GSI-SI-FO-003 Rev.

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PERMISO DE TRABAJO PARA APERTURA DE EQUIPO O LÍNEA
Permiso de Trabajo No.
Planta o lugar de trabajo: UREA I UREA II SAMP OTRO: O.T. No. :

Nombre de quien solicita: Fecha :

Tipo de mantenimiento: PREDICTIVO PREVENTIVO CORRECTIVO APOYO OTRO: Equipo a Intervenir:
Descripción del trabajo: Hora de inicio de actividad: Tag:
Condiciones actuales del equipo o linea a Intervenir
Fluido:
Antecedentes: Presión:
Temperatura:
Antes de dar inicio a las actividades deben verificarse las siguientes condiciones (Marque las opciones que apliquen)
Verificó cada punto
Análisis de requisitos para efectuar el trabajo SI NO N/A Analizó y entregó físicamente en campo Requisitos para administrar los riesgos SI NO N/A
físicamente en campo

¿Debe de estar fuera de operación el equipo o línea? Autorizó Equipo de proteccion especial recomendado:

¿Debe estar despresionado y purgado? Para piel y cuerpo:

¿Es necesario aislarlo? Protección respiratoria:

¿Con válvulas? ¿Con juntas ciegas? Protección ocular:

¿Pudo quedar producto entrampado? ¿Se requiere protección contraincendio?

¿El equipo y/o línea requiere lavado? ¿Cuál?

¿El equipo y/o línea requiere neutralizado? Ing. Responsable del área ¿Instalación de barreras y/o barricadas?
¿El equipo y/o línea requiere vaporizado? Nombre y Firma Observaciones:
¿Se deben suspender los trabajos adyasentes? Verificó y recibió físicamente en campo
¿Se requiere acordonar el área? Registro de Pruebas requeridas ¿Aprobado?
¿Se requiere prueba de gas tóxico/inflamable? Prueba de GAS SI NO N/A
% LEL % de CO2:
CO2 % Amoniaco:
NH3 % de Oxigeno:
% Oxígeno % de Explosividad LEL:
¿El equipo eléctrico se encuentra desenergizado? Ing. Responsable de ejecutar el trabajo Administró y verificó riesgos
¿Se requiere tapar purgas y/o registros de los drenajes? Nombre y Firma
Observaciones:

Ing. Responsable de Seguridad

Nombre y firma
Medidas para administrar los riesgos SI NO N/A Analizó
¿Se requieren uso de herramientas especiales? ¿cuál?
¿El equipo o herramienta, son los adecuado para el trabajo?
¿Se requiere verificación previa de las condiciones del trabajo?
¿Se requiere conocer los riesgos del producto que se va a manejar?
Observaciones: Ing. Responsable del trabjo
Nombre y Firma
He leído y entendido las instrucciones para la entrega física del equipo / línea para
He leido y entendido las medidas e instrucciones para recibir y efectuar el trabajo:
efectuar el trabajo
Procedimiento
Operador Firma Procedimiento Operativo Operario / Contratista Firma
Operativo

Autorizó Recibe Autorización

Ing. Responsble del área Ing. Responsable del Trabajo

Nombre y Firma Nombre y Firma

TERMINACIÓN DELTRABAJO

Condición Entrega- Recepción del Trabajo: Fecha y hora de la entrega:

El trabajo fue: Terminado: Continua: Suspendido:

¿Por qué? :

ENTREGA RECIBE

Operario responsable de ejecutar el trabajo Operador responsable del área

Nombre y firma Nombre y firma

Ing. Responsable del trabajo Ing. Responsable del área

Nombre y firma Nombre y firma