HISTORIA DEL DESARROLLO PSICOLOGICO

NOMBRE DEL (A) BENEFICIARIO (A): COLEGIO U OTRO

NIVEL TURNO ( ) ( ) FECJA DE NAC:

NOMBR EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION ENFERDEDAD OBSERVACIONES

E
PADRE
MADRE
HIJO 1
HIJO 2
HIJO 3
HIJO 4
HIJO 5
HIJO 6
HIJO 7
HIJO 8
HIJO 9
HIJO 10
PADRASTRO
MADRASTRA
FAMILIA:

OTROS MIENBROS QUE VIVEN EN LA FAMILIA

¿CÓMO ES SU RELACION FAMILIAR?

EMBARAZO:

1. Antes de este embarazo tuvo abortos SI ( ) NO ( )

Detalle

2. Consumió sustancias durante el embarazo SI ( ) NO ( )

Detalle

3. Duración del embarazo meses ( )

4. Enfermedades durante el embarazo SI( ) NO ( )

Detalle

5. Tuvo apoyo durante el embarazo SI ( ) NO ( )

Detalle
 6. Fecha estimada del embarazo (CONCIENTE DESDE QUE EMEPEZO) SI ( ) NO ( )
Detalle
7. ¿Fue embarazo deseado? SI( ) NO ( )
8. ¿Qué esperaba que sea el bebe?
Varón ( ) Mujer ( ) Indiferente ( )
9. Golpes y caídas durante el embarazo SI ( ) NO ( )
10. Ha tenido una alimentación
Buena ( ) Regula ( ) Mala ( )
11. Estado emocional de la madre y la familia
Estable ( ) Regular ( ) Inestable ( )
12. La madre realizo un seguimiento prenatal SI ( ) NO ( )
13. Cambios fisiológicos durante el embarazo ¿se sentía bien con eso?

PROCESO DEL PARTO:

1. ¿Dónde fue atendida?

Hospital ( ) Casa ( ) Otro ( )
2. ¿Quién lo atendió?
Medico ( ) Familiar ( ) Otro ( )
3. La duración del trabajo de parto fue:
Muy largo ( ) Normal ( )
Largo ( ) Normal ( )
4. El partido fue: Normal ( ) Complicado ( )
5. Que complicaciones presentaste:

6. Durante el parto se empleó:

Fórceps ( ) Natural ( ) Anestesia ( )
Cesaría ( ) Otro ( )
7. Fue acompañada durante el parto SI ( ) NO ( )
Otro ( )

RECIEN NACIDO

1. Peso del niño al nacer Tamaño al nacer:

2. Al nacer el niño tenía color aproximado al:
Morado ( ) Amarillo ( ) Negruzco ( ) Azul rosado ( )
Otro
3. ¿El niño lloro inmediatamente al a ver nacido?
SI ( ) NO ( )
¿Qué tiempo tardo?
4. ¿Fue necesario el uso de incubadora? SI ( ) O NO ( )
5. Tuvo depresión posparto

6. Logros del recién nacido

  En sus movimientos
Agita sus brazos de forma errática SI ( ) NO ( )
Lleva sus manos al alcance de sus ojos y boca SI ( ) NO ( )
Mueve la cabeza de lado a lado mientras está acostado boca abajo SI ( ) NO ( )
Deja caer su cabeza hacia atrás si no tiene soporte SI ( ) NO ( )
Mantiene sus manos fuertemente empuñadas SI ( ) NO ( )
Movimientos de reflejo fuertes SI ( ) NO ( )
 Visual y audición
Enfoca a una distancia de 8 a 12 pulgadas (2,.3 a 30,4 cm) SI ( ) NO ( )
Los ojos se desvían y en ocasiones se cruzan SI ( ) NO ( )
Prefiere patrones negros y blancos o de mucho contraste SI ( ) NO ( )
Prefiere los rostros humanos que todos los demás patrones SI ( ) NO ( )
La audición está totalmente madura SI ( ) NO ( )
Reconoce algunos sonidos SI ( ) NO ( )
Puede voltearse hacia sonidos y voces que se le hagan familiares SI ( ) NO ( )
 Sentido del olfato y el tacto
Prefiere los olores dulces SI ( ) NO ( )
Evita los olores amargos y ácidos SI ( ) NO ( )
Reconoce el aroma de la leche materna de su mamá SI ( ) NO ( )
Prefiere las sensaciones suaves a las ásperas SI ( ) NO ( )
Le desagrada la manipulación fuerte o abrupta SI ( ) NO ( )

7. ¿Cerraba la manito cuando se colocaba en ella un objeto o el debo?

SI ( ) NO ( )
8. ¿Lloraba o se sobresaltaba ante ruidos o movimientos muy fuertes?
SI ( ) NO ( )
9. Observaciones que tuvo la madre

PRIMERA INFANCIA

1. ¿A que edad sostuvo la cabeza por si mismo?

2. ¿A que edad se sento solo?

3. ¿Gateo? SI ( ) NO ( )
4. ¿A que edad empezo a caminar?

5. ¿A que edad dijo su primera palabra?

6. ¿A que edad dijo sus primeras frases?

7. ¿A que edad controlo sus esfinteres?

8. ¿Hasta que edad lacto?

9. ¿Tuvo golpes fuertes en la cabeza y despues del mismo vomito, o se desmayo, o tuvo
sangrado por los oidos, o tuvo olvidos? SI ( ) NO ( )
¿A que edad? ¿Cómo ocurrio?

10. ¿Tuvo enfermedades graves durante el primer año de vida? SI ( ) NO ( )

11. ¿Tuvo alguna vez fiebre con temperatura alta, durante la cual sufrio ataques y delirios?
SI ( ) NO ( )
Detalle
12. ¿Su niño fue sometido a una operación quirurgica?
SI ( ) NO ( )

¿A que edad? De que lo operaron?