CUESTIONARIO PARA PADRES

I. INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre: Fecha:

Fecha de nacimiento:

Diagnóstico:

Medicamentos: Escolaridad:

1. EVALUACIONES PREVIAS:

Evaluación Alteración Observaciones

VISIÓN SI NO SI NO
AUDICIÓN SI NO SI NO
ESPASMOS/CONVULSIONES SI NO SI NO

II. CONDUCTA:

1. Describiría a su hijo como:

Tranquilo Tímido Feliz
Activo Sociable

2. Què hace su hijo cuando se siente:

a. Frustrado:
b. Enojado:
c. Alegre:

3. Sobresalta a los ruidos SI___ NO__

4. Presenta apnea o vómitos cuando esta enojado: SI___ NO___
5. Se da cuenta cuando usted está enojo: SI___ NO___
6. Tiene algun problema especial para estar con su hijo en público __________________ ________________

III. ALIMENTACIÓN:
1) PROCESO:
 ¿Cómo el niño en familia?:
 Babea cuando come:
 Usted le da la comida:
 Manipula los utensilios:
2) POSICIÓN:
 En que posición come y bebe su hijo:
  Necesita una poscion distinta en otras instancias:
3) DESEMPEÑO CON:

SÓLIDOS Bueno Malo Regular Otras

Se muerden y disuelven (OBLEA)
Se mastican mucho (POLLO-CARNE)
Mordida grande y masticar (MANZANA)
Combinación de texturas (carne con salsa?)

LÍQUIDOS Bueno Malo Regular Otras

Líquidos ligeros (AGUA, LECHE)
Líquidos espesos (YOGURT)

4) ELECCIÓN DE ALIMENTOS:

Más fácil
Más difícil
Placer Temperatura. - Sabor - Textura:
Displacer Temperatura - Sabor - Textura:

5) UTENSILIOS:

COMER
Para BEBER MAMADERA - TAZA - CUCHARA:

6) DIFICULTADES EN EL PROCESO DE ALIMENTACIÓN:

Succión continua Protrusión lingual Reflejo de mordida Dif. Cierre labial

Dif. Morder pedazo comida Masticado Arcadas Atragantamiento
Respiración ruidosa o
Flatulencia Vomito Desorganizado
dificultosa
7) AYUDAS ESPECÍFICAS:

¿Le proporciona algún tipo de ayuda a la mandíbula, labios y lengua para facilitar el proceso de
masticación/deglución?:

8) DESEMPEÑO EN AUTOALIMENTACIÓN:

SI NO OBS
Puede llevar comida a su boca
Puede levantar la comida del plato
Puede remover el alimento de la cuchara contra
los dientes
Utiliza los labios

IV. TRANSPORTE:
1) Cómo transporta al niño: ________________________________________________________________
2) Tiene dificultad para alzarlo: SI___ NO___
V. DESPLAZAMIENTO:

Si NO C/D S/D N/A Describa

Se mueve en el suelo
Puede sentarse/pararse/bajarse de una
silla
Puede trasladarse a traves de los muebles
Necesita asistencia para caminar
Utiliza escaleras
Puede andar por la calle solo
Utiliza locomoción colectiva

VI. SILLA:

SI NO DESCRIBA
Tiene dificultad para sentarse
Se cae hacia un lado
Se empuja hacia atrás
Se inclina hacia delante
 Necesita una silla especial
Cuenta con la silla necesaria
Necesita que le hagan algun ajuste

VII. VESTIMENTA

SI NO DESCRIBA
Necesita ayuda para vestirse o desvestirse solo
Tiene dificultad para ponerse o sacarse alguna prenda
Coopera con el proceso
Puede manejar botones/cordones
Conoce el lado correcto e incorrecto
VIII. ASEO:

SI NO DESCRIBA
Usa pañales
Tiene dificultad para orinar en la tasa del baño
Tiene una silla para orinar especial
Sufre de constipación
Utiliza laxante
Puede asearse solo
Tiene algun ajuste especial en el baño

IX. BAÑO/CUIDADO PERSONAL:

1) Como baña al niño: ____________________________________________________________________

SI NO DESCRIBA
Tiene dificultad para entar o salir de la ducha
Necesita ayuda para ducharse
Puede lavar y secar sus manos solo
Puede abrir y cerrar la llave
Cepilla sus dientes solo
utiliza cepillo de dientes normal
Utiliza pasta de dientes con flúor
 Puede presionar la pasta de dientes solo
Cepilla su cabello solo
Tiene dificultad para lavarse el pelo

X. DORMIR:

SI NO DESCRIBA
Tiene dificultades para dormir
Duerme solo
Dueme durante el día
Se mueve durante la noche
Debe darlo vuelta durante la noche
Puede taparse y destaparse solo
Puede entrar y salir de la cama solo
Ha hecho algun ajuste a la cama

XI. JUEGO:
1) En que posición juega el niño:
2) Mira juguetes que estén frente a él:
3) Que tipo de juguetes prefiere:
4) Busca los juguetes:
5) Que mano utiliza para jugar:
6) Lleva los juguetes a la boca:
7) Juega solo:
8) Vocaliza cuando juega:
9) Juega de manera imaginativa:
10) Se interesa por láminas de libros:
11) Le gusta la música:
12) Dibuja y/o pinta:
13) Tiene mascota:

XII. COMUNICACIÓN:
1) EXPRESIÓN:
a) Como se comunica el niño:
b) Utiliza palabras:
 c) Emite sonidos cuando le hablan:
d) Como son sus oraciones:
e) Manifiesta intención comunicativa:
f) Como indica su hijo SI/NO:
g) Como manifiesta sus deseos o necesidades (minica facial, gestos o sonidos):
h) Se pone tenso o realiza movimientos involuntarios cuando quiere comunicarse:
i) Cuanto puede ser entendido por un adulto extraño:
j) Aparenta haber diferencia entre lenguaje expresivo y comprensivo:
2) COMPRENSIÓN:
a) Pareciera tener una comprensión de acuerdo a su edad cronológica:
b) Es capaz de realizar ordenes simples y más complejas:
c) Mira a la persona que le habla:
d) Entiende lo que usted le habla o necesita realizar gestos:
e) Escuha y atiende historias:
f) Puede leer:

3) USO DE LA COMPUTADORA Y “SWITCH”:

a) Describa la herramienta que usa:
b) Donde se ubica el switch:
c) En qué posición lo utiliza:

XIII. TEMAS ESPECÍFICOS:

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