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DOCENTE: Dr.

NINA
REALIZADO POR: Mayra Zapata y Eddy Zenteno
FECHA: 6 de julio de 2017

CIRUGIA III
CIRUGIA DE ABDOMEN y ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HIGADO
PROCTOLOGÍA VIAS BILIARES Y PANCREAS
TEÓRICA Nº 28

Prometeo encadenado. Es una imagen muy usada en cirugía


del hígado y via biliar, hace referencia a la regeneración del
hígado, basta un 20% del volumen en un hígado sano,
post quimioterapia un 30-40% y en hígado cirrótico un
50%, después de haber resecado el hígado, apenas se ha
clampeado la vena portal ya empieza la señal para replicarse
el hepatocito y se compensa la función hepática siempre y
cuando el paciente tenga un hígado sano.
La nomenclatura moderna se ha iniciado en 1997 por
Couinaud.
Thon That Tung y Bismuth
El primer trasplante de hígado se ha realizado en 1963.
En 1983 se lo considera como un proceso terapéutico aceptado universalmente.
Ahora hay Nuevas metodologías diagnosticas sobre todo en imagenología: ultrasonografía,
ecografía dentro de la cirugía, arteriografía, TAC, RMN, distintos tipos de tomografía y
resonancia, el PET-CT se puede hacer una evaluación pre y peri-operatoria más adecuada
del hígado, otra es la Volumetría Hepática que no se tiene en Bolivia.
GENERALIDADES
El hígado es el mayor órgano del cuerpo humano, en el cadáver puede ser de 1200 -1550
gramos, en el vivo es de 2500 gramos, proporcionalmente superior en los niños.
Es un órgano macizo, es el más afectado en traumas abdominales.
Tiene una forma de cuña con una base a la derecha y la parte más angosta a la izquierda.
 El diámetro mayor o transverso va de 20-22,5 cm.
 La Faz lateral derecha verticalmente va de 15-17 cm.
 Y de adelante hacia atrás (dorso-ventral) va de 10-12 cm.
No tiene una situación transversal, tiene una parte transversal y una parte mas o menos
anteroposterior.
Las relaciones del hígado
 Hacia arriba con el diafragma que lo separa del tórax y de la pleura.

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 Hacia adelante las costillas.
 Por detrás la vena cava inferior.
 La izquierda el estómago con el omento menor.
Medios de fijación
Ligamentos de fijación:
 Ligamento falciforme, divide al
hígado en dos lóbulos. Desde el
punto de vista quirúrgico esta
segmentación no divide en hígado
derecho e izquierdo.
 Ligamento redondo que es un
vestigio de la circulación fetal. Del
ombligo va la vena porta izquierda
la sangre oxigenada en el feto, se
oblitera después del nacimiento y
da origen al ligamento.
 Ligamentos triangulares: derecho e izquierdo
 Ligamentos coronales.
Hay una parte en la parte posterior del hígado que esta desprovisto de peritoneo.
Todos estos son engrosamientos de la
POSTERIOR capsula de Glisson, que es un peritoneo
compuesto además por células fibrosas que
van a revestir además al hígado y se
engrosan en los ligamentos.
La cara inferior dejl hígado, se divide en un
hígado derecho y un hígado izquierdo, por la
línea de CANTLIE que va desde el lecho
vesicular a la vena cava inferior. Una línea
imaginaria en el surco con forma de H en la
ANTERIOR cara inferior. Además, se ve un surco
transversal donde está el Porta Hepatico, que esta al medio, luego tenemos el ligamento
redondo, llega a la vena porta y luego se conecta con el ligamento venoso de ARANCIO, que
en la vida fetal es un vaso permeable, luego del nacimiento se oblitera. El porta hepático
divide todo esto en un parte posterior y anterior.
SEGMENTACION HEPATICA
Se debe entender la disposición de las venas suprahepáticas y las venas portales.
Hay 2 tipos de venas, las que recogen la sangre del hígado hacia el corazón, y las que
vienen de la circulación esplácnica y van hacia el hígado por el sistema porta, que empieza y
termina en sinusoides.

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VENAS SUPRAHEPATICAS:
Son 3: Supra hepáticas derecha, la media e
izquierda que nacen de tronco común.
No es algo teórico, se ve en las
tomografías. En un corte axial se ve la POSTERIOR LATERAL
vena Cava, la Vena Hepática Derecha, la
Media y la Izquierda, nos dividen al hígado
en 4 SECTORES.
Hay algunas venas Derechas inferiores MEDIAL
ANTERIOR
accesorias llamadas Venas de Maccuchi muy
importantes para la cirugía hepática.
Son venas desnudas no revestidas por Sectores de división de las venas Suprahepáticas
capsula de Glisson, son venas desnudas
La suprahepática media llega casi al fondo del lecho de la vesícula biliar.
A través del eje de estas venas se hace la división en 4 sectores (imagen↑)
Se pueden ver por ecografía, como preoperatoria no es muy útil pero ecografía
intraoperatoria si lo es.
SISTEMA PORTA.
Compuesto por pedículos portales, cada
uno formado por: vena porta atrás (unión
de la esplénica con la mesentérica
superior), una vía biliar principal adelante
a la derecha y la arteria adelante a la
izquierda. Los tres juntos se dividen hasta lo
progresivamente. Están revestidos por la
capsula de Glisson, en la ecografía sirve
para evaluar. Se diferencia de las venas
suprahepáticas porque estas no están
revestidas.
La vena porta llega al hilio hepático y hace su división de primer orden: una rama izquierda
y una rama derecha.
Todo se el pediculo portal se va dividiendo
con sus 3 componentes, se envuelve por una
emanación fibrosa de la capsula de Glisson.
El pedículo portal principal se divide en 2:
derecha e izquierda, justo por debajo del
segmento 4, al levantar el segmento 4 vemos
el revestimiento fibroso.

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El eje de la división del pedículo portal corta al hígado en dos dándonos como resultado 8
segmentos.
La SEGMENTACIÓN SEGÚN
COUINAUD va siguiendo el sentido
de las agujas del reloj (Gráfico),
el segmento 1 es el que esta entre
la vena cava inferior y la bifurcación
de la porta esta nos delimita
segmentos superiores y segmentos
inferiores.
El segmento 4 tiene la característica
de que la parte superior es la 4ª y la
de abajo la 4B.
Los segmentos superiores son: 2,
4a, 8, 7. Los segmentos inferiores:
3, 4b, 5,6.
El pedazo limitado por la
segmentación de las venas suprahepáticas y hacia abajo por la división portal es el
segmento 1, que abraza a la vena cava inferior.
Esta información se aplica en la tomografía.
El año 2000 en Brisbane en Italia, trataron de hacer una nomenclatura universal, tenemos:
 1er orden: rama portal: 1 rama derecha y una izquierda. (de acuerdo a esto las
hemihepatectomía).
 La rama derecha, da una rama anterior y una posterior. En cada sector da una rama
superior y una inferior. Nos da los segmentos. Cada segmento tiene su propia arteria,
vena y vía biliar, sin comunicación entre segmentos superior e inferior. En cirugía
estas divisiones permiten realizar las resecciones por segmentos, donde no habrá
comunicación entre via biliar, y los vasos son más delgados. En el lado izquierdo
será medial y lateral. Las divisiones de 3er orden van a los segmentos.
ANATOMIA DE LA VIA BILIAR
La vía biliar intrahepática es como la explicación
anterior. Exactamente como los segmentos. Hay
una vía biliar principal, que da una rama derecha y
una rama izquierda, en el lado derecho se divide
en una rama anterior y una posterior, etc, es
exactamente como los segmentos, Porque los
conductos van drenando específicamente un
segmento.

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Tenemos un engrosamiento fibroso la placa cística A y la placa hiliar B, donde se comienza
la disección en la cirugía hepática.
Hay distintos tipos de clasificación japonesa.
Vía biliar extrahepática
después de la confluencia
de la rama izquierda y
derecha, dan origen al
conducto hepático común,
que se une al conducto
cístico y dan lugar al
colédoco, que tiene varios
segmentos hasta llegar a la
segunda porción del
duodeno.
La vesícula tiene 4 segmentos:
 Fondo
 Cuerpo
 Bacinete
 Conducto cístico.
Según la clasificación japonesa se divide a la vía biliar
en 3 segmentos: superior, medio e inferior. Si hubiera
un cáncer en el inferior sale páncreas. Si hubiera en el
segmento superior sale con hígado.
Irrigación de la vía biliar.
Tiene una característica importante, esta irrigado por
dos vasos: en radio6 y radio 9, entonces están
lateralmente a la vía biliar, por dos ramas que vienen
de la arteria hepática y de la gastroduodenal.
Si cortamos la vía biliar, el resto de la pared esta irrigado
por venas cerca a la pared por lo que no pasaría nada.
Presenta variaciones de irrigación.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL PÁNCREAS.
1850 Calude Berdnard demostró la presencia de enzimas digestivas
1899 Halstead hizo la extirpación de la cabeza de páncreas y una porción de duodeno.
1940 Whipple hace la primera operación exitosa de una duodenopancreatectomía en una
sola etapa usando SEDA, antes usaban Catgut, antes no se sabía de la existencia de la
vitamina K, estos pacientes con obstrucción de la vía biliar distal, tienen trastornos de
coagulación por deficiencia de los factores K dependientes. Entonces morían en la cirugía.

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El páncreas es un órgano retroperitoneal, tiene una función exocrina y una endocrina. Tiene
un conducto principal de Wirsung, que desemboca en el esfínter de Oddi, y un conducto
accesorio que representa al páncreas ventral embriológicamente, que es el de Santorini que
desemboca unos cm. por encima de la desembocadura del conducto de Wirsung.
Relaciones.
Como es un órgano retroperitoneal está por delante de los grandes vasos. La cabeza está
rodeada por el duodeno, cabe resaltar que partir del bulbo duodenal (la mitad del primer
segmento del duodeno), la segunda porción del duodeno y casi la 3ra porción completa son
segmentos del duodeno que no se pueden separar del páncreas.
A la derecha está rodeado de la cabeza del páncreas. Cuando hay un tipo de lesión en el
páncreas, un Pseudoquiste o lesión por trauma, debemos sacar la cabeza del páncreas
necesariamente con la segunda y tercera porción del duodeno.
A la izquierda está relacionado con el bazo, es un órgano que se encuentra por detrás de la
transcavidades de los epiplones por lo tanto la cola esta en relación con el colon.
El páncreas tiene sus segmentos, tienen forma de J, está rodeado por el duodeno y
también va abrazar a los vasos mesentéricos superiores, puede terminar este el proceso
uncinado rodeando a estos vasos
mesentéricos, generalmente el espacio que
existe entre el procesó uncinado y los
vasos mesentéricos superiores hay un
ganglio muy importante que es necesario
sacar cuando se hace una
DUODENOPANCREATECTOMIA O
CIRUGÍA DE WHIPPLE, vemos acá la base
de implantación del colon transverso con
sus dos hojas, la hoja superior y una hoja
inferior, podemos ver la continuación del
colon, esto va dividir la cabeza en dos
segmentos, la cabeza propiamente dicha
y su proceso uncinado ancho, todo lo que
está delante de estos vasos mesentéricos va ser el cuello, lo que está a su izquierda se
considera el cuerpo y lo que está al final es la cola, no hay una división exacta entre el
cuerpo y la cola, no existe.
Esta es una imagen vista por detrás la cabeza del páncreas y el duodeno estaba en esta
posición se liberó y se hizo una resección del peritoneo, llevando el duodeno hacia un
costado y adelante a eso se denomina MANIOBRA DE KOCHER, con esta maniobra
llevamos el duodeno hacia adelante, podemos ver la cabeza del páncreas en su cara
posterior los vasos que están irrigando la cabeza del páncreas, existe dos arcos
pancreatoduodenal, la posterior es una comunicación de la arteria hepática y la arteria
mesentérica superior , el otro arco está por delante podemos ver que está en íntima relación
con la vena cava inferior.

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En un corte frontal podemos ver la arteria aorta que da una rama, la arteria mesentérica
superior y por debajo está pasando la tercera porción del duodeno ahí se encuentra este
triángulo donde pasa la vena renal y hay un ganglio más.
El retorno venoso generalmente las venas acompañan a las arterias y lo más importante que
debemos resaltar en el sistema venoso, es a la vena porta, que esta formada por la unión de
la vena esplénica con la vena mesentérica superior, a esta confluencia se una la vena
mesentérica inferior, esta puede desembocar en la esplénica, en la superior o directamente
en la confluencia, la RELACIÓN ES EN UN 30%, en cualquiera de estas posiciones, pueden
ver que la vena esplénica generalmente nos está dando ramas del fondo del estómago,
ramas del bazo y nos da la vena gastroepiploica izquierda que tiene un arco con la
mesentérica inferior atreves de la vena gastroepiploica derecha.
CONDUCTOS PANCREÁTICOS
Los conductos pancreáticos, primero debemos mencionar que el páncreas es un órgano
exocrino y endocrino formado de ACINOS, y estos acinos que van a formar los conductillos
hepáticos se van unir al conducto pancreático principal y estos se van dirigir hacia abajo al
orificio del esfínter de Oddi, pueden ver que mientras más distal esta vía pancreática es
más delgada, pero mientas más proximal este se va engrosando, por eso MIENTRAS
MAS CERCA SE HACE EL CORTE HAY MAS RIESGO DE REALIZAR UNA FISTULA
PANCREÁTICA, ahora las distintas posibilidades de anomalías anatómicas están en la
izquierda, en realidad hay varios tipos de anomalías, podemos ver la PAPILA que es el
ORIFICIO y la AMPOLLA QUE ES EL SOBRE LEVANTAMIENTO DE LA MUCOSA en la
segunda porción del duodeno, está a unos 7 a 10 cm del píloro que corresponde a la L2,
generalmente la ampolla de váter existe un
conducto común de la vía pancreática
principal y del conducto pancreático
generalmente se unen las dos y fluyen a la
papila, se ha visto que el ESFÍNTER DE
ODDI ES UN COMPLEJO ESFENTERICO
QUE ESTA CONFORMADO POR
CUATRO ESFÍNTERES, dos que viene de
la vía biliar, uno del páncreas y uno común
de los dos, es un complejo esfinteriano.
IRRIGACIÓN DEL PÁNCREAS.
La irrigación del páncreas, aquí podemos
ver toda la irrigación no solo del páncreas
sino también del hígado, porque lo que es
del hígado atreves del pedículo portal, la
arteria hepática y el comienzo del TRONCO CELICO, que nos da tres arterias, LA ARTERIA
HEPÁTICA, ESPLÉNICA Y GÁSTRICA DERECHA que da una rama gastroduodenal y la
hepática propia.
La arteria gastroduodenal va dar varias ramas, rama pancreatoduodenal , arteria
suprapilorica, las arterias pancreatoduodenales van hacer arcos con la arteria

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pancreaticoduodenal inferior que vienen de la arteria mesentérica, haciendo un arco
anterior y arco posterior.
La arteria esplénica va darnos varias ramas, una que es la pancreática magna que va dar la
arteria transversal, la rama derecha pude ir a formar el arco posterior de la cara posterior del
páncreas.
Hay una arteria pancreática media y pancreática ima que no necesariamente nace de la
arteria esplénica ya de la división esplénica los vasos segmentarios del bazo, las venas
generalmente acompaña a las arterias.
Ahora las arterias anómalas, existe una arteria anómala hepática que no es tan rara,
muchas veces la arteria hepática común o más
probablemente la arteria hepática derecha
puede nacer de un tronco de la arteria
mesentérica, esta anomalía no es tan rara y esto
en realidad nos ayuda porque a veces te llega la
arteria hepática que está en el ligamento
hepatoduodenal, pero hay otra arteria bueno en
realidad la arteria hepática nos el 30% de
sangre funcional del hígado, no viene de la
arteria sino de la vena portal, recuerden que la
vena portal lleva sangre funcional a la circulación
asplácnica de todo lo que está absorbiendo el
intestino, la arteria hepática su función no es
llevar sangre oxigena pero solo lleva el 50% de
sangre oxigenada, porque hay muchas más
arterias que van a irrigar al hígado, tenemos la
arteria hepática izquierda que a veces nace de la
arteria gástrica izquierda, tenemos frénicas, tenemos los vasos que pueden ir por detrás por
la pars desnuda, algunos casos cuando la CIRCULACIÓN ES INSUFICIENTE LA VENA
UMBILICAL SE IMPERMEABILIZA Y EMPIEZA A DAR ARTERIA OXIGENADA POR ESO
LA IMPORTANCIA DEL HÍGADO.
DRENAJE VENOSO.
El drenaje venoso del páncreas va por la vena
esplénica, por los arcos pancreatoduodenales y la
vena gastroepiploica izquierda y por detrás de la
cabeza del páncreas y del cuello esta la vena
mesentérica posterior que se va unir justo con la vena
esplénica para dar la vena porta.

DRENAJE LINFÁTICO.
El drenaje linfático generalmente del páncreas va al
tronco celiaco del hígado que esta va hacia abajo,
pero generalmente a diferencia de cualquier órgano

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que va hacia arriba, pero en el HÍGADO NO SINO VA HACIA ABAJO, esto va hacia los
ganglios císticos y luego a los ganglios del tronco celiaco.
INERVACIÓN.
La inervación, bueno hay una inervación simpática y parasimpatica que no es muy
importante.
LOS TIPOS DE RESECCIÓN.
Los tipos de resección pancreática que pueden
existir son: la MÁS COMÚN cuando sacas la
cabeza del páncreas con el duodeno, es una
resección que se realiza muy pocas veces, la
WHIPPLE TRADICONAL es cuando cortas a
nivel del cuello y te llevas todo la cabeza del
páncreas, a veces puedes sacar todo el
duodeno con todo el páncreas en una
PANCREATITIS NECROTIZANTE
FULMINANTE que llevan a comprometer todo
el páncreas y tienes que sacar todo el páncreas
entonces realizas una pancreatectomia total o
puedes dejar solo la cola denominada PANCREATECTOMIA DISTAL por eso la importancia
de la anatomía quirúrgica diferente a la anatomía topográfica que llevan en primero.
PREGUNTAS
¿Qué diámetro debería tener un cálculo por ejemplo que llegan a obstruir el conducto
colédoco y de wirsung que nos lleve a una pancreatitis?
Depende de nuestro medio , sin antecedentes de colecistectomía, un paciente joven, el
diámetro es hasta 6 mm hay otros que lo toman hasta 8mm, cuando un paciente es mayor
,cuando el paciente ha sido colecistectomisado el diámetro es mayor porque la vesícula tiene
la idea de almacenar bilis para su digestión, si le sacas la vesícula ya no almacena pero de
alguna manera el organismo trata de compensar este almacenamiento , entonces la vía
biliar tiende a distenderse un poco , en esos pacientes se maneja depende del medio hasta
10mm, se maneja acá de 10 mm la dilatación de la vía billar ya tenemos que pensar que hay
un factor obstructivo, lo más común es una coledocolitiasis y hay que pensar en cáncer u
tumor de la vía biliar.
Respecto al conducto de wirsung generalmente no se identifica ni por ecografía ni en una
colangiografia ya que es de milímetros, 3 a 4 mm pero depende del tipo de páncreas que
pueda ser hay páncreas que son rechonchitos gorditos y hay páncreas muy delgados,
también debes de pensar cuando el conducto de wirsung este muy dilatado, eso nos hace
pensar en una obstrucción pancreática no solo la dilación del wirsung sino la del parénquima
pancreático.
¿Respecto del páncreas en que cara frecuentemente se encuentra los quistes,
pseudoquiste o abscesos?

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Los Pseudoquiste pueden estar en el propio parénquima pancreático, como pueden ver
quistes alrededor del cuerpo del páncreas, el Pseudoquiste es una acumulación de amilasa,
una conexión con el conductillo pancreático que generalmente se dan el cuerpo, no es muy
frecuente que se de en la cabeza, si se da en cuerpo, generalmente se trata con un tipo de
cirugía que se llama cistogastroanastomosis, que es drenar el quiste al estómago pero puede
estar en distintos lugares.
¿Un tumor de la ampolla de váter que tipo de indicación se debe realizar, una whipple
o de acuerdo a un estadio?
Les había explicado la arteria gastroduodenal va dividir la primera porción del duodeno, una
que es transversal y vertical, la tercera horizontal y la cuarta se eleva un poco, la arteria
gastroduodenal va dividir al primer segmento en dos partes, la primera parte se denomina
bulbo que es la porción móvil, la segunda porción no se mueve, esta parte es la porción fijas
del páncreas, el bulbo duodenal, la tercera y cuarta parte del duodeno si se pueden separar
del páncreas, ahora esto debe queda bien en claro, cualquier tipo de tumoración se
encuentra incrustada en la región hepatobilopancreatica, viene la vía biliar y la vía
pancreática y además está el tracto digestivo, una tumoración del tracto digestivo en este
caso en la ampolla de váter, debemos de sacar toda la parte del páncreas , la cabeza porque
en ese lugar no se puede separar del páncreas del duodeno porque hay un encrucijada es un
punto crítico.
Dependiendo el estadio un ampulosa, el estadio TI, lesión solo en la mucosa se puede
hacer resección endoscópica, un estadio II o III cuando este confina al órgano es loco
regionalmente avanzado, ósea comprometido varias capas solo del duodeno o hay
compromiso ganglionar regional se puede hacer la cirugía pero si hay metástasis a
distancia no sirve de nada la cirugía, ahora la cirugía de cada una de esas lesiones son
distintas es una whipple, pero se diferencia de la linfadenectomia, el tumor de la ampolla de
váter es un tumor no muy agresivo, le haces una whipple y generalmente salen bien, pero un
CÁNCER DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS es un cáncer muy agresivo le haces una
cirugía y el PRONOSTICO ES MALO, entonces le realizas una linfadectomia más extensa y
más prolija en cualquier estadio, si es un estadio IV y existe metástasis a distancia, no se le
hace la cirugía, hay otros dicen que si para paliar el dolor, para mejor la calidad de vida, pero
no se hace una whipple para palear porque si tuvieras un tumor muy grande; uno te tapa la
vía biliar, dos te obstruye páncreas y tres puede llegar a obstruirte el duodeno, en la
vía biliar le pones un estén y la bilis puede drenarse internamente o en algunos casos le
haces una PTCD para liberar la bilis hacia fuera, el páncreas no se puede drenar y el
duodeno está tapado, puedes poner un estén o lo que es más común, una derivación
gastropancreatica para que la comida no pase por ahí, sino pase directamente al intestino.

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