Título SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

Arcelia Plata Ruiz 201315608

Alice Mikaelly Assunção Muniz 61885
Da Silva Oliveira Filho Nemias 60915
Dos Anjos Gomes Aline Poliana 59238
Dutra Custodio Greice Kelly 59237
Larissa Tacanã Duarte 55932
Paola Yosselin Perez Borges 60011
Silva Zambiazi Andrielli 61629
Yasmin Eduarda Ferreira da Cruz 59207
Fecha 07/09/2022

Carrera Medicina
Asignatura Cirugía de abdomen
Grupo A
Docente Dr. Carlos Manuel Angel Hidalgo Claros
Periodo 7º semestre
Académico
Subsede Santa Cruz de la Sierra - BO
 1 - ANATOMÍA HEPÁTICA

La anatomía morfológica describe el aspecto exterior del hígado tal como es

visualizado por el cirujano en una laparotomía, demarcando los lóbulos hepáticos
delimitados por las estructuras identificables a simple vista.
A partir de los estudios anatómicos de los vasos intrahepáticos surgió la
anatomía funcional, que individualizó segmentos funcionalmente independientes. Así,
Couinaud (1957) en Francia y Goldsmith y Woodburne (1957) en los Estados Unidos
concibieron diferentes aspectos de la segmentación hepática.
El empleo de la ecografía intraoperatoria (Maakuchi, 1981) le permite al cirujano
precisar exactamente la localización de lesiones y su relación con las estructuras
vasculares y biliares intraliepáticas, ya que el ultrasonido vuelve al parénquima hepático
transparente y brinda la posibilidad de interpretar en forma dinámica la anatomía real del
hígado (Bismuth, 1987).

1.1 ANATOMÍA MORFOLÓGICA

El hígado está ubicado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal

y ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho. Es considerado como una víscera
toracoabdominal, hecho que debe ser destacado para evaluar el potencial compromiso
hepático tanto en los traumatismos torácicos como en los abdominales.
Los medios de fijación del hígado corresponden fundamentalmente a la vena
cava inferior (VCI), que además de discurrir por la cara posterior del hígado recibe en su
sector suprahepático a las tres venas hepáticas (o suprahepáticas), así como a venas
accesorias en su trayecto retrohepático. El pedículo hepático está compuesto por la arteria,
la vía biliar principal y la vena porta. Llegan al hilio por su cara inferior, envueltos por el
epiplón menor o gastrohepático, y ya dentro del parénquima conforman los pedículos
glissonianos, que corresponden a ramas de estas tres estructuras envueltas por el peritoneo
visceral del hígado (cápsula de Glisson). Los ligamentos, en realidad, no cumplen una
fijación en sí mismos, ya que pueden ser seccionados sin que el hígado modifique su
posición. El ligamento redondo es la vena umbilical obliterada, e ingresa al parénquima
hepático para reunirse con la rama izquierda de la vena porta. Los demás corresponden a
reflexiones del peritoneo. El ligamento falciforme, que recubre al ligamento redondo y se
extiende desde la pared abdominal anterior hasta el diafragma, rodea a la VCI
suprahepática. Los ligamentos triangulares, derecho e izquierdo, se extienden desde la

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 cara posterior del hígado hasta el diafragma sobre el sector desperitonizado, y conforman
el ligamento coronario.

Al examinar el aspecto exterior del hígado, se toman en cuenta los elementos

identificables a simple vista. Así, los ligamentos redondo y falciforme dividen al hígado
en dos lóbulos, derecho e izquierdo. Si el hígado es visto desde su cara inferior, la fosa
vesicular, los ligamentos redondo y de Arancio y el hilio hepático demarcan los lóbulos.

De esa forma, son delimitados dos lóbulos principales, derecho e izquierdo,

divididos por la fisura del ligamento redondo y por el ligamento falciforme. En la cara
inferior, el límite posterior del lóbulo derecho es el hilio hepático. Un sector del
parénquima del lóbulo derecho, delimitado entre la fosa vesicular, el hilio hepático y la
fisura del ligamento redondo, constituye un lóbulo accesorio, denominado lóbulo
cuadrado. Por detrás del hilio hepático queda conformado otro lóbulo accesorio,
independiente tanto en su irrigación como en los drenajes venoso y biliar, y es el lóbulo
caudado o lóbulo de Spiegel.
En resumen, el aspecto exterior del hígado permite dividirlo en dos lóbulos
laterales principales, derecho e izquierdo, separados por los ligamentos falciforme y

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 redondo, y dos lóbulos centrales accesorios, anterior y posterior, cuadrado y caudado,
separados por el hilio.

1.2 DISTRIBUCIÓN VASCULAR DE LOS PEDÍCULOS HEPÁTICOS

El pedículo hepático es compuesto por la vena porta, la arteria hepática propia y el

conducto colédoco. Estos tres penetran al hígado por el hilio hepático, dividiéndose
inmediatamente en un ángulo de 180º. Estos pedículos se extienden por una superficie
horizontal que divide a las dos mitades hepáticas en un segmento craneal y un
segmento caudal respectivamente.
Las venas suprahepáticas determinan una división vertical. Existen tres grandes
venas suprahepáticas: la vena hepática media o sagital, que discurre por la línea
vesícula biliar-cava, formando el eje del medio del órgano y las venas hepáticas
derecha e izquierda que discurren en dirección parasagital por la correspondiente
mitad del hígado, dividiéndolas a cada una de ellas en un segmento paramediano y
uno lateral.
Las venas suprahepáticas dividen al hígado en cuatro sectores verticales, que a su
vez son divididos cada uno de ellos por la superficie de extensión horizontal de las
formaciones del hilio, en segmento craneal y caudal respectivamente.
De esta manera se originan ocho segmentos, dichos segmentos reciben distintas
denominaciones según los distintos autores.

1.3 ANATOMÍA FUNCIONAL

El hígado es el órgano más pesado del cuerpo con alrededor de 1500kg en

adultos. Está constituido por 50mil a 100mil unidades anatómicas menores llamadas
lobulillos cada lobulillo se integra con placas de hepatocitos dispuestas en forma
cilíndrica alrededor de una vena centrilobulillar 4-5 tractos portales compuestos por
arterio las hepáticas vénulas portales carniculos biliares linfáticos y nerviosos rodean a
cada lobulillo, encontraste con un lobulillo una sino la unidad funcional del hígado se
define por un tracto portal en las venas media y centrolobulillar en la periferia las celulas
más cercanas al tracto portal constituyen la 1 están bien oxigenadas mientras que aquellas
más próximas a las venas centrolobulillares que constituyen la zona 3 reciben menor
oxígeno y son más susceptibles a lesiones.
La sangre de las arteriolas y vénulas portales se entremezclan los canales sinusoidales

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 que yacen entre las placas celulares y sirven como capilares estos canales están
recubiertos por células endoteliales y macrófagos conocidos. Como células de kupffer
(desempeñan las funciones metabólicas de este órgano: Formación y excreción de bilis
durante el metabolismo de la bilirrubina véase Generalidades del metabolismo de la
bilirrubina), esas celulas eliminan bacterias endotoxinas virus proteínas y material
particulado de la sangre.
El espacio de disse se halla entre los capilares sinusoidales y los hepatocitos, el drenaje
venoso de las venas centrales de los lobulillos hepáticos forma las venas hepáticas derecha
media e izquierda qué se vacían en la vena cava inferior.
El lóbulo caudado está drenado por su propia serie de venas los cálculos biliares surgen
en los hepatocitos dentro de cada placa y se unen para formar conductos biliares también
se integra un sistema extenso de canales linfáticos dentro de las placas y establece
comunicación directa con el espacio de disse en el hígado está inervado por las fibras
nerviosas simpáticas torácicas de 6 a 11 las fibras parasimpáticas como El vago derecho
e izquierdo y fibras del nervio frénico derecho, algunas fibras autónomas forman una
sinapsis primero en el plexo celíaco en tanto que otras llegan al hígado directamente
Mediante los nervios esplacnicos y las ramas vagales antes de formar el plexo hepático la
mayor parte de las fibras aferentes sensitivas discurre con las fibras simpáticas.
El flujo sanguíneo hepático normal es de 25 a 30% del gasto cardíaco y procede de la
arteria hepática y la vena Porta la arteria hepática proporción alrededor de 45 a 50% de
los requerimientos de oxígeno del hígado y la vena Porta suministra el 50 a 55 porciento
restante flujo arterial hepático parece depender de la demanda metabólica de oxígeno y
está determinada por la autorregulación hepática, Mientras que el flujo a través de la vena
Porta depende del flujo sanguíneo a las vías gastrointestinales y el bazo, existen
mecanismos recíprocos y bien un tanto limitado de tal modo de que la disminución en el
flujo arterial hepático venoso portal produce un incremento compensatorio del otro la
arteria hepática tiene receptores de vasoconstricción adrenérgicos Alfa 1 y receptores
vasodilatadores adrenérgicos Beta 2 dopaminérgicos Delta 1 y colinérgicos la vena Porta
solo posee receptores adrenérgicos Alfa 1 y dopaminergicos D1.
La activación simpática provoca vasoconstricción de la arteria hepática y vasos
mesentéricos, que reduce el flujo sanguíneo patico estimulación adrenérgica paso de la
arteria hepática los bloqueadores Beta reducen el flujo sanguíneo y por tanto disminuyen
la presión portal en condiciones normales la presión de la vena Porta es de solo de 7 a 10
milímetros de mercurio pero descansar de existencia de los sinusoides hepáticos hacen

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 posibles flujos relativamente abundantes de sangre a través de ese vaso por consiguiente
los pequeños cambios en el tono de no ser patico el aprecio menos hepática pueden
generar grandes cambios en el volumen sanguíneo hepático lo que permite que el hígado
actúa como un reservorio sanguíneo un descenso en la presión venosa hepática.

Metabolismo Hepático

La abundancia de las vías enzimáticas en el hígado permite que desempeña un papel

clave en el metabolismo de carbohidratos grasas proteínas y otras sustancias los productos
finales de la digestión de carbohidratos son glucosa, fructosa y galactosa concepción de
la gran cantidad de fructuosa que el hígado transforma en lactosa la conversión de práctica
de fructosa y galactosa en glucosa hace del metabolismo de la glucosa del área común
final, para la mayor parte de los carbohidratos todas las células utilizan glucosa para
producir energía en forma de trifosfato de adenosina ya sea de forma aerobia a través del
ciclo del ácido cítrico o anaerobia mediante la Glucólisis el hígado y el tejido adiposo
también pueden utilizar la vía del fosfogluconato que proporciona energía y síntesis de
ácido graso toda la glucosa después de una comida se almacena como glucógeno, que
solo en el hígado y en los músculos son capaces de almacenar en grandes cantidades,
cuando se excede la capacidad de almacenamiento de glucógeno en exceso de glucosa se
convierte en grasa, la insulina promueve la síntesis de glucógeno y la adrenalina y el
glucagón favorecen la glucogenolisis, debido al consumo de la glucosa es en promedio
de 150 gramos por día y las reservas de glucógeno hepático son de tan solo unos 70
gramos por día las reservas de glucógeno se agotan después de 24 horas de ayuno después
de este periodo de ayuno la gluconeogénesis. Qué es la síntesis de nuevo de la glucosa es
necesaria para proporcionar un suministro ininterrumpido de glucosa para otros órganos
2 - TIPOS DE CIRUGIA HEPATICA

2.1 CONVENCIONAL

 Hepatectomía o hemihepatectomía. El plano de disección empleado es la vena

suprahepática media (cisura sagital). En la hepatectomía derecha se extirpan los
segmentos V, VI, VII y VIII, mientras que en la izquierda se resecan los
segmentos II, III y IV (puede ampliarse al segmento I).
 Hepatectomía ampliada o triseccionectomía. Incluye los segmentos extirpados
en una hepatectomía y se amplía a los segmentos contiguos de la sección
contralateral, por lo que la vena suprahepática media debe ser ligada. En la

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 hepatectomía derecha ampliada se resecan los segmentos V, VI, VII y VIII, y se
añade el segmento IV (el plano de disección es la vena suprahepática izquierda).
En la hepatectomía izquierda ampliada se extirpan los segmentos II, III y IV, y
se añaden los segmentos V y VIII (el plano de disección es la vena suprahepática
derecha).
 Hepatectomía central. Incluye los segmentos VIII, V y IV, incluyendo en
ocasiones el segmento I. Se siguen los planos de las suprahepática derecha e
izquierda, mientras que la media debe ser ligada.
 Segmentectomía. Consiste en la resección de alguno de los segmentos hepáticos.
Los límites de dichos segmentos son las venas suprahepáticas que nos definen los
sectores; si bien la denominación dependerá del segmento resecado, del I al VIII.
La segmentectomía aislada del I es un caso especial, ya que este segmento es de
difícil abordaje quirúrgico por su localización anatómica y sus pedículos
vasculares.
 Existen bisegmentectomías con características propias:

1. Seccionectomía lateral izquierda, bisegmentectomía 2-3 o segmentectomía II-III,

(lobectomía izquierda o lobectomía lateral izquierda): se extirpan los segmentos
II y III del lóbulo hepático izquierdo. El plano de resección se inicia a nivel del
ligamento redondo y sigue el plano de la vena suprahepática izquierda.
2. Seccionectomía posterior derecha, sectorectomía posterior derecha,
bisegmentectomía 6,7 o segmentectomía VI-VII (segmentectomía posterior
derecha): se reseca el sector o sección posterior (lateral) derecha, para lo que debe
ligarse la rama posterior de la vena porta derecha y seguir el plano de la vena
suprahepática derecha.
3. Seccionectomía anterior derecha, sectorectomía anterior derecha,
bisegmentectomía 5,8 o segmentectomía V-VIII (segmentectomía anterior
derecha).

2.2 LA LAPAROSCOPIA EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

La laparoscopia diagnóstica (LDg).

El empleo de la LDg en la cirugía hepática se puede centrar en:

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  Estadificación del carcinoma hepatocelular (CHC).
 Diagnóstico laparoscópico de las metástasis hepáticas (MH).

Estadificación del carcinoma hepatocelular (CHC)

El tratamiento del CHC se ha modificado en los últimos años con la aparición de

nuevas modalidades de tratamiento que van desde la resección quirúrgica, pasando por
técnicas de radiofrecuencia y quimoembolización hasta, incluso, el trasplante hepático de
donante cadáver o vivo relacionado. Es por ello fundamental conocer el estadio evolutivo
y la extensión de las lesiones de hepatocarcinoma. En ocasiones, y al tratarse en su
mayoría de hígados cirróticos, es difícil el diagnóstico preciso de la lesión hepática. La
LDg e incluso la biopsia guiada mediante ultrasonografía, permiten la opción terapéutica
más adecuada para cada paciente. Por ello, es necesario el desarrollo de nuevos
instrumentos para su aplicación a través de un abordaje laparoscópico.

Se recomienda la LDg con ultrasonografía intraoperatoria en los pacientes

candidatos a resección hepática de un tumor o a otras técnicas ablativas, como la
radiofrecuencia. Ello establece una controversia con los pacientes que son tratados de una
lesión mediante técnicas ablativas percutáneas debido, a que la práctica de una
radiofrecuencia por vía percutánea, puede hacer que pase desapercibida otra lesión. El
grupo del Memorial de Nueva York (Blumgart), recomiendan la LDg en los pacientes con
CHC. Demuestran que el uso de la LDg evita al menos un 30% de las laparotomías
innecesarias en estos pacientes. Sin embargo, no recomienda su uso en los pacientes con
CHC sobre hígado no cirrótico, en pacientes con CHC e invasión vascular o en tumores

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 bilobares, por su baja rentabilidad diagnóstica.

Diagnóstico laparoscópico de las metástasis hepáticas

Entre el 30 y 60% de los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal con intención

curativa presentan recidiva de la enfermedad, ya sea en forma de recurrencia
locorregional, a distancia o ambas. La recidiva a distancia se localiza en el hígado en
aproximadamente el 50% de ocasiones, mientras la metástasis pulmonar representa el
10%, siendo localizaciones menos frecuentes la metástasis ósea (5%), ovárica (5%) y
cerebral (> 5%). Asimismo, del 15 al 25% de los pacientes con una neoplasia maligna
colorrectal presentan metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico del tumor
primario (metástasis sincrónicas). El resto las desarrollarán en el seguimiento de la
enfermedad (metástasis metacrónicas).

La evaluación de la resecabilidad de las metástasis hepáticas se basa en la

posibilidad de su exéresis completa incluyendo margen de resección libre, con una
estimación adecuada del riesgo operatorio y de la reserva funcional hepática del
individuo. Las únicas contraindicaciones que se establecen para el tratamiento quirúrgico
incluyen la infiltración de la vía biliar, del tronco celiaco, de los grandes vasos y,
obviamente, la existencia de metástasis extrahepáticas (carcinomatosis peritoneal). En la
actualidad, existen diferentes métodos para el diagnóstico de las metástasis hepáticas, que
van desde las técnicas de imagen denominadas preoperatorias, hasta técnicas
intraoperatorias que requieren una anestesia general como la laparoscopia diagnóstica con
ecografía o la laparotomía con ecografía intraoperatoria. Entre el 9 y 51% de los casos el

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 paciente puede tener metástasis peritoneales no diagnosticadas mediante las pruebas
peroperatorias habituales. Este importante hecho significaba hasta ahora la realización de
una laparotomía innecesaria. El empleo de la LDg y la ultrasonografía laparoscópica
puede beneficiar a este tipo de pacientes. Cirujanos del Memorial Sloan-Kettering Centre,
recomiendan la realización de la LDg sólo en pacientes con alto riesgo de irresecabilidad,
basados en datos de clinical risk score (CRS) publicados por Fong del mismo grupo.

Técnica Quirugíca La Laparoscopia Exploradora

La laparoscopia exploradora se realiza bajo anestesia general. Es aconsejable

colocar una sonda vesical y una sonda nasogástrica o orogástrica para descomprimir la
vejiga urinaria y el estómago antes de empezar la intervención. El paciente se coloca en
posición supina con el cirujano colocado a la izquierda del paciente y el monitor y el
equipo de ultrasonografía a la derecha del paciente, donde también se colocará el
ayudante. El neumoperitoneo se realiza por punción con aguja de Veress, el lugar de
punción suele ser a nivel de la cicatriz umbilical, aunque en pacientes con antecedentes
de intervenciones abdominales, la punción se realizará en zonas alejadas de las cicatrices
previas, predominantemente en hipocondrio izquierdo. Se insufla CO2 a un flujo bajo,
para mantener presiones intraabdominales entre 12-14 mmHg.

Tras inducir el neumoperitoneo, se coloca un trócar de 11 o 5 mm en el lugar de

la punción a través del cual se introducirá la óptica del mismo diámetro, que
preferentemente será una óptica angulada de 30º, ya que esta permite el examen de los
diferentes recesos de la cavidad abdominal. En la realización de una laparoscopia

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 exploradora es imprescindible disponer de un equipo que ofrezca na alta calidad de
imagen, ya que es necesario poder diferenciar áreas de congestión, hiperemia, edema y
exudados. Además, la visión magnificada permite identificar zonas de
microvascularización y alteración del patrón vascular que con frecuencia rodean áreas de
proliferación neoplásica. A continuación, se procede a la colocación del resto de trócares
bajo control laparoscópico. Se coloca un trócar de 5 mm en la línea axilar anterior
derecha, unos centímetros por debajo de la línea subcostal derecha, para introducir un
instrumento que nos permita la palpación y retracción del hígado (palpador, grasper,
aspirador, etc.). Tras realizar una inspección de toda la cavidad abdominal, se procede a
la inspección de la superficie hepática de ambos lóbulos. Si el paciente presenta cirugía
previa, la existencia de adherencias puede impedir la realización de una inspección
completa de la superficie hepática, por lo que puede colocarse un tercer trócar en la línea
media clavicular izquierda, por debajo de la línea subcostal izquierda, a través del cual se
introduce otro instrumento de agarre o sección, para facilitar la liberación de adherencias,
disección o movilización visceral, que permitan una mejor visualización de toda la
superficie hepática. En ocasiones es suficiente una exploración superficial y global de la
cavidad abdominal y la superficie hepática para llegar a un diagnóstico, pero durante la
exploración laparoscópica el cirujano debe estar preparado para obtener muestras
histológicas, mediante biopsias incisionales, punción o aspiración. En el caso de realizar
biopsias por punción con Tru-Cut, este se introduce por punción directa a través de la
pared abdominal justo por encima de la estructura que debe ser biopsiada, estas agujas de
Tru-Cut deben ser de una longitud mayor a las que se emplean en cirugía convencional,
ya que la distancia es mayor debido a la elevación de la pared abdominal por el
neumoperitoneo. Asimismo, en otras ocasiones es necesaria la realización de una
exploración con ultrasonografía laparoscópica, en estos casos se coloca a nivel
subxifoideo otro trócar de 20, 15 o 10 mm, dependiendo del diámetro del transductor que
se utilice. El transductor se coloca bajo visión directa en la superficie del lóbulo hepático
derecho realizando una exploración completa hasta la zona medial. Consecutivamente, el
transductor se dirige a los segmentos laterales del lóbulo hepático izquierdo siguiendo los
mismos pasos que en una exploración ultrasonográfica durante una laparotomía.

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 Laparoscopia Terapéutica (Resección Hepática Por Vía Laparoscópica)

Desde un punto de vista terapéutico, la cirugía laparoscópica ha sido aplicada

con éxito en el tratamiento quirúrgico de diferentes patologías, mostrando una serie de
ventajas sobre la cirugía abierta o convencional como una disminución del dolor que
permite al paciente una deambulación temprana y supone una reducción en el número de
complicaciones (respiratorias, trombosis venosas, etc.), menor íleo postoperatorio, lo que
permite una ingesta oral precoz, y con una reducción de la estancia hospitalaria y del
periodo de convalecencia. Todo ello aparenta traducir una menor agresión quirúrgica
debido a una disminución de la lesión tisular. Por tanto, este abordaje se convierte en una
alternativa sumamente útil para el tratamiento quirúrgico de algunas patologías quirúrgica
digestivas y en particular de la cirugía hepática. En 1992, Gagner publicó la primera
resección hepática por un tumor de 6 cm (hiperplasia nodular focal) con buenos
resultados. Desde entonces, se han practicado múltiples resecciones hepáticas tanto en la
patología hepática benigna, maligna e, incluso, en pacientes donantes vivos de hígado.
Aunque en teoría existen las mismas ventajas que se aplican a la cirugía laparoscópica en
otras áreas de la cirugía digestiva, existen, no obstante, algunos inconvenientes propios
de esta técnica, como el mayor tiempo operatorio (en relación inversa a la experiencia del
cirujano), el mayor coste económico del instrumental y soporte tecnológico utilizados, o
la pérdida de sensibilidad táctil y la falta de visión tridimensional.

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 3.0 - SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

3.1 GOLDSMITH Y WOODBURNE (BASADOS EN LOS SEGMENTOS DE

ACUERDO CON LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS)

Goldsmith y Wooldburne propusieron un sistema de segmentación hepática

basado en la distribución de las venas hepáticas;
 Lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior.
 Lóbulo izquierdo en segmentos medial y lateral.
 Lóbulo caudado.

La vena suprahepática media divide al hígado en un sector derecho y otro

izquierdo. El trayecto de esta vena corresponde a una línea imaginaria que se extiende
desde el lecho vesicular hasta la VCI (línea de Cantlie) y se denomina cisura principal.
La vena suprahepatica derecha, que tiene una trayectoria frontal, divide a su vez al
sector derecho en un segmento posterior y otro anterior. El hígado izquierdo es dividido
por el ligamento redondo en un segmento medial y otro lateral.
Asi, el hígado queda dividido en un sector derecho y otro izquierdo por la vena
suprahepatica media, y a su vez en un segmento posterior y otro anterior derecho por la
vena suprahepatica derecha, y un segmento lateral y otro medial izquierdo por el
ligamento redondo.

3.2 COUINAUD (BASADOS EN SU SEGMENTACIÓN EN LA DISTRIBUCIÓN

DE LOS PEDÍCULOS GLISSONIANOS)

La fundamentación de la cirugía hepática moderna está sistematizada por Claude

Couinaud (16 de febrero de 1922 - 4 de mayo de 2008) un importante cirujano francés
que hizo considerables contribuciones en el área de la cirugía hepatobiliar. Es conocido
gracias a sus detallados estudios del hígado y fue el primero en describir tan

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 minuciosamentedamente la anatomía segmentaria de este, lo cual ha permitido el
desarrollo de la hepatectomía actual (Sujam, Rodrigo Canada, 2014).
La cirugía hepática moderna está construida en la anatomía funcional hepática
sistematizada por Couinaud - 1957, basada en la distribución en el interior del hígado de
los pedículos glissonianos, pero en este caso se hará referencia a la sistematización portal
- venas suprahepáticas (derecha, media e inferior) (Ferraimi, Pedro y Oria Alejandro,
2002).
La división entre el hígado derecho e izquierdo es igual que en la nomenclatura
anglosajona, es decir que la vena suprahepática media sigue teniendo la misma
implicancia. La proyección vertical de las venas suprahepáticas divide al hígado en cuatro
secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral izquierda
(Ferraimi, Pedro y Oria Alejandro, 2002) (Figura 1).

Figura 1. Proyección de las venas suprahepáticas. Planos de división del hígado en cuatro
secciones

La rama portal derecha se divide en una sectorial anterior y otra posterior, cuyo
límite es también determinado por la vena suprahepática derecha. Cada una de estas ramas
sectoriales se divide en una segmentaria superior y otra inferior. La rama izquierda, desde
el receso de Rex, irriga independientemente al sector medial (separado por el ligamento
redondo), y el lateral tiene otras dos ramas, una anterior y otra posterior con respecto a la

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 vena suprahepática izquierda (Casanova, Daniel et al, 2004).
Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones así definidas se denominan
cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y cisura portal izquierda). Su
importancia radica en que se trata de líneas fundamentales para la penetración en el
interior del parénquima durante una resección reglada. En un plano horizontal imaginario
sobre el eje de la bifurcación portal, se observa cómo las cuatro secciones antes definidas
se dividen en ocho segmentos, que componen la base de la anatomía funcional hepática
(Casanova, Daniel et al, 2004) (Figura 2).

Figura 2. División hepática en ocho segmentos. Proyección de las venas suprahepáticas

y bifurcación portal.

Cada segmento recibe una rama de la tríada portal independiente formada por
arteria, porta y conducto biliar rodeada por una vaina de tejido conectivo, prolongación
de la cápsula de Glisson que rodea al hígado, de ahí la denominación de pedículo
glissoniano.
La tríada portal derecha se bifurca en una rama anterior y otra posterior (sectores
anterior y posterior derechos), cada una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama
superior y otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedículo izquierdo se divide en tres
ramas (una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4). El segmento 1 se halla por
detrás del hilio hepático, entre las venas porta y cava inferior y recibe vascularización

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 tanto del hígado derecho como del izquierdo.
Desde el punto de vista anatómico se han descrito tres porciones: a) lóbulo
caudado (lóbulo de Spiegel) a la izquierda de la vena porta; b) proceso caudado-porción
entre la vena cava y vena porta; y c) porción paracaval localizada en su porción más
craneal cerca de las venas suprahepáticas (que se reconoce como segmento 9) (Casanova,
Daniel et al, 2004).
En el año 2000, el Comité Científico de la Asociación Internacional Hepato- Bilio-
Pancreática (IHPBA), aprobó unánimemente una nueva terminología, elaborada por un
grupo de expertos mundiales, para poner fin a la confusión entre los términos franceses y
anglosajones, tanto referentes a la anatomía como a los tipos de resecciones hepáticas
(Casanova, Daniel et al, 2004) (Figura 3).

Figura 3. terminología de brisbane 2000. anatomía y resecciones hepáticas

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 Figura 4. terminología de brisbane 2000. anatomía y

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 Resecciones Hepáticas
En resumen, la a clasificación Couinaud de la anatomía hepática divide el hígado
en ocho segmentos, que son independientemente funcionales. Cada segmento tiene su
propio flujo vascular, drenaje venoso y drenaje biliar.
En el centro de cada segmento hay una rama de la vena porta, de la arteria hepática y
del conducto biliar. En la periferia de cada segmento hay flujo de salida vascular a través
de las venas hepáticas (Rouviere, H et al, 2005).
 VENA HEPÁTICA DERECHA divide el lóbulo derecho en dos segmentos:
el anterior y el posterior.
 VENA HEPÁTICA MEDIA divide el hígado en lóbulos hepático derecho e
izquierdo. Este plano se extiende desde la vena cava inferior hasta la fosa
vesicular.
 VENA HEPÁTICA IZQUIERDA divide el lóbulo izquierdo en una parte medial
y una lateral.
 VENA PORTA y sus divisiones en derecha e izquierda divide al hígado en
segmentos superior e inferior.

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 Segmentación hepática. A, l, Segmento posterior derecho; 2, segmento anterior derecho;
3, segmento medial izquierdo; 4, segmento lateral izquierdo; VCI, vena cava inferior;
vhd, vena hepática derecha; vhm. vena hepática media; vhi, vena hepática izquierda.
(Según Goldsmith y Woodburne). B: Segmentación hepática según Couinaud.

La numeración de estos segmentos comienza por el lóbulo caudado (segmento I)

y prosigue de izquierda a derecha y de atrás adelante hasta el segmento VIII. A cada
segmento le corresponde un pedículo glissoniano funcionalmente independiente, es decir
que puede ser resecado sin influir en la irrigación y el drenaje biliar de otro (Figura 4).
Debido a esta división en unidades independientes, cada segmento puede ser
resecado sin dañar los restantes. Las resecciones deben ser realizadas a lo largo de los
vasos que definen la periferia de estos segmentos, es decir líneas paralelas a las venas
hepáticas periféricas. Las venas ubicadas en el centro del segmento, los conductos biliares
y las arterias hepáticas se conservan (Casanova, Daniel et al, 2024).

Asignatura: Cirugía de abdomen

Carrera: Medicina 19
 BIBLIOGRAFIA

Belghiti J, Guevara O, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver:

A safe approach to right hepatectomy without liver movilization. J Am Coll Surg.
2001;193:109-11.

CASANOVA, DANIEL ET AL. CIRUGÍA HEPÁTICA, España. Asociación española

de cirujanos, 2004. Disponible en: https://www.aecirujanos.es/files/documentac
ion/documento s/guia-cirugia-hepatica.pdf.
Castaing D, Edmond J, Bismuth H, Kunstlinger F. Utility of intraoperative ultrasound in
the surgical management of liver tumors. Ann Surg. 1985;204:600-5.

FERRAIMI, PEDRO Y ORIA ALEJANDRO. Cirugía de Michans. 5ª. Buenos Aires:

Hl .Ateneo, 2002.

ROUVIÈRE, H. ET AL. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional.

Tomo 2. Tronco 11.ª ed. 2005.

SUJAM, RODRIGO CANADA. Estudos dos reparos anatômicos para o acesso intra
hepático aos pedículos glissosrianos durante secções hepáticas. São Paulo. Tese de
doutorado – Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo, 2014. Disponible en:
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5132/tde-08122014-152009/publico/Rodri
go CanadaTrofoSurjan.pdf

Asignatura: Cirugía de abdomen

Carrera: Medicina 20