Autism o

Sovenia Av.
Los Huertos entre Mirador y Los

Molinos, Qta. Elena, Urb. La Campiña,
Municipio Libertador, Caracas 1050.
Sociedad Venezolana De Niños y Adultos Autistas Telf.: (0212) 731.5656 y 731.6342
Centro de Diagnóstico y Tratamiento Para Autismo, sovenia@gmail.com
C.D.T.A.
HISTORIA CLÍNICA
N°
Fecha de Evaluación:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos y nombre(s): Sexo: Masculino Femenino
Dirección:
Ciudad: Estado: Elija uno
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Edad: años y meses Edad en meses:

Teléfono de la madre: Teléfono del padre:
Teléfono de habitación: Otro teléfono (especificar):
Correo electrónico 1: Correo electrónico 2:
 ¿Quiénes viven con el paciente? (Seleccione tantas opciones como se ajuste a su caso)
Madre Padre Madre de crianza Padre de crianza

Padrastro Madrastra Madre adoptiva Padre adoptivo
Familiares, ¿Quiénes? Otros, ¿Quiénes?
Niño institucionalizado ¿Dónde?
 Motivo por el que asiste a SOVENIA (Puede especificar situaciones o conductas problemáticas de la persona a tratar.
También puede incluir sus expectativas sobre el servicio a prestarse y/o la finalidad de la evaluación)

 ¿Viene referido de alguna institución o profesional? Sí No
(En caso de responder afirmativamente, especificar quién refirió al paciente; de lo contrario, dejar en blanco las
siguientes opciones y proseguir con el cuestionario)
Pediatra Neuropediatra Neurólogo Otro médico, especifique:

Psicólogo Psicopedagogo Terapeuta Ocupacional Terapeuta de lenguaje
Profesor escolar Otro profesional, especifique:
Institución, ¿Cuál?:
Nombre: Historia #:
 Conductas típicas del Espectro Autista
A continuación, se le presentan 13 conductas que pueden ayudar al médico a determinar un diagnóstico. Recuerde que la
presencia de uno (1) solo de ellos, no es indicador del trastorno. Se tienen sospechas de que el paciente se encuentre dentro del
Espectro Autista, a partir de las siete (7) conductas, y ello debe ser corroborado por un profesional. Para cada conducta elija una
opción, según lo considere pertinente: “presente” en caso de haberla observado en el niño(a); “ausente” si no se ha presentado;
“A veces” si es algo de ocurrencia ocasional; “Anteriormente” en caso de que la conducta no se presente en la actualidad, pero
existió en algún momento. Siéntase en la libertad de expresar algún comentario que considere relevante para cada caso.
Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente

A veces Anteriormente A veces Anteriormente A veces Anteriormente
Comentarios: Comentarios: Comentarios:


Nombre: Historia #:
Presente Ausente
A veces Anteriormente
Comentarios:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES

DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido: Cédula de Identidad:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Edad: años
Dirección (Solamente si es distinta a la del paciente):
Nivel de Grado Universitario Universidad incompleta Técnico superior universitario
Educación: Bachiller Bachillerato incompleto Primaria completa Primaria incompleta
Profesión: Ocupación: Ingresos aproximados: Bs.

Lateralidad: Elija una Etnia: Elija una Religión:
DATOS DEL PADRE

Dirección (Solamente si es distinta a la del paciente):

Lateralidad: Elija una Etnia: Elija una Religión:
 Situación marital:
Casados En concubinato Divorciados Concubinato separado Ambos fallecidos
Nombre: Historia #:
Padre fallecido, madre viva Madre fallecida, padre vivo Otro, especifique:
 Si posee algun tipo de seguro social o seguro que le cubra gastos médicos, indique el nombre del asegurador:

(En caso de que el paciente viva con alguien que no es su madre o padre biológico, por favor conteste el siguiente recuadro. En caso
de que el paciente viva con su madre o padre biológico, déjelo en blanco y continúe respondiendo el formulario)
DATOS DEL PADRE O MADRE SUSTITUTO(A)

Padre Madre Otro, especifique:

 ¿El paciente es hijo(a) único? Sí No

(Si el paciente tiene hermanos(as), suministre la información requerida en el siguiente espacio, de lo contrario, ignórelo y
continúe con el formulario)
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE HERMANOS (AS)

Peso al
Nexo Nombre Edad Escolaridad Lateralidad Problemas de salud
nacer

Elija uno Elija una

Elija uno Elija una

Elija uno Elija una

Elija uno Elija una

Elija uno Elija una

 ¿Quién(es) atiende(n) y cuida(n) al paciente generalmente? (Seleccione tantas opciones como se ajusten a su caso)
Madre o padre Familiar Personal doméstico, en el hogar Casa cuna

Guardería Preescolar Escuela Otro, especifique:
De haber seleccionado alguna institución en la pregunta anterior, especifique los siguientes datos (en caso contrario, ignore
la siguiente sección y continúe con el formulario):
Nombre de la Institución:

Nivel de escolaridad (nivel, grado o año que cursa el niño actualmente):
Horario de Atención: Desde: Hasta:
Dirección:
Maestro(a) o responsable:
Nombre: Historia #:
ANTECEDENTES FAMILIARES
A continuación, se le presenta una lista de enfermedades y problemas. Si tiene el conocimiento de que alguno de los familiares del
niño(a) padezca, o haya padecido alguno de ellos, indíquelo colocando el parentesco que tiene la persona con el niño, y especificando
si el nexo familiar es materno o paterno. Se consideran familiares: madre, padre, hermanos(as), tíos (as), primos(as), y abuelos(as)
Relación con Relación con

Problema Problema
Paciente Paciente
Convulsiones Muerte temprana
Sordera o problemas auditivos Retardo en el desarrollo
Enfermedad de la Tiroides Problemas emocionales
Problemas cardíacos en la infancia Alteraciones de lenguaje
Parálisis cerebral Retardo en el desarrollo motor
Discapacidad Intelectual Tartamudez
Hipotonía muscular Dificultad en la lectura
Severo trastorno visual Alcoholismo
Epilepsia Farmacodependencia
Disfunción cerebral mínima Trastornos del aprendizaje
Diabetes Hiperactividad
Enfermedades renales Trastornos del Espectro Autista
Artritis Reumatoide Déficit de atención
Asma Foto sensibilidad
Demencia Esquizofrenia
Enfermedad de Alzheimer Bipolaridad
Depresión Otros, especifique:
Alergias
HISTORIA DEL EMBARAZO
 ¿Embarazo planificado?  ¿Embarazo deseado?

 Gesta N°:
Sí No Sí No
__________________
 ¿Existen antecedentes de pérdida o aborto? No Sí, especifique la cantidad:
Tipo: Espontáneo Inducido Causas:
__________________
 Tipo de embarazo: Simple Múltiple, especifique (¿morochos, trillizos…?):

 Duración: semanas
 ¿Estuvo bajo control médico? No Sí
 ¿Desde cuándo comenzó el control médico del embarazo?: mes
De la siguiente lista, indique cualquier problema o situación que haya presentado la madre durante el embarazo, cuándo y cómo fue
tratado.
¿En qué ¿Cómo fue tratado?
Situación o problema Especificación (En caso de haber
mes?
recibido tratamiento)
Incompatibilidad de “Rh”
Náuseas y vómitos excesivos
Accidentes o traumatismos
Procedimientos quirúrgicos
Manchas y sangramiento
Nombre: Historia #:
Enfermedades infecciosas
Dolores de cabeza (cefalea, migraña)
Tensión arterial elevada
Exposición a rayos “X”
Toxemia (eclampsia)
Sarampión o rubeola
Tensión física
Tensión emocional
Falso trabajo de parto
Anemia
Viajes en avión
Exposición a frío excesivo
Problemas urinarios, ardor, sangre en la orina
Ingirió alcohol
Consumió drogas (sustancias psicoactivas)
Recibió vacunas
Ingesta de pescado
Intoxicación por alimentos
Alergias
Exposición a pesticidas (¿Vivió o trabajó en el campo o cerca

de plantaciones?)
Exposición a metales pesados (¿Vivió o trabajó en o cerca de
aeropuertos, bombas de gasolina, imprentas, refinerías, minas,
siderúrgicas, calles de alto tránsito vehicular, etc.?)
Otros
 Durante el embarazo, la madre requirió la ingesta de: (Seleccione tantas opciones como se ajusten a su caso)
Vitaminas Hierro Ácido Fólico
Medicamentos (recetados o no), especifique:
Otros, especifique:
 ¿Hubo cambios en la dieta? No Sí, especifique:
Causas:
 ¿La madre poseía amalgamas durante el embarazo?: Sí No Cantidad:

 ¿Alguna amalgama fue colocada durante el embarazo?: Sí No Cantidad:
 ¿La madre es fumadora? Sí No Indique si fumaba antes, durante o después del embarazo:
 ¿Fumadora pasiva? Indique si alguien fumaba regularmente en presencia de la madre durante el embarazo:
Sí No
 ¿En qué mes sintió que el niño se movió o pateó por primera vez? mes
 Durante el embarazo, el nivel de actividad del niño fue: Alto Promedio Bajo
 ¿Hubo cambios en la movilidad del niño durante el embarazo? No Sí
¿Durante cuál mes? mes La movilidad: Aumentó Disminuyó Cesó
HISTORIA DEL NACIMIENTO DEL PACIENTE
 ¿En qué lugar nació el niño(a)? (Especifique el nombre de la institución, cuando sea pertinente)
Hospital Nombre, localidad:
Clínica Nombre, localidad:
En el hogar
 Parto asistido por (indique el nombre del profesional, de conocerlo):
 Indique las características del parto:
Nombre: Historia #:
A término Prematuro Inducido con oxitocina (Pitocín) Sin complicaciones
Se usó fórceps Otras complicaciones:
Cesárea, especifique el motivo:

Decisión médica Decisión materna Antecedentes de cesárea Esterilización
Posición podálica (venía volteado) Desproporción céfalo-pélvica Circular del cordón
Otra causa:
Parto natural:
 Duración del parto: Menos de 4 horas Entre 4-20 horas Más de 20 horas: horas
 Tipo de anestesia utilizada: Ninguna General Peridural (En la columna) Local

 ¿Hubo complicaciones durante el parto? Especifique:
 Peso del niño(a) al nacer: g. Talla del niño(a) al nacer: cm.
 Puntaje de APGAR (de conocerlo): ¿Lloró al nacer? Sí No
 ¿Respiró correctamente? Sí No
HISTORIA DEL NEONATO (PRIMER MES DE VIDA)
Indique las características observadas en el niño(a) durante su primer mes de vida:
Respiró normalmente Problemas del sueño Problemas de alimentación:

Estuvo en incubadora, especifique el motivo:
Convulsiones Infecciones Erupciones de la piel Malformaciones:
 ¿Cómo fue el llanto? Excesivo Lloró correctamente Escaso (casi no lloró)

 Coloración de la piel: Normal Ictericia (piel amarillenta) Cianosis (piel azulada o morada)
 ¿Recibió tratamiento para la pigmentación de la piel? Especifique:
 Nivel de actividad: Se mantenía activo y alerta Poco alerta, sin aparente interés por su entorno
Se mantenía en cuna o corral por largo tiempo, sin requerir atención
 ¿Respuesta adecuada a juegos infantiles? Sí No
Nombre: Historia #:
DESARROLLO EVOLUTIVO
A continuación se le presentan una serie de competencias que los niños(as) adquieren durante sus primeros años de vida. Indique la
edad en que el paciente comenzó a realizar las siguientes conductas. Sea lo más preciso posible, si tiene un “libro del bebé”, quizás
sea una buena ayuda para recabar estos datos. Por favor, indique edad en meses y/o años y meses (“2 meses”, “2 años 6 meses”), NO
indique fechas específicas y NO conteste con “Sí” o “No” . En caso de que el niño aun no realice la conducta, marque una “X” sobre la
línea. Deje en blanco la casilla cuando no recuerde el momento en que la conducta fue adquirida.
 En cuanto a la alimentación, ¿Cuándo…

…inició dentición? …fue la introducción de …empezó consumo de
…dejó el tetero?
(le salió su primer diente) cereales? alimentos sólidos?
meses
meses meses meses
…utilizó cubiertos para alimentarse? …tomó de una taza sin ayuda? …comió completo en la mesa?
meses meses meses
 En el ámbito del lenguaje, ¿Cuándo…

…Inició balbuceo o sonidos
…utilizó pronombres? …formó oraciones de dos
vocálicos? …dijo su primera palabra?
palabras?
(sonidos simples) meses meses
meses
meses
Estimado de extensión del vocabulario
… combinó más de dos palabras (en número de palabras)
… comenzó a usar preguntas?
y formó frases?
meses 1-5 p. 6-10 p. 11-24 p. 25-50 p.
meses
50-75 p. 76-100 p. Más de 100 p.
 ¿Ha observado detención en el desarrollo del lenguaje? Sí No Edad en meses:
 ¿Ha habido pérdida de vocabulario o en las habilidades de lenguaje que se habían adquirido? Sí No
Edad en meses:
 En el ámbito motor, ¿Cuándo…

…presentó sonrisa …realizó seguimiento …adquirió sostén cefálico?
…se volteó?
social? visual? (sostuvo la cabeza erguida)
meses
meses meses meses
…se mantuvo en pie …se mantuvo en pie por sí
…se sentó sin ayuda? …gateó?
con ayuda? mismo?
meses meses
meses meses
…dio sus primeros …subió y bajó escaleras …subió y bajó escaleras
…caminó sin ayuda?
pasos con apoyo? con apoyo? alternando pies?
meses
meses meses meses
…se amarró las trenzas de
…se vistió solo? …se desvistió solo? …se abotonó la ropa?
los zapatos?
meses meses meses
meses
…montó triciclo? …montó bicicleta?
meses meses
 Lateralidad: Elija
 En cuanto a los hábitos de eliminación, ¿Cuándo…?

…empezó a no …empezó a no …comenzó a no …empezó a no
…fue al baño por sí
orinarse orinarse en la cama, evacuar en ropa evacuar
mismo?
durante el día? mientras dormía? interior o pañales? mientras dormía?
meses
meses meses meses meses
Nombre: Historia #:
 ¿A qué edad empezó a observar que el niño(a) no se encontraba bien? Señale cuáles eran sus conductas fuera
de lo regular:
 ¿A qué edad decidió buscar orientación profesional? ¿A qué profesional o institución acudió?:
ANTECEDENTES PERSONALES
De la siguiente lista, marque cualquier enfermedad que el niño(a) haya presentado, indicando la edad a la cual la padeció y cualquier
especificación pertinente.
Problema Edad Problema Edad

Sarampión Fiebre reumática
Lechina Problemas cardíacos
Varicela Diabetes
Tos ferina o tos convulsiva Alergias, especifique:
Problemas visuales, especifique:
Parotiditis (paperas)

Accidentes o traumatismos,
Meningitis (encefalitis)
especifique:
Intervenciones quirúrgicas
Convulsiones
(operaciones), especifique:
Pérdida del conocimiento (desmayos) Fracturas, especifique:
Cefaleas (dolor de cabeza, migraña) Intoxicación, especifique:
Caídas frecuentes Infección urinaria/renal
Infecciones, especifique: Gripes frecuentes
Infecciones adenoides Diarrea con fiebre
Tuberculosis Poliomielitis
Neumonía Difteria
Otras, especifique:
 Funcionamiento digestivo
Número de evacuaciones diarias:
Consistencia de las heces: Normales Pastosas Flotantes Mucosas Restos alimenticios
Estreñimiento: No Sí Al estar estreñido, especifique cada cuántos días evacúa:
Hay presencia de…
Vómitos Flatulencia Dolor abdominal Regurgitaciones ácidas Orina en exceso

Reflujo esofágico, ¿Hasta qué edad?: Ingesta excesiva de líquido Sudoración excesiva
 Exámenes complementarios
Examen Edad Resultado
Electroencefalograma (EEG)
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Resonancia Magnética (RCN)
Potenciales evocados auditivos
Alergias alimentarias
Intoxicación por metales
Otros, ¿Cuál?
Nombre: Historia #:
 Vacunas:
Completas para la edad (presenta cartilla de vacunación) Incompletas (presenta cartilla de vacunación)
Si no presenta cartilla, indique cuáles vacunas tiene:
¿Alguna vacuna ha causado reacciones inusuales o de elevada intensidad? No Sí, escriba la reacción:
Edad: ¿Estas reacciones se mantienen en la actualidad? Sí No
 Medicamentos
Si el niño(a) se encuentra tomando o ha tomado algún medicamento, indique el nombre del mismo, la cantidad, frecuencia, el motivo
por el que toma la sustancia y duración (momento de inicio y finalización)
Desde cuándo
Frecuencia
Dosis (Edad del niño(a) al Hasta
Medicamento (Cada cuánto Motivo
(Cantidad) momento de iniciar la cuándo
tiempo)
toma)

CARACTERÍSTICAS CONDUCTUALES
Responda las siguientes preguntas, indicando con una “X” en el cuadro de la izquierda, las conductas que describan
cómo es su hijo(a) en la actualidad, o cómo fue anteriormente. No haga ninguna marca si la conducta nunca ha existido.
Siéntase libre de realizar comentarios especificando, dando ejemplos, o señalando la frecuencia (a veces, siempre…).
Toda la información que aporte será útil y relevante para la evaluación de su hijo(a). Repetimos: no haga ninguna marca
si la conducta nunca ha existido.
 Lenguaje Verbal
Balbucea o realiza sonidos peculiares
Utiliza palabras para expresarse
Se expresa con sílabas sueltas. Indique si estas sílabas tienen algún sentido comunicativo, es decir, si pretende
comunicar algo con ellas
Forma frases u oraciones simples (de 2 o 3 palabras)
Forma frases u oraciones complejas (de más de 3 palabras)
Respeta turnos en una conversación
Es difícil entenderle cuando habla. Indique la razón (no modula, dice frases sin sentido, habla muy rápido…)
Habla de sí mismo en tercera persona: no utiliza el pronombre “Yo”
Utiliza palabras poco comunes o extravagantes. De ejemplos:
Repite preguntas en vez de contestarlas
Tiene una entonación de voz peculiar
Utiliza un volumen de voz bajo o elevado al momento de expresarse. Especifique
Realiza soliloquios (Pareciera hablar solo)
Utiliza jerga o neologismos (Utiliza palabras inventadas)
Repite frases o palabras (Pueden ser diálogos de películas o conversaciones). Especifique:
Habla constantemente de un tópico, sin importar si tiene o no sentido con la conversación
Realiza excesiva cantidad de preguntas
Entiende chistes, sarcasmos o ironías
Otras, especifique:
 Comunicación no verbal
Se comunica con gestos para hacer peticiones
Lleva de la mano para indicar lo que desea
Manifiesta expresión facial acorde a la situación (pone cara de estar feliz, triste, bravo…). Especifique si manifiesta
excesiva o pobre expresión facial:
Nombre: Historia #:
Las expresiones faciales del niño son exageradas o monótonas. Especifique:
Señala objetos cuando se le indica
Entiende las emociones de sus padres (sabe cuándo sus padres están felices, tristes, enojados…)
Realiza gestos que no tienen significado aparente
Reconoce y responde a las expresiones faciales de los demás
Otros, especifique:
 Respuesta visual
Realiza contacto visual
Mantiene contacto visual por tiempo prolongado
Mira de forma indirecta, como si fuera por el rabillo del ojo
Mira fijamente luces u objetos brillantes
Juega prendiendo y apagando luces
Pareciera tener la mirada no centrada en ningún objeto (mirada vacía o perdida)
Se da cuenta de pequeños detalles (tiene agudeza visual)
Le gusta mirarse en un espejo
Coloca objetos muy cerca de su rostro
Otros, especifique
 Respuestas auditivas
Responde al llamado de su nombre
Ignora lo que se le dice
Ignora sonidos a los que otros atienden
Escucha sonidos tenues que otros no suelen notar (tiene agudeza auditiva)
Muestra marcado interés por la música u otros sonidos Cuáles
Reacciona con miedo o molestia ante ciertos sonidos. Especifique cuáles
Manifiesta agrado hacia ciertos sonidos. Especifique cuáles
Se le dificulta responder al llamado cuando hay ruido de fondo
Se le hace más fácil responder a sonidos ambientales que a verbalizaciones de otras personas
Otros, especifique:
 Respuesta y uso del olfato, gusto y tacto

Se lleva objetos no comestibles a la boca
Lame objetos no comestibles o personas
Mastica o come cosas no comestibles (plastilina, pelo, tela, crema dental)
Se come las uñas o las mucosidades nasales. Especifique
Reacciona de forma inusual ante los sabores. Especifique cómo
Rechaza comidas por la textura, olor o sabor. Especifique cuál alimento y la razón
Tiene marcada preferencia por ciertos alimentos. Especifique cuáles
Huele objetos o personas
Reacciona al dolor de forma inusual Especifique si reacciona excesivamente o si pareciera no sentirlo
Se resiste a cortes de cabello, cortes de uñas de manos o pies o cremas corporales. Especifique
Rechaza utilizar ciertos tipos de ropa. Especifique
Le molestan las etiquetas de la ropa
Busca de manera excesiva o rechaza el contacto físico
Frota objetos contra su cara o cuerpo
Otros, especifique:
 Respuesta emocional
Realiza berrinches o rabietas sin razón aparente
Cambia de humor rápidamente sin motivo
Es difícil calmarlo cuando está molesto
Grita o ríe sin razón aparente
Nombre: Historia #:
Manifiesta emociones acordes a sus palabras (felicidad, tristeza, miedo…)
Muestra poca respuesta a lo que pasa a su alrededor
Reacciona de forma inadecuada al contexto o la situación. Especifique
Es capaz de ponerse en el lugar de lo que la otra persona siente
Puede hablar de sus sentimientos o sensaciones
Es cariñoso o afectuoso
Utiliza gestos o posturas del cuerpo para expresar sus emociones (cuando está triste, feliz, molesto, asustado…)
Otros, especifique:
 Relación con otras personas

Saluda a las personas. Especifique si lo hace con conocidos y con extraños
Le gusta ser abrazado
Abraza por iniciativa propia
Le gusta ser cargado
Reconoce personas de su entorno, como sus padres
Muestra apego hacia algunas personas. Especifique hacia quiénes
Se relaciona o juega con niños de su edad
Se relaciona con personas de menores o mayores que él. Especifique si tiene alguna preferencia en este sentido
Pareciera no percatarse de la presencia de otras personas
Inicia conversaciones de forma espontánea
Mantiene conversaciones simples
Tiene amigos o prefiere estar solo
Le gusta bromear
Hace comentarios impertinentes, indiscretos o socialmente inadecuados
Participa en juegos de roles (mamá y papá, maestro y alumnos)
Es extremadamente tímido ante los extraños
Pareciera sólo iniciar conversaciones cuando necesita o desea algo
¿Cómo es su reacción cuando otras personas le hablan? Especifique si muestra interés o si responde acorde a la situación

Otras, especifique:
 Imitación
Imita movimientos sencillos, como aplaudir
Imita sonidos, palabras u oraciones sencillas
Tarda en imitar sonidos o movimientos
Responde a la imitación de los demás
Otras, especifique:
 Coordinación
Cómo son sus movimientos al caminar, correr, saltar, etc. Describa si son ágiles, torpes…
Tiene problemas para realizar tareas que requieran habilidad manual (recortar, doblar papeles, escribir, colorear, etc.)

Patea una pelota que viene hacia él
Lanza y atrapa una pelota adecuadamente
Mantiene el equilibrio apoyado sobre una sola pierna
Se suele caer o golpear accidentalmente
Otros, especifique:
 Uso del Cuerpo

Realiza movimientos repetitivos, como aleteos o movimientos con las manos. Especifique
Se balancea
Realiza trayectorias. Camina de un lado para otro, sin objetivo aparente
Adopta posturas poco usuales
Nombre: Historia #:
Se agrede a sí mismo (se muerde, pellizca, golpea la cabeza, etc.). Especifique
Se auto-explora sexualmente
Gira objetos o gira sobre sí mismo
Camina de puntillas
Tiene dificultad para mantener el equilibrio
Otros, especifique:
 Uso de materiales, objetos:

Gira o alinea objetos
Muestra especial apego hacia algún objeto. Especifique cuál
Utiliza su imaginación al momento de jugar Asigna roles a muñecos, simula conversaciones, etc.
Balancea cuerdas, pitillos, etc.
Juega adecuadamente con los juegues. Describa cómo juega
Se interesa por partes pequeñas o extrañas de los juguetes
Es difícil llamar la atención del niño(a) cuando se encuentra en una actividad de su agrado
Otros, especifique:
 Nivel de actividad
¿Cómo es su nivel de actividad? Indique si es excesivamente activo o pasivo, o si alterna entre estados de pasividad y
actividad extrema
Su nivel de actividad (alta/baja) varía en el tiempo
Sus movimientos o forma de hablar son lentos
Pareciera tener energía inagotable
Otros, especifique:
 Reacción al cambio
Se resiste a cambios de rutina
Le es fácil cambiar de una actividad a otra
Prefiere usar solo ciertas ropas
Insiste en comer ciertas comidas
Se molesta o se altera cuando hay cambios en la rutina diaria
Muestra interés por un número reducido de actividades, objetos o temas. Especifique cuáles
 Atención
Cuando una persona señala un objeto voltea a mirarlo
Existe alguna actividad que lo mantenga ocupado durante mucho tiempo. Especifique cuál
Presta atención por períodos de tiempo cortos
Se distrae con facilidad
Muestra poco interés por lo que pasa a su alrededor
Trata de llamar la atención de otras personas
Otras, especifique:
 Alimentación
Mantiene alguna dieta en especial. Especifique en qué consiste y si fue recomendada por algún profesional
Tiene dificultades para masticar
Come sólo ciertos tipos de alimentos
¿Cuáles alimentos rechaza comer?
Cómo es su apetito Especifique si se muestra apetente, con hambre, o inapetente, resistiéndose a comer
¿Qué suele comer en el desayuno, almuerzo y cena? De un ejemplo para cada comida del día:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Realiza meriendas. Especifique cuántas y qué alimentos suele merendar:
Nombre: Historia #:
Tiene horarios específicos para comer
¿Le gusta comer solo o acompañado?:
Come completo, sentado en la mesa
Otros, especifique:
 Sueño
¿Cuántas horas duerme, aproximadamente, durante la noche?
Mantiene un horario fijo para acostarse a dormir y despertarse. Especifique cuáles
Duerme siestas durante el día. Especifique cuántas, su duración y en qué horario:
Tiene dificultad para conciliar el sueño
Se despierta durante la noche
Le disgusta o le asusta dormir solo
Tiene pesadillas
Se levanta o camina dormido
Le gusta dormir. Especifique si duerme mucho o poco
Otros, especifique:
 Ansiedad y temores
Tiene algún miedo o temor excesivo (a la oscuridad, personas extrañas, ruidos fuertes, alturas, etc.)
Se involucra en situaciones riesgosas. Especifique:
Manifiesta más temor que otros niños ante ciertas situaciones. Especifique si esto ocurre, incluso al compararlo con
niños de menor edad, y ante cuáles situaciones
Ignora o desconoce situaciones que generan temor en otros niños de su edad. Especifique cuáles
Sus miedos o temores son persistentes (no desaparecen aunque se le explique que son inofensivos o experimente con
los objetos)
Es fácil calmarlo cuando está ansioso
Otros, especifique:
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
 Trastornos gastrointestinales
Cólico Náuseas Diarrea Estreñimiento Distensión abdominal
Acidez Reflujo Sensación de llenura Flatos
 Evacuaciones
Frecuencia:
Consistencia:
¿Contienen residuos de alimentos?:
Coloración:
(Solo para el nutricionista) Observaciones:
Nombre: Historia #:
 Hábitos de alimentación
Apetito
El niño consume espontáneamente todas las comidas ofrecidas (desayuno, almuerzo y cena) y solicita merienda, por
lo menos 5 días de la semana. “BUENO”
El consumo de comidas es variable, necesita estímulo para comer todas las comidas que se le ofrecen, por lo menos 5
días de la semana y en 2 de las comidas del día. “REGULAR”
Prefiere no comer, no responde a los estímulos, no le gustan las preparaciones ofrecidas en general, por lo menos 5
días a la semana y en todas las comidas. “MALO”
Si es “REGULAR” o “MALO”, ¿desde cuándo?:

¿Por qué?:
Número de comidas al día: Comidas principales: Meriendas:
Tamaño de las porciones: Come entre comidas, “pica”:
Ingesta hídrica (líquidos):
 Rechazos y preferencias de alimentos
¿Rechaza su hijo algún(nos) alimento(s)?: No Sí ¿Cuál?:
1. Crudo/entero: 2. Cocida o sancochada: 3. En sopa: 4. En jugo: 5. Puré, papilla o atol:
6. licuada: 7. molida: 8. Compota: 9.Tetero: 10.Otras: especifique:
¿Tiene su hijo preferencia por algún(os) alimento(s)?: No Sí ¿Cuál?:
1. Crudo/entero: 2. Cocida o sancochada: 3. En sopa: 4. En jugo: 5. Puré, papilla o atol:
6. licuada: 7. molida: 8. Compota: 9.Tetero: 10.Otras: especifique:
¿Le gusta a su hijo, en forma llamativa, alguno de estos sabores?: Ácido: Amargo: Salado: Dulce:
¿Tiene preferencia por alguna textura en particular?: Crujiente: Suave:
Nombre: Historia #:
 Intolerancias alimentarias y/o alergias alimentarias
¿Le produce alguna reacción el comer vegetales, frutas, tubérculos, cereales, granos, cárnicos, grasas, misceláneas?:
No Sí Especifique: (Indique el alimento y las reacciones que éste causa, según la siguiente numeración):
1. Cólicos
2. Náuseas
3. Diarrea
4. Distensión
5. Alergias
6. Llenura
7. Vómitos
8. Estreñimiento
9. Flatos
10. Acidez
Alimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CONDUCTAS ALIMENTARIAS
 Ambiente mientras come
Elementos distractores presentes (TV., otras personas no comensales, etc.):
Horarios para las comidas regulares
Comidas realizadas, horario y lugar en el que su hijo consume los alimentos:

Al
Comida Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Cena Merienda
levantarse
Horario
*Lugar
*1. Casa de habitación 2. Comedor escolar 3. Casa de familiar 4. Comida callejera
Persona responsable de la comida (cuidador o persona responsable se encuentra presente durante el proceso de
alimentación):
En cada una de las comidas que su hijo realiza, cuál o cuáles integrantes del grupo familiar lo acompañan:
Padre: Madre: Hermano: Colegio: Otro, especifique:
Nombre: Historia #:
¿Quién decide?:
¿Quién prepara?:
¿Quién sirve?:
Velocidad a la que come: Normal Rápido Lento

Duración de la comida:
Lugar en el que come:
 Respuesta del niño ante la alimentación
Disposición del niño para comer:

Atento y dispuesto. Permanece interesado en los alimentos que consume, no se distrae ni separa de la mesa o
se entretiene con alguna otra actividad deferente del acto de comer, que retarde la alimentación.
Espontáneo El niño se muestra dispuesto a comer o acude por sí mismo al ser llamado y sabe cuándo repetir y
hasta cuándo debe comer.
Colaborador Coopera. El niño come solo o deja que lo alimenten según la edad.
Describa el comportamiento de su hijo durante las comidas:

Intranquilo (está más interesado en el juego que en la comida, tolera un par de bocado, pero luego prefiere
seguir con otra actividad.
Deprimido (triste, apático y con poca comunicación verbal).
Es selectivo (come y rechaza alimentos específicos, bien sea por su textura, color u olor).
Tranquilo (permanece en el área destinada para comer (comedor) el tiempo necesario para la ingesta de
alimentos, no se distrae con ninguna otra actividad).
Feliz (atento, colaborador, espontáneo).
Temeroso (con miedo a la hora de ingerir algún tipo de alimento).
Costumbres alimentarias:
Persigue a su hijo por toda la casa a la hora de darle la comida.
A la hora de comer requiere tener la televisión encendida, o algún otro tipo de aparato electrónico.
Utiliza como recurso algún programa de Tv, dibujos animados, videos musicales o video juegos para que el niño
quiera comer.
Recurre a algún tipo de amenaza para obligarlo a comer.
Castiga o premia al niño con determinada comida para lograr la ingesta de alimentos.
¿Le han indicado a su hijo una dieta especial?:

¿Cuál?:
¿Por qué?:
¿Indicada por…?:
¿Por cuánto tiempo?:
Nombre: Historia #:
¿Entendió la explicación dada?:
¿Le fue difícil cumplir la dieta?:
¿Le fue difícil cumplir la dieta?:
¿Observó algún cambio al cumplir la dieta especial?: No Sí ¿Cuál?:
Si no cumplió la dieta, indique por qué:
Falta de recursos económicos: No hay disposición de parte del niño: Falta de tiempo:
No forma parte de sus hábitos: Otro, especifique:
 Actividad física:
Descanso:
Escuela:
Juegos didácticos:
TV/Computadora:
Deporte:
Otras actividades:
CONSUMO POR GRUPO DE ALIMENTOS

¿Cuántos días de la semana consume…? Días de 7
LECHE Y DERIVADOS LÁCTEOS
Leche: /7

¿Cómo la consume? Sola: con cereal: con chocolate:
Quesos: /7
Yogurt: /7
Otros derivados lácteos: /7
VEGETALES
Crudos: /7 Cocidos: /7 Rallados: /7
Licuados: /7 Puré: /7 Otras preparaciones: /7
FRUTAS
Jugos: /7
En ración: /7
CEREALES
Nombre: Historia #:
Pan: /7
Cereales pre cocidos: /7
Cereales cocidos: /7
Arroz: /7
Pasta: /7
Arepa: /7 Empanada: /7 Bollito: /7
Granos o legumbres: /7
Tubérculos: /7
Plátano: /7
CARNES
Res: /7 Pollo: /7 Cochino: /7 Pescado: /7
Pavo: /7 Otras: /7
EMBUTIDOS o FIAMBRE: /7
HUEVOS: /7
GRASAS
Aceites: /7
Frutos secos: /7
Margarina: /7
Mayonesa: /7
MISCELÁNEOS
Refrescos: /7
Jugos pasteurizados: /7
Bebidas instantáneas: /7
Nestea: /7
Malta: /7
Salsa de tomate (kétchup) : /7
Untables: /7
Enlatados: /7
Infusiones: /7
Café: /7
ENDULZANTE:
Azúcar blanca: /7 Azúcar morena: /7 Papelón: /7
Miel: /7 Otros: /7
CHUCHERÍAS:
Comida rápida: /7
Condimentos: /7

___________________________________________________________________
Nombre: Historia #:
Recordatorio 24 horas
PARA SER LLENADO SOLO POR EL NUTRICIONISTA
Pre-desayuno

Desayuno

Merienda

Almuerzo

Merienda

Cena

Merienda

 Motivo de consulta (ESTE CUADRO SERÁ LLENADO SOLO POR EL NUTRICIONISTA)
Referido por:

Diagnósticos previos (especificar fecha del diagnóstico y tipo de profesional que lo hizo):
Tratamientos indicados:
Médico:
Dietético:
Psicológico:
Exámenes de laboratorio (no más de tres meses de antigüedad):
Relación peso/talla:
Peso: kg Talla: cm
Nombre: Historia #:
Comentarios y Observaciones

PLAN DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Prescripción Dietética (Solo para el nutricionista)

Proteínas % g
Grasas % g
Cho % g
Lic. Orlandi Angarita

Nutricionista-Dietista
Cel: (0414) 131.3514
sovenianutricion@gmail.com
OBSERVACIONES O DUDAS
Utilice el siguiente espacio para escribir cualquier observación adicional o duda que le haya surgido al llenar este cuestionario. Si
existe alguna pregunta que no resultó clara o no pudo contestar, anótela en este espacio, para que pueda ser aclarada por el
profesional correspondiente. Si tiene algún comentario sobre su hijo (a) que desee explicar en detalle, también puede aprovechar
este espacio. Le agradecemos toda la información proporcionada, ya que a través de ella se le podrá brindar a usted y a su hijo(a) una
mejor atención y servicio.

EXAMEN FÍSICO
(Sólo de uso médico – NO llenar)
(La altura y el peso serán medidos en consulta, deje dichos espacios en blanco, y continúe con el formulario)
Altura: cm Peso: g/kg
Pestañas largas Orejas rojas Caída del cabello

Bolsas debajo de los ojos Piel seca Cabello seco, difícil de manejar
Aros oscuros alrededor de los ojos (ojeras) Manos ásperas
Eczema Mejillas rosadas Manchas blancas en las uñas
Anillo rojo anal Lengua moteada Cabello quebradizo
Nombre: Historia #:
Comentarios:

OBSERVACIONES MÉDICAS
(Sólo de uso médico – NO llenar)
 Comentarios con respecto al período pre, peri o post natal

 Comentarios con respecto a la Historia de Desarrollo Evolutivo

 OBSERVACIÓN CLÍNICA

Diagnóstico:
 RECOMENDACIONES MÉDICAS
Vitaminoterapia:
VITAMINA DOSIS FRECUENCIA MARCA

5-HTP
Ácido Alfa Keto Glutárico
Ácido Fólico
Ácido Folínico
Aminoácidos
Argina
Biotina
Calcio
Carnosina
Citracal D
Coenzima Q10
Culturelle Health & Wellness
Dimetilglicina (DMG)
Emulsión de Scott
Enzimas digestivas con DPPIV
Enzimas digestivas sin DPPIV
Flaxol
Flaxseed Oil
Glucosamina
Glutamina
Nombre: Historia #:
VITAMINA DOSIS FRECUENCIA MARCA
Glutatión
L-Carnitina
L-Glutamina
Lisina
Magnesio
Mega Ácido Phyllus
Melatonina
Methylcolbalamina
Metil Sulfonil Metano (MSM)
Metionina
N – Acetyl Cisteína
Omega 3
Pro Bio Gold
S – Adenosyl Metionina
Saccharomyce Boulardil
Selenio
Spectrum Complete
Sulfato de Magnesio al 10%
Super Cod
Super Nu-Thera
Taurina
Therbiotic Complete
Trimetilglicina (TMG)
Vitamina A
Vitamina B12
Vitamina B6
Vitamina C
Vitamina E
Vitamina E con Selenio
VSL#3
Zimbiotic
Zinc
FLORES DE BACH
Especificación Dosis Frecuencia

Exámenes de laboratorio u otros:
Nombre: Historia #:
Perfil de laboratorio Sovenia
 Hematología completa
 Calcio
 Fósforo
 Ácido úrico
 Glicemia
 Perfil tiroideo
 Inmunoglobulinas
 Proteínas totales y fraccionadas
 Hierro sérico
 Coprocultivo para cándidas
 Examen de orina simple
 Serología para helicobacter pylori.
Control en meses.
Otros:
Nombre: Historia #:

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Sovenia Av.

Los Huertos entre Mirador y Los

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Madre Padre Madre de crianza Padre de crianza

Pediatra Neuropediatra Neurólogo Otro médico, especifique:

Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente

Comentarios: Comentarios: Comentarios:

Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente

Comentarios: Comentarios: Comentarios:

Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente

Comentarios: Comentarios: Comentarios:

Comentarios: Comentarios: Comentarios:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES

Profesión: Ocupación: Ingresos aproximados: Bs.

DATOS DEL PADRE

Profesión: Ocupación: Ingresos aproximados: Bs.

DATOS DEL PADRE O MADRE SUSTITUTO(A)

Nivel de Grado Universitario Universidad incompleta Técnico superior universitario

 ¿El paciente es hijo(a) único? Sí No

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE HERMANOS (AS)

Madre o padre Familiar Personal doméstico, en el hogar Casa cuna

Nombre de la Institución:

Relación con Relación con

HISTORIA DEL EMBARAZO

 ¿Embarazo planificado?  ¿Embarazo deseado?

 Tipo de embarazo: Simple Múltiple, especifique (¿morochos, trillizos…?):

 ¿La madre poseía amalgamas durante el embarazo?: Sí No Cantidad:

HISTORIA DEL NACIMIENTO DEL PACIENTE

 Indique las características del parto:

Cesárea, especifique el motivo:

 Tipo de anestesia utilizada: Ninguna General Peridural (En la columna) Local

HISTORIA DEL NEONATO (PRIMER MES DE VIDA)

Indique las características observadas en el niño(a) durante su primer mes de vida:

Respiró normalmente Problemas del sueño Problemas de alimentación:

 ¿Cómo fue el llanto? Excesivo Lloró correctamente Escaso (casi no lloró)

 En cuanto a la alimentación, ¿Cuándo…

 En el ámbito del lenguaje, ¿Cuándo…

 En el ámbito motor, ¿Cuándo…

 En cuanto a los hábitos de eliminación, ¿Cuándo…?

Problema Edad Problema Edad

Otras, especifique:

Número de evacuaciones diarias:

Consistencia de las heces: Normales Pastosas Flotantes Mucosas Restos alimenticios

Estreñimiento: No Sí Al estar estreñido, especifique cada cuántos días evacúa:

Hay presencia de…

Vómitos Flatulencia Dolor abdominal Regurgitaciones ácidas Orina en exceso

 Respuesta y uso del olfato, gusto y tacto

 Relación con otras personas

 Uso del Cuerpo

 Uso de materiales, objetos:

Cólico Náuseas Diarrea Estreñimiento Distensión abdominal

Acidez Reflujo Sensación de llenura Flatos

¿Contienen residuos de alimentos?:

(Solo para el nutricionista) Observaciones:

Si es “REGULAR” o “MALO”, ¿desde cuándo?:

Número de comidas al día: Comidas principales: Meriendas:

Tamaño de las porciones: Come entre comidas, “pica”:

Ingesta hídrica (líquidos):

(Solo para el nutricionista) Observaciones:

 Rechazos y preferencias de alimentos

¿Rechaza su hijo algún(nos) alimento(s)?: No Sí ¿Cuál?:

1. Crudo/entero: 2. Cocida o sancochada: 3. En sopa: 4. En jugo: 5. Puré, papilla o atol:

6. licuada: 7. molida: 8. Compota: 9.Tetero: 10.Otras: especifique:

¿Tiene su hijo preferencia por algún(os) alimento(s)?: No Sí ¿Cuál?: