TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA PATOLOGIA

CORONARIA
● Ya hablamos previamente del cateterismo cardiaco = es mínimamente invasivo 🡪 por
hemodinamistas, cardiologo intensivistas, cirujano cardiovascular
● Tiene función diagnostica 🡪 patología coronaria: en parte de pre infarto, infarto
● Si hay daño de tronco coronario (sobre todo el izquierdo) = Cirugía
● La patología ateromatosa muchas veces depende del daño de la pared de la arteria
coronaria, por la presencia de ateromas por las placas de colesterol, dislipidemias 🡪
van ocluyendo progresivamente a las coronarias y en el tiempo hay que considerar a
pacientes que tengan cuadros diabéticos, HTA 🡪 con mayor posibilidad de
complicación
● Conociendo anatomía coronaria 🡪 se ve que vasos están dañados y requieran a la larga
revascularización
● cuando hay vaso coronario = produce cuadro isquemico generalizado 🡪 necrosis,
cianosis y la hipofunción de alguna parte del ventrículo

CELULA DEL ENDOTELIO CAPILAR = Se ven dañados en la imagen

Se ve un deterioro por la presencia de las

sustancias que iran a los radicales libres 🡪
generando daño a nivel del tono vascular,
coagulación, metabolismo de lípidos, respuesta
inflamatoria

● ANATOMIA CORONARIA:

Depende de la dominancia para que el daño cianótico sea mayor o menor

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA:

● Se divide en descendente anterior de la diagonal y la circunfleja y finalmente podría

tener algunas estenosis como se ve lesión ateroesclerótica ateromatosa >50%
● lesión coronaria >75% 🡪 SI O SI CIRUGIA

ARTERIA CORONARIA DERECHA:

● La imagen muestra una lesión de la arteria coronaria derecha 🡪 hay estenosis critica 🡪
se requiere hacer puente aorto coronario = puente venoso y arterial

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 🡪

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLE FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

● HTA ● Sexo
● Dislipidemia, hipertrigliceridemia ● Edad
● Tabaquismo 🡪 cuando ya fumo por mucho ● Herencia
tiempo (5 años) el daño a las paredes intimales
 coronarias (de las arterias) es irreversible o Hay algunas poblaciones
(aunque después de ese tiempo dejes de fumar) como las asiáticas = que
● Sedentarismo, no ejercicio 🡪 si mejora = podría tienen mayor riesgo de
disminuir el riesgo de infarto cardiaco oclusión de las arterias
● Obesidad
● Estrés
● Alcohol (relacionados con diabetes y cuadros
dislipidémicos)

ARTERIAS CORONARIAS CON PLACA DE ATEROMA COMPLICADA CON TROMBO:

● Se ve paredes que se han lesionado por una friccion por el acumulo de ateromas en las
arterias coronarias = van a generar los trombos que ocluyen

FISIOPATOLOGIA:
● El cuadro inflamatorio va a definir muchas veces la ruptura de placas 🡪 que ira a
trombosis, habrá activación de plaquetas y vasoconstricción 🡪 TODO llevara a generar
un cuadro isquémico = reducción brusca del aporte de O2 al miocardio.
● El paciente tendrá un disconfort precordial isquemico, un dolor precordial, tambien
puede haber daños con o sin elevación del ST:
o NO ELEVACION DEL ST = ANGINA INESTABLE
o ELEVACION DEL ST = INFARTO NO Q o UN INFARTO Q 🡪 a la larga terminara en
angina estable (son los pacientes que van a consultorios cuando no hubo
intervención qx inmediata)

● En la imagen se ve el infarto de miocardio – obstrucción de arteria coronaria 🡪 se ve

trombo en la descendente anterior que la ha ocluido

● En la imagen se ve el miocardio, y la coronaria con daño arterial:

EVOLUCION DEL INFARTO DE MIOCARDIO:
ANTECEDENTES DE LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO:

● Gabriele Fallopio (1523-1562) 🡪 describió las arterias coronarias

● Edward Jenner en 1776, describe la asociación entre angina y enfermedad coronaria =
1° pautas de enfermedad anginosa
● Francis Franck en 1899 recomiendan la simpatectomía torácica para aliviar la angina 🡪
se hablaba de correlación entre vascularización y sistema neurovegetativo
● Alexis Carrel en 1910 reporta experimentos de bypass aorto coronario 🡪 que van a dar
revascularización al miocardio
● Claude Beck en 1930 desarrollo varias técnicas para promover anastomosis vascular
entre arterias coronarias y tejidos circundantes 🡪 con el tiempo se realizan
anastomosis entre aorta y arterias coronarias
● Vineberg en 1946 describe la anastomosis de la AMI (arteria mamaria interna) al
miocardio para aliviar la angina
● Demikow describió la anastomosis de la AMI a la DA (descendente anterior) en perros
en 1952
● Mason Sones en 1959 revoluciono la cirugía con el desarrollo de la angiografía
coronaria = técnica de Sones para realizar angiografía coronaria
● V.Kolessov en 1967 reporta el uso exitoso de anastomosis de arteria mamaria a arteria
descendente anterior sin circulación extracorpórea = 1° cirugía sin necesidad de bomba
o parada cardiorrespiratoria

MAQUINA DE CORAZON PULMON:

● Dr. John Gibbon 🡪 es el 1° que presenta un prototipo de maquina corazón pulmón

● resporta serie de experimentos en animales con éxito 🡪 en 1953 se reporta la 1°
cirugía exitosa en humanos

Se ve al Dr Renee Favaloro en Buenos Aires 🡪 en un centro cardiológico importante, donde se

realizo primeras cirugías de corazón y coronarias junto con el Dr. Manson Sones (su maestro de
Renee)
La sgte revisa ayuda a evidenciar la casuística reciente y los resultados de qx cardiovascular:

INDICACIONES DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO:

● Se debe revisar con bomba o sin bomba y hay clase A,B,C 🡪 donde puede darse lesiones
con no muchos síntomas y donde hay dolor anginoso medio donde habrá una coronaria
importante principal estenosada
● Entonces en algunos pacientes que no son sintomáticos 🡪 habra una isquemia y sobre todo
hablando del puente o del tronco de la coronaria izquierda: si el tronco de esa coronaria
izquierda tiene daño > 70-75% 🡪 enfermedad de tronco = hay necesidad de revascularizar
el miocardio
● Si hay oclusión de 2 a 3 vasos o hay lesión multiple o arterias coronarias ocluidas 🡪
indicaciond e qx de revascularización
● Lo mismo sucede con la coronaria derecha
REVASCULARIZACION CORONARIA CON CIRCULACION EXTRACORPOREA: 🡪
REVASCULARIZACION DEL MIOCARDIO

● Evolución en 3 decadas
● CABG con CEC (la cirugía con bomba) 🡪 es el GOLD ESTÁNDAR
o Seguro
o Reproducible
● Es el procedimiento mas estudiando en la historia de la medicina

En la imagen se ve una lesión del tronco coronario izquierdo (descendente anterior >60%)y
también arriba una lesión > 70% = ENFERMEDAD DEL TRONCO Y DE UNA RAMA (descendente
anterior) 🡪 se necesita hacer anastomosis entre aorta y las zonas que puedan necesitar
revascularizar
En la imagen se ve una lesión importante, critica del tronco de la coronaria derecha:

El cateterismo nos permite evaluar como está la ventriculografía en la diástole, sístole, ver
como esta el grado de isquemia (ya que cuando hay isquemia 🡪 la función del corazón va a
disminuir)
● PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO:

● Se prepara el brazo izquierdo para retirar la radial izquierda, la mamaria izquierda y

derecha a nivel esternal y la región inguinal
● En algunos casos en qx cardiaca minimamente invasiva se puede canalizar las
femorales y axilaes
● En la imagen se ve que se preparan para una esternotomía para luego hacer las
anastomosis de las arterias que están ocluidas
● En qx cardiaca y coronaria = siempre es importante mantener miembro superior
izquierdo y los miembros inferiores limpios
● Se les cierra la mano, las piernas, para hacer el retiro de las arterias radiales y a veces
las safenas para hacer la revascularización con puentes venosos

● Se le coloca un yodado, un film para que proteja el campo quirúrgico

● Tambien la sierra esternal 🡪 para abir el esternon
● Se abre el saco pericárdico, se pone puntos de tracción con seda negra para el
pericardio y se tiene aperturado el campo operatorio
● Se ve la aorta (círculo rojo), el atrio derecho (circulo verde), la orejuela derecha
(circulo azul), descendente anterior, coronaria derecha e izquierda se busca

● Básicamente toda esta exposición es muy importante

● Cuando se va a retirar la mamaria interna 🡪 se va a usar un elevador del tipo que
se muestra 🡪 para diferenciar donde esta la mamaria y vamos retirando
progresivamente con unos clips se va ligando
● Y va a quedar de esta forma la arteria mamaria interna: la vamos descolgando desde el
origen superior y esa parte derivara para anastomosar a la arteria coronaria izquierda y
puentes

● Tambien se puede retirar la vena safena interna 🡪 se hace un puente de la safena

invirtiendo la safena
Disección de arteria radial que entra con el pediculo, y nos va a servir también la arteria radial
para una revascularización. Entonces vamos a bicelar la arteria radial tanto la parte proximal
como la parte distal, para poder hacer las anastomosis

- También podemos usar la arteria gastroepiploica que lo podemos encontrar por debajo
del pericardio

- También podemos usar la disección de arteria epigástrica, la arteria radial, safena

- En la siguiente imagen podemos ver los puentes que se pueden hacer de la aorta

Arteriotomía y anastomosis distal: se usan las tijeras de epubs, las anastomosis se hacen en
paracaídas se cierra un primer puente y también de l aorta por las venas.
- Disección de la arteria mamaria y radial desde la aorta, una vez que se ha clampado se
hacen las anastomosis proximal y distal
-
-
-

- Anastomosis de la arteria descendente anterior

- Anastomosis proximal: sutura continua con propileno o suturas no absorbibles

- Revascularización de miocardio con 3 puentes: la arteria descendente anterior, arteria

mamaria, arteria coronaria izquierda,

EFECTOS ADVERSOS DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

1. Aumento de la permeabilidad microvascular: edema}

2. Corazón: disminuye la contractilidad cardiaca
3. Pulmones: cambios en la composición del surfactante pulmonar (atelectasia - distress)
4. SNC: disfunción cerebral (DCV 1-5%)
5. Riñones: disminución de la depuración (IRA) a veces hay que corregir con hemodiálisis
si es que la creatinina se eleva mucho
6. Coagulación: alteración plaquetaria y de factores de coagulación (coagulopatía)
7. Otros: anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas
COMPLICACIONES DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

1. Accidente cerebrovascular
2. Inmunosupresión
3. Respuesta inflamatoria difusa
4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria
5. Insuficiencia renal
6. Insuficiencia respiratoria

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

- Aspecto técnico de la revascularización de miocardio inalterable

- Complicaciones singulares por la circulación extracorpórea
- Renovado interés por técnicas mínimamente invasivas
- Experiencia creciente – cirugía frecuente
- Tasa de patencia superior o equivalente
- Reducción de mortalidad y morbilidad en pacientes seleccionados
- Rápido retorno a capacidad funcional usual
- Beneficio económico

BENEFICIOS:

- Menor tiempo de UCI y Hospitalización

- Menor uso de componentes sanguíneos
- Reducción de la respuesta inflamatoria sistemática
- Reducción de costos
- Reducción de complicaciones neurológicas

PREGUNTAS DEL DR:

- TERAPIA DE MANTENIMIENTO en la cirugía de vascularización:

Anticoagulantes: Aspirina o clopidroguel

Analgésicos

Antiinflamatorios

Monitorizar

- EL ORDEN CON EL QUE SE REVASCULARIZA:

Primero la vena - Coronaria derecha

Arteria mamaria para la coronaria izquierda

Arteria radial para la descendente anterior

Safena para la descendente posterior

Se puede usar 3, 4 o hasta 5 puentes

Es importante el cateterismo y ver el lugar específico del daño para poder hacer la
revascularización
Luego del proceso de revascularización se puede dejar al paciente con: aspirina, clopidroguel y
atorvastatina por unos 3 hasta 6 meses viendo como va el proceso de revascularización
cardiaca, luego siempre se recomiendo hacer su rehabilitación cardiaca aspiratoria, también las
ecografías cardiacas que nos ayudan a ver cómo está la motilidad cardiaca post quirúrgica

Condiciones en las que se indica aspirina de por vida:

- Patologías que coadyuvan a la patología isquémica como: diabetes, dislipidemia severa

- Cambiar el régimen alimenticio, hábitos de ejercicio
- Los apcientes con diabetes que hacen estenosis arterial se debe usar la aspirina