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ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO GSI-SI-FO-020 Rev.

Empresa: Fecha:
Subcontrata: Folio:
Descripción del trabajo:
Área

Asignación de Permiso de Trabajo


Análisis de Ing. Responsable de Seguridad Ing. Responsable del área Ing. Responsable de la ejecución del Trabajo
Seguridad en el
Trabajo

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma


Acciones Preventivas
No. Secuencia de la actividad Personal Ejecutor Peligros Potenciales
Descripción Responsable

Equipo de protección Personal Requerido y/o Recomendado:

Maquinaria, Equipo y Herramientas a utilizar:

Materiales y Accesorios para utilizar:

Personal Participante en la Elaboración de la AST


No. Nombre No. De Credencial Cargo Función Firma
Participa Revisa
1
Analiza Autoriza
Participa Revisa
2
Analiza Autoriza
Participa Revisa
3
Analiza Autoriza
Participa Revisa
4
Analiza Autoriza
Participa Revisa
5
Analiza Autoriza
Participa Revisa
6
Analiza Autoriza
Participa Revisa
7
Analiza Autoriza
Nota:

Original: Ejecutor del trabajo

Copia 1: Personal Operativo

Copia 2: Responsable de seguridad

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