CLASE 10 DE MARZO: TERMINAR

INTRODUCCIÓN A LA PSIQUIATRÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA

Salud mental
Es la capacidad de las personas y los grupos para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover

 -El bienestar subjetivo

 -El desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales
 -Y el logro de las metas individuales y colectivas, en concordancia con el bien común.

Modelo ecosistémico de salud mental

Problema de salud mental

 Se rompe el equilibrio del individuo con su ecosistema
 Trastorno: patrón psicológico o de síntomas conductuales que ocurre en el individuo y que produce sufrimiento
o discapacidad significativas. No puede ser una respuesta esperada o cultural frente a un evento particular.

¨ Maltrato en infancia se asocia a--- ¨ Transmisión transgeneracional de la violencia y Mayor prevalencia de trastornos
psiquiátricos en infancia, adolescencia y adultez

-La psiquiatría es de carácter preventivo

 ¤ Alteraciones vinculares
 ¤ Mal manejo de temperamentos difíciles
 ¤ Aspectos errados de ejercer la parentalidad
 ¤ Problemas de aprendizaje y escolares
 ¤ Pesquisa y tratamiento de trastornos psiquiátricos
Campo de acción
¨ Nivel preventivo

 ¤ Favorecer factores protectores y disminuir factores de riesgo para enfermedades de salud mental ¨

Diagnóstico

 ¤ Oportuno

¨ Tratamiento

 ¤ Permitir al niño reintegrarse a una vida normal ¨

---Se desarrolla en un contexto multidisciplinario

Normal vs patológico
-Criterio cronológico

 ¤ Persistencia de ciertos comportamientos más allá de una determinada edad

 ¤ No aparición de comportamientos a una determinada edad

-Es muy extravagante

-Pone en riesgo su vida o la de otros

Desarrollo normal

-Frecuencia

-Distribución en los contextos

-Intensidad mayor a la esperada

-Duración

Causas de los trastornos

Factores influyentes

Factores socioculturales y desarrollo

-Experiencias infantiles de maltrato o abuso provocarían alteraciones en la estructura cerebral

-Estrés psicosocial temprano provoca respuesta neuroendocrina (activación de eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal)

 mayor sensibilidad al estrés ambiental en la edad adulta

Causas de los trastornos

-Balance entre factores de riesgo y factores protectores

Factor de riesgo
-Variable cuya presencia aumenta la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno específico

Características:

 ¤ Inespecífico
 ¤ Cadena de riesgo
 ¤ Red bidireccional con el medio

Factor protector
-Variable cuya presencia reduce la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno específico

-No garantizan necesariamente el desarrollo normal

-No es antónimo de factor de riesgo

Diagnóstico multiaxial CIE – 10
-Eje I

 ¤ Trastorno psiquiátrico clínico

-Eje II

 ¤ Trastornos específicos del desarrollo

 ¤ Trastornos del desarrollo de la personalidad

-Eje III

 ¤ Nivel intelectual

-Eje IV

 ¤ Enfermedad médica asociada

-Eje V

 ¤ Estresores psicosociales

-Eje VI

 ¤ Discapacidad global

Diferencias en la psicopatología Según sexo y edad

-En los hombres:

 ¤ Más frecuentes trastornos que tienen una base madurativa (del neurodesarrollo): TDAH, TEL, Trastornos de
aprendizaje, TEA
 ¤ Trastornos externalizantes
 ¤ Conductas suicidas menos frecuentes, pero más suicidios consumados

-En las mujeres:

 ¤ Más trastornos alimentarios

 ¤ Síndromes conversivos
 ¤ Trastornos internalizantes

-En las distintas culturas:

 ¤ Trastornos externalizantes van decreciendo con la edad y los internalizantes se incrementan

-Preescolares

 ¤ Trastornos del desarrollo, TEL, trastornos de eliminación

-Escolares ¤ TDAH, trastornos de aprendizaje, trastornos conductuales

-Adolescentes

 ¤ Conductas de riesgo, trastornos ansiosos, depresivos, conductuales

Aspectos éticos
-Principios bioéticos fundamentales

 ¤ No maleficencia
 ¤ Justicia
 ¤ Beneficencia ¤ Autonomía

-Confidencialidad y sus límites

 ¤ Cuando los contenidos revelados constituyen una amenaza a la integridad física propia o ajena, o se refieren a
hechos delictuales

-Consentimiento informado

 ¤ Información tanto a los padres como a los niños

DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA INFANTIL

Su objetivo es lograr una aproximación al funcionamiento de la persona, a todo nivel
 ¤ Cognitivo
 ¤ Afectivo
 ¤ Social
 ¤ Conductual
 ¤ Moral

Es clínico…
-Los diagnósticos son constructos teóricos:

 ¤ Síntomas son difícilmente objetivables

o Dependen en gran medida de las percepciones del observador

Requiere de…
-Vínculo

 ¤ Con el paciente y su familia

 ¤ Clima de respeto y aceptación
 ¤ Flexibilidad

-Información

-Observación

-En ocasiones, de evaluación estandarizada

Entrevista psiquiátrica
 -Procedimiento más importante para precisar y delimitar los síntomas, el diagnóstico, elaborar plan terapéutico
y establecer relación de confianza
 -Encuentro con los padres y con el niño/adolescente
Forma
 ¨ Ambiente cálido
 ¨ Actitud acogedora, empática
 ¨ Lenguaje comprensible, adecuado al contexto y al nivel de desarrollo cognitivo
 ¨ Preguntas abiertas para no inducir

Con la entrevista inicial se definen…

¨ Motivo de consulta

 ¤ Identificar y definir el problema

 ¤ Significación atribuida por los padres

¨ Situación actual en las distintas áreas de la vida

¨ Hipótesis diagnósticas provisorias

¨ Estrategias iniciales de manejo

 ¨ Incluye solicitar mayores antecedentes o pruebas para completar evaluación diagnóstica

 ¨ Psicoeducación

Pauta de entrevista
-Datos de identificación

 ¤ Nombre completo
 ¤ Edad – Fecha de nacimiento
 ¤ Dirección – Teléfono
 ¤ Curso y tipo de escolaridad
 ¤ Religión

-Genograma completo

-Motivo de consulta

 ¤ Delimitación del síntoma: inicio, relación con eventos significativos, factores que aumentan o disminuyen el
síntoma, dónde y cómo se manifiesta
 ¤ Reacción y explicación de la familia frente a la situación
 ¤ Motivación por consultar

-Historia de dificultades actuales

-Historia del desarrollo del paciente

 ¤ Constitución de la pareja
 ¤ Embarazo y parto
 ¤ Recién nacido
 ¤ Lactancia materna
 ¤ Temperamento
 ¤ Vinculación
  ¤ DSM
 ¤ Escolaridad (aprendizaje)

Informes escolares
-Información de los siguientes aspectos:

 ¤ Rendimiento
 ¤ Comportamiento
 ¤ Relación con pares y profesores

Evaluación especializada
 -Escalas de desarrollo (ej: TEPSI - preescolares)
 -Pruebas neurosicológicas (ej: escalas de Weschler, figura compleja de Rey, stroop)
 ¨ Pruebas proyectivas (ej: Rorschach, CAT, TRO, pruebas gráficas, test desiderativo, cuento de animales)
 ¨ Cuestionarios (ej: MACI)
 ¨ Hora de juego diagnóstica
 ¨ Evaluación médica, psicopedagógica, fonoaudiológica, terapia ocupacional, trabajo social
 ¨ Exámenes de laboratorio

Importante
¨ En Psiquiatría infantil, un buen diagnóstico antecede a un buen tratamiento

¨ Una vez realizada la evaluación, se plantea la hipótesis diagnóstica:

 ¤ Multiaxial
 ¤ Comprensiva

¨ Siempre considerar fortalezas o recursos del paciente y su familia

¨ Hacer la devolución de modo comprensible para el paciente y su familia

SISTEMA FAMILIAR
Abordaje del sistema familiar
 -Es de primordial importancia en la prevención, mantención, tratamiento y evolución de la psicopatología en
niños y adolescentes

Concepto de familia
 ¨ Individuos de la misma especie
 ¨ Que tienen relaciones organizadas y jerarquizadas
  ¨ Para la sobrevivencia de la especie
 ¨ Compuesta por individuos que comparten un destino común
 ¨ Tienen roles, reglas y pautas de interacción
 ¨ Y una cultura común

Familia como sistema relacional

¨ Las conductas de los individuos son interdependientes y mutuamente reguladas

¨ Abierto

¨ Un subsistema puede incluir a una o varias personas, según criterios de edad, funciones, objetivos, etc

 ¤ Conyugal
 ¤ Parental
 ¤ Fraternal
 ¤ Parentofilial

Funciones centrales de la familia

 ¨ Protección
 ¨ Crianza y socialización
 ¨ Satisfacción de necesidades básicas y entrega de afecto
 ¨ Regulación emocional de los miembros
 ¨ Propiciar individuación de los miembros
 ¨ Valores, creencias y costumbres de la cultura

Funciones nutricia y normativa

“Tipos de familia”
-Nuclear / Extensa

¨Uniparental / Biparental

¨ Sana / Disfuncional / Caótica

 ¤ Adecuada diferenciación entre los subsistemas

 ¤ Jerarquía definida, con clara autoridad de los padres
 ¤ Comunicación expedita
 ¤ Clima emocional estable y cálido
 ¤ Plasticidad para adaptarse

Disfunción familiar
¨ Familia no logra cumplir las funciones o tareas que se esperan de ella

¨ Desregulación de las funciones centrales

 ¤ No cumplimiento del rol parental

 ¤ Maltrato, negligencia

¨ Perturbaciones en la jerarquía y el liderazgo

 ¤ Sin jerarquía clara

 ¤ Inversión de jerarquías

¨ Desregulación de los límites

 ¤ Por difusión  dificultades en el proceso de individuación

 ¤ Por rigidez  deficiencias de integración en la comunidad

¨ Perturbaciones en la comunicación

 ¤ Clima emocional tenso

 ¤ Falta de legitimación de expresión de emociones
 ¤ Estrategias inadecuadas de resolución de conflictos

¨ Presenta perturbación en su funcionamiento interno

¨ Subsistema conyugal

 ¤ Maltrato

-Subsistema parental

 ¤ Desacuerdos en el estilo de crianza

¨ Subsistema parentofilial

 ¤ Amenazas, castigo físico

 ¤ Corrección excesiva
 ¤ Escaladas simétricas

¨ Subsistema fraterno

 ¤ Competencia destructiva
 ¤ Rivalidad fraterna

¨ Se manifiesta a través de síntomas en algún miembro del sistema

¨ Se produce una crisis  motor de cambio

¨ Si no hay nuevo equilibrio  círculo vicioso

Examen mental
-Evalúa el estado mental del paciente en un momento dado
-Es descriptivo
-Entrega información sobre la psicopatología
-Parte fundamental de la evaluación psiquiatrica

1) Impresión general
-Aspecto general, apariencia en comparación
-Estado nutricional, presencia de lesiones
-Vestimenta, higiene, arreglo, adecuación a edad, sexo, clima
-Voz, marcha, postura, tensión muscular
-Contacto visual
-Actitud: manera en que se contacta con el entrevistador

Video 1:
-

2) Conciencia y orientación
Conciencia

 -Permite establecer contacto adecuado con el medio externo y con uno mismo
 -Alerta- respuesta a estimulo

Alteraciones cuantitativas:

 Hipervigilancia <--vigiliaembotamiento ("lentitud")- somnolencia - sopor (superficial, profundo)- coma

Alteraciones cualitativas:

 -Estado confusional (falta de coherencia y desatención a estímulos)

  -Estado delirioso
 -Despersonalización, desrealización
 -Estupor (estado interno de bloqueo)

Alteraciones del campo de la conciencia:

 -Estado crepuscular
 -Estado disociativo

Orientación

 -Capacidad de tener puntos de referencia en relación con el entorno

 -Tiempo, espacio, persona

3) atención y memoria
Atención:
-Permite seleccionar estimulos dentro de un conjunto de estimulos
-Focalizada / sostendia / alternante/ dividida

Memoria (reciente, remota)

-Capacidad de adquirir, retener y utilizar (evocar) una experiencia
-Permite integrar nuevo conocimiento con experiencias pasadas
-Alteraciones: hipomnesia - amnesia (anterógrada, de evocación), hipermnesia, paramnesia.

4) Sensopercepción
-Acto de hacer consciente los datos sensoriales externos e internos

Alteraciones:
-Ilusiones
-Alucinaciones - pseudoalucinaciones
-Catatímicas
-Hipnagógicas - hipnopómpicas
-Alucinosis

5) Psicomotricidad
-Nivel de actividad
-Coordinación motora gruesa y fina

Alteraciones:
-Hiperactividad - agitación psicomotora // inhibición, hipomimia, hipocinesia.
-Catatonia.
-Movimientos anormales: estereotipias, ecopraxias, temblores, tics.
6) Juego
-Propositividad, persistencia, actividad dispersa
-Habilidades
-Agresividad, impulsividad, excesivo cuidado, desorden extremo
-Rituales
-Patrones de juego
-Reacción frente a la frustración

7) Lenguaje
-Utilización de códigos socializados con significado
-Habla
-Comprensión y expresión
• Semántica - sintaxis
-Velocidadtaquilalia, bradilalia
-Modulación afectivalenguaje monótono
-Notificativo - comunicativo
-Otras alteraciones:
• Neologismos, ecolalias

el lenguaje notificativo es aquel que la persona que está emitiendo el lenguaje, procura que el interlocutor le
entienda el lenguaje, mientras que el comunicativo es todo lo contrario, es emitir sin importar si el interlocutor
entienda lo que se diga.

8) Pensamiento
-Permite crear y comunicar ideas
-Desarrollo del pensamiento
• Sensoriomotriz, preoperacional (todavia no se puede hacer operaciones, no generalizar), operacional concreto
(ejemplo la etapa escolar), hipotético-deductivo

Contenido:
Ideas principales
Alteraciones:
• Ideación suicida, homicida
• Ideas obsesivas, fóbicas
• Ideas delirantes, deliroides, deliriosas (algo organico de base)

8) pensamiento
Curso formal
-Velocidad
• Inhibición del pensamientoBradipsiquiaVelocidad normalTaquipsiquiaPensamiento ideofugalFuga de
ideas
-Control
• Obsesiones
• Fobias
-Estructura (cómo se ordena el pensamiento)
• Circunstancial, tangencial, escamoteador, bloqueos,perseveración
• Incoherencia // Disgregación (asociaciones laxas)

9)Afectividad
-Integra emociones, sentimientos, estados de animos (humor)
-Tono prevalente en la entrevista
• Ánimo exaltado, euforia
• Ánimo distímico, depresivo, melancólica
• Angustia, ansiedad, irritabilidad

-Intensidad y duración de las reacciones emocionales

-Alteraciones cualitativas:
• Labilidad emocional, incontinencia emocional // aplanamiento afectivo
• Discordancia ideoafectiva
• Ambivalencia
• Irritabilidad, disforia
• Alexitimia
• Anhedonia
10) Juicio e insight
-Juicio de la realidad: capacidad que tenemos de separar los hechos de la imaginación
• Sentido de la realidad
-Insight: Capacidad de darse cuenta de los síntomas que presenta, o de la anormalidad de sus comportamientos.
ejemplo: si un niño se porta mal y no reconoce eso, en niños no se puede hacer mucho insight, en adolescentes y
adultos. En la psicopatía tambien se ve esto

11) Relación con sí mismo

-Nivel de aspiraciones, metas en la vida
-Sentido de responsabilidad
-Autoestima, autoimagen
-Desarrollo moral

12) Relación con otros

-Amigos
-Estilos de relación

Con estos 12 puntos tenemos el examen mental

Herramientas terapéuticas en psiquiatría infantil

Un buen tratamiento necesita un buen diagnóstico
-Vínculo terapeuta- paciente- familia
-Integrar aspectos psicopatológicos y funcionales
-Abordar el contexto (multidimensional)
-Definir focos de intervención
Objetivos del tratamiento
-Suprimir o aliviar la sintomatología
-Corregir la disfunción familiar
-Lograr relaciones satisfactorias con pares y adultos

-Favorecer y fomentar los aspectos sanos o normales del desarrollo

-Favorecer el desarrollo de la autonomía correspondiente a la edad
-Fomentar la autoestima y la tolerancia a la frustración
-Estimular el desarrollo de la resiliencia
Resiliencia: la capacidad de una persona de atravesar o superar circunstancias adversas y quedar en buen pie.

- Favorecer la continuidad del desarrollo en forma adaptativa.

Recursos terapeuticos
Psicoeducación
-Guía o conserjería a los pacientes y/o a sus familiares cercanos
-No es solo entrega de información, implica ir contextualizando el mensaje a partir de un diálogo reflexivo
-Ayuda a asumir un diagnóstico
-Está dirigida a mejorar la eficiencia del tratamiento
-Busca que los pacientes se asuman como protagonistas de sus proceso de tratamiento y recuperación.
- Parte inicial esencial del tratamiento

-Información sobre la naturaleza del trastorno, tratamiento, pautas de prevención, evolución y pronóstico
• Ayuda a resolver mitos y estereotipos
• Se disminuye ansiedad, facilitando el tratamiento
• Devuelve el sentido del control a la familia al encuadrar el problema
-Información respecto del desarrollo normal y alterado para la edad

-Foco individualAutocuidado, manejo del estrés

-Foco familiar, apoyo a sistemas parentales y sistemas disfuncionales
• ¤ Comunicación
• ¤ Expresión de emociones
• ¤ Resolución de conflictos
• ¤ Adaptación a cambios

¿Como realizarla?
-Adecuación (edad, nivel cultural)
-Utilizar elementos emocionales y no sólo cognitivos
• ejemplo: metáforas

-Sondear las creencias de la familia

-Reconocer cuando uno no sabe o que uno se puede equivocar
Manejo conductual
• Indicaciones a los padres
• Manejo de pataletas
• Hábitos

Técnicas conductuales
• Calendario / economía de fichas
• Tiempo fuera
• Retirada de atención
• Refuerzo / castigo

Coordinación con el colegio

¨ Consideraciones especiales – Adecuaciones curriculares
¨ Reducción de jornada
¨ Apoyo en clases
¨ Evaluación diferenciada
¨ Cierre de año escolar
¨ Etc…

Psicoterapia
•  Es el tratamiento de los desórdenes mentales y emocionales a través de una interacción confidencial en el plano
verbal, que tiene por objetivo acordado, la modificación de conducta en  el paciente
• ¨ Individual, grupal, familiar

Tiene como elemento básico la relación médico/terapeuta-paciente

¤ Efectividad de psicoterapia
• ¤ Alianza terapéutica
• ¤ Coherencia epistemológica
• ¤ Independencia del enfoque o corriente

Psicoterapia grupal
•  Falta de habilidades sociales
• ¨ Trastornos de personalidad

Terapia familiar
-Apunta a promover los recursos de la familia y a ayudarlos a sobrellevar las situaciones de estrés, lo que puede
redundar en que salgan fortalecidos de la adversidad
-Conductas suicidas
-Transtorno por consumo de sustancias
-Procesos de separación de los padres
-Familias con varios miembros con trastornos psiquiátricos
-Trastornos psicóticos
-Trastornos de conducta

Psicofarmacoterapia
-En general, dirigida al tratamiento de patologías del eje 1 (transtornos psiquiatricos)
¨ Se elige cuando:
• ¨ El niño presenta una patología, o un síntoma, para el cual existe evidencia de acción farmacológica específica
• ¨ Cuando las alteraciones derivadas de la patología afecta el desarrollo y el funcionamiento del niño y la acción
farmacológica los mejora
- Dentro de un plan multidimensional de tratamiento

-El medicamento se selecciona:

• Según el diagnóstico
• Según la edad y desarrollo del niño
• Considerando los efectos secundarios
• Buscando efecto sobre la mayor cantidad de síntomas
• Conociendo las interacciones farmacológicas
• Considerando factores económicos

-Por lo general, el medicamento se indica en dosis bajas y se va ajustando según sea su respuesta

Apoyo psicopedagógico y educación diferencial

-Trastornos de aprendizaje
-Trastornos del espectro autista.
-Motivación al estudio, metodología adecuada

Terapia ocupacional:
-Programas de rehabilitación funcional
-Fomenta socialización
-Adquisición de habilidades psicomotrices
-Manejo de agresividad
-Trastornos del espectro autista
-Psicosis

Tratamiento fonoaudiológico
-Trastornos del habla y lenguaje
-Programas de rehabilitación en lenguaje

Hospitalización
-Necesidad de observación diagnóstica
-Si hay serio riesgo de suicidio o amenazas de daño a terceros
-Si el comportamiento es tan alterado que su manejo es imposible en el hogar
• Desajuste conductual o estados de agitación psicomotora
-Si se sospecha maltrato severo y se requiere protección inmediata
-Descompensación psicótica
-Depresión mayor resistente a tratamiento
-Anorexia nerviosa grave

Servicios sociales
-Protección en casos de maltrato o negligencia
-Visitas domiciliarias de apoyo
Cualidades necesarias del terapeuta
-Empatía
-Potencia
-Protección
-Actitud de neutralidad
-Prudencia
-Utilización del humor

Clase 24 Marzo
Maltrato y abuso sexual infantil
-No son transtornos psicologocios
-Son problemas de salud mental, situaciones que pueden generar sintomas

Importancia del tema

• -El MI y el ASI son problemas graves que producen multiples y severas consecuencias en el desarrollo infantil y en
la adultez
• -Aumento de conductas de riesgo, conductas violentas y delictivas
• -Mayor probabilidad de maltrato hacia los hijos,
• -Mayor prevalencia de abuso de sustancias
• -Depresión, transtorno por estrés postraumático, conducta suicida
• -Revictimización

-Pesquisado a tiempo permite salvar a la víctima y reparar el daño

Maltrato infantil,
definición: "Toda acción u omisión que produzca o pueda producir un daño que amenace o altere el desarrollo
normal de niños o adloscentes, siendo considerado una grave vulneración de sus derechos"

En el maltrato infantil se puede encontrar: Abuso físico, abuso psicológico, negligencia, abuso sexual y testigo de
violencia.

Abuso o maltrato
Implica desequilibrio de poder en una relaciónInteraccional
-Los niños participan en una relación, ejemplo: un bebé llora y la mamá le pega

Magnitud del problema:

casos denunciados y casos no diagnosticados (la punta del iceberg)
¿por qué sucede lo anterior?
-Generalmente existe un lazo afectivo entre víctima y agresor
• Silencio

-Contexto sociocultural
• No reconoce el maltrato, normalizar, creencias sobre paternidad

• Personal de salud

• No considerarlo como posible diagnóstico

• Focalizar atención sólo en la condición médica

Epidemiología
En américa latina 6 millones de niños son agredidos severamente por sus familiares
• 85.000 mueren cada año

1. Abuso físico
-"Cualquier agresión física no accidental por parte de padres o cuidadores, que cause daño físico, psicológico o
social en el niño, o lo ponga en grave riesgo de padecerlo".

-Violencia física grave: Puede llevar a lesiones externas o internas o cuando hay una amenaza grave para la vida y/o
integridad física

-Incluye:
• Munchausen por poder

Fabricated and Induced Illness (FII) o Munchausen by Proxy (por poder)

-Invención de síntomas o inducción deliberada de enfermedades en el niño
-Formas más frecuentes:
• Invención de crisis epilépticas, envenenamientos no accidentales u otro tipo de eventos amenazantes de la vida
(inventados o directamente inducidos)

-Considerado forma de maltrato

Sospecha de abuso físico

-Suele presentarse como lesión accidental
-Discrepancia entre historia dada por los padres y hallazgos físicos
-Relatos cambiantes de los padres o falta de explicación de las lesiones
-Coexistencia de lesiones de distinta data
-Historia de accidentes (inusual)
-Demora en lograr ayuda o en consultar al médico
2. Abuso psicológico
• -Hostigamienti verbal habitual:
• Insultos, críticas, ridiculizaciones
• Indiferencia, rechazo explícito o implícito hacia el niño, aislamiento, aterrorizar, ignorar y corromper
-NO es un episodio. Es un patrón relacional
Acompaña a todos los otros tipos de maltraro

3. Negligencia y abandono
-Maltrato por omisión
-"Persistente fracaso en satisfacer las necesidades básicas del niño, sean estas físicas y/o psicológicas, que resulta
en un perjuicio serio en su salud o desarrollo"
• Disponiendo o teniendo acceso a los medios y recursos socioeconómicos para satisfacerlas.
-Abandono: grado extremo de negligencia

4. Abuso sexual infantil

-Características:
• Asimetría de edad
• Acciones de tipo sexual hacia un niño y/o adolescente
• Incapacidad de discernimiento o ausencia de consentimiento
• Invasión a la privacidad de un niño(a) desde una posición de poder
-Con o sin contacto físico
-Incluye:
• Tocaciones, penetración
• Exponer a actos de connotación sexual o inducir a un menor a realizarlos
• Pornografía infantil
• Explotación sexual infantil

-Siempre es un DELITO
-Proceso:
SeducciónInteracción sexual abusiva progresivainstalación del secreto
-Generalmente la victima tiene relación cercana al agresor (85%) y este tiene ascendiente o poder sobre él o ella

-El agresor suele elegir víctimas que sienten que no pueden pedir ayuda e impone el secreto

-El poder del agresor sobre su víctima se manifiesta por engaño, seducción, amenazas o superiodidad física.

-Es tanto que puede llegar la disociación que una mujer fue abusada y que su hija tambien está siendo abusada, se
disocian ante esta situación, no lo quieren ver

Sospecha de abuso sexual

Indicadores específicos:
• Relato del niño
• Evidencia médica: lesiones, sangramientos, ITS, embarazo
• -Solo en 30% de los casos hay evidencia física
• -Lesiones genitales en niños sanan rápidamente y pocas veces dejan cicatrices

Indicadores inespecíficos:
• -Físicos
• -Psicológicos
• -Conductuales
• Cambios en la conducta habitual del niño*
• Juegos sexuales inapropiados
• Masturbación compulsiva
• Imitación de coito
• Lenguaje o gestos que no corresponden a su edad o nivel de desarrollo

Juegos sexuales
Normal
-Juegan mirando y tocando el cuerpo. No introducen objetos en genitales.
-Desvisten a las muñecas, pero no introducen objetos ni imitan sexo oral.
-No hay coerción
-Es un juego consensual, entre pares.

Anormal
-Introducen objetos en genitales
-Imitan sexo oral
-Con muñecas anatómicas, introducen objetos en genitales o realiza acciones de sexo oral.
-Coerción y amenaza.
-Más de 3-5 años de diferencia entre participantes.

Testigos de violencia
-Permitir la participación activa del niño en situaciones de violencia cotidiana, sin preocuparse de su protección ni
del efecto que la violencia pueda ejercer en él.

-Observar violencia hacia la madre* es tan traumático como ser víctima de abuso en forma directa

Criterios de gravedad del matrato

-Mientras menos posibilidades tenga el niño de hablar, más grave
• Menor edad
• Con alguna discapacidad
• Ausencia de protector
• Ausencia de redes sociales
-Frecuencia
-Intensidad
-Presencia de múltiples agresores
-Presencia de múltiples tipos de maltrato

¿Quiénes participan?
-Víctima
-Agresor
-Protector que no protege
-Observador

La víctima
-Aprox. 28% de los agredidos son menores de 3 años.
-Pueden tener síntomas de cualquier naturaleza.

El agresor
-No tiene un perfil definibile, ni manifiesta conductas extravagantes fuera de la situación de maltrato o abuso.
-En 80% de los casos, los agresores eran los padres o madres de los niños. De ellos, 59% eran mujeres, 41%
hombres.
-A más grave el maltrato, más procurarán negarlo y
ocultarlo.

Protector (que no protege)

-¿por qué no protege?
-Impedimiento para ejercer el rol por enfermedades o duelos
-Sufre violencia y tiene miedo, culpa, verguenza
-No cree en el abuso
-Problemas economicos
-es el agresor

En la consulta

Relato del niño

-puede ser la única evidencia de la que se disponga
-Nunca entrevistar al niño frente al posible agresor
-Actidud profesional
Actitud del profesional
-No alarmarse frente al relato, disposición acogedora
-No interrumpir el relato espontáneo
-No cuestionar su veracidad, no culpar al niño
-Asegurar discreción y respeto, pero no confidencialidad
-Preguntas abiertas que invierten al niño a explicar lo que le pasa: ¿donde lo viste?, ¿donde lo aprendiste?
-Registrar su relato en forma textual

¿Qué hacer?
-En caso de maltrato NO GRAVE, en que de buena fe creamos que se trata de disciplina inapropiada, en personas
que lo reconocenpsicoeducación psicoterapia

Maltrato grave o sospecha fundada

-Asegurar protección del niño
• -En caso necesario, hospitalizar
• -Manejo médico (toma de exámenes y profilaxis)

-Denuncia

¿Cómo se denuncia un caso de maltrato?

-Ideal el protector
-A la fiscalía correspondiente
-A Carabinerosn de Chile o PDI
-Unidades especializadas: 48º comisaría, brigada de delitos sexuales.
-Existe el deber de realizar un informe comprensible para el tribunal

Denunciar es difícil
-Para todos los actores involucrados
-El agresor se va a defender y no va a admitir/confesar el maltrato
-El protector va a dudar si está haciendo lo correcto o poniendo en jaque a toda la familia
-Retractación de la víctima es muy frecuente y no implica que el maltrato no exista

Sospecha vaga
-Investigar
• No alertar a la familia antes de tiempo
• Mantener al niño en control
• Profesionales con experiencia

Tratamiento
-Intervenciones psicosociales
-Aproximación multisistémica
-Equipo multidisciplinario
Reacciones y transtornos relacionados con evento causal
Duelo
Concepto de duelo:
-Pérdida irreversible de un vínculo afectivo por muerte o ruptura relacional definitiva
-Concepto extendido a otras pérdidas: de funciones y órganos, relaciones, trabajo y la propia muerte

Concepto de la muerte en niños

Requiere del entendimiento e integración de los siguientes conceptos:
• -Irreversibilidad
• -Cese total de las funciones
• -Universalidad
• -Causalidad

Preescolares
• Reversible, temporal e impersonal
• Vivenciada como abandono
• Amenaza a la supervivencia
• 3-5 Años comprenden la diferencia entre estar vivo y muerto

6-8 años
• Comprensión parcial del concepto de muerte; se entiende que es definitivo
• Todavía no lo perciben como algo personal
• Tienden a personificar la muerte, como un esqueleto o un ángel

8-9 años
• Adquieren el concepto adulto de muerte
• Universal, irreversible e inevitable

Etapas de duelo (Kubler Ross)

• -Negación
• -Rabia
• -Negociación
• -Depresión
• -Aceptación

Tareas del duelo (Worden)

1. Aceptar la realidad de la pérdida
2. Elaborar las emociones y el dolor de la pérdida
3. Adaptarse a un ambiente en que la persona fallecida está ausente
• Nueva realidad
4. Reubicar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo
Determinantes del duelo
• -Relación con la persona fallecida
• -Tipo de muerte
• -Duelos anteriores
• -Variables de personalidad
• -Variables sociales y culturales
• -Otros tipos de estrés simultáneos

Duelo en niños
-Dificultad en comprensión de la muerte
-Desarrollo emocional y vincular
-Dependencia de otros adultos que también están viviendo el duelo
-Proceso de desarrollo de identidad
-Significado de la pérdida

-Redes de apoyo

Duelo normal
-Se inicia inmediatamente (a poco tiempo después) de la muerte del ser querido
-Malestar intenso disminuye en 6-12 semanas. En total, puede durar hasta 2 años
-Funcionamiento se ve alterado en forma transitoria
-Se cierra el proceso de duelo, y se continúa la vida, conservando recuerdo. En las fechas especiales, se
experimenta brevemente la tristeza
-Pocas veces se solicita asistencia psiquiátrica

Manifestaciones del duelo

Sentimientos
-Ansiedad de separación, temores de abandono, sentimientos de culpa
-Rabia, depresión
-Ansiedad por su propia seguridad y la de otros, pérdida de interés
-Deseos de reunión con el fallecido

Cogniciones
-Conexiones especiales con el ser querido fallecido, sentir que los ven desde el cielo

Sensaciones fiscas y síntomas somáticas

-Enuresis, constipación

Conductas
-Dificultades escolares, problemas de conducta, agresividad

Resolución del duelo

Implica:
¤ Existencia de factores protectores

¤ Capacidad de resiliencia
¤ Redes familiares y sociales previas

Duelo patológico
Intensificación del duelo, en el que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece
inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso hacia su resolución.

-Puede no estar relacionado temporalmente a la pérdida

-Sentimientos intensos de autodevaluación o culpa
-Alteración funcional significativa
-La persona muerta es idealizada o distorsionada
-Molestias vegetativas persistentes
-Ideación suicida y conductas de riesgo
-Puede perturbar el curso del desarrollo y expresarse a través de otras patologías

-Crónico o persistente
-Retrasado
-Exagerado
-Enmascarado (parecieran que no estuviese sufriendo pero en verdad si)

Tratamiento
-Facilitación del desarrollo del duelo normal
-Activación de redes familiares y sociales
-Reconocer cuando la evolución del duelo no es normal y requiere intervenciónEvaluación psiquiátrica

Intervenciones
-No negar la realidad
-Compartir el dolor

-Explicar lo sucedido con palabras que ellos puedan entender

-En niños pequeños, prepararse para tener que explicar lo ocurrido múltiples veces

-Dejarlos participar en rituales de despedida

-Los temores más frecuentes del niño son

-¿Causé yo la muerte?
-¿Me va a pasar a mi?
-¿Quien me va a cuidar? Rescatar los vínculos seguros
-Escuchar al niño con empatía y contención, contestar preguntas, haciéndolo copartícipe del proceso

-Mantener ambiente estable

-Duelo anticipatorio:
-Brindar información sobre la enfermedad y la muerte
-Exposición a la enfermedad?
Clase 31 de Marzo

Trastornos adaptativos
Características generales
-Uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría infantil
-También llamado "trastorno reactivo"
-Se caracteriza por la presencia de una reacción desadaptativa frente a un estresor identificable

Definición:
Respuestas de intensidad patológica que se presentan frente a un acontecimiento estresante identificable, que
sobrepasa la capacidad de adaptación del individuo.

Existe relación temporal entre el estresor y la respuesta

• -Síntomas dentro de los 3 primeros meses de ocurrida la experiencia
• -Puede durar hasta 6 meses después de que desaparece la situación estresante y sus consecuencias

-Se puede deteriorar la actividad familiar o escolar.

Epidemiología
-Alta prevalencia
Similar en ambos sexos

Más susceptibles son las pacientes de menor edad, con menos educación, menores capacidades lingüísticas,
menores recursos socio-económicos y red social más precaria.

Etiopatogenia
-Es posible que un evento inocuo para algunos, sea el que genere patología en otros.

Factor desencadenante o estresor

Tipo
• Crisis normativa: entrar a un jardín, colegio o universidad es estresante pero es normal porque se debe pasar
como persona
• Crisis no normativa: no es algo común como separación de padres o violencia.
-Duración: puede ser corto o prolongado
-Único o múltiples.

Factores individuales
-Temperamento
-Tipo de vínculo afectivo que establece
-Etapa del desarrollo en que se encuentra
-Características psicológicas del niño, estructura cognitiva
• Resiliencia
-Presencia de otros trastornos
-Experiencias anteriores y su resolución

Factores ambientales
-Contención familiar, escolar y social
• Capacidad de escucha empática
• Capacidad para percibir el estado emocional del niño
• Capacidad para modular la respuesta y amortiguar experiencias más intensas

-Funcionamiento familiar

Con frecuencia coexiste sintomatología...

Síntomas depresivos: Tristeza, labilidad emocional, desesperanza.

Síntomas ansiosos: Ansiedad de separación, preocupaciones, timidez.

Síntomas somáticos: Enuresis, encoptrasis, insomnio, dolores.

Síntomas conductuales: hiperactividad, oposicionismo, agresividad.

Criterios diagnósticos DSM 5

A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresor identificable tiene lugar dentro de
los tres meses siguientes a la presencia del estresor

B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos

¤ 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresor

¤ 2. Deterioro significativo de la actividad social o académica u otras áreas

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una
simple exacerbación de un trastorno preexistente

D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo

E. Una vez que ha cesado el estresante (o sus consecuencias) los síntomas no persisten más de 6 meses. Especificar si:
 ¤ Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses

¤ Crónico: si la alteración dura 6 meses o más

Diagnóstico diferencial
-Cuando hay un cuadro clínico que tiene las siguientes características: síntomas, edad , cuando pasó, etc. alta gama
de posibilidades  que puedan explicar, habrá un diagnóstico o hipótesis que más se acerca mientras que los otros
serán diagnostico diferencial. hay que ir descartando los diagnósticos posibles y acercarse al que más calze
"hipótesis principal" los otros diagnósticos pasan a ser "diagnóstico diferencial".

-Reacciones normales ante situaciones estresantes

-Trastornos que ocurren ante un evento que ha amenazado la vida

• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno por estrés postraumático

-Trastornos depresivos, ansiosos, de conducta, por somatización, etc.

-Descompensaciones de trastorno de desarrollo de personalidad.

Tratamiento
-Cambios significativos en corto plazo

-Debe ser realizado por el profesional que realiza la primera atención

Cuando es de gran intensidad, persiste o se agrava con las primeras indicacionesDerivar a psiquiatría

Fundamentos del tratamiento

-Se basa en 3 aspectos:
• Fortalecer herramientas individuales de enfrentamiento de problemas
• Disminuir, amortiguar o eliminar el agente estresor
• Aumentar la capacidad de apoyo y contención del medio natural en que se desenvuelve el niño, especialmente
familia y escuela

Tratamiento
-Su objetivo es lograr "adaptarse" a la nueva situación de vida o bien "suprimir" el estresor, y recuperar el nivel de
funcionamiento previo
Aumentar recursos del individuo y de la familia para mejorar capacidad de lidiar con las situaciones difíciles
-Manejo ambiental y psicoeducación
-Psicoterapia individual o familiar

-Tratamiento sintomático

Psicoeducación
-Identificar el estresor y relacionarlo con los síntomas
-Modificación/adaptación del estresor. Rol protector de los padres
-Favorecer expresión emocional
-Dejarlos tomar algunos descisiones
-Mantener una vida saludable
-Aumentar red de apoyo. Comprometerse en actividades que le sean significativas.

Pronóstico
-Generalmente, resolución completa
Prevención
-Gran importancia:
Con pequeñas acciones se puede disminuir su incidencia

-Comunicación familiar efectiva

-Capacidad de contención familiar
¨ Capacidad de resolución de conflictos

-Asertividad

-Capacidad de pedir ayuda

-Redes de apoyo

Trastornos conductuales (TC)

Problemas conductuales
-Los niños y adolescentes pueden tener muchos problemas conductuales
-Trastornos adaptativos de expresión conductual
-Trastornos del ánimo
- Comportamiento antisocial
-TC, TDAH, TND
-Periodos oposicionamientos del desarrollo
-Socialización en el delito.
TC= TRANSTORNO DE CONDUCTA
TDAH= El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
TND= transtorno negativista desafiante
Periodos de oposición normal
-Preescolar
• Edad del no
• "batallas por la independencia"
Adolescencia
• Expresión de autonomía

Disciplina
-La disciplina es una forma de enseñar y no de castigar
-La disciplina se acepta si se da en un ambiente protector, de afecto y cuidado
-Es mejor usar la palabra "consecuencia" en vez de "castigo"
-Las "consecuencias" por sus acciones ayudan a los niños a responsabilizarse por su comportamiento
-La disciplina no busca que al niño "le duela" sino que aprenda

Importancia de reconocer TND Y TC

-Transtornos prevalentes
-Impactos en el desarrollo
TND precede con frecuencia al TC, abuso de sustancias y conducta delictiva
Estos transtornos pueden llevar al desarrollo de personalidad antisocial
-Repercusión social

¤ Ambiente violento nos afecta a todos

-Detectar trastornos de conducta y tratarlos a tiempo cambia el pronóstico

Epidemiología
-Prevalencia TND: 2-16%
5,2% en Chile,2012

Prevalencia TC:
1,9% en Chile, 2012

-El TND es más frecuente en la prepubertad (se manifiesta usualmente a los 8 años) y el TC, en la adolescencia

-Ambos se presentan más en hombres y en nivel socioeconómico bajo

Trastorno Negativista Desafiante (TND)

Clínica
-Patrón persistente de conducta marcadamente oposicionista, desobediente, desafiante y hostil, en ausencia de
comportamientos que violen los derechos de los demás
-Hiperactivos, irritables o vengativos, con dificultades en control de impulsos y baja tolerancia a la frustración.
"Resentidos"
-La mayoría de las conductas son dirigidas hacia una figura de autoridad: conductas son más evidentes en el hogar y
pueden ir generalizándose

-Pataletas
-Desafíos en forma de provocaciones
-Discusiones argumentativas
-Heteroculpabilidad
-Lenguaje grosero
-Baja autoestima
-Otros antecedentes:
• Impulsividad y búsqueda de riesgos
• Pobre desempeño escolar

-Los síntomas aumentan en intensidad con la edad

-Los niños suelen justificar sus conductas como respuesta a exigencias que sienten exageradas. Se sienten
victimizados si son castigados

-Si se presenta como comorbilidad es un factor mantenedor/ o magnificador de otras patologías

Factores individuales
-Biológicos
Tabaquismo materno durante embarazo
Hiperreactividad sensorial
¤ Temperamento difícil
¤ TDAH - TEL

Psicológicos y neuropsicológicos
¤ Apego inseguro
¤ Baja autoestima
¤ Dificultades en resolución de problemas
¤ Déficit en funciones ejecutivas
¤ Descontrol impulsivo
¤ Baja tolerancia a la frustración y dificultad para postergar gratificación
¤ Déficit en modulación afectiva

Factores familiares
-Prácticas inadecuadas de crianza y escasa comunicación familiar
• Suele darse en casos en que la disciplina ha sido discontinua, inconsistente, inadecuada
• Creencias erróneas de los padres con respecto a la disciplina

-Psicopatología parental

Diagnóstico diferencial
-Períodos del desarrollo con oposicionismo normal
-TDAH
-Trastorno de conducta
-Trastornos específicos del aprendizaje
-Discapacidad intelectual
-TEL (Trastorno Específico del Lenguaje)
Tratamiento
-Debe ser multimodal y siempre incluir el trabajo con los padres.

Aspecto individual:
• Psicoterapia: manejo de emociones, control de impulsos, habilidades sociales
• Farmacos: en casos con síntomas muy intensos, tratamiento de cormobilidad

Aspecto familiar:
• Psicoeducación a padres*
• Talleres grupales
• Terapia familiar

Abordaje familiar
-Considerar aspecto afectivo además de lo normativo
• Compartir más que corregir
-Alianza parental
-Autoridad - Normas y límites
-Manejo de conductas inadecuadas - sanciones reparatorias
-Estructurar ambiente
-No castigo físico

Psicoeducación parental (manejo de conductas oposicionistas)

 › Alianza parental : adecuado ejercicio de autoridad, con reglas y límites claros, evitando desautorizaciones
 › Horarios establecidos para actividades de estudio, recreación, descanso y alimentación
 › No repetir más de tres veces las cosas
 › No intentar controlar la conducta del hijo mediante emociones negativas: culpar, humillar, generar miedo,
rechazo.
 › Mantener la jerarquía y dignidad de autoridad
 › Darle la responsabilidad al niño de calmarse y presentarse a interactuar de manera apropiada con el adulto
 › No argumentar. No caer en provocaciones
 › Sanciones reparatorias

 › Tratar al hijo siempre como una persona inteligente, competente y capaz de proponer alternativas. No
comparar al niño con otros niños, ni con el hijo ideal imaginario
 › No orbitar en torno del hijo, no rumiar actitudes del hijo, no corregir todo el tiempo (no perder la capacidad de
darse afecto)
 › Escuchar lo que el niño tiene que decir y explorar calmadamente la situación hasta ver qué lo motiva
 › No anticiparse negativamente con el tono o la actitud no verbal.
 › No invadir al niño ni física ni psicológicamente.
 › Hacer que el niño piense, no darle soluciones hechas.
 › Cultivar el humor y la recreación.
 › No esperar perfecciones, permitirle al niño tener las emociones.
Pronóstico
-Con tratamiento oportuno, se pueden revertir las conductas
-Si no, puede evolucionar a TC y TPA

Trastorno de conducta (disocial)

Clínica
-Las normas y reglas sociales son habitualmente transgredidas, así como también son violados los derechos básicos de
los otros.

-Refleja fallas en los procesos de socialización: internalización de normas y reglas de comportamiento.

-Deficiencias en desarrollo de habilidades sociocognitivas, en desarrollo moral y área afectiva.

-Escasa empatía por sentimientos, deseos, bienestar de otros

-Interpretan intenciones de otros como hostiles o agresivas, y así responden
-No manifiesta remordimientos
-Culpan a otros

Conductas
-Agresión a personas y animales
-Incendios, destrucción a la propiedad, vandalismo
-Robos
-Engaños
-Fugas, cimarras

Antecedentes de importancia
-Suelen tener antecedentes de TND
-Maltrato, abuso o abandono
-Prácticas disciplinarias extremas
-Crianza en instituciones
-Bajo rendimiento académico
-TDAH y Trastornos del aprendizaje no tratados

Factores individuales
-Antecedentes de injurias perinatales
› Hiporreactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto con hiperactividad motora
› Temperamento difícil, explosivo
› Vulnerabilidad cognitiva
 › Rendimiento intelectual bajo
 › Disarmonías cognitivas
 › Trastornos del aprendizaje
 › Déficit en procesamiento verbal, visoespacial y auditivo
-Alteraciones en establecimiento de vínculos y de compromiso afectivo
-Descontrol impulsivo
-Baja tolerancia a la frustración y dificultad para postergar gratificación
-Escaso o nulo desarrollo de empatía
-Deficiencia en desarrollo moral
-Déficit en función reparatoria y de culpa

Factores familiares y sociales

-Antecedentes de transtornos del animo, TND, TC, TDAH, TPA, OH, en alguno de los padres
-Deprivación afectiva. Alteración vincularRechazo afectivo y negligencia parental
-Disfunción familiar severa: Crianza coercitiva, falta de supervisión parental, maltratoabuso físico o sexual
-Cambios frecuentes de cuidador e institucionalización temprana
-Pobreza
-Violencia comunitaria
-Socialización en el delito

Para hacer el diagnostico...

-El comportamiento conflictivo está presente en más de un área de funcionamiento
-La alteración tiene graves consecuencias sociales, académicas o laborales
-No es conducta adaptativa (guerra, maltrato, abandono)

Subtipos
-Según edad de inicio:
En la niñez (menor de 10 años)más grave
En la adolesencia

-Socializado y no socializado

-Con emociones prosociales limitados

Falta de remordimiento y culpa
Falta de empatía, frialdad
Despreocupación acerca del rendimiento
Afecto superficial o deficiente

-Leve, moderado, severo

Diagnóstico diferencial
-Conducta de "probar límites" o "cuestionar a la autoridad" de adolescente normal
-Actos antisociales aislados
-Conducta de supervivencia (guerra)
-Trastorno negativista desafiante
-Episodio maníaco
-Trastorno de desarrollo de personalidad

Comorbilidad
-TND - TC (sucesivos o simultáneos)mayor comorbilidad (abuso de sustancias) y deterioro
-TDAH
-Trastorno de desarrollo de personalidad
-Se asocian a:
Trastornos ansiosos
-Trastorno depresivo
-Trastorno de aprendizaje
-TEL
-Abuso de sustancias
-Intentos de suicidio y suicidio consumado
-Sexualidad precoz, problemas legales

Tratamiento
-Multisistémico
-PsicoeducaciónDerivación oportuna
-Acciones de prevenciónmejorar condiciones ambientales de riesgo, potenciar recursos personales  

Pronóstico
-Escalada:
mentiras Hurtos en la casaRobosviolencia
-Si se trata oportunamente, se pueden revertir las conductas oposicionistas; y el TC puede remitir (inicio en adolescencia
y con gravedad leve o moderada)
-Una proporción importante continúan en adulteztrastorno de personalidad antisocial

-Peor pronóstico
Inicio precoz
CI bajo
Rechazo de pares
Crueldad con animales

-Otros factores predictivos negativos: fracaso escolar, inadecuada disciplina parental, condiciones socioeconómicas
desfavorables, antecedentes de criminalidad en la familia
En síntesis: TND VS TC
Similitudes:
 › Patrón persistente de comportamiento
 › Conductas contra la autoridad
 › Interacción competitiva entre el individuo y los sistemas familiar y social
Diferencias:
 › El TC presenta violación de los derechos de los demás
 › TC es más grave, no hay empatía
El enfoque multisistémico es indispensable para diseñar estrategias de tratamiento efectivas

Clase 7 de Abril
Trastorno de déficit atencional e hiperactividad

Epidemiología
Frecuente:
• Trastorno psiquiátrico más común a nivel mundial
• Vicente y cols (2012): 10,3%

-Predominancia masculina
-Mayor en zona urbana

-Alta comorbilidad

-Continuidad en adolescentes y adultos Más de la mitad mantiene la condición hasta la vida adulta

Etiología
¨ Condición heterogénea, de base neurobiológica, que involucra un interjuego entre diversos factores:
 Ambientales
 Genéticos
 Disfunción ejecutiva/frontoestriatal
 Disfunción dopaminérgica

Etiología: factores ambientales

-Tabaquismo materno durante el embarazo
-Hipoxia cerebral
-Infecciones del sistema nervioso central
-Injuria cerebral traumática
-Intoxicación crónica por plomo
-Deprivación temprana severa
-Adversidad familiar psicosocial
-Prematurez extrema
-Bajo peso al nacer
Etiología: Factores genéticos
-Acción combinada de varios genes en interacción con factores ambientales

-Heredabilidad entre 60 y 91%

Padres con TDAH 50% de riesgo de tener un hijo con TDAH
-25% de los niños con TDAH tienen padres que cumplen criterios

Etiología: alteración en funciones ejecutivas

-Circuitos cerebrales que priorizan, integran y regulan las funciones cognitivas
-Las funciones ejecutivas estarían ubicadas principalmente en las áreas prefrontales
-Las alteraciones de la función ejecutiva se hacen evidentes a medida que aumentan las demandas para el control
cognitivo y conductual

Etiología: Disfunción dopaminérgica

-Dopamina y noradrenalina inervan regiones implicadas en las disfunciones neuropsicológicas (funciones ejecutivas) que
subyacen al TDAH
-Modelos animales con lesiones farmacológicas y genes knockout para sistemas de catecolaminasconductas similares
a TDAH
-El tratamiento de TDAH con psicoestimulantes ha mostrado ser altamente eficiente

Clínica
Sintomas centrales
-Inatención
-Hiperactividad
-Impulsividad

Inatención
 Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
-No capta lo importante
 Parece no escuchar cuando se le habla
 Es olvidadizo
 No sigue instrucciones y no finaliza tareas
 Errores por descuido
 Dificultades para organizar tareas
 Evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
 Extravía útiles escolares
 Salta de una actividad a otra


 Concentración pobre
 Dificultad para atención sostenida en estudios, trabajos
 Se olvida fácilmente de situaciones, “volado”
 Mala organización de su tiempo
 Dificultad en terminar sus tareas
 “Postergadores”
 Pierde, extravía sus cosas
Hiperactividad
-No puede estar quiero en el asiento
-Corre o salta en situaciones inapropiadas
-SIempre se está moviendo
-Habla en exceso

-habla en forma excesiva
-Sensación de inquietud o apremio interno
-Elige trabajos activos

Impulsividad
-Responde antes de terminar la pregunta
-Dificultades para respetar su turno
-Interrumpe o se entromete
-Actúa sin pensar
-Propensión a accidentes

-Irritabilidad
-Impaciencia, necesidad de recibir gratificación inmediata
-Cambios impulsivos de estudios-trabajo
-Accidentes por conducir muy rápido
-Conductas de riesgo

Otras características clínicas

-Baja tolerancia a la frustración con labilidad emocional
Pueden verse como niños agresivos y caprichosos

-Dificultades en situaciones grupales

-En el colegio perturban a otros niños y son señalados por los profesores como los promotores del desorden
-Relaciones conflictivas con compañeros, profesores y familia.

DiagnósticoClínico
-En dos o más ambientes
-Antes de los 12 años
-Deterioro de actividad social, laboral o académica

-Informes escolares y cuestionarios (Ej, test de Conners)

-Test de Stroop o de conflicto palabra/color

-Evaluación psicopedagógica

Test de Conners: es un cuestionario de seguimiento, permite tener una fase de comparación entre que a tenido
antes de empezar el tratamiento y despues
Comorbilidad
Hasta 70% con una comorbilidad, 40% con dos
Oculta la sintamotología del TDAH
Dificulta su sospecha y búsqueda
Peor pronóstico y mala respuesta a tratamiento

Diagnóstico diferencial
• Hiperactividad normal
• Ambientes desorganizados en la crianza
• Dificultades de adaptación al sistema escolar
• Transtornos específicos del aprendizaje
• TND- Transtorno de conducta
• Estados depresivos
• Episodios maníacos
• Estados ansiosos
• Hipoacusia
• Discapacidad cognitiva
• Epilepsia tipo ausencia
• Fármacos

TADH: Discapacidad en el ciclo vital

• Estrés familiar
• Dificultades y bajo logro académico
• Accidentes y lesiones
• Dificultades de trabajo
• Fuma precozmente
• Abuso de sustancias
• Conducta delictiva
• Dificultades sociales

Estudiantes con TDAH: es más probable que sufran suspensiones o expulsiones, tienen una mayor tasa de deserción,
tienen menores calificaciones, utilizan más tiempo de sus profesores y servicios de soporte, el nivel educacional y
socioeconómico alcanzado son menores que en los controles o sus hermanos sin TDAH

Tratamiento
Importancia de tratar
-Interferencia en el desarrollo
• Afecta el aprendizaje y la conducta social
• Deterioro del rendimiento
• Predisposición a problemas emocionales y conductuales

-Continuidad en niños, adolescentes y adultos

-Aumenta el riesgo de maltrato hacia el niño
-Buena respuesta a tratamiento farmacológico

Características del tratamiento

-Presencia de factores biológicos y psicosociales  tratamiento individualizado y multimodal
¤ Individual
¤ Familiar
¤ Escolar

Intervenciones familiares
-Psicoeducación
• Diagnóstico, tratamiento y pronóstico
• Estructurar actividades de la vida cotidiana
• Necesidad de supervisión
• Apoyo académico
• Favorecer autoestima positiva
• Manejo conductual

-Evaluación y tratamiento de disfunción familiar

-Terapia familiar en resolución de problemas y destrezas de comunicación

Intervenciones escolares
• Sentarlo con niños que sean modelo positivo, cerca del profesor.
• Instrucciones precisas. Reforzar meta final
• Que verbalice pasos a seguir. Monitorear el trabajo
• Facilidades para tener toda la materia
• Refuerzo positivo. Atención a los éxitos más que a los fracasos
• Prioridades en reglas/ consecuencias correspondientes
• Favorecer integración con pares

• Apoyo psicopedagógico si es necesario

Intervenciones individuales
-Hábitos de estudio, actividades deportivas
-Talleres grupales
Entrenamiento de habilidades sociales
Resolución de problemas

-Entrenamiento en autocontrol de impulsos y manejo de la rabia

-Psicoterapia
-Tratamiento farmacológico
 ¤ Buena respuesta
  ¤ Se realiza en atención primaria
 ¤ De 1ª línea: psicoestimulantes

Psicoestimulantes
Metilfenidato, anfetaminas

Mecanismo de acción
-Acción central: amplificación de señales de dopamina
• Liberación de dopamina desde terminales presinápticos
• Bloquean transportador de dopamina y lo revierten

Efectos en TDAH
 Aumenta conducta centrada en la tarea
 Mejora atención sostenida
 Mejora memoria a corto plazo
 Mayor precisión de trabajo académico y cantidad de trabajo completo
 Reducción de distractibilidad e impulsividad
 Reduce hiperactividad y conducta disruptiva en clases

Seguimiento
-Monitoreo de eficacia
• Auto-reporte del niño
• Informe y test de Conners de profesores y padres (puntajes de base y de control)
• Observación en la consulta

-Preguntar por efectos adversos

-Relación beneficios/ efectos secundarios es favorable

Efectos adversos
• Dolor abdominal
• Cefalea
• Disminución de apetito y baja de peso
• Insomnio
• Tics
• Temblor
• Efecto rebote

-Síntomas gravesraros
• Trastornos del movimiento
• Ideas obsesivas
•Síntomas psicóticos

4 – 10% de niños
Corta duración, aparición temprana, se solucionan con ajuste de dosis o de horario de administración
-Enlentecimiento del crecimiento Estatura final sin disminución
Atomoxetina (no psicoestimulante)
Mecanismo de acción
-Strattera / Aprobada por FDA en > 6 años
-Inhibidor selectivo de recaptación de noradrenalina
-Aumento de niveles de noradrenalina en la corteza prefrontalaumenta dopamina

Elección de tratamiento
¨ MF como 1ª línea (formulación de larga duración)
¤ Atomoxetina si:
 n Familia con aversión a estimulantes
 n Trastorno de ansiedad
 n Tics motores crónicos
 n Problema de abuso de sustancias

-Otros fármacos:
 ¤ Antidepresivos tricíclicos
 ¤ Clonidina – Guanfacina
 ¤ Modafinilo
 ¤ Bupropion

Curso natural y pronóstico

¨ Continúa en la adultez
¨ En algunos persiste TDAH y se acompaña de psicopatología severa: abuso de sustancias, personalidad antisocial
¨ Otros, sin embargo, …
¨ Depende de nosotros ayudar al niño con TDAH y orientar bien a sus padres

Trastornos específicos de aprendizaje

Introducción
Dificultades en aprendizaje pueden surgir en diferentes contextos:
 Déficits en procesos superiores
o Aprendizaje lento
o Discapacidad intelectual

 Aprendizaje interferido
o TDAH / TC
o trastornos emocionales
o Déficit sensorial y/o motor
-Trastornos específicos de aprendizaje

Consecuencias individuales:
 Desinterés por el estudio
 Baja autoestima
 Baja tolerancia a la frustración
 Pasividad
  Rigidez en situaciones nuevas de aprendizaje

Etiología
-Alteración neurobiológica del desarrollo
-Factores biológicos
 Factores genéticos (Agregación familiar)
 Lesiones Pre, peri y postnatales
 Prematurez, asfixia, trauma craneal
 Intoxicaciones (Pb), irradiación, tóxicos durante embarazo (OH)
-Hallazgos
 Migración neuronal anormal
 Pérdida de asimetría cerebral
-Maduración y funcionamiento cerebral atípico

Diagnóstico
-Habilidades académicas con rendimiento inferior a lo esperado, que interfieren con funcionamiento
-Dificultades persisten por lo menos 6 meses, a pesar de intervenciones específicas
-Sospechar en escolar con déficit en área lectura, escritura y/o matemáticas

Trastorno Específico de la Lectura: Dislexia

Generalidades
ž “Dificultad específica en aprendizaje que tiene origen neurobiológico. Se caracteriza por defectos en la precisión y/o
fluidez en el reconocimiento de las palabras”
Características:
 Falla en conciencia fonológica
 Puede aparecer en grupos familiares
 Es más frecuente en hombres (2-4:1)
 Varía según sistema fonológico
 Mayor representación de zurdos
 La mayoría no es pura

Consecuencias:
 Problemas en comprensión de lectura

Experiencia lectora reducida

 Bajo crecimiento de vocabulario
 Baja adquisición general de conocimientos

Motivo de consulta
-Mal rendimiento escolar
-Incapacidad para aprender a leer
-Se asocia a:
 Dificultad en idioma extranjero
 Impacto en las asignaturas que requieren de lectoescritura
 Baja autoestima y síntomas ansiosos
Clínica
-Lentitud y errores en la lectura oral
-Dificultades en comprensión
-Errores de sintaxis
-Lectura con vacilaciones, sin puntuación ni entonación
-Lectura de difícil comprensión para el que escucha
-Precedida por dificultades en:
 Aprendizaje de alfabeto
 Juntar sílabas, palabras
 Hacer rimas
 Recordar canciones infantiles

Errores específicos:
Omisiones, transposiciones, distorsiones, sustituciones
 Globo – lobo
 Cosa - saco

Inversiones de letras, palabras o frases

 M-W
 Sal – las

Confusiones de letras por sonido o grafía semejante:

 d-t (auditivas)
 d-p (visuales)
 b-d (simetría opuesta)

Trastorno de la expresión escrita Disortografía disgrafia

Se caracteriza por:
-Errores gramaticales y de ortografía
-Puntuación de frases alterada
-Pobre organización de los párrafos
-Sintaxis deficiente
-Grafía deficitaria
-Ligazón y disociación arbitraria de las palabras
 “elpapá” – “espal da”
-Texto confuso, de difícil lectura

Disgrafia
-Se afecta la caligrafía
-Déficit en organización psicomotora mano y brazo y/o falla en integración viso/motora que permite corregir los errores
que se cometen al escribir
-Se caracteriza por:
 Deterioro en ejecución a medida que aumenta el tiempo de realización
 Borrones para corregir dirección de letras y números
 Dificultad en respetar reglón y márgenes
 Mala conservación de las imágenes
  Grafismo muy tembloroso
 Letras muy grandes o pequeñas
 Difícilmente legible

Trastorno Específico del Cálculo Discalculia

Generalidades
-Dificultad para aprender operaciones aritméticas y en utilización de estrategias o mantienen otras inmaduras (cuenta
dedos)
-Gran variabilidad en el tipo de errores (espaciales, lectura de números, perseverancia, etc)

Clínica
 Déficit en organización visoespacial
 Dificultades en identificar números, confusión de los signos, inversión o transposición de números
 Dificultad en cálculo mental
 Dificultad con los conceptos abstractos del tiempo y orientación espacial
 Dificultad en entender signos
 Dificultad en la comprensión de valor según la ubicación de un número
 Dificultad en comprensión de conjuntos
 Incapacidad para comprender y recordar conceptos, reglas, fórmulas, secuencias matemáticas (orden de
operaciones)

Comorbilidad

Diagnostico diferencial
 Variaciones normales del rendimiento académico
 Déficit sensorial (audición / visión)
 Discapacidad intelectual
 Retraso de origen sociocultural
 Trastorno específico de lenguaje
 Trastorno del ánimo *
 TDAH * ž TND *

Evaluación
 Historia completa
 Antecedentes familiares
 Historia del desarrollo
  Examen mental, físico y neurológico
-Información de profesores, historia escolar
-Descartar déficits sensoriales
-Evaluación de lectura, escritura y cálculo
-Evaluación psicopedagógica – Pruebas estandarizadas
-Psicometría
-Evaluación de comorbilidad

Tratamiento
-Abordaje multimodal
-Psicoeducación
-Plan individualizado - Tratar comorbilidad
-Apoyo psicopedagógico
-Proyecto de integración (PIE) – Adecuaciones curriculares - Evaluación diferenciada

Pronostico
-Tienden a ser persistentes en el tiempo
-Déficit acumulativo
-Influye directamente en rendimiento escolar, desarrollo de autoestima y habilidades sociales
-Depende de:
 Nivel cognitivo
 Severidad del trastorno
 Edad al diagnóstico
 Apoyo parental y escolar
 Nivel socioeconómico

-Importancia de prevención: énfasis en habilidades de alfabetización emergente, acceso y disponibilidad de libros,

actitud de los padres hacia libros, rutinas de pre-lectura cotidianas

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Modelo de comunicación (Bloom y Lahey)

Elementos tempranos de alarma

 -5-7 mesesno balbucea
 -10-11 mesesno silabea
 -18 mesesemisión de menos de 10 palabras
  -2 añosausencia de enunciados con dos palabras
 -30 mesesausencia de enunciados de dos palabras (con un verbo)
 -3 añosausencia de enunciados de tres palabras, con estructura sujeto- verbo-objeto
 -3,5 añosno se entiende más del 50% del lenguaje

Cuadros con alteración de la comunicación

-Déficit auditivo
-Adquiridos:
 Síndrome de Landau-Kleffner
 Radioterapia cerebral
 Traumatismo encefalocraneano

-Con componente ambiental:

 Síndrome alcohólico-fetal
 Maltrato, deprivación socioafectiva

-DI, Trastornos del espectro autista, Mutismo selectivo

-Trastornos del habla

 Mecánicos:
o Disglosias
o Disartrias (cuadros neurológicos)

 Específicos:
o Espasmofemia
o Farfulleo
o Dislalias

-Trastornos específicos del lenguaje

Trastornos del habla

Espasmofemia
-Existe una etapa de disfluencias normales del desarrollo
-Disturbio de la conjugación respiratoria-articulatoria con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido durante un cierto
tiempo (forma tónica) o repetición involuntaria, brusca y explosiva de una sílaba o grupo de sílabas (forma clónica)
 Disfluencias en sílabas o sonidos, prolongación de sonidos y conductas de lucha durante el habla
 Puede haber bloqueo de sonidos, pausas tensas y dudas
 El emisor siente que pierde el control del habla
 Más severo cuando hay más presión por comunicarse

-Acompañado de reacciones afectivas y conductuales

-Comienza entre los 2 y 7 años, con un peak entre los 3 y 4 años. Hombres > mujeres. En un porcentaje, la recuperación
ocurre en la adolescencia

Dislalias y farfulleo
-Dislalias:
 Error consistente y sistemático de la articulación de un fonema
  Normalidad en el resto de las funciones cognitivas y del lenguaje

-Farfulleo:
 Habla excesivamente rápida y atropellada

Trastornos específicos del lenguaje

Trastornos específicos del lenguaje

-Alteración no puede ser atribuida a DI ni a déficits sensoriales o motores
-Los componentes formales del lenguaje se adquieren tarde y defectuosamente
 Puede llegar a desarrollar suficiente lenguaje oral para la comunicación corriente, pero el problema lingüístico
de base suele persistir
-Se compromete el aprendizaje de la lectoescritura y el manejo de formas complejas de discurso

Déficits expresivos
-Expresión del lenguaje oral inferior al nivel adecuado para el desarrollo, con comprensión dentro de límites normales
-La expresión oral cuando aparece es pobre y distorsionada
 Vocabulario limitado
 Uso excesivo de palabras generales
 Dificultad en la elección de palabras adecuadas
 Utilización de frases cortas
 Estructuración inmadura de las frases, con errores sintácticos
 Generalizaciones incorrectas de reglas gramaticales
 Falta de fluidez de las frases o de la capacidad de ordenar adecuadamente en el tiempo acontecimientos
pasados

Déficits mixtos
-Incapacidad innata, de diversa severidad, para la decodificación y/o codificación verbal
 Alteración de la comprensión y expresión de lenguaje (grave)

-Se asocian a trastornos emocionales o conductuales reactivos

Etiología de TEL
-Factores neurobiológicos
 Riesgo elevado en familiares de primer grado
 Se postula alteraciones en la migración neuronal

-Factores ambientales ¤ Bajo NSE

 Familia muy grande, último lugar de nacimiento
 Otitis media recurrente
 Negligencia

-Mayor riesgo de problemas de atención e hiperactividad

-Signos neurológicos blandos
-Déficit en procesamiento auditivo

Evaluación en TEL
-Antecedentes mórbidos
-Audición
-Nivel de desarrollo psicomotor y cognitivo
-Presencia de rasgos autistas, tipo de contacto
-Presencia de síntomas emocionales como inhibición ansiosa, síntomas depresivos, conducta oposicionista
-Nivel de lectoescritura

Pronóstico
-Factores de buen pronóstico:
 Comprensión apropiada
 Trastorno leve
 Sin antecedentes de daño perinatal
  Alto CI manual
 Disposición a participar en grupos
-La mayoría de los niños con TEL leve a moderado pueden tener dificultades escolares, pero completan la enseñanza
media, algunos realizan estudios superiores
-Los niños con TEL severo tienen peor pronóstico, mal desempeño en pruebas de inteligencia, requieren educación
especial e incluso pueden requerir cuidado en la vida diaria

Tratamiento
-Terapia fonoaudiológica individual o en grupos pequeños
-Puede requerir intervención en el colegio, entrenamiento en habilidades sociales, terapia ocupacional, tratamiento
psicoterapéutico o psiquiátrico
-Intervención precoz mejora el pronóstico à anticipación a trastornos de aprendizaje

Diccionario:
TEL= (Trastorno Específico del Lenguaje)
TC= TRANSTORNO DE CONDUCTA
TDAH= Trastorno de déficit atencional e hiperactividad
TND= trastorno negativista desafiante
TPA=trastorno de la personalidad antisocial