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Revista Portuguesa de Cardiología
www.revportcardiol.org

REPORTE DE UN CASO

Endocarditis infecciosa como forma de presentación tardía de cardiopatía congénita

Patrícia Vaz Silva ∗ , Joana Castro Marinho, Paula Martins, Isabel Santos, António Pires, Gra¸
ça Sousa, Eduardo Castela

Servicio de Cardiología Pediátrica, Hospital Pediátrico Carmona da Mota, Coimbra, Portugal

Recibido el 3 de febrero de 2012; aceptado el 2 de mayo de 2012

On-line el 16 de febrero de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen El diagnóstico de cardiopatía congénita suele establecerse a una edad temprana, por lo que la endocarditis infecciosa es

Infeccioso una forma rara de presentación.

endocarditis; Los autores describen el caso de un adolescente varón con una historia de una semana de fiebre intermitente y pérdida de

Septal ventricular peso no cuantificada. El examen físico detectó soplos pansistólico y diastólico y un frémito precordial asociado. Las pruebas

defecto; de laboratorio mostraron evidencia de una infección activa. La investigación etiológica reveló comunicación interventricular

Estafilococo perimembranosa, insuficiencia aórtica y vegetaciones valvulares aórticas y mitrales. Se le diagnosticó endocarditis infecciosa

aureus mitral-aórtica y se inició tratamiento con antibióticos intravenosos y anticongestivos. Después de una mejoría clínica inicial,
desarrolló síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva. La ecocardiografía repetida mostró un extenso absceso
paravalvular mitral-aórtico. Se cambiaron los antibióticos y se intensificó la terapia anticongestiva, y posteriormente fue
intervenido quirúrgicamente.

© 2012 Sociedad Portuguesa de Cardiología. Publicado por Elsevier España, SL Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVE Endocarditis infecciosa como primera manifestación¸ cardiopatía congénita de

Endocarditis presenta acción tardía

infeccioso;
Comunicación perro Resumen El diagnóstico de cardiopatía congénita suele establecerse a una edad temprana, por lo que la endocarditis

interventricular; infecciosa es una forma de presentación¸ condición rara de esta patología.

Estafilococo Se describe un caso clínico de una adolescente con fiebre intermitente de una semana de evolución¸

aureus Pérdida de peso y no cuantificada. La observación ción detectó un soplo holosistólico

soplo rudo y diastólico, asociado con un estremecimiento en la región precordial. Analíticamente, mostró signos sugestivos de
un proceso infeccioso activo. La investigación revoluciones etiológicas

Él estaba ahí de una comunicación¸ movimiento interventricular perimembranoso restrictivo, bicuspidios

válvula aórtica con regurgitación¸ aórtica y vegetación a nivel de la válvula mitral y aórtica. Antes de

Por favor, cite este artículo como: Vaz Silva P, et al. Endocarditis infecciosa como primera manifestación¸ presentación de cardiopatías congénitas de perro

tarde. Rev Port Cardiol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2012.05.023 .

∗ Autor correspondiente.

Dirección de correo electrónico: patriciavazsilva@gmail.com (P. Vaz Silva).

2174-2049 / $ - ver portada © 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, SL Todos los derechos reservados.
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diagnosticado de endocarditis mitroaórtica, inició antibióticos intravenosos asociados a terapia anticongestiva. Después de una
mejoría clínica inicial, desarrolló insuficiencia cardíaca congestiva. Repitió el ecocardiograma, que mostró extenso absceso
paravalvular mitral y aórtico. Se sustituyó la terapia antibiótica y se intensificó la terapia anticongestiva. Posteriormente fue
sometido a una cirugía cardíaca. La evolución
ha sido favorable, quedando
asintomático bajo terapia anticongestiva.
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Introducción intensificado, aumentándose la furosemida a 1 mg / kg cada seis horas y

administrada por vía intravenosa; la dosis y la forma de administración de otras

La endocarditis infecciosa (EI) representa 0,5-1 de cada 1000 ingresos hospitalarios
(excluida la endocarditis posoperatoria). Alrededor del 70% de los casos en edades
pediátricas ocurren en niños con cardiopatía congénita (CC), 1 especialmente defecto
del tabique ventricular (VSD). dos
terapias no se modificaron. Los cultivos de muestras de sangre recolectadas antes
del cambio de antibióticos fueron negativos. También se realizó ecocardiografía
transesofágica en esta etapa, que mostró vegetaciones valvulares aórtica y mitral ( Figuras
1 y 2 ), así como un absceso paravalvular mitralaórtico. La función ventricular
izquierda también se vio afectada levemente. Se añadió rifampicina (15 mg / kg /

Presentamos el caso de un adolescente previamente aparentemente sano con día) al régimen de antibióticos.

diagnóstico tardío de CC, en el que la EI fue la primera manifestación de la

enfermedad.
A pesar de la terapia anticongestiva optimizada, el paciente permaneció clínico

Reporte de un caso
ciación funcional
salida, requiriendo
Describimos el caso de un niño de 12 años, de etnia gitana y nivel socioeconómico
adverso, sin antecedentes personales conocidos de enfermedad (no hubo registro
de controles médicos durante la infancia) ni diagnóstico previo de cardiopatía. Fue
llevado al departamento de emergencias de su hospital local siete días después de
la aparición de fiebre intermitente, ataques de tos y pérdida de peso no cuantificada,
pero ningún otro síntoma. La auscultación cardíaca reveló un soplo pansistólico
áspero en el borde esternal izquierdo y un soplo diastólico en el segundo espacio
intercostal derecho, junto con un frémito precordial. El examen físico mostró
múltiples caries no tratadas, pero sin otras alteraciones relevantes, incluidos signos
de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Las pruebas de laboratorio mostraron
una infección activa (leucocitosis neutrofílica: 24 10 3 / l, con 20 × 10 3 / 1 neutrófilos y
proteína C reactiva 5,6 mg / dl). Se realizó ecocardiografía transtorácica con estudio
Doppler vía enlace de telemedicina a nuestro servicio, que reveló una pequeña CIV
perimembranosa restrictiva, una válvula aórtica bicúspide sin estenosis pero con
regurgitación moderada (grado III / VI) y vegetaciones valvulares aórtica y mitral. Se
conservó la función del ventrículo izquierdo.

Figura 1 Trances
mostrando una verdura grande

Ante el diagnóstico de endocarditis infecciosa mitral-aórtica se inició

antibioterapia intravenosa empírica con vancomicina (30 mg / kg / día) y gentamicina
(5 mg / kg / día), junto con tratamiento anticongestivo oral con diuréticos (furosemida
1 mg). / kg y 25 mg de espironolactona cada 12 horas) y un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (captopril 1 mg / kg cada ocho horas). Streptococcus
mitis, susceptible a los antibióticos prescritos, se aisló en muestras de sangre
recolectadas antes del inicio de la terapia antibiótica. La evolución clínica inicial fue
favorable, remitiendo la fiebre al sexto día de tratamiento. Sin embargo, la fiebre
reapareció durante la segunda semana de estancia hospitalaria, junto con signos y
síntomas de ICC. Los antibióticos se cambiaron a ceftriaxona (60 mg / kg / día) y
teicoplanina (10 mg / kg / día), y se realizó tratamiento diurético.

Figura 2 Ecocardiograma transesofágico en 4 cámaras

vista, que muestra una imagen sugestiva de un absceso (flecha) en la hoja anterior
de la válvula mitral.
Endocarditis infecciosa como forma de presentación tardía de cardiopatía coronaria
empeoramiento clínico, es remitido a un centro quirúrgico donde se le realiza
recambio valvular aórtico con homoinjerto aórtico, extirpación de las vegetaciones
de la válvula mitral y reconstrucción de la hoja anterior con parche de pericárdico
bovino y cierre directo de la CIV. El postoperatorio transcurrió sin incidentes y el
segundo régimen antibiótico se mantuvo durante cuatro semanas más después de
la cirugía, un total de seis semanas (nueve días con vancomicina y gentamicina y
semanas efectivas con ceftriaxona, teicoplanina y rifampicina).
Hubo una marcada mejoría ecocardiográfica durante el seguimiento. En la
actualidad, tres años después, el paciente se encuentra clínicamente estable bajo
terapia anticongestiva. El último ecocardiograma transtorácico mostró insuficiencia
mitral leve a moderada (grado I-II / IV) y función biventricular normal. Sin embargo,
la aurícula izquierda (AI) permaneció dilatada (diámetro diastólico 41 mm,
correspondiente a una Z- puntuación de
+ 3,21 y cociente LA / aorta en Doppler modo M de 1,4), con una presión arterial
pulmonar estimada de 40-45 mmHg, lo que indica hipertensión pulmonar leve.
Discusión
La EI es rara pero potencialmente mortal en pacientes pediátricos. La mortalidad
hospitalaria es del 20%, pero es mucho mayor en los casos complicados. 3
Alrededor del 70% de los casos en la edad pediátrica ocurren en niños con cardiopatía
coronaria, 1 aunque su frecuencia parece estar aumentando, debido en parte al creciente número de
niños que sobreviven después de la corrección quirúrgica de una cardiopatía coronaria compleja. 4 La
asociación entre la enfermedad coronaria y la EI representa un riesgo de por vida, ya que todas las
formas de enfermedad coronaria, excepto el defecto del tabique auricular ostium secundum,
predisponen a la EI. Los defectos más comúnmente involucrados son la tetralogía de Fallot, la CIV,
la valvulopatía aórtica, la transposición de las grandes arterias y el cortocircuito
sistémico-pulmonar. 4
El niño del caso presentado tenía CIV y válvula aórtica bicúspide, ambas sin
diagnosticar previamente. En una serie publicada, la incidencia de EI en niños con
CIV fue de 1 a 2,4 por 1000. 5
Staphylococcus aureus es el agente causal más común de la EI aguda en los
países desarrollados. Infección por estreptococos del grupo viridans o
alfa-hemolíticos (que incluye S. mitis) también es común, particularmente en niños
con enfermedades dentales, que conduce a una enfermedad subaguda, 6 como en el
caso presentado. Más recientemente, ha habido un marcado aumento en la
incidencia de EI causada por hongos o microorganismos del grupo HACEK ( Haemophilus,periódicas. Las últimas directrices recomiendan un uso más racional de la
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) en recién nacidos y pacientes
inmunodeprimidos. 4
Hay dos factores importantes en la patogenia de la EI: un área de daño
endotelial y la presencia de bacteriemia, aunque sea transitoria. Los pacientes
tienen alguna forma de anomalía hemodinámica subyacente, como un gradiente de
presión o un flujo turbulento entre dos cámaras cardíacas o los grandes vasos. 7 Estos
cambios dañan el endotelio, que puede ser invadido directamente por
microorganismos virulentos o inducir la formación de trombos y la posterior adhesión
bacteriana, dando lugar al desarrollo de vegetaciones. Como en nuestro paciente,
una causa de bacteriemia transitoria es la mala higiene bucal y la caries dental no
tratada, se realicen o no procedimientos dentales.
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Los criterios de Duke modificados son ahora los más utilizados para el
diagnóstico de EI, y se basan en la historia clínica del paciente, la exploración física
y los exámenes diagnósticos complementarios, incluidos dos o más hemocultivos
positivos para los microorganismos típicos de la EI y evidencia ecocardiográfica de
afectación endocárdica. 8
El tratamiento empírico inicial es una penicilina antiestafilocócica junto con un
aminoglucósido, eficaz contra los microorganismos más comunes ( S. viridans, S.
aureus y bacterias Gram-negativas). La elección final de la terapia con antibióticos
se basa en los resultados de las pruebas de susceptibilidad. La duración del
tratamiento depende del agente etiológico aislado, pero en promedio oscila entre
cuatro y ocho semanas de antibióticos intravenosos. Este régimen prolongado es
fundamental para asegurar que las concentraciones de bactericidas alcancen
niveles efectivos contra microorganismos con bajas tasas metabólicas en
vegetaciones que están protegidas de la actividad fagocítica.
La cirugía juega un papel crucial en los casos más graves, especialmente
cuando hay ICC refractaria al tratamiento médico o secundaria a disfunción valvular,
absceso perivalvular o vegetaciones mayores de 1 cm e infección por hongos o
Pseudomonas. 4 Tradicionalmente, el dogma aceptado era evitar la cirugía durante la
fase activa de la enfermedad debido a la friabilidad de los tejidos, lo que dificultaba
la cirugía y provocaba una alta mortalidad postoperatoria y riesgo de disfunción
valvular. Esta idea ahora se ha abandonado y ahora se recomienda la cirugía
temprana. 9
Nuestro paciente fue trasladado a un centro quirúrgico tras un empeoramiento
clínico secundario a diversas complicaciones que son criterio de cirugía urgente (a
los pocos días). 10 Las indicaciones para la cirugía urgente incluyen: (1) ICC con
función ventricular izquierda deteriorada (recomendación de clase I, nivel de
evidencia B); (2) infección no controlada localmente, con absceso paravalvular
aórtico (recomendación clase I, nivel de evidencia B) y fiebre persistente
(recomendación clase I, nivel de evidencia B); y (3) prevención de embolia sistémica
asociada con vegetaciones aórticas y / o mitrales grandes (recomendación de clase
I, nivel de evidencia C). 10
La opción quirúrgica inicial fue un procedimiento de Ross, pero la válvula aórtica
tuvo que ser reemplazada por un homoinjerto aórtico ya que el absceso aórtico se
extendía anteriormente hasta la pared de la arteria pulmonar, haciéndolo friable y,
por lo tanto, la válvula pulmonar no se podía usar en la aorta. posición.
Por último, la prevención de la EI es tan importante como el diagnóstico y el
tratamiento, para lo que es fundamental una buena higiene bucal y revisiones dentales
antibioticoterapia profiláctica antes de los procedimientos intervencionistas, limitando
su uso a pacientes con afecciones cardíacas predisponentes. 8
Conclusión
La EI en la edad pediátrica se asocia generalmente con la enfermedad coronaria. El
diagnóstico se basa en la sintomatología, junto con nuevas alteraciones
ecocardiográficas y hemocultivos positivos para microorganismos típicos.
La terapia con antibióticos es la piedra angular del tratamiento, debe durar de
cuatro a ocho semanas y administrarse por vía intravenosa. Sin embargo, la medida
más importante es la prevención, basada en una buena higiene bucal y profilaxis
antibiótica previa a procedimientos invasivos de alto riesgo.
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Divulgaciones éticas
Protección de sujetos humanos y animales. Los autores declaran que no se
realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.
Con fi dencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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