CASO CLÍNICO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL

ADULTO I

Docente:
Gómez Ayala Shirley
Saddith
Integrantes:
Bayona Querevalu
Estrellita Mercedes
Ruiz Nanquen Aurora de
los Angeles

PIURA
2022
CASO CLÍNICO
Ingresa paciente adulta mayor de 99 años al servicio de cirugía en el hospital Las
Mercedes de Paita con nombre Erundina Hernández Castillo, con diagnóstico médico
de Neumonía, refiere antecedentes HTA, No intervenciones quirúrgicas, teniendo
como tratamientos médicos: ceftriaxona 1 gr, Nifedipina, Clindamicina 600 mg EV,
Metoclopramida 10 mg, exámenes de laboratorio: Hemoglobina 12 mg/dl, Glucosa
81mg/dl, Urea 29mg/dl, Creatinina 0.98 mg/dl, Leucocitos 2200 mm3I.

VALORACIÓN
Paciente viuda hace 3 años. Examen físico Piel y mucosas hidratadas, con riesgo medio
de desarrollar úlceras por presión, FC:68x’, P/A: 180/80 mmHg, Temperatura: 36.2° C,
FR: 80 respiraciones/min, Saturación de Oxígeno:96%, Presencia sonda nasogástrica
N° 14 y Sonda vesical.

I. VALORACIÓN

EXAMEN FÍSICO

Datos de afiliación
• Edad: 99 años
• Sexo: Femenino
• Etapa de la Vida: adulto mayor
• Lugar de Nacimiento: no refiere
• Fecha de Nacimiento: no refiere
• Grado De instrucción: no refiere
• Ocupación: no refiere
• Estado Civil: viuda
• Religión: creyente - Bautista
• Domicilio: no refiere

Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

• . Neumonía

Antecedentes Patológicos
• No refiere

Diagnóstico médico
• Neumonía
• Desorden cerebrovascular

Tratamiento Médico y farmacológico:

• ceftriaxona 1 gr
• Nifedipina
• Clindamicina 600 mg EV
• Metoclopramida 10 mg
 Examen físico general:
• Piel: La piel semihidratada, con riesgo medio de desarrollar úlceras por presión
• Cabeza: Normo cefálica, no presenta tumoraciones ni lesiones.
• Cara: Ovalada, presenta lesiones
• Ojos: Simétricos.
• Nariz: Tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones
• Boca: mucosas hidratadas
• Lengua: hidratada.
• Oídos: Simétricos
• Cuello: Corto, móvil, normal al tacto
• Tórax: presenta ruidos de asma
• Abdomen: Abdomen blando depresible a la palpación, ruidos hidroaéreos
presentes

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos

1. Percepción de Manejo de
la Salud Paciente de 99 años

2. Nutricional-Metabólico
T°= 36.2°C

Peso: 75 kg

Talla: 1,62 m
 3. Eliminación
Le cuesta escupir Tiene sonda vesical

Sonda nasogástrica

4. Actividad-Ejercicio Dificultad para realizar

actividades diarias
FC:68x’
P/A: 180/80 mmHg,
FR: 80 respiraciones/mi
Saturación de Oxígeno:96%

5. Sueño-Descanso

6. Cognitivo-Conductual

7. Autopercepción
Autoconcepto

8. Rol-Relaciones 5 hijos

Es viuda

9.Sexualidad-Reproducción
 10. Adaptación- Tolerancia

11. Valores-Creencias Creyente-Bautista

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
DATOS
Dominio Clase

Presenta sonda Foley Dominio 3 Clase 1

A pesar de que esta postrada quiere caminar Dominio 11 Clase 2

Como no se moviliza puede que se presente Dominio 11 Clase 2

ulceras por presión

PROCESO DE DIAGNOSTICO ENFERMERO:

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE
DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

GRUPO DE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E Problema Factor Evidenciado

DATOS CON LA INTERPRETACIÓN relacionado por
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS (características
POR DOMINIOS definitorias)

Riesgo de Susceptibilidad del Paciente de 99 Riesgo de incontinencia

caídas en adulto de años postrado en caídas en
adulto experimentar un cama con sonda adulto
evento que resulte Foley tiende a
en acabar echado en sufrir riesgo de
el suelo o en otro caída.
nivel inferior por
descuido, que puede
comprometer la
salud.

Riesgo de Adulto susceptible Paciente de 99 Riesgo de disminución

lesión por de daño localizado años se encuentra lesión por de la
presiones en en epidermis o postrado en cama. presiones movilidad
adultos dermis, como en adultos física.
resultado de presión
o presión combinada
con rozamiento, que
puede comprometer
la salud (European
Pressure Ulcer
Advisory Panel,
2019).

Incontinencia Pérdida involuntaria Incontinencia reducción de la sonda Foley

urinaria de de orina asociada a, urinaria de capacidad
urgencia o a continuación de, urgencia vesical
una intensa
sensación de
urgencia de eliminar.
 PLANIFICACION:
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros:

• Incontinencia urinaria de urgencia r/c reducción de la capacidad vesical e/p

sonda Foley
• Riesgo de caídas en adulto r/c incontinencia
• Riesgo de lesión por presiones en adultos r/c disminución de la movilidad física.

b. Plan de cuidados de enfermería:

CRITERIO DE
DIAGNÓSTICOS DE NOC OBJETIVOS NIC FUNDAMENTO EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA (PRIORIZADOS) GENERAL Y INTERVENCIONES CIENTÍFICO
ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA

Riesgo de caídas en adulto Dominio: Dominio VI: Seguridad Los factores de Mantener en 1
r/c incontinencia Conocimiento-o y riesgo de
conducta de salud Clase: V control de caídas son de Aumentar a 5
(IV) riesgo Código: 6610 naturaleza
Identificación de riesgo intrínseca,
Clase: Seguridad siendo los más
(HH) • Determinar el comunes la
nivel de presencia de
Conducta de funcionamiento afecciones
prevención de pasado y actual. médicas, tomar
caídas (1909). • Determinar el ciertos
estatus de las medicamentos,
190923 Pide ayuda necesidades de ignorancia de
la vida diaria. los efectos
190901 utiliza • Determinar los secundarios de
dispositivos de recursos los
ayuda comunitarios medicamentos,
correctamente. adecuados para visión borrosa
cubrir las y dificultad
190902 necesidades para caminar.
proporciona ayuda vitales y de
para la movilidad. salud básicas.
190922
proporciona
iluminación
adecuada.

190916 controla la
inquietud.
 CRITERIO DE EVALUACIÓN.
DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC FUNDAMENT
ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONES DE O
(PRIORIZADOS) GENERAL Y ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ESPECÍFICOS

Riesgo de lesión por Dominio: Salud Dominio I: Fisiologico Las úlceras Mantener en 1
presiones en adultos r/c Funcional (I) basico por presión
disminución de la se producen Aumentar a 5
movilidad física. Clase: Clase: C Control de la a una falta de
Movilidad (C) movilidad irrigación
sanguínea,
Consecuencias de Código: 0740 Cuidado del suministra
la inmovilidad: paciente encamado oxígeno
Fisiológica (0204) y nutrientes
• Colocar al paciente hacia una
020401 Úlcera con una alineación parte del
por presión corporal adecuada tiempo que
• Mantener la ropa también se
020421 Capacidad de cama limpia ve afectada
vital seca y sin arrugas por la pre
• Subir las sión. El
020411 Fuerza barandillas según principal
muscular corresponda riesgo que
• Cambiar de contribuye a
posición al una úlcera
paciente, según lo por presión
indique el estado es el poder
de la piel. contraer una
• Girar al paciente infección y
inmovilizado cada 2 esta llegue a
horas, de acuerdo complicarse.
con un programa
específico
• Vigilar el estado de
la piel
• Ayudar con
medidas de
higiene
• Monitorizar la
aparición de
complicaciones del
reposo en cama
 CRITERIO DE
DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC FUNDAMENTO EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONES CIENTÍFICO
(PRIORIZADOS) GENERAL Y DE ENFERMERÍA
ESPECÍFICOS

Incontinencia urinaria de Dominio II: Salud Dominio Fisiologico: Es la pérdida Mantener en 1

urgencia r/c reducción de fisiológica Basico involuntaria de
la capacidad vesical e/p orina asociada a Aumentar a 3
sonda foley Clase F Clase B control de la un fuerte deseo de
eliminación eliminación orinar que se
denomina
RESULTADOS: 0610 Cuidados de la «urgencia
incontinencia urinaria miccional». Se
0503 eliminación debe a una
urinaria • Identificar las «contractilidad
causas aumentada de la
Indicadores: multifactoriales vejiga urinaria»,
que producen que en
050302 Olor de la incontinencia condiciones
orina (diuresis, patrón normales solo se
miccional, contrae
050303 Cantidad función
de orina voluntariamente.
cognitiva,
problemas
050309 Dolor al
urinarios
orinar
anteriores,
residuo
050335
posmiccional y
Incontinencia por
medicamentos).
urgencia
• Proporcionar
intimidad para
la evacuación.
• Explicar la
etiología del
problema y el
fundamento de
las acciones.
• Monitorizar la
eliminación
urinaria,
incluyendo la
frecuencia,
consistencia,
olor, volumen y
color