PRIMER PARCIAL NEUROCIRUGÍA

CLASES DEL DOC: RIVAS

Credit: W.L
TEMAS:
1. COMA
2. MUERTE CEREBRAL
3. TRAUMATISMO CRANEOCEFALICO
4. TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES

El estado de coma es la última etapa o nivel del deterioro cognitivo (deterioro de la

conciencia). El paciente que se encuentra en un estado de coma es un paciente que
está en inconsciente.

La conciencia está constituida por dos componentes: El contenido y el nivel. La

profundidad de este contenido la divide en estado de alerta, somnolencia (confusión
leve), letárgico (También se puede llamar estado de obnubilación), estupor y por
último estado de coma.

El paciente que está en coma es un paciente que se encuentra en un estado de

inconsciencia. Ya que no puede interactuar con sí mismo ni con el medio externo.
Por esta razón los pacientes en estado de coma no cooperan para la evaluación por
eso se debe utilizar la escala de Glasgow.

La escala de Glasgow, en esta escala se valoran tres componentes:

● Apertura ocular
● Respuesta verbal
● Respuesta motora
Está escala tiene una puntuación máxima de 15 puntos y una puntuación mínima de
3 puntos.

Menores de 3 años en la escala de Glasgow, se valora el llanto, la expresión e

interacción.

Para que un paciente se encuentre en estado de coma debe tener una disfunción en
la parte alta del tronco cerebral o encefálico, mesencéfalo o disfunción diencefálica
bilateral. Daños en los hemisferios cerebrales que afecte el área cortical y
subcortical.

De los pacientes en coma se debe valorar:

Actitud postural: Es la posición que van a adoptar estos pacientes que se encuentran
en estado de coma que dependiendo de la profundidad o el nivel del daño estos
pacientes van a tomar dos posiciones:

● Rigidez de decorticación: Desinhibición o interrupción de las fibras del

sistema corticoespinal o corticomedular, ubicado al nivel del mesencéfalo.
Clínicamente se manifiesta con una hiperflexión de los miembros superiores y
una hiper-extensión de los miembros inferiores.
● Rigidez de descerebración: consiste en una desinhibición o afectación de las
fibras del vestíbulomedular. En esta posición los miembros superiores se
encuentran hiperpronación y los miembros inferiores en hiperextensión.

Etiología del coma

La etiología del coma se puede dar de dos maneras: atendiendo a las causas
toxicometabólicas y a las causas estructurales.

Las causas toxico-metabólicas son aquellas que no agreden o afectan

estructuralmente al parénquima cerebral.Dentro de estas causas tenemos:
Desequilibrio electrolítico (Hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, entre otras),
causas endocrinologicas(hipoglucemia, hiperglucemia, crisis de la enfermedad de
addison, hiposuprarrenalismo), causas vasculares (Vasculitis, coagulación
intravascular diseminada), trastornos tóxicos (alcoholismo, sobredosis por
estupefacientes, farmacoterapia, intoxicación por monóxido de carbono), causas
infecciosas(meningitis, encefalitis), neoplasias, causas nutricionales, causas
metabólicas de carácter hereditario.

Causas estructurales

En estas si hay un daño a nivel del parénquima cerebral. Entre estas causas
encuentran:

● Vasculares
○ Infarto bilateral cortical y subcortical (estenosis mitral, émbolo,
Trombosis, fibrilación).
○ Oclusión de un vaso que irriga los hemisferios cerebrales (estenosis de
las carótidas)
○ Infartos biencefálicos bilaterales(oclusión de rama talamoperforante)
○ Causas infecciosas (Abscesos,empiema subdural)
○ Causas neoplasicas( Tumores primarios u secundarios o metastásicos)
○ Hernias que provocan efecto de masa.
Si vemos una tomografía en un corte axial donde está la linea media, está el sistema
ventricular, el cerebro, los hemisferio, los surcos, eso es lo normal.
Cuando existe un efecto de masa pues , asumiendo una causa tipo traumática
como son las contusiones, el sistema ventricular.

Si tenemos un coagulo, ese coagulo provoca edema y ese edema se interpone en la

linea media que está en el centro , se desplaza la linea media. Cuando ese
desplazamiento de la linea media cuando es de manera aguda de 0 a 3 milímetros , el
paciente aun está alerta.
Si es de 3 a 4 está somnoliento. Si es de 6 a 8.5 milímetro está en estúpor. Si es de 8
a 13 el paciente está en coma y a eso es que se le llama efecto de masa con
desplazamiento de la linea media .

EL PSEUDOCOMA : como ocurre como en un síndrome de desaferenciación , un

infarto a nivel del puente, causas psiquiátricas como la catatonia, neurosistemica,
debilidad muscular como la miastenia grave, síndrome de guillain barre.

PROTOCOLO, COMO VAMOS A ABORDAR ESTOS PACIENTES:

Estos pacientes cuando llegan como no pueden expresarse por si mismo, debe
tratarse aplicando el ABC como a todo paciente inconsciente , que es el protocolo
de las vías aéreas que estén permeables ,ventilado, que esté hemodinámicamente
estable , realizarse la variedad de analítica para hacerle efecto a alguna alteración y
se corrige inmediatamente. Debe hacerse un buen examen neurológico, en este
examen neurológico debemos valorar el patrón respiratorio, movimientos oculares,
los reflejos osteotendinosos de las extremidades.

El patrón respiratorio: existe una alteración del patrón respiratorio que consiste
en diferentes mecánicas respiratorio como es el patrón respiratorio cheyne stokes
que consiste en una respiración que alcanza gradualmente la media aptitud y
luego va disminuyendo sobreviniendo una pausa espiratoria que se repite una y
otra vez , implica que hay un daño diencefalico de manera bilateral o a nivel del
hemisferio

La hiperventilación normalmente ocurre cuando hay coccemia, acidosis

metabólica , aspiración o broncoaspiracion , edema pulmonar. puede darse
también de origen central en caso de que exista una lesión a nivel del puente,
puede parecer lo que es en accesos es parecida al cheyne stokes pero es mas
rápida ,irregular y superficial donde implica que hay un daño en la parte alta del
bulbo raquídeo o a nivel del bulbo
 Respiración apneica : Mecánica inspiratoria profunda donde existe una
posibilidad que haya una lesión de tipo oclusiva o isquemica a nivel del puente.

Respiración átaxica : no presenta ninguna especificidad cíclica ni de ritmo ni de

profundidad y que se caracteriza por lesiones a nivel del bulborraquideo y siendo
esta una fase pre terminal

En cuanto a las pupilas :

El tamaño de las pupilas normal es de 3 a 4 milímetros
Cuando baja de 2 están mióticas y cuando superan de 5 están midraticas.

Las pupilas ambas deben estar simetricas , fotoreactiva a la luz , si el 2do par
craneal está bien existirá buen captación de la luz habrá lo que se llama reflejo
corneal

En el tamaño de la pupila puede haber ANISOCORIA ---- una pupila mas grande que
la otra. MIDRIASIS.

Hay pupilas que estan fijas o intermedias que NO tienen fotoreactividad y esto es
producido por lesión en el mesencéfalo o interrupción de vías parasimpáticas.

Con relación a movimientos extraoculares existe la llamada DESVIACIÓN

CONJUGADA BILATERAL, Que implica hacia donde se dirige la mirada cuando existe
lesión de tronco cerebral neuroencefalico.
Por ejemplo, si existe una lesión en el lóbulo frontal y lateralmente la mirada se
dirige hacia donde se encuentra la lesión.
Si es una lesión a nivel del tálamo o puente, la mirada se dirige al lado opuesto de la
lesión.

Los movimientos oculares espontáneos, donde existirá los movimiento oculares tipo
parabrisas, dado por una lesión a nivel mesencefálico, de manera específica, indica
ausencia de compromiso del 3er par o motor ocular común y del fascículo interno.

Está la mirada de alternancia periódica o de Fin -fon, donde se desvía de un lado

hacia otro con una ocurrencia de 3 - 5 segundo y una pausa de 2-3 segundos, y suele
ser inicio de una DISFUNCIÓN CEREBRAL BILATERAL, esta también la Oftalmoplejía
nuclear-interna cuando hay lesion en el fascículo del mesencefalo.

En la evaluación de la motricidad nos daremos cuenta de la valoración muscular,

fuerza, debilidad o paresia que conlleve lesiones como la hemiplejia, datos del
sistema tendinoso, reflejos espino medulares que provoca un estimulacion
simpatica acumulativa para la evaluacion de la unidad simpática, es decir que

El sindrome de remisión, donde hay un empuje que desplaza ciertas estructuras a

nivel encefalico tomadno como referencia el tentorio, lo que está por encima son
LAS MENCIONES SUPRATENTORIALES, y lo que está por debajo son LAS MENCIONES
INFRATENTORIALES.

Donde la herniacion supratentorial se divide en 3.

● HERNIACION CENTRAL, donde existe un deterioro cognitivo de manera
secuencial y progresiva donde la hernia mas común es la hernia cerebral .

● HERNIACION UNCAL. que inicialmente empieza con una focalidad de un par

craneal y luego lesion cognitiva en una fase tardía.
En una hemorragia cerebral o intraparenquimatosa, se dara un efecto de
hemorragia y edema a su alrededor. Ese efecto de masa concéntrica a nivel de
un hemisferio provoca una comprensión directa sobre el diencefalo.
En la fase diencefalica de manera inicial el paciente puede estar alerta o
agitado, letargico, luego en estupor, e implica que entraran al nivel
mecencefalico, donde la respiracion puede caer el Cheynes -Stokes, con
pupilas de 1-3 mm, reactiva a la luz, movimiento errante conjugado de los
ojos presentes, porque el tronco estara intacto, y la motricidad de las
extremidades que puede traer hemiparesia contralateral, presencia de signo
de Babinski bilateral, luego daño mesencefálico, luego la fase protuberancial
alta, donde el paciente tendra una taquipnea sostenida, pupilas de 3-5 mm,
intermedias, fijas y con escasa reactividad, motilidad ocular anómala por
lesion en fascículo, puede llegar a fase de decorticación - descerebración,
pupilas totalmente mióticas por hemorragia, luego el defecto de masa sigue
bajando hacia el puente,.
En la parte alta del bulbo raquídeo el paciente va a tener patron respiratorio
con fase irregular, superficial y rápida con pupilas sin reactividad y motilidad
ocular de descerebrada- flacida
En la fase bulbar, es la fase preterminal donde el paciente tendra respiración
atáxica o de Biot, y pupilas muy dilatadas, hipóxicas y febriles en herniación
central.

En herniacion uncal, donde en la fase inicial las pupilas estaran dilatadas con
paresia del 3er par , y luego movimientos normales de los ojos, muñeca y
motilidad. En la fase tardía habrá ptosis y dilatación pupilar, ojos hacia afuera
por deterioro del 6to par, pasara de estupor a coma.
LAS HERNIAS INFRATENTORIALES : son las AMIDADALINAS y las CEREBELOSAS.

El cerebelo tiene una estructura llamada AMIGDALA O TONSILA CEREBELOSA, donde

por un defecto de masa puede haber desplazamiento al canal medular de la
admigdala, donde provocara una comprensión de la medula y bulbo raquídeo,
provocando un PARO CEREBRAL.

Si hay presencia de valvula, el contenido se ira por alli , haciendo que el cerebelo por
la presión negativa ascienda y provocando un HERNIA CEREBELOSA ASCENDENTE

Muerte encefálica
Muerte encefálica es cuando existe una irreversibilidad en cuando a la función
encefálica. Se toma en cuenta los niños que son menores de 5 años, los pacientes que
ha tenido litigio mezclado a crimen, tumores intracerebrales, enclavamientos surgidos
por hernias, es decir que hay ciertas excepciones que engloban el término de muerte
encefálica.

Existen criterios que determinan la muerte encefálica:

•Ausencia de reflejo del tronco cerebral, donde se busca el reflejo pupilar. Cuando el
paciente está en muerte encefálica presenta pupilas fijas, arreactivas, brillantes,
dilatadas, pudiendo estar de intermedia a muy dilatadas, cuando tienen el cerebro de
9 mm y sin respuesta alguna.
• Abolición del reflejo corneal
•Ausencia del reflejo bulbocefálico
•Abolición de los reflejos bulbovestibulares
•Ausencia del reflejo orofarínfeo
•Ausencia del reflejo tusígeno: Está presente cuando se está aspirado la tráquea al
paciente intubado se le mueve el tubo endotraqueal hace… tos.
•Prueba de apnea. El paciente se puede desconectar del ventilador por un tiempo de
2 minutos para valorar si hay movimientos o mecánicas ventilatorias. No es viable que
haya mecánica ventilatoria en u paciente con ME.

Otras variantes:
-Mantener una presión de CO2 por encima de 60
-Mantener una tensión arterial por encima de 90
-Temperatura por encima de los 32.2 grados celcius (en caso de hipotermia).

Después de los criterios debemos buscar los reflejos osteotendinosos, los reflejos
osteomedulares, buscar los movimientos de las extremidades.

Pruebas para determinar la muerte encefálica:

-Angiografía cerebral (es muy costosa). Es la prueba ideal. Es un estudio dinámico.

Debido al costo no es el que se hace rutinariamente.

-Electroencefalograma (se utiliza más en este país ya que es más asequible). El que
más se usa. Es un electro que se realiza en el cráneo para monitorear los impulsos
eléctricos del cerebro o de todo el encéfalo. Tiene la característica de que es un
estudio muy subjetivo. Puede dar falsos positivos.

-Angiografía radioisotópica cerebral (no se utiliza en este país)

-Ecografía Doppler (no es muy objetiva, porque el craneo del adulto es muy grueso y
no siempre transmite las ondas sonoras a través del cráneo).

Muerte encefálica en niños

El cerebro de un niño madura hasta los 2 años de edad.

Si es neonato (por encima de 38 semanas), y hay datos químicos de muerte cerebral,

lo ideal es vigilar por 7 días.

Cuando un bebé tiene 7 días de edad a 2 meses, se le realiza 2 exploraciones clínicas

y 2 encefalograma cada 48.

Cuando el niño tiene 2 meses, se hace en un periodo de 24 horas.

Cuando el niño tiene más de 2 años. Con 12 horas que lo evalúen es suficiente para
determinar eso.

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Es una injuria que percibe el encéfalo de manera indirecta o directa, puede

acompañarse de trastorno cognitivo, trastorno de memoria (como amnesia post
traumática). Puede estructurarse o no, hasta el parénquima cerebral. Existen varios
términos de trauma craneoenfefálico:

-Conmoción cerebral: es una lesión o daño que ocurre cuando existe un trauma
craneal leve, y es una alteración del estado de la consciencia sí que exista un daño
estructural hacia el parenquima cerebral.

Un paciente que tiene una conmoción va a presentar una mirada ausente, una
expresión indiferente, también vamos a ver un retraso a las respuestas verbales y
motoras, distracción fácil con desconcentración, desorientación camina hacia un lado
y luego hacia el otro, alteraciones del habla, descoordinaciones según camina o
deambula, déficit de memoria (el paciente pregunta lo mismo contexto y lo haciendo
una y otra vez).
Existe también lo que se llama conmoción del deportista, donde 10% de los pacientes
que padecen de trauma craneoencefálico y vertebral se le debe a un tipo de episodio
vinculado a los deportes.

La conmoción cerebral se clasifica en 2 sistemas de grado. La conmoción cerebral se

divide en grado 1, 2 y 3 según Cantu:
• El grado 1 o leve es el paciente que tiene una amnesia post traumatica menor
a 30minutos y no tiene perdida de la conciencia. (APT, menor de 30 minutos).

• El grado 2 o moderado es un paciente que tiene perdida de la conciencia menor

a 5 minutos y anmnesia post traumatica mayor a 30minutos (APT mayor de 30
minutos). (Perdida de conciencia menor de 5 minutos).

• El grado 3 tiene perdida de conciencia mayor o igual a 5minutos y amnesia post

traumática mayor a 24horas.

Según el ANN (sistema de la asociación americana de neurología y neurocirugía):

• El grado 1 presenta un conmoción leve (Confusión leve) y transitoria sin pérdida

de la conciencia y una resolución de los síntomas de menor de 15min

• El grado 2 igual que el grado 1 pero los síntomas duran más de 15min.

• El grado 3 es el que tiene cualquier alteración a nivel de la conciencia

Síndrome de segundo impacto:

Existen un impacto que incluye un paciente que tiene un trauma craneo encefalico
especialmete los deportistas duran más, esos pacientes no dicen trauma craneal de
una vez y eso hace que los pacientes duran más tiempo recuperarse. Puede aumentar
la morbimortalidad de esos pacientes.

Otra definición de la contusión cerebral, el paciente a sufrir un trauma craneo

encefálico, la contusión cerebral puede empezarse con focos de 2 maneras:

• Focos hiperdensos
• Focos hipodensos

• Los focos hiperdensos son los focos que muestran acúmulo de sangre
• Los hipodensos, hipoxia o edema.

La hipodensidad: Es el edema o la hipoxia que genera esa misma contusión

En una contusión, el paciente tiene un daño estructural a nivel del parénquima

cerebral, cosa que no ocurre en la conmoción cerebral.

Edema cerebral

Podemos distinguir 2 tipos de edemas que son:

El edema cerebral postraumático es uno de los trastornos de auto regulación

sanguínea que es el más mortal, produce hiperemia que conlleva a un edema cerebral
maligno casi siempre o 100% termina con la muerte del paciente.

El edema genuino: Una característica clásica es que el cerebro afectado de este tipo
de edema a través de un extravasación de líquido espacio extracelular, estos pacientes
presentan ciertas acúmulo de líquido y en estos pacientes se observan más el edema
en las autopsias porque muchas veces no presenta ningún importancia.

Daño axónico: Consiste una lesión primaria producto de un traumatismo

craneoencefálico por un efecto rotatorio a causa de una aceleración y desaceleración-

Existe una forma grave de presentar estos focos hemorrágicos donde el paciente
muchas veces presenta daño axónico se evidencia estas lesiones por imágenes y sobre
todo las primeras horas, pueden observarse en resonancia después de 6 horas.
Un paciente que está en cómo o está ventilado no se le puede hacer resonancia y por
esta razón lo que importa es el cuadro clínico del paciente.

El daño axónico se divide en 3:

• Leve: El paciente está en coma de 6 a 24 horas y luego se recupera con
trastornos de memoria leves a moderada y discapacidades de leves a
moderadas.
• Moderado: El paciente dura más de 24 horas en coma, seguido de confusión y
amnesia prolongada. Amnesia y trastorno cognitivo son de leves a graves.
• Grave: Coma que se prolonga durando meses o años, luego postura de
decorticación y descerebración. Déficit cognitivo, amnesia, trastornos del
habla, déficit sensitivo motor y cambios de la personalidad. Algunos casos
presentan disautonomía.

La clasificación de los traumatismos craneoencefálicos siguiendo la escala de coma de

Glasgow (GCS):

• GCS 14-15 LEVE

• GCS 9-13 MODERADO

• GCS ≤ 8 GRAVE

Hipotensión: lo menos que debe estar con traumaencefalico, por que si tiene un daño
cerebral, aumenta la presión intracraneal debe aumenta p. arterial sintemica, ley de
morquéis, que un mecanismo compensatorio.

Excepciones que si hay hipotensión:

• paciente moribundo, (en fase vulvar,

• Latante con truma, con cefalohematoma
• Hemorragia por herida, y factura que halla un secuestro
• Paciente con trauma abdominal cerrado y de torax
• P. con
Deterioro diferido: llego con trauma c.enc. leve pero no sentía nada, y en 2 horas
coma.

Terapéutico:

Examen físico: parte neurológica.

Equimosis periorbitaria: chicon con un morado alrededor de los ojos( signo de
mapache), clínica de Fractura fosa ant del cranea. Esquimosis post auricular: signo
de Baxter implica fractura de la base media del cráneo.

Rinorraquia: implica fractura de la ant. del cráneo.

Otorraquia: fractura de la fosa media del cráneo.

Otorragia: frac. De fosa post del cráneo.

Estudiar aparte:Lesiones y cono se valora cada par craneal.

Métodos dignos en traumas craneales:

Trauma leve, no hay perdida de conocimiento, no deformidad craneal: se indica rx

simple, se pone analgésico y se manda para casa

Trama leve, Si al paciente no le pasa nada, esta estable, pero si su compañero murió:
se debe dejar por 24 horas en observación y hacer tomografía.

Trauma moderado hacer tomografía

p. con dolor en la columna o deformidad , trauma moderado: rx ant-lat, tomografía de

cráneo: para ver deformidad, desviaciones.

trauma severo: tc de craneo y columna. Con dolor

RM: No se hace, por la duración de 30-40 minuto, imágenes no nos aportan, mas
costoso, y no se puede hacer por el respirador

Doppler cervicar: para ver si hay lesiones de vasos como estudio coayudante.

sonografía intracraneal: para ver el edema de cierta vascularidades.

Tc de cráneo simple: mejor método.

Traumatismo craneoencefálico
Los métodos mas utilizados en la tomografía del cráneo

Traumatismo craneoencefálico: el mejor método para el diagnostico no importa que

sea leve, moderado y severo es la tomografía de cráneo.
Cuando un paciente tiene un traumatismo leve y no hay perdida de conocimiento se
le puede realizar una radiografía simple de cráneo, pero realmente el paciente aún
tiene una conmoción cerebral y ha tenido una lesión traumática por eso es importante
la realización de la tomografía para salir de duda y saber qué tipo de lesión es.
Existen una fractura lineal y fractura con hundimiento.
donde una fractura lineal ocurre por una discontinuidad de la línea del cráneo.
Cuando se vea de los 2 lados las mismas lesiones, lo primero en lo que se debe
pensar es nada patologico.
Fractura con hundimiento se divide en fractura simple o cerrada (el paciente no tiene
una discontinuidad de la piel como hematoma o chichón ) y compuesto o abierta la
piel si está abierta.
Fractura en ping pong que se da en los niños el borde de esta fractura el hueso no
está totalmente maduro.

También a nivel frontal vamos a ver que a parte de la fractura craneal vemos que
existe una Neumoencéfalo que es producto de esta fractura ocurre porque dentro de
un seno existe lo que es aire entonces al romper el hueso el aire entra y desplaza
hacia el cerebro.
La fractura de lefort al nivel del maxilar superior lefort I, si cruza por la nariz reborde
infraorbitario lefort II, si compromete el rebode supraorbitario ascendiendo por el
hineon llega hasta el Cigomatico con desplazamiento del masizo facial es lefort III.

Los hematomas intracraneales:

HEMATOMA EPIDURAL: es una lesión que desplaza el parénquima

cerebral, ya que ejerce una presiòn o un efecto de masa importante hacia el

parenquima cerebral, donde Un hematoma epidural tiene un origen arterial por la
arteria meningea media donde puede crecer rapidamente y ser letal en 2 horas y
en su defecto hasta 6 horas. Crece muy rapido por ser de origen arterial.

El hematoma epidural tambien puede darse por una fractura y esa fractura produzca
sangrado de sangre venosa y inicialmente el hematoma sea pequeño, despues que
el hematoma sea pequeño en horas puede crecer un efecto de masa y eso se llama
hematoma diferido, porquè al ser de origen venoso crece lentamente.
.
HEMATOMA SUBDURAL tiene una forma cóncava hacia el parénquima cerebral
donde puede ejercer un efecto de masa importante (desplazamiento de la línea
media) el hematoma subdural agudo se da por lesiones de vasos corticales
arteriales como venoso y se da en un rango del 1 al 3er dia despues del trauma .
➢ EL HEMATOMA SUBDURAL AGUDO : es muy letal porque se asocia
a edema y se ve por tomografía de manera hiperdensa.
➢ El HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO :tiene de tiempo aproximadamente
de 3 a 14 días después del trauma, este hematoma tiene imagen isodensa, se
parece a la lesion de parenquima cerebral.
➢ EL HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICÒ que es un hematoma que se ve
hipodenso y puede tener un efecto de masa importante pero no es tan dañino
porque es un hematoma que se hace lento es crónico, aunque se vea grande
con efecto de masa, el paciente llega con cefaleaa, vòmitos y la razòn es que
es un llenado lento ( venoso) dura hasta dos a 3 meses despues del accidente
para que aparezcan los efectos.
HEMATOMA INTRACEREBRAL O INTRAPARENQUIMATOSA difiere
de la contusión o del hematoma esta bien organizado., y en caso de asociarse a
trauma se relaciona con hemorragia subaracnoidea diferente a la contusion, que se
ve una patron desorganizado , hiperdenso en el parenquima cerebral, mientras que
en el hematoma se ve bien organizado.

Los paciente que presenten traumatismo vertebromedular grave, 20 (27)% presentan un

segundo impac, to en otro segmento de la columna vertebral, es decir si tuvo un
trauma a nivel cervical tiene un 20%, asociacion a al columa dorsaly lumbar.

Las lesiones que tienen una relació n directa con los traumatismos verrebromedulares
con relacion a las lesiones (disecciones) arteriales (de la arteia caró tida o la arteria
vertebral).

ESTABILIDAD VERTEBRAL : capacidad de la columna de limitar su

desplazamiento bajo el peso fioló gico que ella misma soporta a fin de evitar las
lesiones o la irritació n de la mé dula espinal y de las raices nerviosas (incluida la cola de
caballo) y prevenir deformidades incapacitantes o dolores causados por cambios
estructurales.

INESTABILIDAD BIOMECANICA : Hace referencia a la capacidad ex vivo de la

columna de resistir fuerzas exercida en la columna.

SEGMENTO TRAUMATIZADO : Corresponde a la conservasion de 3 o 5

elementos motores o sensitives por de bajo de la seccion donde se encontra la lesion,
existe diferente niveles donde se encontra la afeccion de la vertebral .

CLASICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES :

➢ Lesió n medular incompleta

➢ Lesió n medular completa

LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA : Aquella que recibe un daño a nivel medular

donde puede existir una afeccion sensitive , motoras o de ambas pero aun se
conservan por lo menos 3 segmentos por debajo de la lesion original o inicial se
conservan ciertas de esas funciones , es decir que se llama complete porque todavia
queda viabilidad de dicha medulla.
Tipos de lesiones medulares incompletas:

• Síndrome centromedular:
• Síndrome de Brown-Sé quard (hemisccion medular)
• Síndrome cordonal anterior
• Síndrome cordonal posterior: infrecuente .

LESIÓN MEDULAR COMPLETA : Aqui hay una ausencia total de las funciones sensitive ,
motoras o de ambas en mas de 3 segmentos por debo del traumatismo. Solo 3% de los
pacientes que presentan una lesió n medular completa de manera inicial podra
recuperarse en 24 horas. Por eso que la majoria de los pacientes que tiene daño
medular terminan paraplejico.

Conmoción medular (shock) : Ocurre basicamente en la lesion medular

complete, donde aquel paciente tiene:

- Hipotensión debido a que seccion medular y eso se da por :

Un interrupcion de la vía simpatico , eso sinifica que hay una lesion por
encima de D1 provocando :
o un hipotonia vascular por debajo del segment traumatizado.
o Bradicardia relativa por predominio parasimpático a la Altura del
modo sinusal.
Hipovolemia relativa por acumulació n de la sangre venosa por la dilatación que
existe en las venas por de bajo de la lesion ( los miembros inferiores segundaria
a la hipotonía vascular.)
Hemoragia de las heridad asiciada , pero no es basicamente la hemoragia
sino la dilatacion que existe de ese tono venoso

- De presión transitoria de toda función neurovvegetativo eso se da por afeccion que

incluye reflejos segmentarios polisinápticos y la function neurovegetativa por de bajo de
la sección medular.-> eso provoca una paralisis flacida ( es decir una respuesta motora y
sensitive) por debajo de la lesion y areflexia durante un period de 1 o 2 semanas.

Sindrome del latigazo cervical

El termino ingles whiplash donde esos pacientes van a recibir una trauma en la columna
cervical dbido a un mecanismo de acceleracion y desacceleracion a traves un movimiento de
hiperfexión, hiperextensión de lla columna cervical.

El Sindrome del latigazo cervical se clasifica en 5 grados :

0- Cuando no hay sintomas ni signos

 1- Presenta dolor , rigidez o contractura cervica : no hay signos
2- Sintomas del grado 1 acompañados de reduccion de la amplitude de movimiento o
hiperestesia focal.
3- Sintomas del grado 2 acompañados de paresia, deficit sensitive o areflexia tendinosa
profundal.
4- Sintomas del grado 3 acompañados de fractura o luración.

Existe Tambien en esos pacientes una lesion en cualquiera de esos grados que puede ser:
inflamatoria , puede haber conjuntamente lesiones neurologicas o lesiones extructura de la
columna

TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES EN PEDIATRÍA

Donde poco frecuente en la columna de los niños se afecta con relacion a lo de

los adultos, pero en la hora que se afecta puede tener mucho mas daño que la
columna de los addultos y eso se da porque todavía los niños presentan mas
elasticidad que los adultos y ssobre todo se porque todavia existe muchos
huesos , en el caso los vertebras como C1, C2 , que todavia surgen de diferente
piezas que todavía no se osteocifican,

Hay que aclarar algunos terminos como:

SINCONDROSIS: Cuando se vean huesos largos donde existe la metafisis entre la diafisis y
la epifisis, es una linea de Crecimiento de esos huesos , se pueden confondir con fracturas
pero no son sincondrosis. Eso se pasa con unas vertebras como Atlas, C1 o el axis

SEUDODESPLAZAMIENTO DEL ATLA: Donde una posicion normal existe mas de 2

mm entre la masa latera de C1 y C2 c en una radiografía de una modalidad transoral(
radiografia AP transoral) , es decir que se abre la boca y se hace una radioX AP DE la
columna transoral y alli se va a ver que los niños que todavía entre los 3 años y 4 años)
existe normal ese desplazamiento , pore so se llama seudodesplazamiento del atlas.

SEUDOSUBLUXACIÓN : Entre C2 y C3 donde se hace la radiografía y se ve

que todavía los niños hasta los 10 años de edad pueden tener ciertos
desplazamiento entre en C2 y C3.

TRATAMIENTO DELESIONE MEDULARES

La lesiones medulares se trata, dependiendo del tipo de lesion, donde inicialmente la lesion
medular puede ocultar otra lesiones como son abdominales toracicas, o sobre todo por
estan por debajo de la lesion , y a no ser como sea una lesion evidentemente a nivel de la
medula , pues :
1. que la victima presente un traumatismo importante o haya
2. Perdida de la conciencia o haya
 3. presentado signos de la lesion medular como son :
o Respiracion abdominal
o El priapismo ( se da por una disfuncion neurovegetativa, donde existe remanso
llenado de torente venosa a nivel del pene) Que cuando tienen eso piensan que el
paciente puede vivir , pero es todo el contrario. Por esa razón los pacientes deben
inmovilizarse y aunque esta herida o A nivel de la columna ,el paciente en el
vehículo, debe transportarse con una buena inmovilización. en caso de lesiones
cervicales debe valorarse la vía aérea donde está respirando el paciente por eso
- Todos los pacientes que presentan traumatismo vertebromedular y craneoencefálico
sobre todo el moderado a severo :
▪ se le debe colocar un cuello a nivel cervical y
▪ la movilización debe ser en bloque al momento de subirle en una camilla o al
momento de pasarle en una camilla u otra

“por eso usted ve que cuando hablamos de moverse en bloque el paciente debe moverse el
cuerpo completo, hace que se incline hacia un lado se mete un lado de la canilla luego se mueve
completamente el paciente para el otro lado y se completa y se mete el otro caso pedazo dela
camilla.”

“Por eso las camillas, las paramédicos cuando son camillas manuales portátiles son camillas,
que se abren en dos y luego entonces se suben a la camilla móvil de la ambulancia que son las
camillas que tienen ruedas que cuando se entran en la ambulancia las ruedas se esconden,
cuando se saca de la ambulancia las ruedas se descienden pero la camilla portátil se abren en
2, o sea que conforma una tabla se abren un pedazo de la tabla de un lado y otro pedazo de otro
lado. es precisamente por eso ”
➢ hay que mantener lo que son los signos vitales estables a nivel de la circulación donde
estos signos vitales se tiende a tener sobre todo una buena presión arterial donde con las
lesiones cervicales altas se pierden la función neurovegetativa y el paciente empieza a
tener la hipotención por una dilatación de estructura venoso. sobre todo en las áreas por
debajo de la lesión dígas neuros inferiores no hay una contracción muscular que ayuda al
bombeo ha hacer el rectorno venosos y a pesar de eso se dilatan todas las venas.
➢ ahí mismo se valora si el paciente presenta trastorno ventilatoria,
➢ hay que intubarlo con mucho cuidado.
➢ si hay que canalizarse,
➢ hay que reponer líquidos y ahí mismo también
➢ se valora conjuntamente con la movilización en caso de si hay algún déficit motor en una
de las áreas de las extremidades.

Estos pacientes en cuanto a la estabilización inicial :

➢ se aplica a todos resumen en lo que es el ABCDE y
➢ colocando oxigenoterapia,
➢ sonda nasogástrica,
 ➢ sonda urinaria.
➢ en caso de tener, una venosis trombosa profunda, pues tartar de medicar,
o reposición de líquidos,
o si tiene aumento de temperatura pues
o controlar hipotension sobre todo
o trastornos electrolíticos de las heces,
➢ un buen examen neurológico en este caso se va a incluir más las personas con
hematomas de acuerdo a la afección que haya de los segmentos medulares afectados
“por eso le digo siempre deben leer el examen neurológico”
➢ en estos pacientes le añadimos el que tiene una lesión medular incompleta aguda
o se le puede medicar un pulso de esteroides para tratar de revertir ciertos daños,
la liberación de radicales libres que lo que daña o lesiona a las neuronas a nivel
medular y después que esto se daña el edema que causa esta misma pues
continuado de manera progresiva dañando la médula hasta luego terminar con
un
daño fatal.
Por eso muchos pacientes condiciones medulares incompleta tienen el accidente y presentan
cierta movilidad de las enfermedades y posteriormente a 24 horas, 48 horas o de 8, 24 horas
después del trauma. si … un día al otro día ya no mueve nada porque es que el edema sigue
…04:40… la liberación de radicales libres. es lo que daña y perjudica a estas medula y eso es
lo que ha determinado o lo que ha permitido que progresen todas estas lesiones medulares y no
se detengan por eso nos trata de usar pulso de esteroides para combatir esa liberación y señalan
que el edema no provocan daño a nivel medular.

esto aún así ha provocado tanto daño que aún con la imposición en la administración de su
puesta células madres para tratar de revertir este daño, es imposible, porque? que el daño
medular no es agudo, es tan severo. cuando el Sistema Nervioso se daña es difícilmente puede
recuperar.

Ahí mismo continuamos con el examen neurorológicos con

▪ la exploración a radiológica basica, “todo paciente que tiene un traumatismo
verteromedular de manera inicial y no tenemos un daño importante severo en la columna y
lo que queremos ver esa alineación de la columna ,algún tipo de deformidad o algún tipo
de lesión ósea pues debe realizarse rayos-x dígase radiografías.”

▪ RADIOGRAFÍA AP en traumatismo vertebromedular:

La proyección AP nos muestra que la columna debe estar recta.
En esta proyección AP usted va a ver la vértebra de esta manera, un cuadrito es una vértebra
otro cuadrito es otra vértebra. usted va a ver la columna de esa manera.

Obviamente si a nivel torácico va ver las costillas y usted va a visualizar todas estas
vertebras.
“le voy a explicar que cuando usted ve una vértebra el cuadrito le dije a la vértebra, miren,
cuando ustedes vean un ojito así, eso es son los pedúnculos y la orejita, son la apofísis
transversal que en la toracica usted va a ver las costillas que dependiendo el nivel usted va a
ver la disposición de ellos pero siempre graben eso:
- los ojitos son los pedúnculos,
- las orejitas son las transversas y
- el piquito son las espinosas.

entonces miren y así usted va a ver toda la columna.”

“”entonces en caso de que usted tenga una fractura por ejemplo, una fractura que usted puede
ver así y así usted puede ver esa fractura Y eso es en la proyección AP””.

En esa proyección AP también si hay una desviación usted la va a ver así, donde dependiendo
de la cantidad de grados pues sabremos decir si eso es :
 una desviación
 o si es una escoliosis. Y
“todo esto lo podemos ver en la radiografia de proyección AP.”

Radiografía de proyección lateral ( RADIOGRAFÍA LATERAL ) en traumatismo

vertebromedular:
Se visualiza a nivel :
✓ A nivel cervical lordosis,
✓ a nivel torácico cifosis
✓ a nivel lumbar lordosis.

- aquí está, tenemos ojitos la nariz, la orejita donde en :

la región cervical existe lordosis porque soporta el peso de la cabeza.
la región torácica existe cifosis porque eso no soporta tanto peso y mantiene, es
una columna rígida prácticamente con relación a la cervical y la lumbar.
la region lumbar tiene lordosis porque soporta el peso del tronco

Entonces fuera de ahí. Valoramos tomando un PLANO SAGITAL

PLANO SAGITAL : de C7 hasta el sacro. hay sun desbalance de plano sagital si hay:
▪ una hipercifosis,
▪ una hiperlordosis

cuando el paciente tiene o sospechamos por imagen de radiografía que hay una fractura
podemos hacer de tomografía.
TOMOGRAFÍA en traumatismo vertebromedular
“Tomografía : es el mejor método el diagnóstico para evidenciar lesiones óseas o queremos
ver calcificaciones”
Pero en este caso la calcificación en trauma no son tan importantes como las lesiones óseas
o en su defecto .

RESONANCIA MAGNÉTICA en traumatismo vertebromedular.

Si queremos ver tejido blando como médula, disco, carillas, articulares, etc.
Cómo se puede hacer resonancia magnética de manera inicial como paciente con
traumatismo vertebro medular. Es cuando el paciente presenta deficit neurologíco
importante. De lo contrario no.
EXPLORACION NEUROLOGÍCA en traumatismo vertebromedular.
Debe apreden la union DORSOLUMBAR

UNION DORSOLUMBAR : Formada las vertebras T11, T12 y L1 ( esos segmentos coresponden a
segmentos…. Inferiores.
Recuerden que el CONO MEDULAR : esta ubicado entre L1 y L2 que donde termina la medulla
espinal.
(Existe una planilla que la desploza lo que se llama … QUE ES asociacion Americana de trauma ,
que trata tod….)
Alli le habla de lesion medular completa : puede tener klesiones irreversible donde
hay una:
▪ Abolision de los reflejos voluntario
▪ Control de esfinteres
▪ Anestesia por debajo de la lesion y eso se llama paraplejia.
Recuenden que PARA sinifica al lado de, pero uno en columna le dice PARAPLEGICO donde
hay mnobilidad localisado hacia a bajo .
Si hay ciertos movimiento como la lesion medular imcompleta esop se llama PARAPARESIA.

PARESIA: limitacion de los movimientos

PLEJIA: ausencia de los movimientos
lesiones medulares completa:
La disociacion bulbosidad : como consequencia de lesiones cervicales altas, se llama
disociacion bulbosidad porque son lesiones cervical altas que … al bulbo raquideo que
provoca un paro respiratorio de imediatamente, por eso que esos pacientes que se
desnucan se mueren imediatamente.

En cuanto a lesion medular incompleta

Tenemos :
EL SINDROMES CENTROMEDULAR : es la lesion mas comunes que ocurre en las
lesiones medulares incompleta.
Clinicamente provoca : sintoma motores de paresia de los miembro superiores con menor
afeccion de los miembro inferiores o ningun afeccion.
Y en los sintomas sensitivos van a depender de la intensidad y del daño que hay en la
medula por debajo de la lesion .
Rara vez hay daño propiamente , daño severo mielopatico sino que son parciales y pueden
provocar inclusivo lesiones esfenterales
la ventaja que tiene esos pacientes es que se recupera casi un 100%

Y las lesiones centromedular estan asociado a lesiones cervicales , ella presenta una
columna degenerativa donde esos pacientes de columna degenerativa presentan
movimiento de hiperflexion y hiperextension de esa columna cervical, donde esos sitios se
rompen provocando una lesion medular.

SINDROMO CORDONAL ANTERIOR : Se da cuando existe una isquemia de la

arteria espinal anterior provoca una lesion del condonal anterior.

Clinicamente el paciente presenta paraplejia o tetraplejia a nivel cervical

superior de C7 hay una anesia disociada por debajo de la lesion … se conserva
el cordo posterior es decir el tacto (imitativo)….

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD (HEMISCCION MEDULAR) : Consiste en

una lewsion cervical basicamente alta donde el paciente tiene adormecimiento
lesion sensitiva de un lado del cuerpo es decir hemicuerpo y lesion motora de
hemicuerpo contrario. Su pronostico no es tan malo

SÍNDROME CORDONAL POSTERIOR: INFRECUENTE Tambien

denominado contusion cervical posteriior. Se da por una contusion cervical
y provoca Perdida de la proporcepcion …. De la sensiblidad relaciona al cordo
posterior.

LESIONES A NIVEL DE FRACTURA CERVICAL ( MUY IMORTANTE )

Especificamente lesiones de C1 y C2
LUXACION OCCIPITOATLOIDEA : conciste en la alteración de la
estabilidad de la union craneocervical( que genera LEsiones de ligamentosa).

Clasifica en

• TIPO I
• TIPO II
• TIPO III
• TIPO IV

TIPO I : Luxacion anterior del occipucio respecto del atlas ,Es una lesion
donde existe una distraccion anterior .

TIPO II : Luxacion longitudinal ( por distraccion”)

TIPO III : Luxacion posterior del occipacio.

LESIONES O FRACTURA DE LOS CONDILOS OCCIPITALES : Son lesiones de

pares craneales bajos sobre todo HIPOGLOSO (XII) que resconponde a condilo
anterior. Se manifesta :
• Paralisis del nervio hipogloso
• Monoparesia
• Paraparesia o bien monoplejia , paraplejia o tetraplejia.

LUXACION Y SUBLUXACION ATLOAXOIDEA: Tienen asociada una

morbimortalidad más baja que la luxación occipitoatloidea.

TIPO DE SUBLUXACION ATLOAXOIDEA :

1. Rotatoria : generalmente, afecta a los niños que sufren caídas o un traumatismo

cervical menor.
 2. Anterior: tiene un pronóstico más desfavornble.
3. Posterior: es infrecuente. Suele ser secundaria a erosión de la apófsis odontoides y es
inestable, por lo que es preciso tratarla con arcrodesis.

Parece que es
lo mas
importante
FRACTURA DE LA SEGUNDA VERTERBRA CERVICAL
para el
(AXIS) O LESIONES DE LAS FRACTURA CERVILAES DEL SEGUNDO
:
Muy importante porque si observamos una vertebra de C1, recuerde que la
vertebra C1 no tiene cuerpo vertebral, sino que son dos arcos.

Clasificacion de fractura de C1
• TIPO I : Es una fractura en uno de los arcos del atlas
• TIPO II: Es una fractura donde se afecta toda la constextura y estructura
del atlas.
• TIPO III : Son fracturas en la masa llateral del atlas.

LAS FRACTURAS TIPO II o FRACTURAS EN EStALLIDO ( O FRACTURA DE

JEFFERSON : A nivel de C2 se observa que C2 presenta ciertas estrucuras como
son ciertas partes y esa fracturas de C2 cuando de a nivel de la pars que es la
unión a nivel pedicular de las láminas con el cuerpo esto se llama fractura de
HANGMAN o fractura de la Pars.

Viendola de la apofisis ondontoide….

Si la fractura esta en :
• El vertis de la apofisis ondontoide : Es fratura TIPO I
• El cuello de apofisis ondontoide : Es TIPO II
• Si se desplaza hasta el cuerpo en la basa : Es TIPO III
Entonces debería ser de columna parapléjico para evidencia parece altas porque se llama
disociación bulbo se ve y propiamente parcial y ella presenta una columna degenerativa, se
rompe el síndrome anterior y básicamente alta y la lesión motora por último y entonces
existe una lesión y es a nivel de la fractura simplemente es decir la alteración de la
estabilidad

UNIÓN DORSOLUMBAR : Union forman las vertebras D1 , D12,Y L1 .

<”Porció n que, en condiciones normales, tiene una pequeñ a lordosis de 10°. Esta porció n
de la columna es víctima de 64% de las fracturas vertebrales, generalme’nte en D12-Ll,
70% de las cuales no provocan lesiones neuroló gicas inmediat” >

Segmento vertebral adyacente

una vertebra subyacente : donde aquí vemos 2 vertebras que van a formar:
un segmento vertebral, donde tenemos :
un cuerpo vertebral,
un disco intervertebral,
un pediculo, la carilla articular superior,
la carilla articular inferior,
apófisis espinosa : donde tenemos
un nervio raquideo donde esquematizo en azul el foramen de conjuncion.

Clasificación de Dennis: divide esto en 3 columnas o 3 muros,:

• columna anterior,
• columna media
• Columna posterior.

EN LA COLUMNA ANTERIOR: tenemos

➢ la mitad anterior del cuerpo vertebral y
➢ la mitad anterior del disco vertebral

EN LA COLUMNA MEDIA: tenemos

➢ la mitad posterior del cuerpo vertebral,
➢ la mitad posterior del disco, e
➢ l ligamento longitudinal posterior y
➢ el pediculo.

EN LA COLUMNA POSTERIOR: tenemos

➢ el ligamento amarillo,
➢ las carillas articulares superior e inferior, t
➢ la apófisis espinosa,
➢ el ligamento interespinoso,
➢ el ligamento supraespinoso ,

¿que implica esto? Que dependiendo las columnas, los muros que se afectende ahí depende la
clasificación en que la columna si está estable o inestable y de ahí dependerá su manejo.