Entrevista

¿Cuál es tu nombre?

¿Cuántos años tienes?

¿Cuándo es tu cumpleaños?

¿En qué grado escolar vas?

Dirección

Madre

Nombre:

Edad:

Escolaridad:

Ocupación:

Estado civil:

Dirección:

Padre
Nombre:

Edad:

Escolaridad:

Ocupación:

Estado Civil:

Dirección:

Preguntas

¿Dónde duerme?

¿Con quién duerme?

Datos de convivencia:

Algún accidente: ¿Cómo sucedió? (factores de riesgo)

Alguna situación de gestación

Historial de dificultades: (Cómo fue si es que afecto al niño)

Nutrición/Salud
Peso:

Talla:

IMC:

Enfermedades:

Alergias:

Tipo de sangre:

Vacunas:

Ultima vez que se enfermó, ¿Por qué cree que se enfermó el niño?

¿Se enferma constantemente?

¿Qué come el niño en una semana con normalidad?

Socialización

¿Ha tenido conflictos con compañeros o familiares?