Capitulo 10.

RESUMEN PRÓTESIS DE MIEMBROS INFERIORES

BRADDOMS

I​ ntroducción y epidemiología
Un espectro de pacientes amplio con amputaciones: niños con alteraciones o malformaciones
congénitas, jóvenes con amputación traumatica y adultos mayores con enfermedad vascular
periférica (Diabetes mellitus).
Prevalencia en aumento, asociado a comorbilidades (tabaquismo, hipertensión, DM), trauma y
conflicto bélico (Guerra medio oriente). En 2005 en E.U 2 millones de personas con amputación de
miembro inferiores.

Terminología
Empleada en amputación congénita y adquirida.
Se clasifican en mayores si son encima de la articulación del tobillo. Tiene implicaciones funcionales y
en la calidad de vida del paciente.

Implicaciones de la rehabilitación según el nivel y técnica quirúrgica.

Impacto en términos de:
· Movilidad adecuada con la prótesis.
· Complicaciones o lesiones en piel.
· Comfort con el scoket de la prótesis.
La cirugía tiene como objetivo remover el segmento enfermo, lesionado o disfuncional de la
extremidad y que el segmento residual sea optimo para la movilidad.

El nivel es importante, por ejemplo no se recomienda amputaciones en el tercio distal de la tibia,

dificulta la protetización por no convergencia entre prótesis y los tejidos, mas riesgo de lesiones en
piel. La cirugía busca hasta donde sea posible salvar la extremidad.
La decisión quirúrgica del nivel de amputación va depender del estado de perfusión del tejido y
estado nutricional del paciente (recuperación). Consideración de funcionalidad y estética.
Complicaciones osificación heterotópica y neuroma.

Cuidado de la piel
Expuesta a fricción, humedad, excesiva presión, sudoración y prurito.
Complicaciones: alergia, dermatitis de constato (Alérgenos del material protésico),
acroangiodermatitis (pseudosarcoma de Kaposi (PSK) se refiere a una entidad angioproliferativa
autolimitada que incluye un grupo de enfermedades, congénitas o adquiridas, con lesiones cutáneas
similares al sarcoma de Kaposi), penfigoide ampolloso, hiperplasia verrucosa, infecciones y
progresión a malignidad en lesiones crónicas.
30- 50% de los amputados presentan hiperhidrosis.

Prevención :
· Educar en limpieza diaria del muñon – idealmente lavado en la noche con agua y jabón.
Mantener seco. Revisión diaria de la piel, ayuda con espejo para zonas distales.
· Socket e interfaz adaptada a la medida del paciente.

Manejo del dolor:

Dolor en miembros fantasma:
· Frecuente en la fase temprana y postraumática
· Puede ser neuropático (neuroma, síndrome regional completjo)
Dolor en extremidad residual.
· Somático (Infección, artrosis, isquemia, Tumor).
· Los neuromas pueden ser asintomáticos y del 10-15% presentar síntomas. Se reproduce el
dolor al palpar el neuroma.

Farmacológico:
- ​ Anticonvulsivantes, infiltrar esteoroide o lidocaína, AINES, antidepresivos tricíclicos.
- Opiodes , antagonistas NMDA
No farmacológico: TENS, ultrasonido, radiofrecuencia, acupuntura. Modificaciones en la
prótesis, manejo quirúrgico. Terapia con espejo.

Soporte psicológico:
Red de apoyo familiar, disconfort con imagen corporal, aislamiento social.

Consideraciones de la fase de rehabilitación preprotésica​:

Esta fase comienza antes de la cirugía y continúa hasta el primer ajuste y entrenamiento con una
nueva prótesis. Antes de la cirugía, el equipo debe proporcionar información al paciente sobre su
manejo, apoyo psicológico, instrucción sobre el posicionamiento correcto en la cama y la silla, se
debe hacer énfasis en los ejercicios apropiados para mantener AMAs de la articulación, así como la
fuerza y resistencia de los grupos musculares importantes.
Para las amputaciones transtibiales, la longitud óptima de la tibia residual (medida desde la meseta
tibial) es de 3 a 6 pulgadas. Si es demasiado corta (<3 pulgadas) comprometerá el control de la
prótesis y si es demasiado larga (> 6 pulgadas) puede limitar la capacidad de usar la musculatura del
compartimiento posterior para cubrir los tejidos blandos. Para el nivel de amputación transfemoral,
se debe preservar la distancia para que la rodilla quede a un nivel similar a la extremidad no
amputada.
Después de la cirugía, el énfasis está en el cuidado y la curación de las heridas, el manejo del dolor,
el control del edema, el mantenimiento de AMAs, el inicio de ejercicios de fuerza y movilidad, la
educación sobre el uso de la extremidad y prótesis en general. Control del edema mediante apósitos
blandos, vendas elásticas, apósitos semirrígidos, apósitos rígidos, rígidos removibles, moldes de yeso
o el ajuste postoperatorio inmediato de una prótesis, que además ayuda a reducir el dolor.
La conformación del muñón, idealmente, la transfemoral evolucionaría a una forma cónica, mientras
que la transtibial debería ser más cilíndrica. El muñón transtibial ha alcanzado una forma más
madura cuando el extremo distal tiene una circunferencia ligeramente menor que el área proximal,
lo cual es más marcado para el muñón transfemoral.
Se deben evitar las contracturas por flexión de la cadera y la rodilla, evaluar cadera con la prueba de
Thomas. Una contractura de flexión de la cadera de más de 15 grados dificulta el ajuste de la
prótesis.
Para la movilidad se puede necesitar el uso de una silla de ruedas, debido a que el centro de masa
(COM) se mueve hacia atrás, la silla de ruedas se puede hacer más estable al mover los ejes de las
ruedas traseras hacia atrás.

Consideraciones de la fase de entrenamiento protésico

El muñón variará en volumen, y esto requiere un ajuste mediante la adición o eliminación de
“calcetines”?(socks) que comúnmente vienen en capas. La insuficiencia renal y diálisis, ICC, atrofia
muscular pueden afectar el volumen del muñón. El uso de la prótesis creará una acción de bombeo y
reducirá su tamaño. Durante los primeros 3 a 12 meses, el muñón se hinchará si no se usa un
retráctil de manera consistente. Los cambios de socket generalmente se requieren cuando el
amputado necesita 15 capas o más de calcetines. Si el volumen de la extremidad es estable durante
8 a 12 semanas, entonces se puede hacer el ajuste de la prótesis definitiva, que generalmente ocurre
alrededor de 6 a 18 meses después de la cirugía.
Observar al paciente durante la colocación y retirada de la prótesis para determinar los problemas
con el ajuste del socket. evitar al poner, formación de bolsas de aire; una bolsa de aire creará succión
y afectará la piel. Si el extremo distal de la extremidad se enrojece y duele por la presión excesiva, se
deben hacer ajustes. Aparte del fortalecimiento, AMAs, y los ejercicios de resistencia, el
entrenamiento temprano implica actividades como mantener el COM dentro de la base de apoyo,
pararse y mantener el equilibrio sobre el miembro protésico, carga de peso estática, ejercicios
dinámicos de cambio de peso, actividades de alcance, pasos repetidos en todas las direcciones,
identificación y eliminación de las desviaciones de la marcha, y ejercicios de sentarse y pararse.
Dentro de las barras paralelas, pueden comenzar los primeros pasos para aprender las diversas
partes del ciclo de la marcha. Uno de los primeros ejercicios consiste en aprender el patrón del talón
/ dedo del pie con la pierna protésica. En última instancia, el paciente podrá avanzar para caminar
sobre superficies niveladas en diferentes entornos y en terrenos irregulares.

Clasificación funcional​:
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado un sistema de clasificación
funcional para guiar la prescripción de las extremidades protésicas en función de las capacidades
funcionales reales o potenciales de la persona. La guía divide la movilidad funcional en cinco
categorías que se han denominado niveles de clasificación funcional de Medicare (MFCLs), los
modificadores de nivel K o los niveles de índice funcional.

Restauración protésica
Elementos esenciales de la prescripción protésica:
La prescripción debe abordarse de manera organizada para asegurar que los elementos esenciales
estén incluidos. (plantilla en cuadro 10-2). Factores que influyen en la selección: longitud de la
extremidad residual, la fuerza muscular, el equilibrio, la coordinación, la visión y el control motor
afectan la estabilidad, la calidad de la piel (para seleccionar la suspensión protésica y el sistema de
interfaz), el peso del amputado. La función de la mano, la visión y las capacidades cognitivas al
ponerse y quitarse la prótesis. Por último, la durabilidad de la prótesis, la confiabilidad, la cosmética
y el costo deben ser parte de la evaluación.

Diseños del socket​:

El socket sirve como plataforma para conectar el muñón a la prótesis. En algunas circunstancias,
existe un contacto directo, mientras que, en otras, se utiliza un revestimiento u otros materiales
como interfaz. El mismo socket también puede funcionar para suspender la prótesis al muñón, pero
en la mayoría de los casos, la suspensión se realiza mediante un método de suspensión adicional. El
socket debe ser cómodo y seguro, y debe facilitar la transferencia de movimiento desde la
extremidad residual a la prótesis.
Diseño de socket transtibial​:
- Soporte del tendón patelar (PTB): el área principal de soporte de peso para el muñón se encuentra
en el tendón patelar con una fuerza contraria en la región poplítea. Proporciona un contacto total de
la superficie con áreas específicas que soportan peso en las regiones de tejido blando del muñón.
Estos incluirían el compartimento anterior del músculo, el ensanchamiento tibial medial, el eje del
peroné, el músculo gastrocnemio y el extremo distal que recibe una ligera presión. Se evita el
contacto excesivo sobre áreas óseas. La línea de ajuste anterior es proximal a la inserción del tendón
patelar en la rótula. La línea de ajuste medio-lateral está en el nivel medio del cóndilo medial. La
línea de ajuste posterior está en o justo debajo del tendón medio patelar con relieves para los
tendones isquiotibiales medial y lateral.
-Soporte del tendón patelar y Supracondilar / Suprapatelar (PTB-SC / SP): la única diferencia con el
PTB es la línea de ajuste proximal. Al elevar la línea de ajuste en la dimensión medio-lateral por
encima del cóndilo medial, se proporciona una suspensión adicional al soporte estabilizador
adicional para el muñón. Con la extensión suprapatelar, se proporciona mayor soporte anterior /
posterior con una parada de hiperextensión de rodilla, así como también alguna suspensión
adicional.
-Soporte de superficie total (TSB): crea una distribución más equitativa entre el socket. A diferencia
del diseño de PTB, este está diseñado para aplicar fuerzas globalmente en toda la extremidad
residual. Hay muy poca diferencia de presión entre las áreas. Muchos utilizan interfaces de tipo gel,
que también facilitan una distribución más uniforme de fuerzas. Clínicamente, el diseño típico de
socket transtibial es una combinación de PTB y TSB.

Diseño de socket transfemoral​:

-Socket cuadrilátero (socket cuádruple): este tipo de socket se usa raramente hoy en día. Tiene una
forma rectangular y la dimensión medio-lateral es mayor que la antero-posterior. El triángulo de
escarpa proporciona una fuerza dirigida posteriormente que mantiene la tuberosidad isquiática en
una saliente, que es el área de mayor peso de este diseño. Los dos tercios distales tienen la forma
general del muñón del paciente y tienen un contacto total con poco o ningún contorno muscular.
Hay una carga de peso hidrostática a través de este aspecto más distal del socket.
-Socket de contención isquiática: es el diseño más utilizado, tiene un enfoque más anatómico con la
tuberosidad isquiática ahora contenida dentro de las líneas de ajuste proximales. La inclusión del
isquion junto con el fémur lateral y la rama púbica previene la abducción excesiva del fémur y
aumenta la estabilidad medio-lateral durante la fase de apoyo, especialmente útil para personas con
muñones más cortos y con debilidad leve del abductor de cadera. Los dos tercios distales tienen más
contorno muscular en comparación con el socket cuadrilátero.
-Diseño de socket subisquial: La línea de encaje proximal cae distal a la tuberosidad isquiática y se
apoya completamente en la musculatura del muslo para soportar peso. Este diseño generalmente
implica un socket de succión elevado y requiere un mayor cuidado protésico del paciente.
Suspensión de extremidad protésica
-Suspensión de succión: Al crear un sello proximal dentro de un entorno hermético, los sockets de
succión crean una ligera presión negativa para sujetar la prótesis sobre la extremidad residual. Sin
embargo, debido a esta presión negativa, una prótesis con falta de contacto distal puede crear
problemas en la piel, incluida la hiperplasia verrugosa. Este enfoque ha utilizado un ajuste directo de
la piel, pero la llegada de los liners de gel ha mejorado los métodos tradicionales de suspensión por
succión.
-Suspensión de vacío elevada: A diferencia de los sockets tradicionales de sistema de succión en los
que el aire se expulsa pasivamente a través de una válvula de aire de una sola vía, los sistemas de
vacío elevado extraen aire adicional del interior del socket, mantienen una presión negativa elevada
entre el revestimiento de gel y la pared del socket, mediante una bomba de extracción.
Proporcionan un ajuste seguro y estabilizan la prótesis firmemente, requieren un socket TSB, puede
usarse para niveles transtibiales o transfemorales.
-Suspensión de pin traba: Requiere un liner con un “paraguas” distal de una matriz de malla
incrustada y un sitio de conexión con rosca. Luego se puede enroscar un pasador de bloqueo en ese
liner, que luego se acoplará a un mecanismo de bloqueo conectado al socket protésico. La cerradura
puede ser un mecanismo de embrague o estilo rotatorio. Se puede empujar o tirar para
desbloquear. Para niveles transtibial o transfemoral. Puede ser muy fácil de usar para el paciente y
ofrece un clic audible para reforzar el acoplamiento del bloqueo. La mayor desventaja es el potencial
de distracción distal y fuerzas de cizallamiento en los tejidos de la extremidad residual. La suspensión
de la correa del cordón es una versión de pin traba,requiere cierta destreza manual, pero puede ser
más simple que el bloqueo de pin.
-Diseños de suspensión alternativos: Las mangas, correas, cinturones y hebillas se han usado en el
pasado y aún se usan en algunos casos. Con las amputaciones transfemorales, la suspensión podría
involucrar un cinturón de cadera sobre la cadera contralateral (Cinturón de Silesia) o una
combinación de una articulación de cadera, banda pélvica y cinturón.
Opciones de interfase protésica​: puede ser dura o blanda, un ejemplo de la dura son los socket de
succión, en contraste las modernas proveen protección contra cizallamiento y fuerzas de impacto y
pueden ser descritas como blandas, las blandas permiten confort y ajuste cuando el muñón es
cambiante, ideales en pacientes con atrofia de tejidos blandos, prominencias óseas, cicatrices
sensibles. son: liners de gel, silicona, pelite, uretano. las desventajas son que se rompen, absorción
de olores, la higiene puede ser complicada.

Estructura protésica: la estructura es la que conecta todos los componentes, está la ​exoesquelética
con exterior rígida y relleno liviano, no es muy común su uso, y su beneficio es dar más resistencia en
pacientes pesados, son duraderos, las desventajas son el peso, limitan las opciones de pies y
rodillas, difíciles de reparar. Las ​endoesqueléticas son más comunes, usan pilones para unir las
piezas, hechos en fibra de carbono y titanio, que son muy livianas, las ventajas: fácil alineación, el
peso, se le pone cubierta estética.

Pies protésicos:
--No articulados:
-SACH: Para individuos K1, no tiene partes móviles, durable, barato, estimula la dorsi y planti a través
del colchón del tacón, no se acomoda en superficies irregulares.
-SAFE es similar al sach, permite cierta inversión y eversión, un poco mejor acomodo en superficies
irregulares , para K1 y K2
--Articulados:
-Pie de un eje: permite planti-dorsi mediante un tope de goma, esto permite que se aplane el pie en
la carga, k1 y k2
-Pie multiaxial: en múltiples planos, incluido la rotación (esto con una quilla), con esto completa los
tres grados de movimientos. la desventaja es que tiene partes móviles, necesita más reparaciones y
mantenimiento. para k3-k4
-Con almacenamiento de energía y respuesta dinámica: para los pacientes más activos. almacenan
energía con fibra de carbono o plástico y la liberan en el despegue. además absorben energía vertical
y reduce la que le llega al muñón. k3-k4
-Pie con microprocesador. son pies que generan potencia interna, especialmente dorsi y panti,
pueden ser utiles para subir colinas, k3-k4
Rodillas protésicas:
-De traba manual: se traban en extensión y se destraban con una palanca manualmente, lo que le
permite la flexión, son las más estables, el problema es la marcha, se usa cuando estabilidad es
prioridad, es decir k1.
-De un solo eje: similar a una bisagra, con una extensión asistida por resorte, la estabilidad requiere
control voluntario, necesita una fuerza proximal adecuada. es durable, liviana. k1.
-Safety knee, control activado por peso a la carga, de un solo eje con un sistema de traba activado
por peso durante el apoyo, no puede ser flexionada más de 20 grados. cuando el peso disminuye
para el balanceo se destraba. k1-k2
-Policéntricas: inherentemente estables porque su construcción tiene múltiples puntos de rotación.
estos puntos cambian a medida que se mueve la rodilla. este punto es más posterior en apoyo y
anterior en balanceo. vienen con sistema hidráulico o neumático. es ideal en pacientes
desarticulados. porque el centro de rotación está muy cerca del socket.
Hidráulica o neumática? tienen un cilindro que mantiene el control durante el balanceo, apropiados
en pacientes con buen control muscular, y permiten cambiar de cadencia por lo que son para k3-k4.
-Con microprocesador: tiene sensores como giroscopios y acelerómetros, por lo que la rodilla analiza
todo hasta 1000 veces por segundo. si bien resisten hay que tener cuidado en agua. no están hechas
para alto rendimiento deportivo. por lo que es para k3 o un k2 alto
-Con microprocesador con poder interno: solo hay una por ahora, da poder al sentarse y subir
escalas. muy pesadas y costosas.

Caderas protésicas​: las hay de un eje o multiaxiales, la más usada es la de 1 eje con asistencia a la
extensión, la multiaxial da flexión extensión y algo de rotación, esta se debe usar junto con una
rodilla policéntrica en alguien potencialmente muy rehabilitable
Componentes adicionales: ​Una unidad de rotación multiaxial se llama torque, permite que el pie
esté firmemente sobre el suelo y el resto de la prótesis rote, cuando el paciente retira el peso,
vuelve a su posición inicial. Hay unidades endoesqueléticas que rotan y permiten al paciente rotarla
manualmente por ejemplo para atarse zapatos. Existen también medias protésicas para reducir el
volumen del muñón, viene en varios tamaños y grosores. También están las cubiertas protésicas de
tipo foam que se ponen sobre todos los componentes, haciéndola ver como el otro miembro
inferior, aunque muchos pacientes prefieren no usar cubiertas y dejar solo los componentes que son
estéticos como los hechos en grafito de carbono. La piel protésica son materiales que semejan el
tono de piel del paciente, hechos por ejemplo en silicona, hay algunos muy detalladas diseñadas
incluso con los patrones de cabello de la otra pierna aunque son sumamente costosos. hay que
tener en cuenta que una de estas pieles protésicas si se usa por ejemplo en un transfemoral desde el
muslo al pie puede impedir la movilidad y función de la prótesis.

Amputaciones parciales de pie​: hay muchos niveles de amputación. la preocupación principal es la

presión sobre la parte distal y las fuerzas de cizallamiento. se debe fabricar de tal forma que estas
fuerzas se reduzcan, el uso de una zapatilla de contacto total y hecha a la medida es una buena
opción, ésta puede llevar un relleno anterior. Para las amputaciones más proximales la incorporación
de una ortesis tobillo pie puede ser funcional.

Prescripción para la desarticulación de tobillo (syme): ​se usa una remanente de piel en el muñon
para que sirva de tacón para crear una superficie de soporte de peso. la ventaja de este tipo de
amputación es que le permite dar pasos al paciente incluso sin prótesis pero la desventaja es que el
largo de la extremidad remanente es demasiado por lo que no se logra ajustar pies con
almacenamiento de energía.

Algoritmos de prescripción de prótesis para amputados transtibiales: ​Depende del individuo, de su

potencial funcionalidad.

--Nivel K1: La prioridad número uno es la seguridad, el socket debe ser de contacto total, para los
sistemas de suspensión debe tenerse en cuenta si el paciente es capaz de ponerse y quitarse la
prótesis y mantener su propia higiene. La estructura debe ser liviana y endoesquelética, debe usar
un pie no articulado SACH o SAFE, o un pie articulado de un solo eje. Incluir la media protésica y la
cubierta cosmética.

--Nivel K2: El mayor cambio en la prescripción es que los componentes deben ser alineables y que el
pie podría considerarse uno multiaxial para permitir mayor acomodación en terrenos irregulares.
Para suspensión puede usarse pin-traba o por suspensión al vacío con una válvula unidireccional.

--Nivel K3: El pie debe ser alguno con almacenamiento de energía y respuesta dinámica, que puede
incluir un pilón que le permita mayor acomodación en terrenos irregulares. se puede tener en
cuenta también pies y tobillos que permitan control con microprocesador, debe tenerse en cuenta
para la suspensión las de tipo vacío.

--Nivel K4: Las consideraciones especiales son pies para correr, a prueba de agua, y componentes
ajustables en la altura de tobillo y del talón. La suspensión es vital ya que debe estar bien sujeta
durante el ejercicio, por lo que se puede considerar uso simultáneo de un segundo método de
suspensión en la misma prótesis.

Desarticulado de rodilla: El principal problema es el desbalance entre la altura del centro de la

rodilla protésica y la rodilla contralateral. además que es difícil que sea estética. todo dependerá de
la capacidad del individuo de descargar todo el peso sobre el fémur, si lo logra puede usarse un
encaje subisquiático, si no lo logra se tratará como un transfemoral con un encaje isquiático
tradicional. El liner y las opciones de suspensión son iguales a la de un paciente transfemoral. Se
recomienda el uso de rodillas policéntricas para reducir las diferencias entre los centros de la rodilla
protésica y la anatómica

Algoritmos de prescripción de prótesis para amputados transfemorales

Para la prescripción de la prótesis transfemoral se debe tener en cuenta:

**Las capacidades funcionales actuales o potenciales de la persona

**Objetivos para el uso protésico

**La mayor necesidad de seguridad y estabilidad en comparación con el nivel transtibial, ya que
además de los componentes incluidos en la prescripción de prótesis transtibial, la prescripción
transfemoral incluirá la prótesis de rodilla.

**El mayor costo metabólico de la deambulación con una prótesis transfemoral, los mayores
desafíos asociados con la colocación y el desprendimiento, y las preocupaciones con respecto a la
comodidad al sentarse con una prótesis transfemoral.

Nivel funcional uno (K1)

El objetivo de esta persona es limitarse a caminar en la superficie del hogar y la capacidad de realizar
transferencias. Las principales consideraciones protésicas son para la seguridad y facilidad de uso
protésico.

--Durante la fase de apoyo, la rodilla debe permanecer estable o bloqueada, por lo que el uso de
rodilla de control de la postura activada por el peso o la rodilla de bloqueo manual, es apropiado.

--Pie protésico: Pie SACH con un talón blando o un pie de eje único, también puede ayudar a
mantener la estabilidad de la rodilla al permitir o simular la flexión plantar del tobillo durante la fase
de respuesta de carga de la marcha. Esto ayuda a mantener la fuerza de reacción del suelo anterior
al centro de la rodilla, creando así un momento de extensión de la rodilla.

--Encaje: Puede ser de contención isquiática o de estilo cuadrilátero y debe tener un forro interior
flexible y un borde proximal flexible con cortes en la parte posterior para permitir la comodidad al
sentarse. El material puede ser laminado o plástico.

--Suspensión: Pin, traba y lanzadera se puede usar. Se puede utilizar un método de suspensión de la
articulación de la cadera y el cinturón para la cintura si existe preocupación por la seguridad o si es
necesario desde un punto de vista de estabilidad.

Nivel funcional Dos (K2)

Estos amputados transfemorales se benefician de los componentes de la rodilla que brindan mayor
estabilidad en la fase de apoyo al tiempo que permiten un mayor movimiento en la fase de balanceo
con mejora de la función para distancias más largas con un patrón de marcha más normal.

--Rodillas protésicas: Rodillas de control de postura activadas por peso y rodillas policéntricas. Las
rodillas que ofrecen control de fase de balanceo hidráulico o neumático no están indicadas para el
amputado transfemoral de nivel K2, porque no tienen la capacidad o el potencial para deambular
con una cadencia variable.

--Los componentes deben ser ajustables para la alineación.

--Pie protésico puede ser de tipo multiaxial o de estilo de quilla flexible para un mejor alojamiento en
terrenos irregulares.

Nivel funcional tres (K3)

Estos pacientes tienen la capacidad de realizar un desplazamiento completo en la comunidad y hacer

un recorrido con una cadencia variable.

--Encaje: Puede ser contenido isquial o subisquiatico. El encaje debe tener un forro interior flexible
con recortes en la parte posterior para permitir la comodidad de sentarse y también un borde
proximal flexible

--Suspensión: El vacío elevado es una consideración en este nivel además de las otras opciones de
suspensión ya descritas.

--Rodilla: Que brinden niveles mejorados en función, aunque la estabilidad y la seguridad siguen
siendo importantes. Las rodillas con control neumático o hidráulico en la fase de balanceo permiten
la ambulación de cadencia variable. Las características policéntricas y de microprocesador
proporcionan estabilidad en el apoyo y un patrón de marcha más natural y simétrico. Una rodilla
alimentada internamente puede estar indicada en circunstancias en las que la subida de la escalera y
la inclinación son esenciales.

--Pies: multiaxiales y pies de almacenamiento de energía con o sin un pilón dinámico.

Nivel funcional cuatro (K4)

Estos pacientes tienen la capacidad de usar su prótesis para actividades fuera de la ambulación
normal. Por esto se benefician de una prótesis útil para sus actividades diarias normales, así como de
una para participar en actividades deportivas o recreativas específicas.
La necesidad de una prótesis especializada también puede depender de la frecuencia e intensidad de
la actividad recreativa o deportiva. Si no se requiere una prótesis completamente separada para
participar en su actividad deseada, el paciente puede beneficiarse de componentes con
características que pueden servir para múltiples propósitos. También existe la posibilidad de utilizar
un acoplador u otros dispositivos de desconexión rápida que permitan el intercambio de
componentes específicos para diferentes actividades. Hay muchas variedades de componentes
protésicos para permitir que el amputado participe en una amplia gama de actividades.

El encaje y la suspensión son particularmente críticos para este tipo de prótesis.

El entorno en el que se utilizará la prótesis para la actividad deseada también debe tenerse en
cuenta. En general, estos requieren el uso de componentes que son relativamente simples y
duraderos; sin embargo, algunas rodillas con microprocesador avanzado ahora se han diseñado para
permitir correr, ser impermeables y funcionar en varios entornos.

Nivel de amputación desarticulación de la cadera y hemipelvectomía

Existen varios desafíos asociados con el uso y ajuste de la prótesis en estos niveles de amputación
más proximales

Hay que tener en cuenta:

--La necesidad de reemplazar tres articulaciones anatómicas

--El aumento significativo del costo metabólico de la ambulación.

-- El peso de la prótesis también es un factor.

--El ajuste del encaje, la suspensión de la prótesis y la alineación.

-- La capacidad funcional y los objetivos del paciente ayudan a determinar si se utiliza una
articulación de cadera de eje único o multiaxial.

Criterios de prescripción

-- “Encaje de balde”: Debe ser de contacto total y extenderse por encima de la cresta ilíaca hasta la
cintura y hasta el nivel de la columna torácica para los niveles de hemipelvectomía. Es esencial
capturar todos los movimientos dentro del encaje, porque el paciente utiliza la flexión y extensión
del tronco para producir y controlar el movimiento en la prótesis.
--Rodilla: Se recomienda generalmente un control de posición activado por peso (rodilla de
seguridad) con ayuda de extensión o una rodilla con microprocesador para proporcionar una
estabilidad mejorada de la fase de apoyo de la prótesis.

--Pie protésico: pies de eje único para aquellos que usarán principalmente la prótesis sobre
superficies niveladas o pies de respuesta multiaxial o dinámica para aquellos con el potencial de
mayor ambulación comunitaria.

--Necesidades cosméticas: se puede agregar una cubierta con forma personalizada o incluso una piel
protésica que protege la cubierta de un paciente contra la incontinencia o condiciones extremas.

Consideraciones sobre el ajuste y reemplazo de las extremidades protésicas

El período de tiempo desde la cirugía de amputación hasta la visita a la clínica para la prescripción de
una prótesis determinará qué tipo de prótesis se utiliza. Con una prótesis inicial, los componentes
básicos se utilizan para permitir un ajuste más rápido. Sin embargo, con los componentes actuales y
las tasas de reembolso del seguro, generalmente es mejor prescribir la prótesis definitiva y hacer
que el protésico realice un reemplazo de socket cuando el paciente tenga un cambio anatómico
significativo en su miembro residual.

Una prótesis típicamente durará de 3 a 5 años, dependiendo de la actividad del paciente y los
cambios anatómicos en su miembro residual. Los suministros como los liners de gel deben
reemplazarse en un período de tiempo más corto. Por lo general, deben pedirse cada 6 meses a un
año.

Un cambio en la extremidad residual (reducción o aumento de tamaño), una revisión quirúrgica de la

extremidad residual, el crecimiento (niños) y los componentes rotos pueden requerir una nueva
formulación protésica, el tiempo de uso de la prótesis y la comodidad con la misma definen si se
necesita cambio de la prótesis completa o solo del encaje.

Seguimiento:

--Horario de uso típico para el paciente recién protetizado, seguir las pautas de cuidado de la piel
con revisiones frecuentes de piel, citas de seguimiento con un médico y un protésico.

Consumo de energía: Cuando los adultos eligen una velocidad para caminar que sea cómoda y
habitual para ellos, su tasa de consumo de oxígeno es bastante constante y no es significativamente
diferente durante el envejecimiento hasta la edad de 80 años. Cuando deambula con una prótesis y
sin dispositivos de asistencia, la velocidad de marcha habitual (CWS) también genera una tasa de
consumo de oxígeno que se asemeja mucho a la de las personas sin amputación o patología que
afectan su marcha . Sin embargo, el modo de andar de los amputados es menos eficiente que en las
personas sin amputación, lo que resulta en mayores niveles de consumo de energía para una
distancia determinada (costo metabólico).

El costo metabólico de la deambulación aumenta con los niveles más proximales de amputación, así
para un amputado transtibial es alrededor de 25% y para una persona amputada transfemoral del
63%.

La deambulación con muletas con una marcha en movimiento y sin prótesis muestra valores más
altos de energía​. ​Por lo tanto, la ambulación con una prótesis muestra una mejor conservación de la
energía en todos los casos, excepto para el amputado transfemoral disvascular (Diabetes mellitus /
Enfermedad vascular periférica), que a menudo debe usar muletas incluso con la prótesis.

En general, los amputados disvasculares tienen un CWS más lento y una mayor tasa de consumo de
oxígeno que los amputados traumáticos con niveles de amputación comparables. También se
encuentra una distinción entre amputados bilaterales disvasculares y traumáticos. Estos últimos
caminan más rápido y con menores costos de oxígeno que sus contrapartes con niveles de
amputación comparables.

Consideraciones de amputados bilaterales

Estos pacientes enfrentan desafíos adicionales, requieren más tiempo y esfuerzo en la protetización.
Estas pueden ser el resultado de procesos patológicos, como la enfermedad vascular periférica o de
lesión traumática, hasta el 50% de los amputados disvasculares unilaterales se convertirán en
amputados bilaterales durante un período de 5 años.

El consumo de energía aumenta durante la ambulación protésica con amputaciones bilaterales y

cuanto más proximales son las amputaciones, más energía se requiere, para lo que debe haber
suficiente capacidad cardíaca y capacidad de fuerza para soportar estas cargas adicionales.

Las contracturas por flexión de las caderas o las rodillas pueden restringir o inhibir la ambulación
protésica en los amputados en general, y plantean problemas mayores para el amputado bilateral,
en lo que la intervención temprana del equipo de rehabilitación es, por lo tanto, primordial.

La disminución de la propiocepción en ambas extremidades causa mayor sensación de inseguridad

con una dase de apoyo más amplia, un ritmo más lento y requerimiento de dispositivo de asistencia.

Además, tienen desafío mayor para subir rampas, escaleras, terrenos irregulares y otras barreras
ambientales, también para sentarse y pararse de una silla, así como caer de una manera controlada
y recuperarse de una caída.

En la amputación bilateral, la preservación de la longitud puede tener un impacto dramático en el

éxito de la deambulación protésico, especialmente si se puede preservar la rodilla (así sea en una
sola expremidad). La ambulación de amputados transfemorales por patología vascular es poca, a los
amputados al mismo nivel de origen traumático les va mejor.

El mismo conjunto de componentes utilizados para los amputados unilaterales se utiliza para los
amputados bilaterales y se aplican la mayoría de mismos principios para la selección. En la mayoría
de los casos, se debe usar el mismo complejo tobillo-pie en ambos lados, sin emabrgo no es una
regla absoluta y se definirá de acuerdo al paciente.
Stubbies son útiles en el entrenamiento inicial de amputados transfemorales bilaterales para
deambular. Los stubbies consisten en un encaje de contención isquiática, un pilón y pies
especialmente diseñados para dar más estabilidad cuando se inclinan hacia atrás. Los pilones se
ajustan a una longitud que facilita sentarse en sillas. Los pies son de dos tipos. Una versión es
triangular. El pilón se inserta en el ápice, que es anterior, y por lo tanto la base es posterior. La otra
versión es una forma de frijol y la torre se une a un tercio de la distancia longitudinal. El brazo más
largo del pie se posiciona posteriormente. Una vez que el amputado ha adquirido equilibrio y
competencia en la ambulación, los stubbies avanzan primero al aumentar la longitud del pilón, luego
utilizando los pies protésicos estándar y, finalmente, insertando las rodillas protésicas.

Pérdida de extremidades inferiores pediátricas

En esta población, las deficiencias congénitas de las extremidades, que se presentan en 21 casos por
cada 10.000 nacimientos, superan en número a las amputaciones adquiridas por más de 2 a 1.5, con
tasas de uso de prótesis mucho más altas.

Dentro del sistema de clasificación de la ausencia congénita de miembros inferiores se define:

--Terminales: Con una pérdida completa de la extremidad dista y estas se dividen en transversal o
paraaxial

--Intercalar: Una porción intermedia de la extremidad es deficiente, con elementos intactos de la

extremidad tanto proximal como distal. Se divide en paraaxial y focomelia

Más recientemente, una publicación de 2011 del Programa de Vigilancia de Malformaciones Activas
en el Hospital Brigham and Women's en Boston, Massachusetts, sugirió que la clasificación completa
de las deficiencias congénitas de las extremidades también debe incluir la etiología aparente. Estas
incluyen las categorías de anomalías cromosómicas, síndromes conocidos, herencia mendeliana,
herencia familiar, presuntos defectos de rotura vascular, exposición teratogénica y causas
desconocidas.

La principal causa de amputación adquirida en la población pediátrica es un trauma con estadísticas

nacionales de EE. UU. Con respecto a la enfermedad, el tumor maligno sigue siendo el la causa más
común de amputación, que representa más de la mitad de estos eventos, con la incidencia más alta
en la segunda década de la vida.

Deficiencias fibulares, Syme y amputaciones transtibiales: Las deficiencias fibulares congénitas

generalmente se manejan con amputación electiva, procedimientos de alargamiento ortopédico o
elevadores de zapatos acomodación agresiva. Esta decisión se basa en gran medida en la viabilidad
del pie ipsilateral para soportar el peso estructural y la extensión del acortamiento de la extremidad
en relación con la extremidad contralateral.

En presencia de un peroné completo o parcialmente ausente, un pie ipsilateral comprometido o un

acortamiento general severo de la extremidad, a menudo se realiza una amputación electiva de
Syme. A medida que el niño envejece, se hace más evidente una discrepancia progresiva en la
longitud de la pierna. Sin embargo, esto es a menudo beneficioso ya que permite más espacio para
mecanismos protésicos de pie y tobillo más dinámicos y de mayor perfil.

Las amputaciones a nivel de desarticulación transtibial y tobillo, se ha observado tendencia a que la

tibia desarrolle deformidades angulares, si estas se vuelven lo suficientemente pronunciadas como
para afectar la función protésica, se pueden corregir mediante osteotomía quirúrgica o
hemiepifisiodesis.

Deficiencias tibiales y amputación por desarticulación de rodilla

El tratamiento de las deficiencias tibiales congénitas depende en gran medida de la extensión del
déficit tibial y de la viabilidad de los extensores de rodilla. En los casos en que la tibia proximal está
bien formada y los extensores funcionales de la rodilla están presentes, el tratamiento ortopédico
incluye la sinostosis tibial-fibular proximal y la ablación de un pie residual típicamente poco sano con
una amputación de desarticulación del tobillo resultante, en la cual el peroné generalmente sirve
como hueso largo.

En ausencia de un segmento tibial proximal y extensores funcionales de la rodilla, generalmente se

recomienda una desarticulación electiva de la rodilla.

Siempre que sea posible, se prefieren las amputaciones por desarticulación de la rodilla sobre las
amputaciones transfemorales en la población pediátrica, ya que esto conserva la placa de
crecimiento distal del fémur y, en última instancia, permite una extremidad residual más larga y
funcional durante la adolescencia y la edad adulta. Además, este nivel de amputación retiene el
equilibrio de la musculatura de la cadera, generalmente permite el soporte de carga distal y evita el
potencial de sobrecrecimiento óseo terminal postamputación.

Deficiencia longitudinal del fémur, Parcial.

Conocida como deficiencia focal femoral proximal o PFFD, el tratamiento de las deficiencias
longitudinales parciales del fémur, parcial (LDFP) puede ser bastante variable. Además de la
desigualdad inherente en la longitud de la pierna, estos casos se presentan con diversos grados de
malrotación femoral, inestabilidad de las articulaciones proximales e insuficiencia de la musculatura
proximal.

Las estrategias de manejo ortopédico más comunes incluyen amputación con desarticulación de
tobillo combinada con fusión de rodilla o una cirugía de rotación. En el caso de la primera, la
combinación de la rodilla fusionada y el pie ablacionado crea una extremidad residual funcional
similar a la observada en una amputación por desarticulación de la rodilla. Por lo tanto,
generalmente es capaz de cierto nivel de soporte del extremo distal y suspensión anatómica distal
de la prótesis.

En la cirugía de rotación, el pie del niño gira 180 grados, lo que permite que la articulación intacta
del tobillo imite la función de la rodilla. Este enfoque también se ha recomendado en casos de
rescate de extremidades después de la resección del tumor. La aceptabilidad de este enfoque para
pacientes individuales ha sido mixta. La funcionalidad de este procedimiento en respuesta tanto a la
LDFP como a la resección del tumor es muy alta. Sin embargo, los individuos han identificado
dificultades en los ajustes psicológicos y emocionales de la apariencia de la extremidad modificada,
particularmente durante la adolescencia.

Nivel de amputación y gasto de energía en deficiencias pediátricas congénitas y adquiridas de

miembros inferiores

En los pediátricos, entre los niveles de amputación más proximales de la desarticulación

transfemoral y de cadera, hay una reducción del 20% al 30% en la velocidad de marcha
auto-seleccionada junto con un aumento en los costos de energía metabólica que se aproxima al
150% de lo normal.

De manera similar, los niños con amputaciones bilaterales de las extremidades inferiores caminan a
una velocidad de caminata auto-seleccionada ligeramente reducida con una frecuencia cardíaca
ligeramente elevada.