LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN

EL PACIENTE QUIRURGICO
Juan Sebastian Ordoñez
Médico
Clínica Quirúrgica
Universidad Cooperativa de Colombia
2019
PUNTOS CLAVE

• El organismo maneja un delicado equilibrio entre líquidos y

electrolitos en los compartimentos del cuerpo
• Los trastornos hidroelectrolíticos son frecuentes en la practica
clínica
• El inadecuado manejo de los mismos puede llevar a
complicaciones severas, invalidez o incluso a la muerte
(morbimortalidad)
• En cirugía, hay consideraciones especiales a tener en cuenta para
manejar de manera adecuada a los pacientes
Objetivos

• Recordar de manera practica y concisa la homeostasis corporal,

los líquidos y electrolitos presentes en el organismo y su
distribución en cada uno de los compartimentos
• Reconocer y poner en practica los valores normales de los
electrolitos de mayor importancia en el organismo, sus
alteraciones y su clínica características
• Aprender a manejar de manera adecuada las principales
alteraciones en la homeostasis de líquidos y electrolitos
• Aprender las diferencias prácticas en el paciente quirúrgico
Agua corporal total

Edad Mujer Hombre

• Variable de acuerdo a la edad /Genero
y sexo del paciente < 65 años 50% 60 %
>65 años 45% 55%

Algunos textos recomiendan que en pacientes obesos con IMC mayor de

30, se reste inicialmente el 10% del peso actual y posteriormente se
calcule el ACT
Ejercicio

Paciente femenina de 35 años, Peso: 79 Kg, Talla: 155 cm

IMC: 32.88

Agua Corporal Total (Se calcula sobre 71 Kg)

71 X 50 /100

ACT: 35.1 Litros

 Distribución del agua corporal total

Gerard M. Doherty, MD. Tratamiento de líquidos y electrólitos 83. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos.
ISBN 10: 978-0-07-162953-9
Composición química en los diferentes
compartimentos
Osmolaridad plasmática

VN: 290- 310

• 2Na + (Glucosa /18) + (BUN/2.8)

Efectiva: 275 – 290

• 2Na + (Glucosa /18)
Fluidoterapia
Mantenimiento

• Busca mantener la homeostasis (Líquidos y

electrolitos)

Remplazo

• Busca corregir déficit o sobrecarga

• Trastornos hidroelectrolíticos
• Deshidratación
Líquidos de mantenimiento

No existe una fórmula para calcular con precisión las

necesidades de líquidos

Debe tenerse en cuenta la composición de cada solución

para precisar si se está cubriendo con los requerimientos

Pacientes con ICC, IRC, ancianos, Diabéticos entre otros

tienen requerimientos especiales
Balance de ingresos vs egresos
Equilibrio de líquidos

Ingresos Egresos
Liquidos Orales 400 ml Diuresis 500
Solidos 850 ml Heces 200
Metabolismo 350 ml Respiración 400
Oxidativo Piel 500
Total 1600 ml Total 1600

Los factores Por cada grado de

como piel y Por cada 5 rpm
temperatura por
por encima de 20,
fiebre producen se pierden 100 ml
encima de 38 se
aumento de pierden 150 ml
más por hora
más por hora
pérdidas:
Balance de electrolitos
Perdidas Ganancias
Sodio (Eq/dia) Orina 182 Dieta 70
Heces 7 Adicional 133
Insensible 14
Total 203 Total 203
Potasio (mEq/dia) Orina 63 Dieta 70
Heces 14 Adicional 7
Total 77 Total 77
Requerimientos basales

De manera • Paciente adulto sin

práctica el comorbilidades
requerimiento • 30-40 cc /Kg/Dia
de líquidos se
calcula en un • Paciente quien requiere
volumen restricción hídrica
aproximado • 15 cc/Kg/Día
Factores que contribuyen en el paciente
quirúrgico

• Líquidos • Ostomías
Aumento

Pérdida
• Medicamentos • Sonda nasogástrica
• Plasma • Fístulas
• NPT • Medicamentos
• Emesis – Diarrea
• Tubo a tórax
• Punciones
Balance de líquidos

Positivo
• Ingresos mayores a las pérdidas

Negativo
• Egresos mayores a los ingresos

Neutro
Composición de líquidos corporales
¿Cómo reponer las pérdidas?

PERDIDAS
MEDIBLES ¿Cómo reponer? NO MEDIBLES ¿Cómo reponer?
Emesis
Fiebre
Drenaje por SNG
Adicionar 10 -20 %
Tubo de torax
Reponer 1:1 las Polipnea de líquidos
Fístulas pérdidas basales
Ostomias utilizando (Seleccionar de
cristaloides Ventilación acuerdo a cada
Diarrea
Mecánica, paciente)
Sudor abdomen abierto
Poliuria
Requerimiento basal de electrolitos

• 1.5 – 2
Sodio
mEq/Kg/día
En términos prácticos
las soluciones de uso
común son suficiente
• 0.5 – 1.5
Potasio
mEq/Kg/día para complementar los
requerimientos basales
de sodio, sin embargo
Dextrosa • 1-1.5 g/Kg/día no los de potasio
Composición de los líquidos endovenosos
Tipos de líquidos

Cristaloides
• Pasan libremente membrana celular

Coloides
• Permanecen en el interior de los vasos sanguíneos
(albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto
oncotico
Ejercicio práctico

Masculino de 37 años, 62 Kg de peso, en POP

inmediato de laparotomía por apendicitis
Calcular los líquidos basales que requiere este
perforada. Persiste con fiebre de 39 grados,
paciente
FR: 18 rpm con drenaje abdominal que
produce 570 cc en 24 horas.
Ejercicio práctico

62 Kg x 40 CC/Kg/día = 2480 CC de líquidos basales

Pérdidas medibles
• Drenaje abdominal: 570 cc en 24 horas

Pérdidas no medibles
• Fiebre persistente: 20% de 2480 = 496 cc

Total de requerimiento basal:

• 2480 + 570 + 496 = 3546 cc para 24 horas
Ejercicio práctico

Requerimiento de potasio: 0.5 – 1.5 mEq/Kg/dia

• 62 Kg X 1.5 mqEq/Kg/Dia = 93 mEq Potasio al día

Katrol:
• Ampollas de 20mEq /10 ml es decir 2mEq/ml
• 93 /2 = Número de ml de Katrol necesarios
46.5 ml de Katrol Diarios
Requerimiento basal

Requerimiento basal total:

• 3546 cc de Líquidos endovenosos para 24 horas = 147.5 cc/hora
• 46.5 ml de Katrol para 24 horas

La SSN viene en Bolsas de 500 y de 1000 cc

• 3546 cc para 24 horas requiere 46.5 ml de Katrol
• 500 cc = x
• X= 6,5 ml de Katrol en Cada 500 cc de LEV
Orden médica: SSN 0.9 %, pasar a 147.5 CC hora + 6.5 ml de Katrol en cada 500 cc
de SSN
A tener en cuenta

El paciente debe ser monitorizado clínicamente

de manera no invasiva para detectar signos de
exceso de volumen (Edema) o disminución del
mismo (disminución de turgencia de la piel,
sequedad de mucosas, caída de tensión
arterial)
Recomendaciones a tener en cuenta

El tratamiento con fluidoterapia debe ser individualizado

Se debe ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia
hepática

Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de corrección de deshidratación (Dextrosa no es

buena opción)

Soluciones dextrosadas tienen comportamiento hipoosmolar

Máxima osmolaridad vía periférica 800- 900 mosm/L

Distribución líquidos
1000cc
Incremento
intravascular
500
Albumina
5%
0 SSN 7,5%

SSN 0,9%
Incremento 500 DAD5%
intersticial

1000cc
Grados de deshidratación
Ejercicio 2

Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg,

presenta emesis, diarrea, malestar general,
paciente consciente, presenta taquicardia,
diuresis 0.3 cc/kg
• 1. Calcular el ACT
• 2. Calcular el déficit de agua según grado de deshidratación
• 3. Calcular la reposición
Ejercicio 2

• ACT = 60 * 0.5 = 30 L
• DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc
• Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc

• Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc

• Reponer 50% en las primeras 6 horas, 50% en las 18 horas restantes
• Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H
• 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h
• Ojo, en pacientes ancianos, con disfunción miocárdica, falla renal:
reponer en 48 horas o ajustar de acuerdo a la condición clínica
A tener en cuenta

En caso de depleción severa de

volumen
•30 cc/Kg en bolo inicial
•Este bolo no se tiene en cuenta para el
cálculo de los líquidos a infundir
En casos de choque hipovolémico
 Sodio

Valor normal 135 – 145 mEq/L

Hiponatremia

Disminucion De la concentración sérica de sodio por

debajo de 135 mEq/L

Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la

práctica clínica

Grupos de riesgo: edades extremas, pacientes

postquirúrgicos, intolerancia a la via oral, vómito
Factores de riesgo

Insuficiencia renal

Hipotiroidismo

ICC

Cirrosis hepática

Uso de fármacos (carbamazepina, Morfina, Ciclofosfamida)

Clasificación

Bioquímica
• Leve 130- 135
• Moderada 125 - 130
• Profunda <125
Tiempo de evolución
• Aguda < 48 horas (Tratamiento agresivo)
• Crónica > 48 horas (Tratamiento conservador)
Sintomatología
• Moderadamente sintomática
• Severamente sintomática
Clínica

Diagnóstico

• Clínica sugestiva
• Sodio plasmático
• Glucosa plasmática
• Osmolaridad
plasmática
Calcular osmolaridad plasmática efectiva

Osmolaridad plasmática efectiva: 2Na + Glicemia/18

VN: 275 – 290
 Hiponatremia hipotónica (Verdadera)

• Sequedad de mucosas, pliegue positivo, diarreas

Hipovolemia • SSN

• Edemas, edemas, Sd néfrótico, HTA

Hipervolemia • Diuréticos, restricción hídrica

• No hay cambios en la volemia

Isovolemia • Solución salina hipertónica
¿Cómo reponer sodio?

Escoger el tipo de solución a utilizar

Calcular cambio de sodio esperado

No reponer nunca mas de 10-12 mEq en 24 horas

No reponer mas de 0.5 mEq/hora, la reposición de 1 mEq hora puede usarse en pacientes con
síntomas neurológicos graves pero solo por 3 horas máximo

Suspender la corrección cuando se alcance un sodio mayor o igual a 125

Calcular el cambio de sodio

P Na=

La formula representa el cambio que habrá en el

sodio sérico al infundir 1 Litro de la solución
escogida

Comúnmente se utiliza SS al 3% (contiene 513

mEq de Na)

9 Ampollas de Natrol en 500 cc de SSN

Ejemplo

Paciente masculino de 35 años, Peso: 60 Kg, Sodio medido: 118

mEq, Glucosa: 160, sin edema, sin sangrado ni signos de
hipovolemia

Osmolaridad plasmática efectiva

• 2 Na + Glucosa/18
• 2 x 118 + (160 / 18) = 244 mOsm/Litro (Hiponatremia hipoosmolar, euvolémica)
Ejemplo

Calculo del agua corporal total:

• 60 Kg x 60% = 36 Litros

Aplica la formula para cambio de Sodio

• Na solución – Na Paciente / ACT +1
• (513 – 118) / 36 +1
• 10.67 mEq/Litro
• Por cada litro de SS 3% infundida, esperaría un cambio en 10.67
mEq/Litro
Ejemplo

En cuántas horas infundir

• Recordar que se busca que no haya un ascenso mayor de 0.5 mEq/Hora
• Entonces si deseo infundir 10.67 mEq a una velocidad no mayor de 0.5 mEq/hora
hago un calculo sencillo
• 10.67/0.5 = 21.34 (Horas en las que pasaré un litro de solución)
Orden médica
• Solucion salina al 3 %, pasar 1000 cc a 47.5 cc hora por 21 horas
• Se solicita Na de control a las 6 y 12 horas y al terminar la infusión
• Al finalizar se esperaría que el Na del paciente ascienta hasta 128.6 mEQ y se
continua con SSN
 Corrección
rápida y sin el
conocimiento
suficiente
Mielinolisis pontina
Hipernatremia ( Na > 145 mEq)
Hipernatremia

Sistema corporal Manifestación clínica

Inquietud, letargo, ataxia,
Sistema nervioso central irritabilidad, espasmos
tónicos, delirio,
convulsiones, coma.
Musculoesquelético Debilidad.

Cardiovascular Taquicardia, Hipotensión, síncope.

Mucosas secas, lengua roja
Tisular tumefacta, disminución de la
saliva y lagrimas.
Renal Oliguria.
Metabólico Fiebre
¿Cómo bajar el sodio?

Escoger la solución a utilizar

Calcular cambio de sodio esperado

No disminuir nunca mas de 10-12 mEq en 24 horas

La velocidad de disminución recomendada en la mayoría de textos es de 0.5 mEq/hora, solo en casos

agudos puede llegar hasta un máximo de 1 mEq/hora

Suspender la corrección cuando se alcance un sodio de 145

Calcular el cambio de sodio

P Na=

La formula representa el cambio que habrá en el sodio

sérico al infundir 1 Litro de la solución escogida

Comúnmente se utiliza SS al 0.45 %

Puede usarse Dextrosa en agua destilada al 5 %

Algunos textos recomiendan reponer el 50% por via oral

con agua libre y el 50% por via IV
Ejemplo

Paciente femenina
72 años, Peso: 60
Kg, Sodio medido:
165 mEq, Glucosa:
170, euvolémica
Ejemplo

Calculo del agua corporal total:

• 60 Kg x 45% = 27 Litros

Aplica la formula para cambio de Sodio

• Na solución – Na Paciente / ACT +1
• (0 – 165) / 27 +1
• 5.89 mEq/Litro
• Por cada litro de DAD al 5% infundida, esperaría un cambio en 5.89
mEq en el sodio
Ejemplo

En cuántas horas infundir

• Recordar que se busca que no haya un descenso mayor de 0.5 mEq/Hora
• Entonces si deseo bajar 5.89 mEq a una velocidad no mayor de 0.5 mEq/hora hago
un calculo sencillo
• 5,89/0.5 = 11.7 (Horas en las que pasaré un litro de solución, se redondea a 12)
Orden médica
• Dextrosa en agua destilada al 5%, pasar 1000 cc a 83 cc hora por 12 horas
• Se solicita Na de control a las 6 y 12 horas
• Al finalizar se esperaría que el Na del paciente descienda hasta 159 mEQ,
pudiéndose continuar por otras 12 horas hasta lograr meta de Na de 145
Potasio
Valor normal 3.5 – 5.5
Hipokalemia

Leve: 3,5-3,0 Moderada: Severa: 2 – 2.5 Muy grave < 2

mEq/L 2,9-2,6 mEq/L 2,5 mEq/L mEq/L
• 5% • 10% • 15% • 20%
Sintomatología

• Debilidad, dolores, calambres musculares, parestesias, tetania

Neuromusculares • Musculos blandos, rot disminuidos

• Cambios electrocardiográficos característicos

Cardiacos • Arritmias (Pacientes de edad avanzada - Paro en sístole

• Poliuria y polidipsia
Urinarios • Ileo paralítico- Atonia vesical

Metabólicos • Intolerancia a la glucosa

Altamente inespecíficos
Causas
Alteraciones
electrocardiograficas

• Caracter progresivo, sin

embargo no se pueden
relacionar de manera clara
con los niveles de potasio
¿Cómo reponer potasio?

Calcular el déficit de potasio

Nunca mas de 4 mEq hora por vena periférica o 20 mEq hora por vía
central

Nunca usar soluciones que contengan más de 40 mEq/Litro por vena

periférica o más de 80 mEq/Litro por vía central

No reponer más de 200 mEq/día

Verificar la adecuada diuresis

Una vez el potasio sea mayor de 2.8 pasar a reponer por via oral
Ejemplo

Paciente masculino de 52 kg, potasio sérico de 2.3 mEq/Litro

Calcular el potasio corporal total

•45 mEq/Kg Mujeres
•55 mEq/Kg hombres
•52 x 45 = 2340
Calcular el % de pérdida
•Hipokalemia severa, pérdida del 15%
•15% de 2340 = 351 mEq
Sumar los requerimientos basales de potasio
•1 mEq/Kg, es decir 52 mEq
•351 + 52 = 403 mEq de potasio
Ejemplo

En 24 horas solo puedo pasar por vena periférica 96 mEq porque4X24 = 96 por una sola vena, le
puedo colocar 2 accesos venosos periféricos entonces podre pasar 192 mEq al día.

403 – 192 = 211 mEq a reponer el siguiente día + las necesidades basales

Calculo las ampollas que voy a requerir

• 1 ampolla = 20 mEq entonces : 192 mEq = X
• 5 Ampollas

No puedo poner mas de 50 mEq en 1 litro de solución entonces usare 2.5 ampollas en cada 1000
cc de SSN e infundiré 2000 cc en 24 horas
Ion K (Gluconato de potasio)

Reposición de elección para pacientes con

hipokalemia leve o moderada que toleran la vía
oral

Se suele considerar la suplencia con 15 ml VO

cada 8-12 horas de acuerdo al déficit
Hiperkalemia

Niveles séricos de potasio mayores de 4.5 meq/l

Redistribucion del potasio intracelular

Retencion de potasio
Síntomas

Sintomatologia vaga y confusa

Dolor abdominal, ileo, Nauseas y vómito

Debilidad muscular (pesadez de las piernas)

Parálisis flácida

Efectos sobre la conducción cardiaca

Causas
 Clínica

Clínica ( despolarización M. esquelético: Paralisis

muscular) flácida distal,
masticatorios y
deglutorios.
M. Cardiaco: T simétricas
y picudas, seguidas de
ensanchamiento del P-R,
seguido de alargamiento
del QT y asistolia
Diagnóstico Clínica sugestiva
Potasio plasmático
EKG
Tratamiento

La hiperkalemia severa
Cuando • Manifestaciones
puede ser mortal por
iniciar clínicas tanto el inicio del
manejo • Cambios EKG tratamiento temprano
de • Potasio mayor mejora el pronostico y
urgencias de 6.5 disminuye la
morbimortalidad
Manejo de Urgencias

Estabilizador de membrana (No disminuye potasio)

• Gluconato de Calcio 10% ampollas, pasar 1 -2 ampollas en bolo en 30 minutos (Si no hay reversion de cambios EKG repetir dosis)

Solucion polarizante
• DAD al 10% + 10 Unidades de Insulina Cristalina, pasar en 30 minutos
• Inicio de acción: 15-30 minutos, duración de 4-6 horas (< 0.5 – 1.5 mEq)

Agonistas B2 (Salbutamol)
• Solucion para nebulizar, 4 ml en 10 cc de SSN, nebulizar en 10 minutos
• Inicio de acción: 90 minutos, duración: 4 horas
• Puede producir hiperkalemia de rebote o angina
Bicarbonato de Sodio ampollas 1mEq/ml, Dosis 1mEq/Kg, indicada en acidemia severa pH <7.2, disminuye el
potasio 0.5 mEq, inicia acción en 15 minutos, se mantiene 2 horas
El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al
paciente que tiene la enfermedad. (William Osler)