A PARTIR DE UN SÍNTOMA
Estudio
de la hiperbilirrubinemia
en Atención Primaria
Gema Benito Ramos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS El Bercial. DA Sur. SERMAS. GdT Digestivo de la SoMaMFyC.
Roberto García Zurita
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Quince de Mayo. DA Centro. SERMAS. GdT Digestivo de la SoMaMFyC.
Puntos clave
Ò Las alteraciones de la bioquími-
ca hepática son muy comunes,
pero frecuentemente son mar-
cadores inespecíficos y no se
asocian a enfermedad hepática.
Ò La bilirrubina (Br) es una medi-
da de la capacidad metabólica y
excretora del hígado que tam-
bién se ve afectada por nume-
rosos factores extrahepáticos.
Ò El primer paso para el diagnós-
tico diferencial de la hiperbi-
lirrubinemia es determinar la
fracción de bilirrubina directa o
conjugada (BrD) y de bilirrubina
indirecta o no conjugada (BrI).
Ò El diagnóstico diferencial re-
quiere de anamnesis y explo-
ración física junto con la inter-
pretación del resto del perfil
hepático (fosfatasa alcalina [FA],
transaminasa glutámico oxala-
cética [GOT], transaminasa glu-
támico pirúvica [GPT], tiem-
po de protrombina y albúmina)
dentro de un contexto clínico.
Ò La causa más frecuente de hi-
perbilirrubinemia indirecta es
el síndrome de Gilbert (SG) cuyo
diagnóstico es analítico y no pre-
cisa seguimiento ni tratamiento.
Ò El aumento de la BrD suele de-
berse a enfermedad hepatoce-
lular, fallo en la excreción u obs-
trucción biliar.
30
Introducción
El hallazgo incidental de alteracio-
nes de la bioquímica hepática es
muy común, pero en muchos casos
no se asocia a enfermedad hepáti-
ca ya que la mayoría de los marca-
dores no son específicos del híga-
do. Además, estos no describen la
función hepática, sino que objeti-
van el daño en este órgano: son la
alanina aminotransferasa (ALT),
aspartato aminotransferasa (AST),
FA y gamma glutamil transferasa
(GGT)1,2.
Incluso la Br sérica, una medi-
da de la capacidad metabólica y ex-
cretora del hígado, no es realmen-
te un marcador de la función de
este ya que la producción y excre-
ción de Br se ven afectadas por nu-
merosos factores extrahepáticos.
Otras pruebas evalúan la fun-
ción sintética del hígado, como la
albúmina o el tiempo de protrom-
bina (o INR) y la afectación vírica
o autoinmunidad (serologías de vi-
rus hepatotropos, inmunoglobuli-
nas y anticuerpos específicos, res-
pectivamente)3.
En esta revisión describimos la
interpretación de las pruebas he-
páticas y, más en concreto, de la
hiperbilirrubinemia.
Definición
La Br es un producto potencial-
mente tóxico de la degradación
del grupo hemo por el sistema
reticuloendotelial. Existen meca-
nismos fisiológicos para su pos-
AMF 2021;17(1):30-35
terior eliminación; es necesario
conocerlos para entender el sig-
nificado clínico de una hiperbili-
rrubinemia sérica4.
El grupo hemo está presen-
te en la hemoglobina (un 80% del
total), aunque también en la mio-
globina, citocromos, catalasas, pe-
roxidasas y triptófano pirrolasas.
La Br formada en las células reti-
culoendoteliales, principalmente
en el bazo (BrI), es insoluble, y pre-
cisa unirse a la albúmina para ser
transportada por la sangre hasta
el hígado. A nivel hepático los he-
patocitos la captan y entonces es
conjugada por la glucuroniltrans-
ferasa (UDPGT) convirtiéndose en
hidrosoluble (BrD). Más tarde es
excretada por la vía biliar, llegan-
do al intestino donde entra en la
circulación enterohepática. En el
intestino se hidroliza a BrI, que a
su vez es reducida por las bacte-
rias del intestino a urobilinógeno.
El 80-90% de este último es elimi-
nado por las heces (en su forma
oxidada –estercobilinógeno– que
tiñe de marrón las heces), y el 10-
20% restante se absorbe pasiva-
mente a la circulación y retorna al
hígado; una pequeña fracción es
filtrada por el glomérulo renal y se
elimina por la orina. Este proceso
se muestra de forma esquemática
en la figura 1.
Cuando la BrD aumenta, se
produce una coloración oscura de
la orina (coluria) e hiperpigmenta-
ción fecal (pleiocromía), salvo que
exista dificultad para la llegada de
la bilis al duodeno por colestasis
36
Gema Benito Ramos
Roberto García Zurita
Figura 1. Metabolismo de la bilirrubina
Producción diaria de Br: 200-400 mg
BrI
Intestino
delgado
Colon
Urobilinógeno fecal:
125-130 mg/día
intrahepática o extrahepática, en
cuyo caso la ausencia de pigmen-
tos biliares en la luz intestinal pro-
voca ausencia o disminución de la
pigmentación de las heces (acolia o
hipocolia), y existe prurito por acu-
mulación de ácidos biliares5.
El nivel de Br sérica refleja el ba-
lance entre su producción y aclara-
miento. El rango de normalidad de
los perfiles hepáticos varía de un
laboratorio a otro, pero, en general,
la concentración sérica normal en
adultos y niños es <1 mg/dL, de la
cual menos de un 5% está presente
como BrD6. El término «ictericia»
se emplea a menudo de forma al-
ternativa a hiperbilirrubinemia; sin
embargo, la ictericia consiste en la
coloración amarillenta de conjunti-
va, piel y mucosas debido al depósi-
to de Br y no aparece hasta que la Br
no es >2 mg/dL. La cifra de Br no es
un marcador sensible para disfun-
ción hepática, pudiendo ser normal
a pesar de un daño hepático mode-
rado-grave o de una obstrucción bi-
liar; tampoco su concentración es
específica de ninguna patología3.
37
Estudio de la hiperbilirrubinemia en Atención Primaria
Circulación
general
BrD
260 mg/día
Urobilinógeno
Urobilinógeno urinario:
0-4 mg/día
Diagnóstico etiológico
y diferencial
De forma general, el aumento de
Br puede deberse a tres motivos
que a veces coexisten:
Ê Sobreproducción de Br.
Ê Fallo en su captación, conjuga-
ción o excreción.
Ê Obstrucción del flujo biliar a ni-
vel de hepatocitos o ductos le-
sionados.
Además, según donde se si-
túe la alteración en el metabolis-
mo de la Br, puede aumentar una
fracción u otra (BrD o BrI), o am-
bas, y las enzimas hepáticas esta-
rán normales o alteradas. Por tan-
to, el tipo de hiperbilirrubinemia
predominante orienta el diagnós-
tico diferencial6. En la tabla 1 se re-
sumen las principales causas de la
elevación de las distintas Br.
AMF 2021;17(1):30-35
Anamnesis, exploración
física y pruebas
complementarias
La interpretación del patrón de al-
teraciones analíticas hepáticas de-
be combinarse con una historia clí-
nica exhaustiva y una exploración
física completa.
Anamnesis
Ê Estado general, pérdida de pe-
so, dolor abdominal, antece-
dentes personales y familiares.
Ê ­
Medicación (los fármacos que
comúnmente pueden causar
elevación de GOT/GPT/FA o Br
son antibióticos, antiepilépticos,
antinflamatorios no esteroideos
[AINE], estatinas, tuberculostá-
ticos, antirretrovirales, fárma-
cos biológicos y quimioterápicos),
productos de herboristería, drogas
y suplementos dietéticos, esteroi-
des anabolizantes, alcohol, etc.
Ê Otros agentes etiológicos son
la transmisión de virus hepa-
totropos, antecedentes de ciru-
gías abdominales y vesícula bi-
liar, enfermedades hereditarias
hepáticas o trastornos hemo-
líticos, virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH), disfun-
ciones tiroideas, etc.5-7
Exploración física
Ê Signos de hepatopatía crónica o
hipertensión portal: ascitis, es-
plenomegalia, arañas vascula-
res o ginecomastia o hallazgos
específicos de algunas enferme-
dades: hiperpigmentación en
hemocromatosis, anillo de Kay-
ser-Fleischer en la enfermedad
de Wilson o xantomas en colan-
gitis biliar primaria.
Ê ­Se debe comprobar el tamaño
y la consistencia del hígado y si
el bazo es palpable, descartar
semiología ascítica; y los sig-
nos de Murphy, de Grey Turner
(equimosis en flancos a las 24
horas de pancreatitis aguda o
crónica agudizada) y de Cullen
(equimosis periumbilical).
31
Gema Benito Ramos
Roberto García Zurita
Tabla 1. Principales causas de la elevación de la bilirrubina
Elevación predominante de BrI
Por sobreproducción, fallo en la capta-
ción hepática o en la conjugación
1) Aumento en la producción
(rara vez Br >5 mg/dL):
•
­Hemólisis: ↓ de haptoglobina y ↑ de
reticulocitos y LDH, generalmente sin
superar los 5 mg/dL
• ­Extravasación de sangre a los tejidos,
reabsorción de infartos o hematomas
tisulares
• ­Diseritropoyesis
• Transfusiones
• Situaciones de estrés, como sepsis
2) Déficit en el transporte plasmático y
captación hepática: fármacos (rifampicina,
ciclosporina, indinavir o probenecid), con-
trastes radiológicos, sepsis o insuficiencia
cardíaca congestiva
3) Alteraciones en la conjugación de la Br:
•
Ictericia fisiológica del recién nacido: por
falta de maduración de UDPGT
•
Enfermedad de Cliger-Najjar: ictericia
familiar por mutaciones en el gen de la
UDPGT, con déficit total o casi total de
actividad de la enzima
•
Enfermedad de Gilbert: déficit parcial
de la actividad de la UDPGT transmitido
con herencia AR, más frecuentemente
en hombres de 15-30 años. Afecta al
3-7% de la población. El diagnóstico es
clínico. Se trata de pacientes con BrI basal
prácticamente normal que presentan
ictericia leve e intermitente tras períodos
de estrés, ayuno o consumo de alcohol
(generalmente menor de 6 mg/dL).
Conviene descartar hemólisis subyacente,
pero no requiere estudios adicionales.
Es una patología benigna que no precisa
tratamiento ni seguimiento alguno. Su
importancia radica en la necesidad de
reconocerla y no confundirla con un signo
de enfermedad hepática7
AMA: anticuerpos antimitocondriales; BrD: bilirrubina directa; BrI: bilirrubina indirecta; CBP: colangitis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria;
FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma glutamil transferasa; GOT: alanina aminotransferasa; GPT: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa;
UDGPT: glucuroniltransferasa; VEB: virus de Ebstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificado de: UpToDate
32
Estudio de la hiperbilirrubinemia en Atención Primaria
Elevación de ambas (BrD y BrI)
Debido a enfermedad hepatocelular, fallo en la excreción u obstrucción biliar. A menudo se remite
como hiperbilirrubinemia directa, pero ambas fracciones están elevadas
1) Hiperbilirrubinemia aislada: trastornos hereditarios que producen una excreción defectuosa de
Br a los conductos biliares, cursan con ictericia asintomática que aparece en el segundo decenio de la
vida y tienen un curso benigno:
•
Síndrome de Dubin-Johnson
•
Síndrome de Rotor
2) Con anomalías de la función hepática:
•
Elevación de transaminasas con perfil de daño hepatocelular: predominio en elevación de GOT/
GPT, BrD 20-50%, GPT/FA >5
Se deben investigar las siguientes causas:
Hepatitis viral
x
Hepatitis por fármacos o drogas
x
Hepatitis alcohólica (GOT/GPT >2)
x
Esteatohepatitis no alcohólica
x
Hepatitis autoinmune
x
Hemocromatosis
x
Disfunción tiroidea
x
Enfermedad hepática avanzada, cirrosis en fase terminal
x
Enfermedad de Wilson
x
Déficit α-1-antitripsina
x
Enfermedad celíaca
x
•
Elevación de transaminasas con patrón de colestasis: predominio en elevación de FA, BrD >50%,
GPT/FA>2
La presencia de BrD y FA elevadas orienta la sospecha hacia obstrucción biliar o colestasis intrahepática y
exige la realización de una prueba de imagen buscando la dilatación de conductos biliares intrahepáti-
cos o extrahepáticos. Si la imagen es normal, se realizará un estudio de AMA para descartar una cirrosis
biliar primaria
• Colestasis intrahepática:
x Trastornos infiltrativos difusos: sarcoidosis, tuberculosis, linfoma, metástasis, entre otros
x Defectos excretores hepáticos o compresión/inflamación de los conductos lobulillares y tractos
portales: CBP, CEP, ductopenia idiopática del adulto, colestasis intrahepática recurrente benigna
x Algunos fármacos: antibióticos, antiepilépticos
x Trastornos hepatocelulares: hepatitis A, VEB
x Colestasis intrahepática del embarazo (tercer trimestre)
x Colestasis postoperatoria benigna
x Nutrición parenteral
x Hiperbilirrubinemia de la hiperémesis gravídica (primer trimestre): ≤4 mg/dL; 50% de ellas elevan
enzimas hepáticas menor de 200 U/L y FA dos veces el límite superior de la normalidad
•
Colestasis extrahepática: coledocolitiasis, quistes, colangitis asociada a IgG4, colangiopatía asocia-
da al VIH, enfermedades tumorales de la vía biliar, CEP o por compresión extrínseca del árbol biliar
como pancreatitis, linfoma o neoplasia extrabiliar
AMF 2021;17(1):30-35 38
Gema Benito Ramos
Roberto García Zurita
Ê ­
Además, se deben descartar
adenopatías, entre ellas la su-
praclavicular izquierda (nódu-
lo de Virchow o signo de Troi-
sier, indicativo de metástasis
de origen abdominal, más fre-
cuentemente cáncer gástrico),
así como la presencia de nódulo
periumbilical (signo de metás-
tasis de origen ovárico, gástri-
co, pancreático o colorrectal)5.
Laboratorio
Br, FA, GOT, GPT, tiempo de pro-
trombina (se prolonga por ictericia
sostenida que produce malabsor-
ción y déficit de vitamina K intes-
tinal o por daño hepatocelular gra-
ve), albúmina.
­La realización de pruebas adi-
cionales dependerá de los prime-
ros hallazgos en la anamnesis,
exploración y resultados de labo-
ratorio. Nos referimos a: perfil fe-
rrocinético (hierro, ferritina, índi-
ce de saturación de transferrina),
cobre (Cu2+) y ceruloplasmina
(Cu2+ aumentado en orina y ceru-
loplasmina sérica baja en la enfer-
medad de Wilson), α-1-antitripsina
(para descartar enfermedad me-
tabólica), alfafetoproteína (AFP)
en caso de sospecha de hepato-
carcinoma, anticuerpos antimito-
condriales (AMA), antinucleares
(ANA), antimúsculo liso (SMA), an-
ti-LKM en sospecha de hepatitis o
colangitis de origen autoinmune5.
Pruebas de imagen
Ê La ecografía abdominal es la
prueba de elección5.
Ê ­Las características de las prin-
cipales pruebas de imagen para
el estudio de una hiperbilirrubi-
nemia se exponen en la tabla 2.
Manejo ante una
hiperbilirrubinemia
Un 50% de los pacientes con enfer-
medad hepática terminal, sin un
diagnóstico previo de esta, presen-
taba previamente alteraciones ana-
líticas del perfil hepático, lo que in-
dica que existió una investigación
insuficiente. Por otro lado, un 20%
39
Estudio de la hiperbilirrubinemia en Atención Primaria
Tabla 2. Técnicas diagnósticas y de imagen en el manejo de la hiperbilirrubinemia
Ecografía Prueba de elección. S: 55-95%. E: 71-96%
abdominal Ventajas: bajo coste, no radiación y no invasiva
TC Mayor sensibilidad en localización anatómica y etiología
abdominal Inconvenientes: radiación, menor capacidad de detección de colelitiasis
que la ecografía
Colangio- ­ ayor sensibilidad que las anteriores para la detección de lesiones, a partir de 1 mm
M
rresonancia ­Ventajas: no invasiva, no radiación
magnética ­Inconvenientes: alto coste
CPRE V­ isualización directa de duodeno y vía biliar
­Indicaciones: ictericia + obstrucción de la vía biliar. Técnica diagnóstico-terapéutica
­Inconvenientes: invasiva (posibles complicaciones: hemorragia, infección,
pancreatitis), requiere sedación
Ecoendos- I­ mágenes similares a CPRE con posibilidad de toma de muestras
copia ­Ventajas: posibilidad de toma de muestras, visualiza tumores pancreáticos a
partir de 3 cm. Visualiza mejor la vía biliar que la ecografía abdominal
­Inconvenientes: técnica invasiva, sin capacidad terapéutica como CPRE
CTHP A­ lternativa a CPRE cuando la obstrucción es proximal al conducto hepático común
­Abordaje transhepático, técnica invasiva y limitada a pacientes no candidatos a CPRE
Biopsia S­ ospecha de enfermedad del parénquima hepático de evolución atípica,
hepática colestasis intrahepática no filiada o ictericia con función hepática alterada
percutánea persistente sin diagnóstico tras estudio exhaustivo previo
­De utilidad para determinar la causa en el fallo hepático agudo
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CTHP: colangiografía transhepática percutánea;
E: especificidad; S: sensibilidad; TC: tomografía computarizada.
Modificado de: Fisterra, ictericia en adultos, estudios de imagen.
de los perfiles analíticos hepáticos tación, ejercicio físico extenuan-
resultan alterados, y en menos de te, consumo de alcohol, estrés,
un 10% existe enfermedad hepática. menstruación en curso o enfer-
Los resultados deberían inter- medades intercurrentes activas,
pretarse desde el principio aten- y en ausencia de otros datos clí-
diendo al contexto clínico y los an- nicos y analíticos de daño hepáti-
tecedentes personales2. co o hemólisis, se puede hacer un
El primer paso en la investiga- diagnóstico de presunción de SG,
ción de la hiperbilirrubinemia es causa más frecuente de hiperbili-
determinar la fracción de BrD y de rrubinemia. No se precisarían es-
BrI, ya que el manejo será distinto tudios adicionales7.
según cuál sea el tipo de alteración Sin embargo, la hiperbilirru-
(figura 2). binemia directa implica, general-
En general, en individuos asin- mente, un daño hepático paren-
tomáticos y sanos que tienen hi- quimatoso u obstrucción biliar y sí
perbilirrubinemia indirecta mo- requerirá ampliar el estudio8.
derada (<4 mg/dL), su evaluación Es necesario derivar a digestivo
debería excluir fármacos causan- cuando las técnicas diagnósticas
tes y hemólisis, y confirmar la nor- no se encuentren al alcance del mé-
malidad de las cifras de transami- dico de familia: CPRE, biopsia hepá-
nasas y FA. tica, colangio-RM, TC abdominal.
Lo más importante ante la sos-
pecha de SG es no someter al pa- Tratamiento
ciente a estudios innecesarios.
Como se puede observar en la ta- Tratamiento sintomático
bla 1, el aumento de la Br en estos
pacientes es más frecuente en ca- El tratamiento sintomático se ex-
so de ayuno prolongado, deshidra- pone en la tabla 36,9.
AMF 2021;17(1):30-35 33
Gema Benito Ramos
Roberto García Zurita
Figura 2. Algoritmo de manejo de la hiperbilirrubinemia
Elevación predominante de Brl
Determinar los niveles de
transaminasas y de fosfatasa alcalina
Revisar la medicación
Descartar hemólisis y síndrome
de Gilbert
DERIVACIÓN A DIGESTIVO
En caso de hiperbilirrubinemia
inexplicada, valorar test genético de
síndrome de Gilbert u otras etiologías más
frefuentes
En caso de persistencia de
hiperbilirrubinemia inexplicable,
sintomática, con empeoramiento
progresivo y/o elevación de transaminasas:
considerar biopsia hepática
AMA: anticuerpos antimitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; BrD: bilirrubina directa;
BrI: bilirrubina indirecta; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; SMA: anticuerpos
antimúsculo liso.
Tratamiento etiológico
Los síndromes de Dubin-Johnson,
Rotor y de Gilbert no requieren tra-
tamiento. En el caso de este último,
y dada su mayor frecuencia, se debe
vigilar la aparición de diarrea y de
posible toxicidad si el paciente debe
recibir tratamiento quimioterápi-
co con irinotecán, ya que existe una
menor glucuronidación del metabo-
lito de este fármaco en el hígado.
En la colestasis intrahepática
del embarazo con o sin prurito, se
recomienda el uso de ácido uro-
desoxicólico (AUDC) (300 mg cada
8-12 horas o 15 mg/kg/día) por su
buena tolerancia y perfil de segu-
ridad. Disminuye el prurito, los ni-
veles de ácidos biliares endógenos,
normaliza los niveles de ALT y se
ha asociado a mejoría de los resul-
tados fetales. Este cuadro requie-
re para su diagnóstico la determi-
nación sérica de ácidos biliares, no
disponible en el petitorio de la ma-
yoría de centros de salud (grado de
recomendación B).10
34
Estudio de la hiperbilirrubinemia en Atención Primaria
Elevación predominante de BrD
Determinar los niveles de
transaminasas y de fosfatasa alcalina
Revisar la medicación
Descartar otras causas: sepsis, cirrosis,
obstrucción biliar
Solicitar ecografía abdominal
DERIVACIÓN A DIGESTIVO
Dilatación ductal: CPRE o
colangiorresonancia magnética
No dilatación ductal: AMA, ANA, SMA
En caso de persistencia de
hiperbilirrubinemia inexplicable,
sintomática, con empeoramiento
progresivo y/o elevación de transaminasas:
considerar biopsia hepática
En la colangitis biliar prima-
ria se usa el AUDC (13-15 mg/kg/
día cada 12 horas) para retrasar el
desarrollo de cirrosis hepática. Es-
te efecto se cree que es debido a
la estimulación de las secreciones
ductales y hepáticas, efecto cito-
protector del daño producido por
los ácidos biliares y citoquinas y
por sus propiedades antinflamato-
rias e inmunomoduladoras (grado
de recomendación A). La respues-
ta analítica durante el primer año
es un marcador pronóstico a lar-
go plazo. También se usa el fenofi-
brato (200 mg cada 24 horas) con
disminución de las complicacio-
nes descritas (grado de recomen-
dación C).
En aquellos pacientes con co-
lestasis persistente asociada a
enfermedad hepática avanzada o
prurito refractario sin posibilidad
de tratamiento, el trasplante hepá-
tico es una opción a tener en cuen-
ta, aunque en algunas patologías
con afectación sistémica puede
agravar el pronóstico.
AMF 2021;17(1):30-35
Prevención primaria
Se deben administrar vacunas de
virus hepatotropos (hepatitis A y B)
para evitar agravar la patología he-
pática de base (grado de recomen-
dación B)6-9.
Pronóstico y seguimiento
Es similar al de la población sin es-
te tipo de alteraciones. Sin embar-
go, se ha descrito una mayor gra-
vedad y duración de la ictericia
neonatal en pacientes con SG.
En los síndromes de Dubin-Jo-
hnson y Rotor se ha descrito eleva-
ción de Br durante el embarazo; se
debe hacer un diagnóstico diferen-
cial con la colestasis intrahepática
propia del tercer trimestre de ges-
tación. Este último se diferencia
de los anteriores en que va acom-
pañado de prurito10.
Se ha descrito, asimismo, que la
hiperbilirrubinemia podría ejercer
un efecto antioxidante y disminuir
el daño por síndrome metabólico en
los órganos diana del mismo. En es-
tudios realizados con pacientes con
SG se han descrito menores tasas de
aterosclerosis, cáncer endometrial,
enfermedad de Hodgkin y mortali-
dad relacionada con cáncer. El efec-
to protector parece directamente
relacionado con los niveles de Br y
no con un genotipo en concreto11.
El médico de familia tiene un
importante papel en la detección,
programada o a demanda, de las al-
teraciones analíticas o clínicas del
paciente, así como del seguimien-
to. El SG no requiere seguimiento;
en el resto de patologías se debe-
rían realizar controles analíticos
anuales o bienales y prestar espe-
cial atención al uso de nuevos fár-
macos que alteren estos controles.
Lecturas recomendadas
Æ Noguerol Álvarez M, Guardiola
Arévalo A. Enfermedad hepática
grasa no alcohólica (I): definición y
diagnóstico. AMF. 2020;16(I):4–12.
La enfermedad hepática grasa no alco-
hólica (EHGNA) es un problema de salud
emergente en paralelo a la obesidad y la
diabetes mellitus. Cobra especial impor-
40
Gema Benito Ramos
Roberto García Zurita Estudio de la hiperbilirrubinemia en Atención Primaria

6. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowd-
Tabla 3. Tratamiento sintomático de la hiperbilirrubinemia hury J. Classification and causes of
jaundice or asymptomatic hyperbi-
Tratamiento Evidencia
lirubinemia. [Internet]. Diagnostic
Diarrea, Dieta pobre en grasas GR B approach to the adult with jaundi-
esteatorrea • Añadir TG cadena media en caso de esteatorrea (aceites de palma y coco) ce or asymptomatic hyperbilirubi-
• Reposición oral nemia 2018. Overview of the treat-
ment of primary biliary cholangitis
Prurito Leve: emolientes, baños calientes, antihistamínicos (hidroxizina 25 GR B (primary biliary cirrhosis). Trials of
mg/24 h hasta 25 mg/8 h, dexclorfeniramina 2 mg/6-8 h) ursodeoxycholic acid for the treat-
Moderado-grave SIN colangitis biliar primaria o colestasis intrahepática: GR B ment of primary biliary cholangitis
secuestradores de ácidos biliares (colestiramina 4-16 g/día o colestipol). (primary biliary cirrhosis). Disponi-
En aquellos que no responden: ble en: www.uptodate.com
­Rifampicina: 150-300 mg cada 12 horas 7. Marx SO. Síndrome de Gilbert [In-
­En caso de persistencia de los síntomas, antagonistas opioides como ternet]. 2016. Disponible en:
naltrexona* (12,5 a 50 mg/día) o nalmefeno* (60-120 mg/día). https://www.fisterra.com/guias-cli-
*No administrar en hepatitis aguda o enfermedad hepática avanzada, nicas/sindrome-gilbert/
ni en pacientes que ya reciben tratamiento con opioides 8. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG
­Como último recurso se han usado ISRS sertralina
Clinical Guideline: Evaluation
(75-100 mg/día), paroxetina y fenobarbital (90 mg/noche)
of Abnormal Liver Chemistries.
Moderado-grave en colangitis biliar primaria: secuestrador de ácidos GR A Am J Gastroenterol. [Internet]
biliares o secuestrador + AUDC, comenzando este último a dosis bajas 2017;112(1):18-35. Disponible en: ht-
(200-300 mg/día) hasta alcanzar progresivamente a lo largo de varias tp://dx.doi.org/10.1038/ajg.2016.517.
semanas una dosis objetivo de 13-15 mg/kg al día, en 2-3 dosis 9. Banco de Preguntas Preevid. Ma-
Los secuestradores de ácidos biliares deben ser administrados en las nejo del paciente con prurito aso-
2-4 horas previas o posteriores a la toma de AUDC ciado a colestasis intrahepática.
[Internet] Murciasalud, 2016. Dis-
AUDC: ácido ursodesoxicólico; GR: grado de recomendación; ponible en: http://www.murciasa-
ISRS: inhibidores selectivos de la receptación de la serotonina; TG: triglicéridos. lud.es/preevid/21092.
10. Mikolasevic I, Filipec-Kanizaj T,
tancia conocer el momento evolutivo y ternet]. 2018. Available from: Jakopkcic I, Majurec I, Brncic-Fis-
el grado de fibrosis, elementos pronósti- www.uptodate.com cher A, Sobocan N, et al. Liver Di-
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Los pilares del tratamiento son la modi-
ficación del estilo de vida, la pérdida de
peso y el control de factores de riesgo Resumen
cardiovascular, que en su mayoría se se-
guirán en Atención Primaria. Un 20% de los perfiles analíticos hepáticos resultan alterados, pero en
menos de un 10% existe enfermedad hepática, puesto que se trata de
Bibliografía marcadores inespecíficos. La hiperbilirrubinemia puede deberse a un au-
mento de producción, fallo en la captación o conjugación hepática, o bien
1. Agrawal S, Dhiman RK, Lim- a la obstrucción del flujo biliar. Los resultados deberían interpretarse te-
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2. Newsome PN, Cramb R, Davison cos y sanos que tienen hiperbilirrubinemia indirecta moderada de forma
SM, Dillon JF, Foulerton M, God- aislada, la causa más frecuente es el SG, que no precisa de estudios ni se-
frey EM, et al. Guidelines on the guimiento adicional. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia directa gene-
management of abnormal liver ralmente implica la presencia de daño hepático parenquimatoso u obs-
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