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HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Ljubica Hilario Caseres

Edad : 49 años
Fecha de nacimiento : 17/06/66
Lugar de nacimiento : Lima
Grado de instrucción : Superior incompleta
Ocupación : Ama de casa / profesora particular
Estado Civil : Soltera
Número de hermanos : 2 hermanos
Posición que ocupa : 1/2
Lugar de residencia : Callao

N° de Historia Clínica : 15703

Motivo de evaluación : Área de personalidad, pensamiento y
afectividad.
Evaluador : Int. I Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 06/10/2016
Fecha de Informe : 05/11/2016

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista

Instrumentos utilizados : Cuestionario sobre la historia de la vida de
Lazarus

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta y refiere: “Desde hace 1 par de semanas me he
sentido mal debido a que he tenido problemas económicos fuertes. Por eso
ahora me siento más triste que de costumbre y más irritable. Presento dolores
de cabeza y de columna frecuentes. Tengo dificultades para dormir debido a
las preocupaciones por lo que me siento más cansada durante el día. Así
mismo he empezado a comer menos que antes. Tengo pensamientos de culpa
porque a veces creo que he tomado malas decisiones en mi vida y porque no
he cuidado bien a mi hermano. No me concentro bien y tengo problemas de
memoria ya que me olvido donde dejo mis papeles o las llaves. He pensado en
desaparecer y quisiera no haber nacido. Además, tengo baja autoestima
creyendo que no tengo ninguna virtud y muchos defectos. También creo que
no tengo personalidad, me falta carácter, desde pequeña siempre he sido

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timida, nerviosa y me pone intranquila conversar con los demás. Cuando estoy
en grupo me siento paralizada, mi corazón se acelera, pienso que los demás se
burlarán de mí, que me van a criticar y no soy capaz de ser espontanea por
eso creo que los demás son mejores que yo. No tengo amigos. En mi época de
colegio de los 13 a los 16 años consumí terocal cosa que deje y en la
actualidad no hago. Con respecto a mi familia solo vivo con mi hermano del
cual me hago cargo porque tiene esquizofrenia, él casi nunca me obedece, no
me habla y siempre me causa problemas. En el pasado he presentado periodos
prolongados de tristeza. El 1ero fue cuando tenía 18 años y mis padres
murieron de enfermedades crónicas el mismo año. También me he puesto
triste en otras ocasiones, pero no recuerdo la causa. Adicionalmente cabe
agregar que cuando venía a psicología anteriormente yo mentía diciendo que
escuchaba voces y veía cosas, pero en realidad todo era para lograr mi
pensión”.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo femenino, aparenta su edad cronológica, de tez trigueña, con
una talla promedio y peso promedio, de un biotipo pícnico; se encuentra
vestido acorde con el género, edad, situación, estación del año y nivel
socioeconómico. Mantiene una higiene y aliño personal adecuada. Al ingresar
a consulta tiene una marcha adecuada. Se sienta y mantiene una postura
encorvada, su contacto visual es esporádico evitándolo en su mayoría; sus
facies son inexpresivas, se mueve constantemente, moviendo nerviosamente
las manos y los pies. Muestra una actitud poco colaboradora. Por otro lado, se
encuentra lúcida y orientada en persona, tiempo y espacio. Presenta una
atención selectiva ya que era capaz de contestar las preguntas del interlocutor,
pero no sostenida ya que con el avance de la entrevista más le costaba
concentrarse en las interrogantes. En relación a su memoria reciente y remota
se encuentran conservada ya que es capaz de evocar situaciones pasadas y
recientes describiéndolas fidedignamente. Con respecto a la percepción puede
localizar objetos y describirlos objetivamente dando cuenta de una adecuada
representación del estímulo. En relación a sus pensamientos es abstracto,
coherente y de contenido fóbico debido a que siente un miedo que toma como
irracional a las situaciones que implica relación interpersonal, así mismo
presenta abundantes pensamientos de culpa debido a las malas decisiones
tomadas en el pasado y la falta de cuidado sobre su hermano. En relación a su
lenguaje tiene una adecuada articulación, ritmo continuo, tono de voz
adecuado y una fluidez continua. En cuanto a la afectividad se evidencia un
estado emocional de tristeza patológica. Finalmente se afirma que la evaluada
presenta conciencia de enfermedad.

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IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de afectividad, la evaluada a criterio clínico impresiona un nivel de

depresión moderada ya que desde hace un par de semanas aproximadamente
se siente más triste que de costumbre, está irritable. Además, tiene una baja
autoestima por lo cual resalta sus defectos e ignora sus virtudes,
adicionalmente cree que las demás personas son mejores que ella y no cree
poseer una personalidad que permita la interacción adecuada. Se siente
cansada la mayor parte del día y tiene dificultades para conciliar el sueño. Así
mismo su apetito a descendido por lo que tiene menos hambre. Tiene
dificultades para concentrarse por lo que olvide algunas cosas cotidianas. Por
otro lado, tiene fuerte sentimientos de culpa por haber tomado decisiones
erróneas y no cuidar de su hermano como debería. Igualmente presenta
pensamiento de querer desaparecer y de querer nunca haber nacido. Esto le
ha generado una pérdida de funcionalidad laboral y social. Adicionalmente
comenta que esto le ha sucedido anteriormente al menos unas 3 veces.

En el área de emotividad, la evaluada a criterio clínico impresiona un nivel de

ansiedad moderada debido a que tiene preocupaciones constantes por sus
problemas económicas, así mismo muestra miedo hacia las interacciones
sociales en grupo las cuales hacen que manifieste un aumento del ritmo
cardiaco, piensa que los demás se burlan de ella y que la van a criticar. Se
pone nerviosa y tensa con facilidad. Es insegura en las relaciones
interpersonales.

V. CONCLUSIONES
- En el área de afectividad, a criterio clínico impresiona un nivel de
depresión moderada que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento
laboral, social y laboral.
- En el área de emotividad, a criterio clínico impresiona un nivel de ansiedad
moderada que interfiere de forma moderada sobre sus capacidades de
interrelación social.
VI. RECOMENDACIONES

- Continuar evaluación psicológica.

- Interconsulta Psiquiatría.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas

Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Ljubica Hilario Caseres (49 años) (incompleto)
SIGNOS
- Sexo femenino. - Actitud poco colaboradora.
- Aparenta edad cronológica. - Lúcida.
- Biotipo normosómico. - Orientada en tiempo, espacio y
- Vestimenta acorde el género, edad, persona.
situación, estación y nivel - Atención selectiva.
socioeconómica. - Memoria reciente y remota
- Adecuada higiene y aliño personal. conservadas.
- Marcha adecuada. - Pensamiento abstracto, curso
- Postura encorvada. coherente y de contenido fóbico y
- Contacto visual esporádico y busca preocupaciones.
evitarlo. - Lenguaje articulado, rítmico, tono y
- Facies inexpresivas. fluidez adecuada.
- Movimientos de manos y piernas - Afectividad: tristeza patológica.
constantes. - Conciencia de enfermedad.
SINTOMAS
- Tiempo de enfermedad 2 semanas aproximadamente.
- 3 episodios previos de depresión.
- Tristeza la mayor parte del tiempo.
- Irritabilidad.
- Baja autoestima.
- Cansancio.
- Pensamientos de culpa.
- Dolores de cabeza constantes.
- Dolores de columna constantes.
- Dificultad para concentrarse.
- Preocupaciones constantes.
- Dificultad para conciliar el sueño.
- Disminución del apetito.
- Ideación de desaparecer.
- Tensión.
- Miedo a la interacción social.
- Palpitaciones.
- Pensamiento de que los demás se burlan y la critican.
SINDROMES
- Depresivo
- Ansioso
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderada.
- D/C Fobia social.
- D/C Esquizofrenia paranoide.

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