CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con el objetivo de realizar un óptimo trabajo por parte de los y las estudiantes de la Universidad Central
(UNICEN) carrera de psicología. Se suscribe el presente consentimiento por parte de los padres quienes aceptan
que se realice la evaluación de Nelson Ortiz a sus niños y niñas a fin de identificar y/o descartar dificultades o
capacidades los mismos que podrían influir de diversas maneras en el rendimiento escolar y/o académico.

En ningún caso se realizará algún tipo de intervención, pero si se brindara la orientación necesaria.

Es por ello que, para una óptima relación y evaluación entre los participantes, se suscribe el presente, a fin de
tener la aceptación por parte de la madre, padre o tutores, conforme a las declaraciones:

Yo: …...……………………………………………………………………, mayor de edad, hábil por derecho, con

C.I.: …………………… vivo en la dirección …………………………………………....................con número de
celular: …………………declaro que soy………………. de la niña y/o niño que responde al nombre de:
……………………………………………………, de ………. años de edad que se encuentra en el grado de pre
escolar ……………………………. quien accederá al proceso de evaluación de Nelson Ortiz.

Firma del padre, madre o tutor ………………………………………….

Nombre: …………………………………………….

C.I.: …………………………….

Fecha: …………………………………………………….