GSI-PA-FO-013 Rev.

0
BITÁCORA DE GENERACIÓN DE AGUAS RESIDUALES SANITARIAS
EMPRESA: Fecha de Emisión:
SUBCONTRATISTA:
PRESTADOR DE SERVICIO:
PERIODO:
Fecha
Fecha de servicio Fuente (Fosa Séptica, N° Volumen Generado
programada Observaciones / Comentarios
(Fecha) Sanitario, Equipo a Presión) (Litros)
(Día)

9
10

11

12
13

14
15

16

17
28

19

20

21

22

23

24

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27

28

29

30

31

Volumen Total (Litros) =

NOTA: En la fila de fecha programada, pintar el cuadro de color rojo.

REALIZÓ EL SERVICIO REVISÓ

Nombre y Firma Nombre y Firma

PROVEEDOR DEL SERVICIO MEDIO AMBIENTE PRO-AGROINDUSTRIA/ SUBCONTRATISTA

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