Anamnesis de enfermería

Llenado del formulario:

RESPONSABLE: Mayra Lisseth Alvarez Juárez FECHA: 23/03/2021

NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO: M FECHA DE NACIMIENTO:

12 de diciembre de 1953
Mario Gilberto Matías Ordoñez
EDAD: 67 años

P ESTADO CIVIL: Unido RELIGIÓN: Ninguna CONDICIÓN

E ECONÓMICA:
R ALTA:
F MEDIA: X
I ESCOLARIDAD: Sexto FUENTE DE INGRESO: BAJA:
L Primaria Zapatero
LEER: Sí ESCRIBIR: Sí
D
E DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
P 7 Av 7-103 zona 1 Municipio
T Huehuetenango Jacaltenango TELÉFONO: 40572289
E
FECHA DE INGRESO:
19/03/2021

EXPEDIENTE No. 68728

P DIAGNOSTICO MEDICO: Hiperplasia Prostática Benigna Grado III, Diabetes Mellitus Tipo 2,
E
R Hipertensión Arterial.
C
E
P
C ANTECEDENTES MÉDICOS (MEDICO, ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
I
Ó QUIRÚRGICO, TRAUMATOLÓGICO) Livenclamida, Adiavet, Metformina, Diazepam 1
N Tengo Diabetes y la presión alta por eso vine tab cuando no me da sueño.
también
D
E

L ANTECEDENTES FAMILIARES:
A
No refiere
S
A
L
U
D PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA:
Vine al hospital a la Emergencia porque tenía dificultad al orinar y mucho dolor.
C
O
N HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD:
T Ya llevaba tiempo de andar con las molestias desde hace 5 años tengo dificultad al orinar los
R
O síntomas iban aumentando de intensidad por lo que hace 15 días consulte el Hospital Nacional De
L Huehuetenango en donde me diagnosticaron Hiperplasia Prostática e indicaron tx sin embargo no
mejore, por eso decidí consultar este centro hospitalario.
 RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS:
(EXÁMENES ESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIOS, ETC

 Química clínica: Ver anexos

 Hematología completa: Ver anexos
 EKG
 Ultrasonido Prostático: Ver anexos
 Antígeno de SARS CoV-2: Negativo

TRATAMIENTO MEDICO:
Ciprofloxacina 200mg IV C/ 12 hrs
Dexketoprofeno 50 mg IV C/ 8 hrs
Ranitidina 50 mg IV C/ 12 hrs
Metformina 500mg PO C/ 24 hrs AM
Dicynone 1 Ampolla IV C/ 8 hrs
Vitamina K 10mg IV C/24 hrs
Ácido Tranexámico 500mg IV C/ 8 horas
Gabex Plus 300 mg PO (NOCHE)
Olmesartán Medoxilo 40mg PO
Lactulosa 15 CC PO

HÁBITO DEL GUSTO:

FUMA: Sí (CANTIDAD, FRECUENCIA) Cada semana.

D ALCOHOL: No, anteriormente sí, pero lo deje hace 39 años.

E
Baño: Diario ULTIMA FECHA: 21/03/2021

L LAVADO DE CABELLO: Diario

A
LAVADO DE DIENTES: 3 veces al día
S
A AMBIENTE:
L TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR/SERVICIO BÁSICO:
U
D Mi casa es de block, techo de lámina cuento con los servicios necesarios luz, agua y drenaje, tiene
una cocina y 3 cuartos.

CONDICIÓN DEL TRABAJO DOMESTICO (QUIEN HACE, ETC.)

Soy zapatero y dueño de unas máquinas de videojuegos, ayudo en lo que puedo a mi pareja en los
oficios domésticos.

AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA:

Es muy tranquilo y agradable alrededor de mi casa, me llevó bien con los vecinos, el camino es de
terracería.
 SUBJETIVO OBJETIVO
PREFERENCIA E INTOLERANCIA A
ALIMENTOS PESO Y TALLA ACTUAL:
Me gusta comer todos los alimentos. 140 libras, 1.57 metros
IMC: 26
HABITO ALIMENTICIO:
(K CAL, CONTENIDO, CANTIDAD DE
ALIMENTOS, ETC.)
Desayuno: Huevos tibios, Plátanos, pan, una
taza de café, 2 tortillas
N Almuerzo: Caldos, carne, habas, yerbas.
U Cena: Huevos, frijol, tortillas.
T
R
I TIPO DE DIETA/DIETA ESPECIAL: D/ 1,200 Kcal
C  DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA
I COMER: No refiere
O  DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN: No refiere
N  CAMBIO EN EL APETITO: Desde que me
A empezó está enfermedad no me dan ganas de
L
comer.
M  NAUSEAS: No refiere
E  VÓMITOS: No refiere
T  CAMBIO RECIENTE EN EL PESO: Si bastante
A por mi enfermedad
B ESTADO CUTÁNEO TEMPERATURA: 37 °C
Ó  ERUPCIÓN: No ESTADO DE LA PIEL:
L
I  ABRASIONES: No SECA HIDRATADA: X FRÍA: X
C  LESIONES: No PÁLIDA CIANÓTICA EDEMA
O  OTROS
ESTADO DE CAVIDAD ORAL
 LESIONES ESTADO DE CABELLO Y UÑAS: Cabello
 PRÓTESIS DENTAL (EN QUE SITIO): Sí limpio bien implantado, uñas limpias y cortas.
 OTROS: Placa dental
ESTADO DE CAVIDAD ORAL:
SECA HIDRATADA: X

ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y

MUCOSA:
Labios y mucosa hidratada, buena higiene bucal
con presencia de placa dental.  
NOTA: a partir del patrón 2, debe diferenciarse lo subjetivo de lo objetivo con precisión.

HÁBITO INTESTINAL: 2 o 3 veces al día defecó. APARATO DIGESTIVO: Ruidos gastrointestinales

ESTREÑIMIENTO: Sí, desde el día jueves, presentes.
últimamente no he podido ir al baño.
E CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACIÓN
L DIARREA: No (COLOR, CONSISTENCIA, ETC.)
I  No se pudo observar
M HÁBITO URINARIO HABITUAL:
I He tenido mucha dificultad al orinar, en las
N noches últimamente salía cada rato a orinar CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA COLOR,
A DENSIDAD, ETC.
C Orina hematúrica con presencia de coágulos.
I URGENCIA
Ó DISURIA: X
N HEMATURIA: X USO DE SONDA VESICAL.
INCONTINENCIA SI: X (número de sondas): 16 NO:

FECHA DE COLOCACIÓN: 22/03/2021

LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA:

 COMER/BEBER: No ninguna
 BAÑARSE SOLO: Puedo bañarme solo CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO
 VESTIRSE/ACICALARSE: No 1= independiente 2= dispositivo de ayuda
 MOVILIDAD EN LA CAMA: Sí me cuesta 3= ayuda de persona 4= ayuda de persona y material
moverme en la cama. 5=dependiente/incapacidad
 TRASLADO: Me cuesta al momento de ir al 1 2 3 4 5
A
C baño, Comer/beber X
T Bañarse X
I DEAMBULACIÓN: Vestirse/acidarse X
V  OTROS: Movilidad en la cama X
I  NINGUNO
D Traslado X
A FATIGA: No refiere De ambulación X
D Subir escaleras X
INICIO:
FACTORES ASOCIADOS: .
FACTORES AGRAVANTES:
E FACTORES MITIGANTES:
J
E ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS: Hace
R un año deje de trabajar por la pandemia, pero
C anteriormente tenía un negocio de máquinas de
I videojuegos y ahí me mantenía en el día.
C
I
O
ACTIVIDADES DE RECREACIÓN: Me gusta
escuchar música, pero antes cuando era más
joven mis primeros deportes era el futbol,
basquetbol, defensa personal, box, maratón y
natación eso era lo que más me gustaba hacer.
 SUBJETIVO OBJETIVOS
HÁBITOS DEL SUEÑO: De 6 a 7 horas Paciente colaborador y muy comunicativo
HORARIO: Normalmente me levanto a las 6 de
la mañana y me voy a la cama a descansar
S
U hasta las 10:30 de la noche
E
Ñ DIFICULTAD CON EL SUEÑO: SI: X NO
O POR QUÉ: Desde los 24 años tengo insomnio,
por eso tomo Diazepam cuando no me logró
R dormir y me levantó por las noches
E frecuentemente a orinar
P
O
S AYUDAS PARA DORMIR: SI: X NO
O CUAL ES: Diazepam media tableta a veces por
la tarde para relajarme e incluso después una
tableta por las noches cuando no me puedo
dormir.

SUBJETIVO OBJETIVO
NIVEL DE LA CONCIENCIA:
C PERCEPCIÓN SENSORIA: COTEP
O  DETERIORO VISUAL:
G  DETERIORO AUDITIVO: SISTEMA NEUROLÓGICO:
N  DETERIORO DE POSTURA Y
O MOVIMIENTO CORPORAL: Sí, me cuesta Auditivo: Escucha sin dificultad.
S levantarme y moverme por el dolor y la Visual: Visualiza sin dificultad
C operación que me realizaron Gusto: Identifica sabores
I Tacto: Identifica sin dificultad lo liso de lo
áspero.
 DETERIORO DEL GUSTO: Olfato: Identifica olores sin dificultad.
T  DETERIORO DEL TACTO: Reflejos: Presencia de reflejos
I  DETERIORO DEL OLFATO:
V  DETERIORO DE REFLEJOS:
O
MALESTAR
P
E Dolor: Al orinar
R INICIO: Desde hace más o menos como 15 días
C y ahora es más por la operación.
E DURACIÓN: Antes y después de ir al baño.
P LOCALIZACIÓN: En la parte baja del abdomen
T INTENSIDAD: Fuerte y persistente
I RADIACIÓN: En la espalda
V
O FACTORES ASOCIADOS: La operación
FACTORES MITIGANTES: Al sentarme
FACTORES AGRAVANTES: Al pararme
A ¿COMO SE DESCRIBE A SI MISMO? ESTADO EMOCIONAL:
U Soy muy serio, pero eso no quiere decir que este Se observa triste y preocupado al expresar su
T
enojado, me gusta las cosas correctas, soy una situación.
O
P persona muy preocupada y me considero muy
E buena persona, atento y comunicativo.
R
C HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO O EN
E LAS ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR
P DESDE QUE COMENZÓ LA ENFERMEDAD.
C
I
Ó SI: X NO
N
¿CUALES? Baje bastante de peso desde que
comenzó mi enfermedad y no puedo realizar mis
actividades que hacía antes.

¿QUÉ PIENSA DE DEL PRESENTE Y SU

FUTURO EN RELACIÓN A SU VIDA?
Estoy agradecido con Dios y el personal del
Hospital porque todo salió bien en mi operación,
del futuro pienso más que todo vivir la vida
tranquilamente, dedicarme a mi familia.

COMUNICACIÓN: Español ESTADO DE HABLA

NORMAL: X DISARTRIA AFASIA
COMPRENDE EL IDIOMA: Sí
HABLA OTRO IDIOMA: No
DIFICULTADES DE HABLA: Ninguna
¿CUALES SON SUS RESPONSABILIDADES
CÓMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA EN EL HOGAR?
R RELACIÓN CON SU FAMILIA, AMIGOS Y Económicamente proveo el gasto de toda mi
O COMPAÑEROS DE TRABAJO. familia, por eso me preocupa porque yo soy el
L
Ha afectado mucho a mi familia está muy triste y encargado del mantenimiento del hogar y velar
Y mi enfermedad me ha afectado tanto en lo por mis hijos.
económico, laboral y en la salud.
R
E ¿TIENE DIFICULTADES EN EL DESEMPEÑO
L ¿QUE PIENSA SU FAMILIA DE SU DE SU ROL FAMILIAR Y LABORAL?
A ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO? Si, desde que comenzó la pandemia no tengo
C
Que, si estoy malo, pero lo que ellos quieren es trabajo, y ahora por mi enfermedad no puedo
I
O que yo me recupere, mi familia me ha estado realizar lo que acostumbraba hacer.
N apoyando.
E
S FAMILIOGRAMA
 Menarquia: Aparato reproductor masculino
S
E No refiere
X
U Problemas menstruales: No refiere
A
L
I Última fecha de menstruación: No refiere
D
A
D
Última muestra para Papanicolaou: No refiere

Examen mensual de autoexploración de mama/testículo

Y No, si me lo hubiera hecho hubiera detectado a tiempo mi enfermedad.
R
E
P Cambios o problemas en sus relaciones sexuales:
R Si por mi problema de la próstata, la erección se me fue
O
D
U
C
C
I
Ó
N

SUBJETIVO OBJETIVO
T Se observa que paciente siempre toma las
O TOMA DE DECISIÓN: decisiones asistidas con su esposa.
L
E
INDEPENDIENTE: ASISTIDA: X
A R
F A
R N ¿HA TENIDO SITUACIONES DIFÍCILES
O C ULTIMADAMENTE?
N I Si, en cuestiones económicas por la misma
T A pandemia y mi enfermedad
A
M
I A QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE
E L
N ESAS SITUACIONES.
T E Tristeza porque uno quisiera estar todo el
O S tiempo bien.
T
R COMO HA ENFRENTADO ESTA SITUACIÓN:
É Con ahorros que tenía de mi trabajo.
S
 ¿ES IMPORTANTE LA PRÁCTICA RELIGIOSA EN SU VIDA?
Sí, aunque no tengo religión, pero desde la pandemia juntamente con mi familia todos los días
orábamos a las 11 de la noche

V ¿COMO PRÁCTICA LA RELIGIÓN?

A Orando y teniéndole temor a Dios
L
O
R
E ¿SU ESTANCIA HOSPITALARIA PODRÍA INTERFERIR SU PRACTICA RELIGIOSA?
S Si, porque la costumbre es orar con toda mi familia juntos y ahora es diferente porque no lo realizó
C con toda mi familia
R
E
E ¿QUÉ ES IMPORTANTE PARA USTED EN LA VIDA?
N
C La salud, vivir bien, mi familia y respetar a todos nuestros semejantes.
I
A
S
¿QUÉ CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL?
Si es posible que es lo mejor que existe, conozco algunas plantas medicinales que son muy efectivas
solo que uno por desconocimiento no lo práctica.