UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA DE OCCIDENTE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CIRUGIA I

Grupo B, 2022
Dr. Melitón Mira Burgos
 OBJETIVOS:
• Explicar las diferencias entre las respuestas metabólicas al
trauma y sus diferentes fases o subfases.
• Explicar el efecto del trauma en la tasa metabólica y la
utilización de sustratos.
• Determinar las necesidades proteico-calóricas durante
estrés metabólico acorde a la condición clínica del paciente.
• Identificar las formas de Gasto metabólico que se pueden
aplicar para determinar las necesidades del pte. quirúrgico.
• Reconocer las fuentes de aporte calórico protéico y su
aplicación en el metabolismo quirúrgico.
 METABOLISMO QUIRÚRGICO
• Son los cambios fisiológicos presentados en la
homeostasis metabólica de un paciente sometido a una
intervención quirúrgica.
• Es presentado como un mecanismo de defensa
desencadenado por el trauma mismo y dirigido hacia la
reparación de la herida
 HISTORIA
• Cuthbertson (1942), definió 2 fases de respuestas
metabólicas: la fase de reflujo o descenso (Fase de Choque,
“Ebb”) y la fase de flujo o ascenso (“Flow”)
• Moore (1953), demostró que la fase de flujo está dividida
en un estado catabólico y en un estado anabólico.
• Fase de Choque   Depresión del funcionamiento
“Ebb” Orgánico

• Fase de Reparación  Etapa de Hipermetabolismo

“Flow” Etapa de Repleción
RESPUESTA A LESIÓN (CUTHBERSON)
EBB FLOW

Fase. Anabol. Recuperac.

Equilib Proteico Panículo.
F.Cata- Adiposo
bolismo
 REACCIÓN DE AGRESIÓN
• Ante toda reacción de agresión, el organismo responde mediante un
mecanismo nervioso y un mecanismo hormonal (ambas actúan
inespecíficamente)
• El mecanismo nervioso actúa por medio del hipotálamo, los nervios
vegetativos, la médula suprarrenal y los órganos cromafines:
afluencia de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguíneo.
• Estas actúan produciendo vasoconstricción y aumentando la tensión arterial.
• El mecanismo hormonal : la descarga masiva de ACTH, STH y
posteriormente corticoides.
• Estas hormonas producen a nivel de la sangre linfopenia, eosinofilia y
polinucleosis, así como, linfocitosis, aumento de los fagocitos y formación de
anticuerpos.
CIRCUITO CEREBRO-
NEURONAL ANTE LESIÓN
RELACIÓN QUIMIO-BARO RECEPTORES
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE EBB
• Caracterizada por shock hipovolémico
• Prioridad mantener la vida/homeostasis
• Gasto cardíaco
•  Consumo oxígeno
•  Presión sanguínea
•  Perfusión tisular
•  Temperatura corporal
•  Tasa metabólica

Cuthbertson et al, Ady Clin Chem 1969

Welborn MB in Rombeau JL, Rolandelli RH (eds): Enteral and Tube Feeding 1997
 RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: “FLASE
FLOW”

•  Catecolaminas
•  Glucocorticoides
•  Glucagón
• Liberación de citoquinas, mediadores lipídicos
• Producción de proteínas de la fase aguda
Cuthbertson et al, Ady Clin Chem 1969
ETAPAS FISIOPATOLOGICAS (FLOW)
• Fase Catabólica (3-5 d)

• Fase de Equilibrio (1 a 2 d)

• Anabolismo Proteico (días a sem)

• Restauración Panículo Adiposo (sem-mes)

 RESPUESTA TRAUMA QUIRURGICO (HORMONAS)
• ACTH, Cortisol
• Renina, Angiotensina y Aldosterona
• Epinefrina y Norepinefrina
• Hormona Antidiurética
• Glucagon 
• Hormona del Crecimiento
• Tiroxina y Homonas Sexuales
• INSULINA 
... ACTIVIDAD HORMONAL EN FASE
CATABÓLICA
• ACTH - Cortisol: 17- HC, máximo al final de cirugía, estable a 24h
• Renina-Angiot-Aldost: Ante  volumen Retención agua y Na+,  exc.K+ ,H+
• Adrenalina, Epinefrina: 24h, Inotrópicos glucogenólisis, lipólisis,  Insulina
• H.Anti-diurética: resorción agua libre
... ACTIVIDAD HORMONAL EN FASE
CATABÓLICA
• -Glucagon: catabólica (relación con el grado de Trauma)
• -H.Crecimiento: hiperglucemiante
• -Insulina: INHIBICION
• -H. Tiroidea: catabolia (3 d)
• -H. Sexuales: inhibición ± 7 días
 F. CATABÓLICA:
• Actividad Neurendócrina aumentada
• Balance Calórico y de N- negativo
• Balance de K+ negativo
• Balance de Agua y Na+ positivos
• Manifestaciones: hipertermia, taquicardia, ausencia de
peristaltismo, indiferencia al medio, irritabilidad, oliguria.
 F. CATABÓLICA, QUÉ HACER?
• Evaluar evolución del paciente: estado de alerta, apetito, peristaltismo,
dolor, fiebre, secreción de herida, diuresis (normal la oliguria)
• Soluciones isotónicas con cristaloides (Na+, sin K+
y Dw (5%) según
requerimientos (al menos 500 cal/d, 100g gluc./24h disminuyen cetosis)
• Uso de analgésicos (AINES)
• En las primeras 24 se evalúa inicio de Dieta, Sentar y deambulación
temprana.
 F. EQUILIBRIO: (SUPRESIÓN CORTISOL)
-Disminución catecolaminas - esteroides
-Estabiliza Balance N+
-  edema de trauma
-Manifestaciones: Peristaltismo, apetito, mejoría de
la disposición general
 FASE ANABÓLICA
•Hormonas anabólicas
•Balance positivo de K+y Nitrógeno
•Aumenta resistencia de cicatriz
•Manifestaciones: retorno a actividad cotidiana
F. Ganacia de Peso:
•Recupera peso normal
•Normalidad Vida Sexual y líbido
•Remodelación tardía de cicatriz operatoria
FASES METABÓLICAS ANORMALES

•Respuesta metabólica exagerada

•Respuesta extrarrenal
•Respuesta de depleción o mal nutrición
•Respuesta hipoadrenal.
RESPUESTA METABÓLICA EXAGERADA

• Respuesta neuroendócrina exagerada

• Se prolongan cambios metabólicos y la duración
puede llevar a la muerte después de 7 a 15 días
• Catabolismo exagerado de CHO, grasas, Proteínas
y pérdida grande de masa muscular
RESPUESTA METABÓLICA EXAGERADA
• Anuria Insuficiencia Renal.
• Desequilibrio ácido-básico exagerado.
• Alcalosis metabólica K+, Na+ y Ca++ bajos.
• Balance nitrogenado altamente negativo.
• Densidad urinaria disminuida (de 1,010-1,015 puede bajar a 1,000), lo que indica que el
riñón no concentra la orina adecuadamente
RESPUESTA METABÓLICA EXAGERADA
• Prevención:
• Buen trato a los tejidos
• Sustitución adecuado de líquidos y electrolitos.
• Estimular el peristaltismo (Sentar y Deambulación <24 horas)
• Evaluar si la primera fase se prolonga.
RESPUESTA EXTRARRENAL
• Pérdidas aguda de líquidos en forma: vómitos, diarreas, peritonitis,
fístulas externas o internas y quemaduras extensas.
• Pérdida de Peso
• Hiponatremia, hipotensión ortostática e hipokalemia
• Se da en un período de 36 a 48 horas.
• Tratamiento:
• 1. Reposición de líquidos.
• 2. Corregir desequilibrio electrolítico
RESPUESTA DE DEPLECIÓN O MAL NUTRICIÓN
• Características:
• Electrolitos y agua normales, ↓↓Proteínas, Deficiencias vitamínicas
• No fiebre
• Pobre respuesta metabólica
• Tratamiento Pre-Operatorio:
• Transfusiones sanguíneas
• Vitaminas
• Hiperalimentación parenteral o enteral.
• Hidrolizados de proteínas
RESPUESTA HIPOADRENAL.
• Causas :
• Uso prolongado de esteroides.
• Atrofia suprarrenal.
• Enfermedad de Addison.
• Cuadro clínico:
• Disminución severa de Sodio y Potasio
• Catecolaminas y volumen sanguíneo disminuido
• El mínimo stress produce shock
• Hipotensión.
 GRADOS DE TRAUMA (MOORE
1959,BRENAN„75)
• Trauma Leve: golpe superficial
• Cura de Hernia,Safenectomía
• Apendicectomía
• T. moderado:Colecistectomía
• Fx. Hueso largo
• T. extenso: Gastrectomía Total, Mastectomía
• Operación Whipple,Colectomía o Quemadura>60%
SEVERIDAD DEL TRAUMA: EFECTOS EN
PÉRDIDAS NITRÓGENO Y TASA METABÓLICA

Adapted from Long CL et al, JPEN 1979

CONSUMO O2 POR DIFERENTES ÓRGANOS (PERSONA 70 KG)

Organo PESO VO2

Kg % mmol/kg.min %
Cerebro 1.4 2.0 30 20
Corazón 0.3 0.4 15 10
Corazón
Riñones 0.3 0.4 10 7
Hígado 2.0 2.8 30 20
Músculo esquelético 28.0 40.0 30 20
Intestinos 2.0 2.8 15 10
Tejido adiposo 15.0 21.0 6 4
Resto cuerpo 23.0 30.6 24 9
METABOLISMO NORMAL EN AYUNO CORTO
PLAZO
70 kg

75g
METABOLISMO NORMAL EN AYUNO
PROLONGADO
METABOLISMO ANTE EL TRAUMA
RESPUESTA
ANTE
LESIÓN.
GASTO
ENERGÉTIC
O
DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
• Calorimetría Indirecta
• Harris-Benedict x Factor de estrés
• 25-30 kcal/kg de peso corporal/día
• G.M.B.= 20 Kcal/Kg peso/día
35 cal / m2

• GMR = GMB + 25% (A.D.E)

• GMT= GMR + GME
DETERMINACIÓN DEL CONSUMO DE ENERGÍA EN REPOSO O
GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER)OMS/FAO
DETERMINACIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO BASAL
DETERMINACIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO TOTAL
DETERMINACIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO TOTAL
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS TOTALES EN ENFERMEDAD
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS DIARIOS
fuente Aporte diario recomendado % ingesta
Calorías totales 25-35 Kcal/Kg/día
Carbohidratos 2 g/Kg/día 55 - 75 %
Proteinas 0.8-2.0 g/Kg/día 10 -15%
Lípidos 15 - 20 %
Fibra 22-25 g/día
Agua Sujeto >20kg:
1500ml + 20 ml/kg/día por
c/Kg>20
 CONSIDERACIONES ESPECIALES
Carbohidratos mínimo 100 g/día previene cetosis
• Infusión de glucosa no exceder 5 mg/kg/min, por riesgo de
esclerosis
Lípidos: máxima infusión IV: 1.0-1.5 g/kg/día
• Valorar triglicéridos y lípidos séricos
Proteínas: ajustar en caso de estres severo o sepsis
• Valorar NU y creatinina
OSMOLARIDAD CALCULADA
 EJERCICIO CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
• Adulto 23 años femenino, post-apendicectomía complicada,
peso previo 60 kg

• Cantidad de agua sueros EV?

• Fuente de Calorías?
• Dosis de sueros?
EJERCICIO CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
• Adulto 44 años masculino, post- Colecistectomía electiva no
complicada, peso previo 100 kg

• Cantidad de agua sueros EV?

• Fuente de Calorías?
• Dosis de sueros?
RESPUESTA METABÓLICA A LA
SOBREALIMENTACIÓN
•Hiperglicemia
• Hipertrigliceridemia
• Hipercapnia
• Hígado graso
VITAMINAS Y MINERALES: CLAVES
GRACIAS