TRASTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

INTRODUCCION:

Con el diagnóstico adecuado de los TTM se puede establecer de forma inmediata y oportuna el plan
de tratamiento correcto para restaurar o limitar el daño de la articulación y de los elementos del
aparato gnático . Los TTM pueden presentarse con una amplia gama de variantes clínicas, lo que los
hace que sea de interés por varios profesionales de la salud como cirujanos dentista, maxilofacial,
protesista o rehabilitador, médico general, traumatólogo, cirujano, radiólogo y otorrinolaringólogo.
Parte fundamental para llegar al diagnóstico de los TTM es sin lugar a duda el interrogatorio dirigido
o anamnesis y la exploración física. Con respecto a la anamnesis debe hacer especial hincapié en el

antecedente de traumatismos severos que pueden ser directos (a la zona preauricular) o indirectos
(al mentón, transmitido por la mandíbula a los cóndilos provocando una fractura condilar o un
aplastamiento del tejido retrodiscal), buscar la existencia de traumatismos crónicos provocados por
sobrecarga de la articulación (bruxismo con sobrecarga del tejido discal). Se debe interrogar sobre
hábitos donde se genere sobrecarga muscular o de estructuras articulares por ejemplo: onicofagia,
sostener o mordisquear instrumentos con la boca, posturas asimétricas, tocar un instrumento
musical. No debemos dejar de lado la tensión emocional como factor fundamental en la etiología de
los TTM. Los pacientes que presentan dolor crónico de origen cráneofacial suelen asociarse con altos
niveles de tensión emocional, con tendencia al uso indiscriminado de fármacos y tratamientos
inadecuados, así como . Diagnóstico y cuadro clínico Diagnóstico Signos y síntomas Enfermedades
articulares inflamatorias Limitación al movimiento Dolor a la laterotrusión Dolor a la palpación de la
cápsula articular lateral, superior y posterior Enfermedades articulares crónicas asociadas a
alteraciones funcionales Chasquido bilateral reproducible en apertura y cierre Crepitación final
bilateral Desviación lateral a la apertura Rigidez mandibular a la manipulación Trastornos crónicos de
la relación cóndilo-disco Chasquido bilateral reproducible en lateralidad Chasquido bilateral
recíproco Enfermedades articulares crónico-degenerativas Crepitación gruesa bilateral .Exploración
física Dentro de los pasos de la exploración de la ATM, debe seguirse adecuadamente una palpación,
donde se explorará directamente la articulación con movimientos de apertura, de lateralidad, así
como palpación de músculos masticadores de forma bilateral, en reposo y durante el movimiento.
Se debe explorar la ATM en busca de ruidos articulares, recordando que la articulación debe realizar
todos los movimientos sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de adherencias
articulares, alteraciones anatómicas intraarticulares, desplazamientos del disco articular o
hipermovilidad mandibular. Las crepitaciones se asocian a degeneración de la articulación
temporomandibular. La exploración física de la ATM incluye también como mencionamos
anteriormente la musculatura masticatoria y cervical. Los músculos elevadores de la mandíbula
(maseteros, temporales y pterigoideos internos) son fácilmente palpables. Es difícil el acceso al
músculo pterigoideo externo. La musculatura supra e infrahioidea y el músculo
esternocleidomastoideo también deben explorarse. Aunque la palpación muscular muchas veces es
dolorosa, debemos realizarla para determinar si existe un componente miógeno en el dolor de la
ATM.

Los principales síntomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se asocian a una alteración de la
función del complejo cóndilo disco.

Los pacientes refieren a menudo

artrargial, pero la disfunción es la
manifestación mas frecuente. Los
síntomas de disfunción se asocian al
movimiento condileo y se describen
como sensaciones de clic o de
atrapamiento de la articulación. Suelen
ser constantes, repetibles y a veces
progresivos. La presencia de dolor no es
un dato fiable.

Los trastornos de la articulación

temporomandibular pueden subdividirse
en 3 grandes grupos: alteraciones del
complejo cóndilo disco,
incompatibilidades estructurales de las
superficies articulares y trastornos
inflamatorios de la articulación.
Alteraciones del complejo cóndilo disco

Etiología.- las alteraciones del complejo cóndilo disco tienen su origen en un fallo de la función de
rotación normal del disco sobre el cóndilo. Esa pérdida del movimiento discal normal puede
producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lámina
retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco predispone también a este tipo
de trastornos.

El factor etiológico más frecuente asociado a este fallo del complejo cóndilo disco son los
traumatismos. Pueden ser macrotraumatismos, como un golpe en la mandíbula (suele haber un
macrotraumatismo con la boca abierta cuando se produce un alargamiento de los ligamentos), o
microtraumatismos como los que se asocian con hiperactividad muscular crónico con inestabilidad
ortopédica.

Los 3 tipos de alteraciones del complejo cóndilo disco son: desplazamiento discal, luxación discal con
reducción y luxación discal sin reducción. Es probable que estas alteraciones constituyan una
progresión a lo largo de un espectro continuo.

Desplazamiento discal
Si se produce una distención de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral discal, el disco
puede adoptar una posición más anterior por la acción del musculo pterigoideo lateral superior.
Cuando esta tracción anterior es constante, un adelgazamiento del borde posterior puede permitir
que este se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa a una parte más
posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el
disco durante la apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilo disco se asocia a un clic, que
puede notarse solo durante la apertura (clic simple) o tanto en la apertura como en el cierre (clic
reciproco).

Historia clínica.- con frecuencia la aparición de ruidos articulares se asocia con un antecedente de
traumatismo. Puede haber o no un dolor asociado. Si hay dolor, este es intracapsular y está asociado
a la disfunción (el clic).

Características clínicas.- la exploración pone de manifiesto la presencia de ruidos articulares durante

la apertura y el cierre. El desplazamiento discal se caracteriza por una amplitud normal de los
movimientos mandibulares tanto de apertura como excéntricos. Toda limitación se debe al dolor y
no a una verdadera disfunción estructural. Cuando existe un clic reciproco, los 2 clics se producen
normalmente a grados de apertura diferentes. El clic de apertura puede producirse en cualquier
momento durante el movimiento de apertura en función de la cantidad de desplazamiento discal y
de la velocidad del movimiento. El clic de cierre se producirá normalmente muy cerca de la posición
intercuspidea cuando el factor que influye, que es el musculo pterigoideo lateral superior, hace que
el disco se desplace de nuevo. Puede haber o no dolor; cuando lo hay, está en relación directa con la
función articular.
Luxación discal con reducción

si se produce un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales

discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser
forzado a través de todo el espacio discal.

Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxación
discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuelva a situarse sobre
el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.

Historia clínica.- normalmente hay unos

antecedentes prolongados de clics en la
articulación y alguna sensación de
bloqueo más reciente. El paciente
describe que cuando la mandíbula se
bloquea puede moverla un poco y
restablecer el funcionamiento normal.

El bloqueo puede ser o no doloroso,

pero si hay dolor se asocia
directamente con los síntomas
disfuncionales.

Características clínicas.- a menos que la mandíbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el
paciente presenta una
limitación, en la amplitud de
la apertura. Cuando la
apertura reduce el disco, se
produce una desviación
apreciable en el trayecto de
la apertura. En algunos
casos se oye un pop intenso
y brusco en el momento en
el que el disco vuelve a su
posición. Tras la reducción
del disco, la amplitud del
movimiento mandibular es
normal. En muchos casos,
manteniendo la boca en una
posición de ligera protrusión
tras la recolocación del
disco, se elimina la
sensación de bloqueo,
incluso durante la apertura y el cierre. la distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la
apertura puede ocurrir en cualquier sitio durante el movimiento de apertura, pero el clic de
cierre(reluxado) se producirá normalmente muy cerca de la posición intercuspidea.

Luxación discal sin reducción

Cuando el ligamento se alarga y se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la

recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia
delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo.

Historia clínica.- la mayoría de los pacientes con antecedentes de luxación discal sin reducción saben
con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (p.ej..
morder un trozo de carne dura o despertarse con el trastorno) describen que la mandíbula queda
bloqueada en el cierre, por lo que no pueden realizar una apertura normal. Generalmente, la
luxación sin reducción cursa con dolor (aunque no siempre). Cuando existe dolor, este suele
acompañar los intentos de apertura mas alla de la limitación articular. La historia clínica revela
también que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no después de que se haya producido
la luxación del disco.

Característica clínicas.- la amplitud máxima de la apertura mandibular

es de 25-30mm y, cuando el paciente intenta abrir mucho la boca,
suele producirse una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado.
El punto de máxima apertura presenta un tope duro. En otras
palabras, si se aplica una fuerza descendente y hacia delante leve y
constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno
en la apertura de la boca. Los movimientos excéntricos son
relativamente normales hacia el lado afectado, pero los movimientos
contralaterales están limitados. La carga de la articulación con una
manipulación manual bilateral suele causar dolor en la articulación
afectada debido a que el cóndilo está asentado en los tejidos
retrodiscales.

La

descripción anterior de una

luxación discal sin reducción es
especialmente frecuente cuando la
alteración es de tipo agudo. Sin
embargo, cuando se hace crónica,
el cuadro clínico se hace mas
confuso. Esto se debe a las
características clínicas de los
ligamentos.

Los ligamentos son fibras de colágeno que no se distienden; actúan como cables guía que limitan los
movimientos bordeantes de la articulación. No obstante, con el paso del tiempo, la persistencia de
las fuerzas que actúan sobre los ligamentos provoca su estiramiento. Este alargamiento aumenta el
margen de movilidad mandibular, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial. En algunos
pacientes, el único método definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente
es el diagnóstico por imagen de tejidos blandos (es decir, RM).