarresta la producción de la otra y la falta de producción de
una aumenta la producción de otra hormona y se regulan en un
sistema de feedback positivo y negativo.
● Las hormonas tienen un efecto específico sobre el
metabolismo, bien sea para anabolismo o catabolismo.
● Al ser una respuesta metabólica, hace que el efecto de la respuesta se produzca
sobre las sustancias de reserva que tenemos. Al ser un efecto sobre las reservas,
es una respuesta agotable.
● Dr. Cuthbertson
○ Diseñó una gráfica que es una línea de tiempo.
○ Descubrió que el efecto metabólico ante una agresión tiene un momento de inicio, momento
cero y en ese momento la agresión es tan fuerte que el cuerpo se depleta y rápidamente empieza
a tratar de recuperarse para al final mantenerse en un espacio de tiempo donde se recupera y
vuelve a la normalidad.
○ Al extrapolar la gráfica a los periodos de la enfermedad, se tienen:
■ Periodo hiperagudo
■ Periodo agudo
■ Convalecencia
■ Recuperación

■ Fase Ebb: periodo catabólico, que solo al final de la curva se vuelve anabólico y luego
permanece anabólico.
■ Fase Flow
● La respuesta fisiológica tiene un objetivo, que es mantener la perfusión.
○ Perfusión → Capacidad de tiene una mitocondria para producir ATP.
○ Vías metabólicas:
■ Según las vías metabólicas el ser humano trabaja con glucosa y O2.
● Cuando 1 mol de glucosa entra en las vías metabólicas produce 36 ATP que se
multiplica por cada número de mitocondrias que se tiene en el cuerpo y cuando
se tiene esa capacidad es cuando el paciente está estable hemodinámicamente.
■ Estabilidad hemodinámica no depende de los signos vitales sino de la capacidad de
producir ATP.
● Es por eso que la definición moderna de Shock, se relaciona con la capacidad de
producir ATP.
■ Cuando se está frente a una noxa, la perfusión que pone en peligro la vida, se lleva a unos
órganos que son absolutamente vitales y no se pueden quedar sin producir ATP: Cerebro,
corazón y riñón y el resto de tejidos se sacrifican.
● Es por eso que el efecto cardiovascular de las catecolaminas produce
redistribución del flujo.
● Peritoneo
○ Capa que recubre las vísceras y la pared abdominal.
○ Tipos de tejido embriológico:
■ Neuroectodérmicos
 ■ Mesenquimales
■ Epiteliales → Peritoneo
● Tipos de epitelio
○ Simple
■ Plano
■ Cúbico → Peritoneo
■ Cilíndrico
○ Estratificado
○ Pseudoestratificado
○ Peritoneo → Epitelio simple cúbico, es decir formado por mosaico de células cúbicas, sobre
membrana basal que se extiende en un área única que no se puede ver a simple vista.
■ En cirugía de urgencia cuando se ve el peritoneo es porque está inflamado, de lo contrario
no se ve.
● Se produce respuesta vascular que produce movilización de líquido.
● Agua corporal total
○ 60% de peso corporal
■ Extravascular
● Extracelular - intersticial
● Intracelular
■ Intravascular
■ En condiciones patológicas se forma un tercer espacio que es virtual
● Ej. 1 cm2 de peritoneo inflamado en una peritonitis severa, puede llegar a
acumular hasta 7 litros. Por cada milímetro de peritoneo que se inflama acumula
entre 21 y 25 litros de agua.
■ Guayabo
● El alcohol “se chupa” el agua y eso es lo que hace la inflamación. Deshidrata
espacios para poder mandar a donde la necesita para cargar de sustancias
proinflamatorias.
● Membrana celular
○ Doble bicapa lipídica, tiene región hidrofóbica e hidrofílica, que tiene proteínas que la atraviesan y
tiene mecanismos activos y pasivos que generan un voltaje (potencial de acción) y separa el
espacio intersticial o extracelular del líquido intracelular.
● Mitocondria → Es donde se produce ATP. Tiene una membrana donde hay un intercambio permanente
entre el líquido intracelular y la matriz mitocondrial.
○ Cuando hay deshidratación los espacios sufren cambios de concentración y la mitocondria por
ejemplo disminuye la capacidad de producir ATP.
○ Ciclo de krebs produce energía, capaz de mantener el potencial de membrana que permite la
posibilidad de mantener una regulación del volumen intracelular y los gradientes, que es crucial
para mantener la vida.
■ Sustratos que entran al ciclo de krebs → Carbohidratos, lípidos (sufren beta oxidación) y
proteínas (entran como alfa cetoglutarato).
● Los tres sustratos energéticos van al ciclo de krebs y produce electrones y se
produce ATP.
● Los sustratos energéticos tienen interrelaciones metabólicas.
● Respuestas del cuerpo
○ Cardiovascular: Implica que haya mayor cantidad de oxígeno y eso implica cambios en la
circulación.
○ Metabólica:
 ■ La primera respuesta para producir ATP es quemar las reservas y la glucosa de la sangre se
produce en ATP, luego se hace glucogenólisis y al final cuando se acaban las reservas se
empieza a sacar del músculo, pero en general todas las vías metabólicas confluyen en el
ciclo de Krebs.
■ Cuando se produce ATP, también se produce CO2 y agua.
■ El metabolismo a partir de gluconeogénesis aumenta niveles de lactato que genera
acidosis y aumenta aún más la cantidad de CO2.
● ¿Qué debe hacer un médico con un paciente con respuesta metabólica al trauma o lesión?
○ Hidratarlo con cristaloides.
○ Qx es una condición aguda e inflamatoria y se sabe que se tiene que dar aporte extra de líquido
muy importante.
○ Primera intervención es la reanimación hídrica agresiva (20 cc/kg).
● Respuesta metabólica
○ Es de vital importancia porque se relaciona con la posibilidad de que el individuo sobreviva al
trauma. Dependiendo de la intensidad y de la manera como se maneje la respuesta y el paciente,
tendrá más posibilidades de sobrevivir.
■ Intensidad de trauma se relaciona con intensidad de respuesta. Entre mayor sea la
alteración de la utilización de los sustratos energéticos, mayor la probabilidad de que
fallezca.
■ Con la severidad de la respuesta se pueden tomar decisiones para tratar al paciente.
■ En la medida en que el paciente mantiene respuesta metabólica elevada, quiere decir que
la infección o shock continúan.
● Individuo sufre trauma, shock, etc.
○ Viene la fase Ebb, se activan mediadores hormonales y leucocitarios que producen tormenta
metabólica y se altera la manera como se utilizan los sustratos, con el objetivo principal de
movilizar aminoácidos hacia la producción de energía y hacía hígado para producir proteínas de
fase aguda.
○ Hay respuesta metabólica porque el individuo necesita producir cosas para defenderse, necesita
aumentar el gasto energético, aumentar gasto cardiaco, el volumen latido y el volumen
respiratorio y tiene que re - priorizar la síntesis de proteínas.
○ El individuo entra en una respuesta metabólica que se caracteriza por:
■ No ser adaptable: Es decir que no puede durar por mucho tiempo porque el individuo se
agota por insuficiencia metabólica.
■ Gran catabolismo proteico: Moviliza aminoácidos para cubrir otras fuentes y para producir
energía.
● La cantidad de aminoácidos disponibles es limitada.
■ Limitaciones en el uso de otros sustratos energéticos, particularmente en el uso de
carbohidratos.
● El metabolismo mitocondrial se ve alterado por los mediadores.
○ Cuando se aborda un paciente en fase flow, se va a ver
■ Signos clínicos de respuesta inflamatoria
● Exceso de mediadores leucocitarios
● Taquicardia
● Taquipnea
● Glicemia aumentada
● Triglicéridos elevados: Masiva movilización de lípidos en la periferia, pero la beta
oxidación no es tan buena y se elevan.
■ Para medir el metabolismo de los aminoácidos se mide
● Creatinina
 ○ Viene de los músculos y depende de la masa muscular y de la función
renal. Es decir, en caso de que se eleve la creatinina, pero con un riñón
normal, no se eleva la creatinina en sangre.
● BUN
○ Cuando el paciente hace gluconeogénesis, coge la estructura del
aminoácido, lo convierte en glucosa y el nitrógeno se va para la orina,
pero en caso de que el riñón funcione el BUN no se eleva.
○ Nitrógeno
■ De cada proteína en peso seco el 16% es nitrógeno, de modo que la cantidad de nitrógeno
corporal total, depende de la cantidad de proteína corporal total y a la vez depende de la
cantidad de masa muscular.
■ El nitrógeno corporal total del individuo se correlaciona con la capacidad de sobrevida del
individuo.
● 1.8% del peso corporal total es N2.
■ La posibilidad de sobrevida de un paciente quirúrgico o de trauma depende de la cantidad
de nitrógeno que tenga y de la tasa de pérdida de nitrógeno.
■ Un individuo se muere cuando pierde el 15% de su nitrógeno corporal total
■ Si un individuo deja de comer y pierde 3 gramos al día y puede perder hasta 180 gramos,
puede sobrevivir hasta 60 días.
■ En UCI el individuo no se puede adaptar y no ahorra y si excreta por ejemplo 20 gramos al
día la sobrevida disminuye.
■ Se le puede poner nitrógeno a los pacientes dándoles aminoácidos por medio del soporte
nutricional.
○ La respuesta metabólica es dinámica, es decir que cambia de acuerdo a cómo el paciente
evolucione.
○ Cada vez que se altere la curva, no se logra compensar la pérdida de nitrógeno así se dé el soporte
nutricional (se compensa, pero no se alcanza).
■ Se debe tratar de frenar la causa de la respuesta metabólica.
■ El principal problema generalmente es la infección, que hace que el paciente se mantenga
en respuesta metabólica prolongada.
● La infección quirúrgica, no es un problema de antibiótico, es un problema de
drenaje.
○ Todo paciente enfermo tiene respuesta metabólica.
○ Cada vez que se opera se crea una respuesta metabólica, así sea trauma programado y/o bajo
anestesia es un trauma.
○ Todo lo que se hace es para recuperar la homeostasis.
Líquidos
● Manera de modular la catástrofe metabólica que llevó a la conformación de un tercer espacio.
● La evolución determinó que para poder sobrevivir se requiere O2 y un sistema que lo transporte y la única
proteína que lo transporta es la hemoglobina, es decir que también se depende de un buen sistema
cardiovascular para poder hacer un buen paso de los líquidos.
● Fórmula de Stirling:
○ Según el balance de presión hidrostática y oncótica hay una salida de líquido que se va a los
espacios extravasculares.
● Es tan especializado el sistema cardiovascular, que cada 30 segundos se recambia el líquido intersticial por
efecto de la bomba cardiaca.
● Se depende de una bomba cardiaca que sea lo suficientemente buena para modular el transporte de O2.
● La respuesta inicial redistribuye a cerebro → corazón → riñón
● Gasto cardiaco
 ○ GC = VS x FC
● Tensión arterial
○ TA = RVP x GC
● Se inicia reanimación del paciente con cristaloides, pero estos no transportan hemoglobina.
● Cuando la adrenalina se dispara, aumenta la RVP y la FC, pero de manera localizada en cerebro, corazón y
riñón, garantizado el adecuado flujo de hemoglobina.
○ Principio de Fick “la cantidad de O2 que se libera a un tejido depende de la cantidad de
hemoglobina que hay y de la saturación, es decir de la capacidad de hemoglobina de fijarse y de
fijar el O2”.
■ Si el gasto cardiaco no es adecuado, la liberación de Hb no es adecuada.
■ 1 Gr de Hb transporta 1.36 ml de O2.
● Se debe empezar con una reanimación volumétrica (primero bolo y luego infusión contínua a volumen
elevado).
○ El líquido contenido dentro de un vaso, genera presión a las paredes del vaso y las paredes
devuelven una presión de igual magnitud pero en sentido contrario y eso hace que el líquido fluya
por una tubería, donde cada vez el diámetro es más pequeño → Principio de Bernoulli.
■ Bernoulli lo que hizo fue coger un tanque con agua, diciendo que el agua generaba
presión a las paredes del tanque, pero al romperlo el agua sale y cuando decae el
volumen la presión del chorro disminuye. De tal manera que en la medida que cae la
presión se pierde menos líquido.
■ Cuando la respuesta vasoactiva produce dilatación de los vasos de capacitancia y hay
desbalance de presión oncótica e hidrostática, el agua se sale al líquido intersticial y forma
el tercer espacio. Lo que se hace es devolver la presión oncotica llenando el vaso y el
líquido ya no se sale y el exceso de líquido se filtra por la orina y no se hace sobrecarga y
retorno al tercer espacio, pero si se sigue llenando con otro bolo, se va a seguir saliendo el
líquido.
■ La infusión contínua se hace para mantener el nivel para que no hayan cambios en la
presión del vaso.
● La primera intervención es recuperar el tono vascular, posteriormente se trata la noxa para que no se
perpetúe el SIRS.
● Lo importante es hacer la reanimación titulada.
● Se debe examinar al paciente para saber qué tejidos se están sacrificando por la redistribución.
● Si el paciente no orina entre 0.5 - 1 cc/kg/hora, el paciente no está bien reanimado.
● Para guiar la reanimación:
○ Ver que el paciente no tenga estertores.
○ Si hay ruidos intestinales, el intestino ya no está sacrificado.
○ Orina y ver volumen y característica de la orina.
○ Cuadro hemático: Para ver respuesta leucocitaria elevada.
Grasa
● IMC entre 20 - 24 y % de grasa corporal debe ser entre 20 - 30% en hombres y 30 - 38% en mujeres.
● Funciones
○ Metabólicas en la producción de hormonas sexuales, corticosteroides, mineralocorticoides.
○ Energéticas
■ 1 gr de grasa produce 9 kcal y se almacenan porque genéticamente estamos
determinados para aguantar las hambrunas.
○ Lipólisis
■ Movilizar el tejido graso para el ciclo de krebs.
● La mayoría de gente gorda que va al gimnasio pierde músculo y no grasa porque no dejan de comer
carbohidratos.