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No PLIZA: 201700774

No PROPUESTA: 194360

CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO PARA PRESTACIONES


MDICAS DERIVADAS DE ACCIDENTE Y ENFERMEDAD

SEGURO INTEGRAL

SEGUROS CLC S.A. en conjunto con el Contratante, quien se individualiza ms adelante, suscriben el
presente Contrato de Seguro, del cual forman parte integrante la propuesta presentada por el
asegurado, sus declaraciones de salud, los antecedentes adicionales, las condiciones generales
registradas en la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS) y las condiciones particulares que se
detallan a continuacin.

Contratante : RODRIGO FONERON VILLARROEL


RUT : 0014081467-9
Direccin : CARLOS ANTUNEZ 2112 DEPTO 704
Comuna : PROVIDENCIA SANTIAGO

Inicio de Vigencia : 07-02-2017

La presente Pliza tiene vigencia anual, desde la fecha de vigencia inicial aqu indicada y que ser
considerada como fecha de inicio de la cobertura, y se renovar tcita y automticamente si ninguna de
las partes da aviso de trmino a la otra a travs de carta certificada, con al menos un mes de
anticipacin a la fecha de trmino del contrato que estuviere rigiendo.

Domicilio Especial: Para todos los efectos judiciales del presente contrato, las partes fijan su
domicilio en la ciudad y comuna de Santiago, y se someten a la jurisdiccin y competencia de sus
tribunales.

Tipo de Prima : MENSUAL


Modalidad de Pago de Prima : Tarjeta de crdito (PAT) o cargo a Cuenta Corriente (PAC)
Condiciones Generales : Inscrita en el Depsito de Plizas SVS bajo el cdigo POL320160191
Cobertura : Prestaciones Mdicas
Prestador Preferente : Clnica Las Condes.
Arancel del Prestador : Arancel Vivir Ms de Clnica Las Condes (VM)

Fecha de Emisin : 07-02-2017


Intermediario : MARIA DEL CARMEN AGUAYO MARTINEZ
Comisin : 10,30%
Cobertura
Cobertura
Fecha Ms Capital
Asegurados Relacin Nacimiento
Deducible
Proteccin UF
Reducido
(accidentes)
RODRIGO FONERON VILLARROEL TITULAR 30-04-1981 NO NO 35.000,00

COLOMBA FONERON MIRANDA HIJO (A) 02-10-2016 NO NO 35.000,00


OTRO
CRISTIANA MIRANDA MONTAGNA FAMILIAR 28-07-1988 NO NO 35.000,00
DIRECT

(*) Prima afecta a IVA


Prima Neta anual UF: 11,50
IVA 19% UF: 2,18
Prima Total UF: 13,68
Prima Segn forma de pago UF: 1,14

p. SEGUROS CLC S.A.

Fecha de Emisin : 07-02-2017


Intermediario : MARIA DEL CARMEN AGUAYO MARTINEZ
Comisin : 10,30%
IMPORTANTE

Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente:
A. Este es un seguro voluntario, que reembolsa slo los gastos mdicos cubiertos por esta Pliza y de
cargo del asegurado.
B. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga el Sistema Previsional privado o pblico al que
est afiliado el asegurado y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.
C. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los
siguientes aspectos:
Duracin de este seguro.
Cmo y bajo qu condiciones se renueva este seguro.
De qu manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovacin.
En qu casos NO SE PAGAR ESTE SEGURO.
Los requisitos para cobrar el seguro.

D. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al
momento de contratar este seguro:

Este seguro:
NO contempla renovacin garantizada.
SI podr aumentar la prima (precio) en caso de renovacin de la Pliza.
NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovacin.
NO cubre preexistencias.

E. Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el cdigo


POL320160191 y en la Superintendencia de Valores y Seguros. Usted puede revisar este texto en
www.svs.cl.

F. Este contrato no cuenta con sello Sernac.

CUADRO CONDICIONES ESPECIALES


Se deja constancia en el cuadro siguiente de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
preexistentes declaradas por el contratante o asegurado, que no sern cubiertas o por el contrario, las
condiciones en que ellas sern cubiertas, segn el siguiente detalle, si lo hubiere:

Condiciones Especiales:
1. REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD, EDADES MINIMAS Y MXIMAS DE INGRESO Y EDAD
MXIMA DE PERMANENCIA

1.1 Requisitos de Asegurabilidad:


La Compaa Aseguradora entregar las Coberturas detalladas en esta Pliza para los asegurados,
siempre que la fecha de diagnstico en caso de enfermedad o del accidente, sea posterior a la fecha
de inicio de vigencia de esta Pliza.
Si el asegurado titular no es el mismo contratante de esta Pliza, para tener la calidad de asegurado
deber tener relacin con el contratante de la presente Pliza, ya sea familiar o contractual.

1.2 Edad mnima de ingreso a la Pliza:


La edad mnima de ingreso a la Pliza para el asegurado titular ser de 18 aos y 0 das.
La edad mnima de ingreso para los asegurados recin nacidos ser de 14 das de vida; para los recin
nacidos en Clnica Las Condes cuyo parto fue cubierto por esta Pliza, ser de 0 das.

1.3 Edad mxima de ingreso a la Pliza:


La edad mxima de ingreso a la Pliza ser de 109 aos y 364 das.

1.4 Edad mxima de permanencia en la Pliza:


La edad mxima de permanencia en la Pliza para el asegurado titular, cnyuge, conviviente o
conviviente civil ser hasta los 110 aos y 364 das de edad.
Los hijos del titular podrn permanecer en esta Pliza hasta la edad de 24 aos y 364 das, siempre
que: a) sean estudiantes, b) estn solteros; y c) vivan a expensas del asegurado titular de la Pliza.

2. MONTO MXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES

El Asegurador reembolsar los Gastos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos hasta


el Monto Mximo de Gastos Reembolsables durante la vigencia anual de la Pliza, que se estipulan a
continuacin y segn las condiciones sealadas:

Monto Mximo de Gastos Monto Mximo de Gastos


Rango de Edad Reembolsables efectuados Reembolsables efectuados en
en Clnica Las Condes (Tope otros prestadores institucionales
de la pliza) de salud (Tope de la pliza)
Hasta los 74 aos y 364 das
UF 35.000 UF 10.000
Eventos con y sin Riesgo Vital
Desde los 75 aos Eventos CON
UF 5.000 UF 5.000
Riesgo Vital
Desde los 75 aos Eventos SIN
UF 5.000 Sin Cobertura
Riesgo Vital

Los Montos Mximos de Gastos Reembolsables sealados en el cuadro precedente no son


acumulables. Para cada Evento, se considerar el tope que corresponda a Clnica Las Condes o bien
el que corresponda a otro prestador de salud, dependiendo de cul sea el establecimiento al que
ingrese inicialmente el asegurado al momento de producirse el Evento cubierto por la Pliza.

Sin perjuicio de lo anterior, en caso que el asegurado ingrese a otro prestador de salud con motivo de
un Evento con Riesgo Vital cubierto por la Pliza, podr ser trasladado a Clnica Las Condes tras ser
estabilizado, aplicndose en tal caso el tope de cobertura correspondiente a esta ltima, descontando
el monto que la Compaa Aseguradora haya debido cancelar al otro prestador de salud dentro de los
mrgenes de su respectivo tope.
Arancel Vivir Ms

Segn lo indicado en el Artculo 4 numeral 17 del Condicionado General, para efectos de la


determinacin de los Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados, la Compaa Aseguradora
utilizar como referencia el Arancel del Prestador Clnica Las Condes denominado Vivir Ms.

3. COBERTURAS

Este seguro cubre eventos a causa de un accidente y/o enfermedad segn los Cuadros de Coberturas
especificados a continuacin y slo si son derivados de un Evento definido en el Condicionado General
Artculo 4 numeral 13.

Para la cobertura de Gastos hospitalarios en otros prestadores de salud fuera de la regin


Metropolitana, la evaluacin de tratarse de una urgencia derivada de una enfermedad o un accidente,
la realizar la Contralora Mdica de Seguros CLC S.A.

Segn lo indicado en el Artculo 2 del Condicionado General, la Compaa Aseguradora entregar las
Coberturas detalladas en esta Pliza, siempre que la fecha de diagnstico en caso de enfermedad o la
fecha del accidente sea posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Pliza.

Segn lo indicado en el Artculo 2 del Condicionado General, la Compaa Aseguradora reembolsar


los gastos mdicos como complemento a la cobertura del sistema de salud previsional y de otros
seguros o beneficios a los que se encuentre afiliado o adherido el asegurado.

3.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente


Incurridos, efectuados en Clnica Las Condes, para Asegurados CON Isapre vigente:

Cobertura en otros
Cobertura en Clnica Las
prestadores institucionales
Condes:
de salud:
Cobertura para Gastos Mdicos de
100% 100%
Hospitalizacin CON Riesgo Vital
Cobertura para Gastos Mdicos de
100% 50%
Hospitalizacin SIN Riesgo Vital
Cobertura para Gastos Mdicos
100% 50%
Ambulatorios
Servicio Rescate CLC en caso de:
a) Evento con riesgo vital en RM y V regin
a) 100%
continental. Sin Cobertura
b) Evento con riesgo vital otras regiones o
b) 100% con tope UF 50
sin riesgo vital
Cobertura para Medicamentos Ambulatorios 50% 25%
Cobertura para Gastos Mdicos de
Hospitalizacin y Ambulatorios no cubiertos 50% 25%
por Isapre
Todas las coberturas son despus del reembolso de sistema de salud previsional y otros seguros que
pueda tener contratados el asegurado. Asimismo los porcentajes de cobertura se calculan sobre los
valores contenidos en el arancel Vivir Ms de Clnica las Condes. El monto mximo reembolsable por la
compaa de seguros, no podr exceder los topes indicados en el numeral 2 de las Condiciones
Particulares.
La cobertura en otros prestadores de salud distintos de Clnica Las Condes es hasta los 74 aos y 364
das, excepto para Eventos con Riesgo Vital en que se mantiene durante toda la vigencia del
asegurado en la Pliza.

3.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente


Incurridos, efectuados en Clnica Las Condes y en el Extranjero para Asegurados SIN Isapre
vigente o para el caso que durante la vigencia de la pliza, disminuyera la cobertura otorgada
por el sistema previsional de salud del asegurado, en comparacin a la otorgada al momento de
contratar esta pliza:

Cobertura en otros
Cobertura en Clnica Las
prestadores institucionales
Condes:
de salud:
Cobertura para Gastos Mdicos de
20% 10%
Hospitalizacin
Cobertura para Gastos Mdicos
20% 10%
Ambulatorios
Servicio Rescate CLC en caso de:
a) Evento con riesgo vital en RM y V regin
a) 20%
continental. Sin Cobertura
b) Evento con riesgo vital otras regiones o
b) 20% con tope UF 50
sin riesgo vital
Cobertura para Medicamentos Ambulatorios 20% 10%

Todas las coberturas son despus del reembolso de sistema de salud previsional y otros seguros que
pueda tener contratados el asegurado. Asimismo los porcentajes de cobertura se calculan sobre los
valores contenidos en el arancel Vivir Ms de Clnica las Condes. El monto mximo reembolsable por la
compaa de seguros, no podr exceder los topes indicados en el numeral 2 de las Condiciones
Particulares.

3.3 Cobertura para Maternidad en Clnica Las Condes para gastos de hospitalizacin por
embarazo, parto y nacimiento para una asegurada titular o una asegurada dependiente.

No obstante lo sealado en el Artculo 5 Exclusiones, letra b) del Condicionado General de esta Pliza,
la Compaa Aseguradora reembolsar los Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados, y
efectivamente incurridos por la asegurada titular o una asegurada dependiente y por el recin nacido,
provenientes de complicaciones del embarazo, complicaciones del parto, de acuerdo a los porcentajes
y topes descritos en el siguiente Cuadro de Coberturas para Maternidad y siempre que:
1) La atencin del parto, complicaciones del embarazo o del parto, sea efectuada en Clnica Las
Condes, esta Pliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros prestadores de salud
distintos a Clnica Las Condes;
2) El gasto no provenga de tratamientos de fertilizacin asistida o in vitro, o de tratamientos de
estimulacin ovrica con fines reproductivos;
3) El gasto no provenga de partos mltiples derivados de los tratamientos del punto anterior.
4) La fecha de concepcin sea posterior al inicio de vigencia de la cobertura de esta Pliza.
3.4 Cuadro de Coberturas para Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente
Incurridos de Maternidad para Aseguradas con Isapre vigente:

Cobertura en Clnica Las Cobertura en Clnica Las Condes


Condes para Aseguradas para Aseguradas con Isapre
CON Isapre Vigente Vigente y cobertura reducida de
parto.
Cobertura para Gastos Mdicos
Ambulatorios y Hospitalarios
100% 50%
provenientes de Complicaciones
del Embarazo y/o del Parto
Cobertura para Gastos Mdicos
Ambulatorios y Hospitalarios
100% con tope de UF 25 50% con tope de UF 25
provenientes de Parto sin
complicaciones
Cobertura para Medicamentos
Ambulatorios provenientes de
50% 25%
Complicaciones del Embarazo y/o
del Parto

Todas las coberturas son despus del reembolso de sistema de salud previsional y otros seguros que
pueda tener contratados el asegurado. Asimismo los porcentajes de cobertura se calculan sobre los
valores contenidos en el arancel Vivir Ms de Clnica las Condes. El monto mximo reembolsable por la
compaa de seguros, no podr exceder los topes indicados en el numeral 2 de las Condiciones
Particulares.

3.5 Coberturas para Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos


de Maternidad para Aseguradas sin Isapre vigente: El porcentaje de reembolso y Monto Mximo
Reembolsable ser el 20% de lo establecido en el Cuadro de Beneficios para asegurados con Isapre
vigente, indicados en el numeral 3.4 de las Condiciones Particulares.

3.6 Tipo de Habitacin en hospitalizacin:


Este seguro cubrir las hospitalizaciones en habitacin estndar.

3.7 Cobertura para prestaciones hospitalarias por Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
(SIDA):
No obstante lo estipulado en el Artculo 5 Exclusiones, letra h) de las Condiciones Generales, la
Cobertura para Gastos Mdicos de Hospitalizacin ser extendida cuando opere a consecuencia del
VIH/SIDA, que se haya contrado en fecha posterior al inicio de la cobertura de sta Pliza. La
cobertura de gastos ambulatorios se mantiene excluida cuando los gastos provengan o se originen por
VIH/SIDA.

4. DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables que siempre son de cargo del asegurado.
El Deducible se aplicar por cada Evento, por cada asegurado, segn la edad de ste y por cada
Perodo de Duracin del Reembolso del Evento segn lo indicado a continuacin.
4.1 Deducible de esta Pliza.

Deducible para Gastos Deducible para Gastos


Mdicos efectuados en Mdicos efectuados en
Clnica Las Condes otros prestadores de salud
Hasta los 74 aos UF 65 UF 100
Desde los 75 aos UF 150 Sin cobertura

4.2 Deducible especial para menores de 40 aos.


El siguiente Deducible se aplicar siempre que:
1) Los Gastos Reembolsables superen las UF 65;
2) La edad del asegurado afectado sea menor o igual a 40 aos y 364 das.
El Deducible se aplicar por cada Evento, por cada asegurado y por cada Perodo de Duracin del
Reembolso del Evento, segn lo indicado a continuacin:

Deducible para Gastos Deducible para Gastos


Mdicos efectuados en Mdicos efectuados en otros
Clnica Las Condes prestadores de salud
Hasta los 40 aos para las siguientes
Enfermedades: Cncer, Ciruga
Coronaria, Infarto agudo al Miocardio, UF 0 UF 100
Hemorragia cerebral, Insuficiencia renal
crnica y Ceguera.

4.3 Deducible segn reembolso de la Isapre.


Esta Pliza tendr un Deducible menor al sealado en el punto 4.1 anterior segn el porcentaje de
reembolso del sistema de salud previsional y de otros seguros o beneficios del asegurado, sobre el
monto total de los Gastos Mdicos siempre que:
1) Las atenciones mdicas sean efectuadas en Clnica Las Condes, esta cobertura no se aplica para
atenciones fuera de ella.
2) Los Gastos Reembolsables superen las UF 65;
3) La edad del asegurado afectado sea menor o igual a 74 aos y 364 das;
4) El porcentaje de reembolso del sistema de salud previsional y otros seguros o beneficios sobre el
monto total de los Gastos Mdicos est en algunos de los rangos de la tabla siguiente.

Porcentaje de reembolso sobre el Deducible para Gastos Mdicos


monto total de los Gastos Mdicos efectuados en Clnica Las Condes
65.1% - 70% UF 33
70.1% - 75% UF 17
75.1% o ms UF 0

4.4 Deducible menor por patologas determinadas.


Esta Pliza podr tener un Deducible menor al sealado en el punto 4.1 anterior en determinadas
patologas, siempre que:
1) El contratante pague un aumento de la prima de UF 0,42 mensual por cada asegurado;
2) Que el prestador de los servicios mdicos, sea Clnica Las Condes;
3) Que en caso de patologas oncolgicas, la atencin sea exclusivamente en el Centro Clnico del
Cncer de Clnica las Condes con los profesionales que sta designe para tal efecto a travs de
tratamientos que correspondan a los contenidos y definidos en los protocolos del Centro Clnico del
Cncer de Clnica Las Condes;
4) Que la fecha de diagnstico en caso de enfermedad o la fecha del accidente sea posterior a la fecha
de contratacin del deducible menor por patologas determinadas;
5) Que se est al da en el pago de la prima;
6) Que el asegurado haya sido aceptado por la compaa y se encuentre individualizado en estas
Condiciones Particulares.
El Deducible se aplicar por cada Evento, por cada asegurado y por cada Perodo de Duracin del
Reembolso del Evento, segn lo indicado a continuacin:

Deducible para Gastos Mdicos


efectuados en Clnica Las Condes

Hasta los 74 aos UF 10


Desde los 75 aos UF 95

Las patologas que tendrn un deducible menor en caso de contratarse el aumento de la prima sern:

1. PATOLOGAS ONCOLGICAS.
2. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL.
3. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.
4. DISRAFIAS ESPINALES.
5. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AOS.
6. ENDOPRTESIS TOTAL DE CADERA.
7. FISURA LABIOPALATINA.
8. TRASTORNO GENERACIN IMPULSO CARDACO Y CONDUCCIN EN <15.
9. COLECISTECTOMA PREVENTIVA CNCER VESICULAR.
10. HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA.
11. ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ISQUMICO.
12. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO.
13. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE ANEURISMAS
CEREBRALES.
14. TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PERSONAS DE 15
AOS Y MS.
15. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE HERNIA DEL NCLEO PULPOSO LUMBAR
16. POLITRAUMATIZADO GRAVE.
17. TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO MODERADO O GRAVE.
18. RETINOPATA DEL PREMATURO.
19. DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO.
20. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMAURO.
4.5 Exoneracin de Deducible por Accidente:
Esta Pliza podr no estar afecta al deducible sealado en el punto 4.1 anterior en caso de ocurrencia
de un Accidente, siempre que:
1) El contratante pague un aumento de la prima de UF 0,1 mensual por cada asegurado menor de 25
aos y 364 das de edad y de UF 0,2 mensual por cada asegurado entre 26 y 65 aos y 364 das de
edad;
2) El aumento de prima por cambio de tramo de edad se aplicar en la anualidad de la Pliza;
3) Las prestaciones mdicas u hospitalarias que se otorguen, se deban a la ocurrencia de un accidente
cuyo origen sea posterior a la contratacin de este seguro;
4) Dicho accidente ocurra antes que el asegurado cumpla los 66 aos de edad;
5) El prestador de los servicios mdicos sea Clnica Las Condes;
6) El asegurado tenga contratado un plan de salud, vigente en una institucin de salud previsional
privada (ISAPRE);
7) Se est al da en el pago de la prima;
8) El asegurado haya sido aceptado por la compaa y se encuentre individualizado en estas
Condiciones Particulares.

5. PERODO DE DURACIN DE REEMBOLSO


El Perodo de Duracin de Reembolso ser de doce (12) meses contado desde la fecha de ocurrencia
de un Evento. Este perodo podr renovarse por perodos iguales, siempre que:
1) La Pliza est vigente y con los pagos al da.
2) El asegurado involucrado en el Evento est vigente en la Pliza.

6. PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA

6.1 Clculo de Prima: La Prima de este Seguro se expresa en UF (Unidades de Fomento) y se


determina segn: 1) El rango de edad donde se encuentre el o los asegurados; 2) La periodicidad de
pago que puede ser mensual, trimestral, semestral o anual.

El aumento de prima por cambio de tramo de edad detallado en la tabla siguiente, se aplicar en la
anualidad de la Pliza.

TARIFAS POR TRAMOS DE EDAD EN UF


Tramos de Edad Mensual Trimestral Semestral Anual
0 - 17 aos 0,09 0,27 0,53 1,06
18 - 24 aos 0,40 1,19 2,38 4,70
25 - 34 aos 0,50 1,48 2,97 5,88
35 - 44 aos 0,55 1,63 3,27 6,46
45 - 54 aos 1,03 3,06 6,12 12,10
55 - 64 aos 2,04 6,06 12,11 23,97
65 - 75 aos 2,41 7,15 14,31 28,32
76 - 80 aos 3,30 9,80 19,59 38,78
81 - 86 aos 4,20 12,47 24,94 49,35
87 - 90 aos 5,10 15,14 30,28 59,93
91 - 110 aos 5,80 17,22 34,44 68,15
La comisin de intermediacin corresponde al 10,3% de la prima neta recaudada el primer ao y 2,4%
de la prima neta recaudada el segundo ao. A partir del tercer ao las Plizas no pagan comisin de
intermediacin.

6.2 Pago por medio de cobros automticos (PAC o PAT):

Conforme a lo sealado en la Circular No 1499, de la Superintendencia de Seguros, se deja constancia


que el pago de la prima se efectuar mediante la modalidad de PAC (Autorizacin de descuento en
cuenta corriente bancaria) o PAT (Autorizacin de descuento en tarjeta de crdito), por lo que las
condiciones del mandato que autoriza esta modalidad de pago, forman parte integrante de las
condiciones particulares de esta Pliza.

7. DENUNCIA DE SINIESTROS

No obstante lo sealado en el Artculo 9 del Condicionado General, el asegurado no deber dar aviso
de siniestro si el Monto de Gastos Efectivamente Incurridos es menor al deducible de la Pliza, ya que
en dicho caso no aplicar la cobertura del Seguro.
Tampoco deber dar aviso si la hospitalizacin ocurre en Clnica Las Condes.
En los dems casos deber efectuar tal aviso.
El plazo de aviso para Eventos atendidos en un prestador institucional de salud distinto de Clnica Las
Condes ser de 30 das contados desde la fecha de ocurrido el Evento.

8. EXCLUSIONES
Sern las establecidas en el Condicionado General, depositado en la Superintendencia de Valores y
Seguros con el nmero POL320160191. Sin embargo en relacin a la exclusin de la prctica del Ski y
Snowboard mencionada en el artculo N 5 de la clusula v) del Condicionado General; ella no ser
aplicable cuando el accidente ocurra dentro de las pistas de ski establecidas y se trate de una prctica no
habitual y/o profesional de este deporte.

9. VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO

La presente Pliza tiene una duracin de 1 ao a contar desde la vigencia inicial de la Pliza y ser
renovada al trmino de cada perodo de cobertura, salvo en aquellos casos en que la Compaa haya
manifestado su voluntad en contrario por incumplimiento en el pago de la prima, por falta de veracidad u
omisin en las declaraciones del asegurado o por cualquier otra causa contractual o legal. El contratante
podr poner trmino al contrato de seguros dando aviso a travs de carta certificada y con 30 das de
anticipacin al trmino de la vigencia anual.

El contratante otorga su expreso consentimiento para que esta Pliza se renueve anualmente a su
trmino, siempre que las condiciones indicadas en estas Condiciones Particulares se mantengan.

En el caso de haber cambios de cobertura y/o aumento de la prima por siniestralidad a ser aplicados en la
renovacin de esta Pliza, Seguros CLC S.A. enviar un correo electrnico al contratante a la direccin de
correo electrnico sealada en la propuesta de ste seguro. En l se indicarn las nuevas Condiciones de
renovacin. Todo ello se har 60 das antes del trmino de la vigencia de la Pliza. El contratante deber
manifestar su voluntad de aceptar las nuevas condiciones o terminar la Pliza si no est de acuerdo con
ellas dando respuesta al correo electrnico enviado. El contratante y la compaa convienen que si el
contratante no da respuesta al correo electrnico enviado, esta Pliza se renovar con los nuevos cambios
de cobertura y precio; en este caso, el contratante podr poner trmino en cualquier momento a esta
Pliza con posterioridad a su renovacin. Asimismo convienen que es responsabilidad del contratante
comunicar a la Compaa cualquier cambio de direccin en el correo electrnico antes sealado.
Lo anterior no aplicar si el aumento de prima es debido a un cambio de tramo de edad, pues el cliente
al aceptar estas Condiciones Particulares acepta los cambios detallados en el numeral 6.1.
10. INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS

La incorporacin de nuevos asegurados se realizar segn el artculo 14 de las Condiciones


Generales. Para los efectos de incorporarse como asegurados, los nuevos dependientes debern
someterse a la evaluacin y calificacin de su estado de salud presentando para estos efectos una
declaracin de salud, documentos accesorios o complementarios, realizarse exmenes mdicos, de
laboratorio y someterse a reconocimiento mdico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los
requisitos de asegurabilidad indicados en las Condiciones Particulares de la Pliza y ser aceptados por
la Compaa de Seguros, en cuyo caso la fecha de inicio de vigencia de las coberturas para el o los
nuevos asegurados dependientes se iniciar el da primero del mes siguiente de la fecha de aceptacin
por parte de la Compaa de Seguros.

11. ATENCIN AL CLIENTE

La Oficina de Atencin a Clientes de Seguros CLC S. A. se encuentra ubicada en Estoril 450, Edificio 1,
Subterrneo -1, Plataforma de Servicio al Paciente.
El horario de atencin es de lunes a viernes de 8 a 19 horas.

Call Center: 02-2610 7000. Horario de atencin de lunes a viernes de 8:30 a 20 horas.

E-mails de Contacto:
- Consultas o Informacin de tu Pliza: infoseguros@clc.cl
- Sugerencias o Reclamos: atencionseguros@clc.cl
- Pagos: pagodeprimas@clc.cl
ANEXO 01
Circular N 2131 Superintendencia de Valores y Seguros

INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACIN DE CONSULTAS Y


RECLAMOS

En virtud de la Circular N 2131 del 28 de noviembre de 2013, las compaas de seguros, corredores
de seguros y liquidadores de siniestros, debern recibir, registrar y responder todas las presentaciones,
consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado, beneficiarios o
legtimos interesados o sus mandatarios.

Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda
pblico, presencialmente, por correo postal, medios electrnicos, o telefnicamente, sin formalidades,
en el horario normal de atencin.

Recibida una presentacin, consulta o reclamo, sta deber ser respondida en el plazo ms breve
posible, el que no podr exceder de 20 das hbiles contados desde su recepcin.

El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora


injustificada de la respuesta, podr recurrir a la Superintendencia de Valores y Seguros, rea de
Proteccin al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador
Bernardo OHiggins 1449, piso 1, Santiago, o a travs del sitio web www.svs.cl.
ANEXO 02: Circular N 2106 Superintendencia de Valores y Seguros

PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS


1) OBJETO DE LA LIQUIDACION: La liquidacin tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro,
determinar si el siniestro est cubierto en la Pliza contratada en una compaa de seguros
determinada, y cuantificar el monto de la prdida y de la indemnizacin a pagar.
El procedimiento de liquidacin est sometido a los principios de celeridad y economa procedimental,
de objetividad y carcter tcnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION: La liquidacin puede efectuarla directamente la
Compaa o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisin debe comunicarse al asegurado
dentro del plazo de tres das hbiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA: En caso de liquidacin directa por la
compaa, el asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitndole por escrito que designe un
Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco das hbiles contados desde la comunicacin de la
Compaa. La Compaa deber designar al Liquidador en el plazo de dos das hbiles contados desde
dicha oposicin.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE
ANTECEDENTES: El Liquidador o la Compaa deber informar al asegurado, por escrito, en forma
suficiente y oportuna, al correo electrnico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta
certificada (al domicilio sealado en la denuncia de siniestro), de las gestiones que le corresponde
realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que
requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION: En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias
de criterios sobre sus causas, evaluacin del riesgo o extensin de la cobertura, podr el Liquidador,
actuando de oficio o a peticin del asegurado, emitir un pre-informe de liquidacin sobre la cobertura
del siniestro y el monto de los daos producidos, el que deber ponerse en conocimiento de los
interesados. El asegurado o la Compaa podrn hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro
del plazo de cinco das hbiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION: Dentro del ms breve plazo, no pudiendo exceder de 45 das corridos
desde fecha denuncio, a excepcin de: a) siniestros que correspondan a seguros individuales sobre
riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 das corridos desde fecha
denuncio; b) siniestros martimos que afecten a los cascos o en caso de Avera Gruesa: 180 das
corridos desde fecha denuncio.
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION: Los plazos antes sealados podrn,
excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales
perodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas y especficas
que se realizarn, lo que deber comunicarse al asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta
ltima dejar sin efecto la ampliacin, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del Informe de
Liquidacin. No podr ser motivo de prrroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento
pudo preverse con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de
requerimiento, ni podrn prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestin alguna del
liquidador, registrado o directo.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION: El informe final de liquidacin deber remitirse al Asegurado y
simultneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deber contener necesariamente la
transcripcin ntegra de los artculos 25 a 28 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros
(D.S. de Hacienda N 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012).
9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACION: Recibido el informe de Liquidacin, la Compaa y el
asegurado dispondrn de un plazo de diez das hbiles para impugnarla. En caso de liquidacin directa
por la Compaa, este derecho slo lo tendr el asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compaa dispondr de un plazo de 6 das hbiles para
responder la impugnacin.
PLIZA DE SEGURO PARA PRESTACIONES MDICAS DERIVADAS DE ACCIDENTE Y
ENFERMEDAD

__________________________________________________________

Incorporada al Depsito de Plizas bajo el cdigo POL320160191

ARTCULO 1: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO

Se aplicarn al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artculos siguientes y
las normas legales de carcter imperativo establecidas en el artculo VIII, del Libro II, del Cdigo de
Comercio. Sin embargo, se entendern vlidas las estipulaciones contractuales que sean ms
beneficiosas para el asegurado o el beneficiario.

ARTCULO 2: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA

La Compaa Aseguradora reembolsar al asegurado o pagar directamente al prestador de salud los


Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, una vez otorgada y pagada
la cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios contratados
por el asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado se le diagnostique por primera vez una Enfermedad
o le ocurra un Accidente durante la vigencia de esta pliza que demande su internacin hospitalaria y
cuando este gasto se realice en l o los prestadores de salud que el asegurador determine, durante el
Perodo de Duracin del Reembolso que se establezca en las Condiciones Particulares de la Pliza,
que se contar desde la fecha de ocurrencia del Evento y que sean originados por ste. Las
definiciones de estos conceptos se encuentran contenidos en el artculo 4 de estas Condiciones
Generales.

La compaa reembolsar los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan


copulativamente los siguientes requisitos: 1) Que el Evento que los origina haya ocurrido durante la
vigencia del Asegurado en esta Pliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Perodo de
Duracin de Reembolso; 3) Que el monto de gastos supere el Deducible establecido en las
Condiciones Particulares de la Pliza; 4) Que la suma de los reembolsos de gastos realizados al
asegurado, durante su vigencia anual en la Pliza, no superen el Monto Mximo de Gastos
Reembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la Pliza; 5) Que estos gastos no
provengan ni se originen por una causa excluida en el Artculo 5 de estas Condiciones Generales; y 6)
Que las prestaciones mdicas sean entregadas por el o los prestador(es) indicados en las Condiciones
Particulares de esta Pliza.

Los reembolsos al Asegurado o pago al Prestador de los Gastos Mdicos Razonables y


Acostumbrados, Efectivamente Incurridos por el Asegurado, sern efectuados por la Compaa
Aseguradora hasta el Monto Mximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los
trminos, porcentajes, lmites y topes de reembolso por gasto o por asegurado; lmites y topes de
montos en dinero por atencin o prestacin; lmites y topes segn sea el porcentaje de bonificacin o
reembolso entregado por el sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o
adherido el Asegurado; lmites y topes por patologas y rangos etarios; lmites y topes segn el Arancel
del Prestador determinado en las condiciones particulares; establecido para cada Gasto incluido en las
coberturas contratadas y/o para cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de
Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza.

La Compaa Aseguradora reembolsar al Asegurado o pagar al Prestador los Gastos Mdicos


Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Evento, como
complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o
adherido, tales como: Isapres, Fonasa, Cajas de Previsin, Departamentos o Servicios de Bienestar, el
Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley N 18.490, las Cajas de
Compensacin de Asignacin Familiar y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado
por otras instituciones, pblicas o privadas.

El Monto Mximo de Gastos Reembolsables, definido en el Artculo 4, numeral 24 de estas


Condiciones Generales y establecido en las Condiciones particulares de la Pliza, se aplicar a cada
Asegurado durante cada perodo de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los
reembolsos de gastos realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Mximo de
Gastos Reembolsables durante cada perodo de vigencia del contrato de seguro o vencido el Perodo
de Duracin de Reembolso, lo que ocurra primero, el asegurado no tendr derecho a reembolso alguno
ni pago al Prestador por el perodo que reste para el trmino de su vigencia en este contrato de seguro.

El Perodo de Duracin de Reembolso, que se define en el Artculo 4, numeral 27 de estas


Condiciones Generales y cuya extensin se determina en las Condiciones Particulares de la Pliza, es
contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho
plazo sern reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los trminos de esta
Pliza. Todo gasto que se origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo,
respecto de un mismo Evento, no ser reembolsado por la compaa ni pagado al Prestador.

Sern de cargo del asegurador nicamente los gastos mdicos relacionados con y provenientes
exclusivamente de:

A. Cobertura para Gastos Mdicos de Hospitalizacin: Gastos Mdicos de Hospitalizacin provenientes


de prestaciones realizadas durante una Hospitalizacin, efectuadas o prescritas por un mdico tratante
y que se detallan a continuacin:

1. Das cama hospitalizacin: Es el gasto diario por habitacin, alimentacin y atencin general de
enfermera suministrada al Asegurado durante su Hospitalizacin. Incluye Da Cama Cuidado Intensivo
e Intermedio.

2. Servicios hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Da
Cama de Hospitalizacin, tales como: salas de urgencia, derecho de pabelln, unidad de tratamiento
intensivo, exmenes de laboratorio y radiologa, procedimientos especiales, equipos, insumos,
medicamentos y otras prestaciones mdicas suministradas al Asegurado durante su Hospitalizacin,
que hayan sido debidamente prescritos por el Mdico tratante.

3. Honorarios mdicos quirrgicos: Son los honorarios de mdicos, paramdicos y arsenaleras que
intervengan en una Operacin Quirrgica de las enfermedades cubiertas por este seguro.

4. Prtesis Quirrgicas: Son los gastos por concepto de prtesis fijas o removibles requeridos a
consecuencia de una intervencin quirrgica. Quedan excluidas de la cobertura de esta pliza las
prtesis maxilofaciales.

5. Ciruga dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes
naturales del Asegurado a causa de un Evento que corresponda a un Accidente y efectuado por un
mdico cirujano maxilofacial o un odontlogo. El tratamiento incluye tambin el reemplazo de dichas
piezas dentales accidentadas.

6. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el traslado terrestre del Asegurado hasta y hacia el Hospital en
una ambulancia, en los trminos, condiciones, porcentajes y lmites establecidos para este beneficio
que se indica en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza.
B. Cobertura para Gastos Mdicos Ambulatorios: Gastos Mdicos Ambulatorios provenientes de
prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalizacin, efectuadas o prescritas por un
mdico tratante y que se detallan expresamente a continuacin:

1. Ciruga Ambulatoria: Es aquella ciruga que no requiere de una Hospitalizacin.

2. Consultas Mdicas: Es el tiempo en que el paciente est junto al profesional en un espacio


determinado (el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras el mdico
entrega su parecer y recomienda los pasos a seguir.

3. Exmenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploracin complementaria solicitada
al laboratorio clnico por un mdico para confirmar o descartar un diagnstico.

4. Radiografas: Es aquella imagen registrada en una placa fotogrfica sensible a los rayos X. Estos
rayos atraviesan el cuerpo humano en distintos grados segn la densidad de los tejidos.

5. Imagenologa: Es el conjunto de tcnicas y procedimientos usados para crear imgenes del cuerpo
humano o partes de l, con propsitos clnicos y diagnsticos.

6. Ultrasonografa: Es aquella tcnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos para
reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por un equipo. Dichas ondas son emitidas y
detectadas por un equipo que, mediante la codificacin, en un plano, de los diferentes puntos de
reflexin generados por el tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma
proporcional a la intensidad de la reflexin, segn su frecuencia y el tiempo en que son detectados.

7. Medicina Nuclear: es la rama de la medicina que emplea los istopos radiactivos, las radiaciones
nucleares, las variaciones electromagnticas de los componentes del ncleo atmico y tcnicas
biofsicas afines, para la prevencin, diagnstico, teraputica e investigacin mdica.

8. Procedimientos de diagnstico y teraputicos: Procedimientos por los cuales se identifica una


enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o cualquier condicin de salud-enfermedad. Corresponden
a su vez al conjunto de medios cuya finalidad es la curacin o el alivio (paliacin) de las enfermedades
o sntomas.

C. Cobertura para Medicamentos Ambulatorios: La Compaa Aseguradora reembolsar, los gastos


efectivamente incurridos por el Asegurado por concepto de medicamentos, a causa de un Evento,
recetados exclusivamente por un mdico para uso ambulatorio, en los trminos, condiciones,
porcentajes y lmites establecidos para cada una de las categoras de medicamentos ambulatorios que
se indiquen en las Condiciones Particulares de la Pliza.

Las categoras de medicamentos sern las siguientes:

1. Medicamentos Ambulatorios Genricos: Se entienden incluidos en esta categora los medicamentos


que se comercializan bajo la denominacin del principio activo que incorpora, siendo igual en
composicin y forma farmacutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar
el nombre de su principio activo;

2. Medicamentos Ambulatorios No Genricos: Se entienden incluidos en esta categora los


medicamentos no incluidos en la categora anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial
especfico sujeto a la proteccin comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que
han sido registrados por un laboratorio farmacutico, los que pueden corresponder a la frmula original
o a una copia;
3. Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta
categora aquellos frmacos que actan sobre el sistema inmunolgico disminuyendo los efectos
adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genricos o no genricos;

4. Medicamentos Ambulatorios Antineoplsicos: Se entienden en esta categora aquellos frmacos


directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cncer. Se incluyen los medicamentos
especficos usados en la quimioterapia y radioterapia, adems de las drogas citotxicas. Estos
medicamentos pueden ser genricos o no genricos.

ARTCULO 3: LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS

Sin perjuicio de los trminos, porcentajes, lmites y topes de reembolso que se establezcan en el
Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza, sta ltima contempla las
siguientes limitaciones de cobertura:

a) En aquellos casos en que el asegurado no est afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compaa calcular los gastos a ser reembolsados o pagados al prestador y sobre ellos
aplicar el porcentaje de reembolso o pago al prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro
de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza.

b) En aquellos casos en que el asegurado est afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificacin, aporte y/o reembolso
mayor que cero (0) pesos en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales
instituciones, por cualquier causa que sea, la compaa calcular los gastos a ser reembolsados o
pagados al prestador y sobre ellos aplicar el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se
indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza.

c) En aquellos casos en que el asegurado est afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, y las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificacin que resulte menor al
porcentaje de bonificacin mnimo exigido como cobertura del sistema previsional de salud del
asegurado indicado en las Condiciones Particulares de esta pliza, la compaa calcular los gastos a
ser reembolsados o pagados al prestador y sobre ellos aplicar el porcentaje de reembolso o de pago
al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones
Particulares de la Pliza.

d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza, se podrn establecer


trminos, porcentajes, lmites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el sistema de
salud previsional al que el asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el prestador mdico que
origin el gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en el caso de sistema de salud estatal, y/o
cualquier otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Pliza.

e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendr como lmite para todas las prestaciones
cubiertas por esta pliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las
condiciones particulares.

f) En aquellos casos en que el asegurado est afiliado a un sistema de salud previsional privado y
durante la vigencia de esta pliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparacin a la otorgada al momento de contratar esta pliza, ya sea por voluntad o decisin del
asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra ndole, la compaa de seguros
calcular los gastos a ser reembolsados o pagados y sobre ellos aplicar el porcentaje de reembolso o
de pago que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares
de la Pliza.
Con todo, la Compaa Aseguradora no reembolsar al Asegurado ni pagar al Prestador ms all del
gasto efectivamente incurrido por el asegurado, as como tampoco ms all del Monto Mximo de
Reembolso indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Pliza.

ARTCULO 4: DEFINICIONES

Para los efectos de esta Pliza las siguientes expresiones tendrn el significado que se indica a
continuacin:

1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente


acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del
Asegurado, ocasionndole una o ms lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y
tambin los casos de inmersin y lesiones internas reveladas por los exmenes correspondientes. Se
considera como un accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas.
Se considera como accidente las consecuencias provenientes de infecciones piognicas que sean
consecuencia de una herida, cortadura o amputacin accidental.

No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardacos, ataques epilpticos, enfermedades
vasculares, accidente vascular enceflico, accidente vascular perifrico, derrame cerebral, trastornos
mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otra
enfermedad, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo
del Asegurado. Tampoco se consideran como accidentes aquellos sucesos sobrevenidos a
consecuencia de tratamientos mdicos, fisioteraputicos, quirrgicos o anestsicos.

2. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el mdico tratante determine que los cuidados del
paciente no requieren necesariamente de hospitalizacin.

3. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios
Mdicos vigentes en el Prestador. En caso que alguna prestacin exceda dichos aranceles,
SEGUROS CLC S.A. slo reembolsar de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia ser de
costo del Asegurado. Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra
disponible en las oficinas de Atencin de Clientes de la Compaa.

4. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la
cobertura de esta Pliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de
asegurabilidad, edad mnima de ingreso y edad mxima de permanencia establecidos en las
Condiciones Particulares de la Pliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la
compaa, distinguindose entre:

a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Pliza, a menos que se indique lo contrario en las


Condiciones Particulares de la Pliza.

b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cnyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular,
cuya incorporacin ha sido solicitada por este ltimo y aceptada expresamente por la Compaa
Aseguradora y se encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Pliza.

Cuando en esta Pliza se utilice el trmino "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o
dependiente, se deber entender que dicho trmino abarca y comprende tanto al asegurado titular
como al asegurado dependiente.

5. Ciruga y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas


dentales y por afecciones de tipo esqueltico articulares temporo-mandibulares, exceptundose los de
origen accidental.
6. Compaa Aseguradora o Compaa: Compaa de Seguros que toma de su cuenta el riesgo.

7 Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compaa Aseguradora y


sobre quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por
disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de
una persona distinta. El contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Pliza.

8. Cuadro de Cobertura: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que
otorga esta Pliza y se entiende forman parte integrante de la misma.

9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Pliza, expresado en Unidades de
Fomento, establecido en las Condiciones Particulares de la Pliza que siempre son de cargo del
Asegurado. La liquidacin de los gastos se explica en el Artculo 11 y la aplicacin del Deducible se
detalla en el Artculo 12, ambos de estas Condiciones Generales.

10. Diagnstico: La constancia mdica de una enfermedad, basada en la historia clnica del asegurado.

11. Enfermedad: Es un estado que se produce por la prdida de la funcin de cualquier sistema u
rgano, que se traduce en un malestar acompaado de un conjunto de signos y sntomas que altera la
funcin vital normal.

Su diagnstico y confirmacin deben ser efectuados por un Mdico. Todas las consecuencias
posteriores relacionadas a una enfermedad asociada a la misma familia de enfermedades se
considerarn como una misma enfermedad.

Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento mdico
o quirrgico, as como sus recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas, se consideran como
una misma enfermedad.

Todas las enfermedades que existan simultneamente debidas a la misma causa o a otras
relacionadas, o a enfermedades asociadas entre s, sern consideradas como una misma enfermedad.

12. Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes: Se entiende por tales, aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratacin
del seguro.

13. Evento: Es la ocurrencia de un Accidente o el diagnstico confirmado de una Enfermedad que


origina gastos por medicamentos, servicios, prestaciones mdicas hospitalarias y/o ambulatorias,
derivadas directamente de tales situaciones, as como las consecuencias y complicaciones
relacionadas directamente con el diagnstico principal de la enfermedad o con el Accidente, y tambin
los gastos que posteriormente se originen como consecuencia de tal Enfermedad o Accidente, todo
considerando el Perodo de Duracin del Evento. El Asegurado podr presentar ms de un Evento
durante la vigencia de su cobertura en esta pliza.

14. Gastos Efectivamente Incurridos: es la diferencia entre el monto total de los Gastos Mdicos
Razonables y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas,
aportadas, bonificadas o reembolsadas al Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o
entidades que otorguen reintegros, aportes, bonificaciones o reembolsos mdicos y prestaciones
econmicas al Asegurado.

15. Gastos Mdicos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en
forma ambulatoria o sin Hospitalizacin, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un
Hospital.
16. Gastos Mdicos de Hospitalizacin: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalizacin prescrita por un Mdico.

17. Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto promedio que se cobra por
prestaciones de carcter similar al Gasto Ambulatorio y/o Gasto de Hospitalizacin que se solicita
reembolsar o pagar al prestador, en la localidad donde stas son efectuadas a personas del mismo
sexo y edad. En este anlisis se deber considerar adems: (a) que sean las prestaciones que son
suministradas en todos los establecimientos para el tratamiento de la enfermedad y que no sean
consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (b) la caracterstica y nivel de los
tratamientos otorgados; y (c) la experiencia de las personas encargadas de la atencin. Para efectos de
la determinacin de los Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados, la Compaa Aseguradora
utilizar como referencia el Arancel del Prestador en primer trmino, y los valores sugeridos por las
asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro se est efectuando en segundo
trmino.

18. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los Gastos Ambulatorios, Gastos de
Hospitalizacin, Gastos por Medicamentos Ambulatorios y Gastos Mdicos en el Extranjero, que son
susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador en virtud de lo dispuesto en
estas Condiciones Generales por constituir Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados, en los
trminos y condiciones sealados en el Artculo 10 de estas Condiciones Generales.

19. Hospital o Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento pblico o privado legalmente


autorizado por el Ministerio de Salud para el tratamiento mdico de personas enfermas o lesionadas,
que proporcionen asistencia de enfermera las 24 horas del da y que cuenten con instalaciones y
facilidades para efectuar diagnsticos e intervenciones quirrgicas. Se excluye expresamente toda
clase de hoteles, termas, asilos, casas de reposo, sanatorios particulares, domicilios particulares, casas
para convalecientes o lugares usados principalmente para la internacin o tratamiento de
enfermedades mentales y adicciones tales como drogas, tabaco y/o alcohol.

20. Hospitalizacin: Corresponde a la situacin que se presenta cuando una persona est registrada
como paciente de un Hospital por prescripcin mdica, de acuerdo a la prctica comn, y que utilice a
lo menos, un da completo de servicio de habitacin, pernoctando a lo menos una noche, utilizando el
servicio de habitacin, alimentacin y atencin general de enfermera. El concepto de Hospitalizacin
no considera, bajo ningn respecto, la asistencia domiciliaria.

21. Lesin: Para estos efectos se considerar como tal la consecuencia de toda dolencia corporal
sufrida como resultado de un Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no
sntomas asociados a esa Lesin y requiera tratamiento mdico. Para efectos de esta pliza, todas las
Lesiones que existan simultneamente debidas al mismo Accidente sern consideradas como parte del
mismo Evento.

22. Medicamento: Es todo producto farmacutico alpata registrado como tal en el Instituto de Salud
Pblica de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesin o enfermedad. No se
considera Medicamento todo aquel indicado para el reemplazo de alimentos, con propsito de
cosmtica o de higiene ni aquel que sea catalogado como producto de tratamiento experimental,
homeopata, natural y/o alternativo.

23. Mdico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana,
calificada para efectuar el tratamiento alpata requerido y que posee ttulo de mdico cirujano otorgado
o validado por una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo a lo dispuesto en el
Cdigo Sanitario o por la autoridad de salud extranjera respectiva si la prestacin o gasto mdico se
produjo fuera de Chile.
24. Monto Mximo de Gastos Reembolsables: Corresponde a la cantidad mxima, expresada en
Unidades de Fomento u otra moneda legalmente autorizada y que se indica en las Condiciones
Particulares de la Pliza, que, habiendo superado el Deducible, la compaa reembolsar al Asegurado
Titular o, en su defecto, a los herederos legales de ste, o pagar al Prestador, los Gastos
Reembolsables durante la vigencia de este contrato de seguro y en los trminos y condiciones
sealados en estas Condiciones Generales, todo lo que, por su naturaleza, se indica en las
Condiciones Particulares de la Pliza.

25. Operacin Quirrgica: Es la prctica de una o ms intervenciones quirrgicas realizadas al


Asegurado por un Mdico en un pabelln quirrgico o en una sala de procedimiento especialmente
acondicionada para tal efecto en un Hospital.

26. Ortesis: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades,
o mejorar la funcin de partes mviles del cuerpo.

27. Perodo de Duracin de Reembolso: Corresponde al plazo definido en las Condiciones Particulares
de la Pliza contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos mdicos
originados por el Evento dentro de dicho plazo, sern reembolsados al asegurado o pagados al
prestador, de conformidad a los trminos de estas Condiciones Generales. Todo gasto que se origine o
en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no
ser reembolsado por la Compaa Aseguradora ni pagado al Prestador.

28. Pliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la
propuesta, la declaracin personal de salud, las condiciones generales, condiciones particulares, las
declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a solicitud de la
Compaa Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rige la cobertura.

29. Prestador de Salud Preferente o Prestador: Es aquel establecimiento hospitalario que se


individualiza como preferente en las condiciones particulares de esta Pliza. El prestador es aquel que
le cobra directamente al Asegurado o factura los Gastos Reembolsables correspondientes del servicio
que debe asumir la Aseguradora.

30. Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al asegurador por el
contratante, el asegurado o por un tercero a su nombre.

31. Prtesis: Es un dispositivo diseado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que
una parte del cuerpo trabaje mejor.

32. Riesgo Vital: Toda condicin clnica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave,
que requiera atencin de urgencia de manera inmediata e impostergable, y que corresponda a un
Evento cubierto por esta Pliza, diagnosticado por un mdico y conformado con evidencia clnica,
radiolgica, histolgica y de laboratorio.

33. Habitacin estndar: Aquella que determine el prestador de acuerdo a la naturaleza de su afeccin
y complejidad.

ARTCULO 5: EXCLUSIONES

No se efectuar el pago de las indemnizaciones ni pagos al prestador, segn sea el caso, de las
distintas coberturas de esta Pliza cuando el fallecimiento o gastos mdicos incurridos del asegurado,
provengan o se originen por, o sean consecuencia de, o correspondan a complicaciones de:
.
a) Enfermedades, dolencias o situacin de salud preexistentes. En las Condiciones Particulares de la
pliza se deber dejar constancia de las enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes
declaradas por el Contratante o por el Asegurado, las que no sern cubiertas. Sin perjuicio de lo
anterior, la Compaa podr indicar en las Condiciones Particulares las condiciones en que les otorgar
cobertura, debiendo en tal caso el Contratante o Asegurado entregar su consentimiento a las mismas
mediante declaracin especial firmada por l, la cual formar parte integrante de la Pliza.

b) Embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesrea, complicaciones del
parto, abortos, maternidad, por la prdida que resulte del embarazo, por enfermedades a causa del
embarazo y Maternidad en general.

c) Enfermedad psicolgica y/o psiquitrica.

d) Curas de reposo, cuidado sanitario, perodos de cuarentena o aislamiento.

e) Cirugas y/o tratamientos estticos, cosmticos, plsticos, reparadores, maxilofaciales, ortopdicos y


otros tratamientos para corregir malformaciones congnitas o que sean con fines de embellecimiento, a
menos que sean necesarios para el tratamiento a causa de un accidente o complicacin de
intervencin quirrgica causada por una patologa, que ocurra mientras el Asegurado se encuentre
amparado por esta Pliza.

f) La ciruga y/o tratamiento del sobrepeso o por obesidad, sus tratamientos, consecuencias y
complicaciones, si el IMC es inferior o igual a 40.

g) Estudios y tratamientos por talla baja (cualquiera sea su origen), gigantismo, ginecomasta, u otros
similares, y todo tipo de hormonas del crecimiento, as como tambin Antagonistas LH y RH.

h) Enfermedad Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA - o que el Asegurado sea portador del
V.I.H. (Virus de Inmunodeficiencia Humano) y por enfermedades asociadas, incapacidades,
desrdenes, lesiones, operaciones y tratamientos relacionados con la condicin de portador del V.I.H. o
el SIDA que padezca el Asegurado.

i) Lesin o enfermedad causada por guerra civil o internacional, sea que sta haya sido declarada o no,
invasin y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.

j) Lesin o enfermedad causada por participacin activa del Asegurado en rias, alborotos, rebelin,
revolucin, motn, poder militar, sabotaje, cualquier acto contra el orden pblico, en acto terrorista o en
actos calificados por la ley como delitos, dentro o fuera del pas.

k) Tratamientos mdicos causados por ingestin voluntaria de somnferos, barbitricos, drogas, alcohol
y dems sustancias de efectos anlogos o similares, as como los tratamientos por adiccin a drogas,
tabaquismo o alcoholismo, y cualquier Lesin y/o Enfermedad derivada de dicha ingestin o adiccin,
aun estando el Asegurado enajenado mentalmente o en algn estado psicoptico que altere la
conciencia o en su sano juicio.

l) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyndose toda lesin o
enfermedad ocurrida a causa o con ocasin del estado de ebriedad o efectos de las drogas o
alucingenos o somnferos o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a
la graduacin establecida en la legislacin vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la
documentacin emanada de la autoridad u organismo competente; o lesin o enfermedad causada por
la conduccin de cualquier vehculo o medio de transporte y la operacin de cualquier maquinaria
ejecutados en este estado.
m) Enfermedades o lesiones auto-provocadas, suicidio, intento de suicidio, heridas auto infringidas,
abortos auto-provocados, lesiones inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento,
intoxicaciones por la ingestin voluntaria de somnferos, barbitricos, drogas y dems sustancias de
efectos anlogos o similares y de cualquier lesin y/o enfermedad derivada de dicha ingestin;
cualquiera sea la poca en que ocurra ya sea estando en su pleno juicio o enajenado mentalmente.

n) Todo tipo de exmenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental, prtesis y rtesis
maxilofaciales y tratamiento maxilofacial en general siempre que no estn incluidos dentro de lo
definido en Ciruga Dental por Accidente descrita en el Artculo 2, letra A, numeral 5 de estas
Condiciones Generales.

o) Ciruga ocular para la correccin de los vicios de refraccin, cualquiera sea su tcnica, Lentes o
anteojos pticos.

p) Aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologas que se desarrollen para corregir alguna
alteracin de los sentidos.

q) Cualquier tipo de prtesis y rtesis salvo las consignadas en el Artculo 2, letra A, numeral 4, de
estas Condiciones Generales.

r) Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepcin de los otorgados en el Artculo 2, letra C
de estas Condiciones Generales. No se cubrirn recetas magistrales y remedios naturales.

s) Tratamientos, visitas mdicas, exmenes, medicamentos, remedios o vacunas para el slo efecto
preventivo, no inherente ni necesario para el diagnstico o tratamiento de un Evento.

t) La atencin particular de enfermera fuera del hospital e intrahospitalaria y los gastos originados
como atencin mdica domiciliaria.

u) Lesin o Enfermedad a consecuencia de la ocupacin del asegurado, cubierta por la legislacin de


Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.

v) Lesin o Enfermedad a consecuencia de la prctica de cualquier actividad objetivamente riesgosa,


cuando no haya sido informado a la compaa y aceptado explcitamente por sta al momento de
contratar esta pliza o durante su vigencia. A va de ejemplo y sin ser restrictivos en su enumeracin,
se considera riesgoso: el manejo de explosivos; minera subterrnea; trabajo o deporte o actividad en
altura superior a 20 metros o en lneas de alta tensin; inmersin submarina a ms de 30 metros de
profundidad; andar en lancha, moto o cuadrimoto o motocicleta, como conductor o pasajero; carreras
de auto; montaismo sobre 3.000 metros del nivel del mar; carreras de caballo; ski y snowboard dentro
y fuera de canchas o pistas habilitadas; as como los conocidos como deportes extremos tales como
parapente, benji, canopy, paracaidismo, alas delta u otros del mismo gnero; y en general aquellas
actividades que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad para garantizar la
integridad fsica de quien lo practica.

w) Lesin o Enfermedad a consecuencia de la prctica como deportista profesional de alto rendimiento


segn la Ley 19.712, cuando no haya sido informado a la compaa y aceptado explcitamente por sta
al momento de contratar esta pliza o durante su vigencia.

x) Lesin o enfermedad causada por prestacin de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o
funciones policiales de cualquier tipo incluyendo las funciones de polica civil y gendarmera.

y) Eventos que sean consecuencia del viaje o vuelo en vehculo areo de cualquier clase realizados en
forma habitual o regular por el asegurado, como pasajero o piloto, excepto como pasajero en uno
operado por una empresa de transporte areo comercial reconocida por I.A.T.A., sobre una ruta
establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario.

z) Ciruga, tratamientos o gastos a consecuencia de: esterilidad o fertilidad; impotencia masculina;


tratamientos anticonceptivos; ciruga de reduccin o aumento mamario; y complicaciones de ellos.

aa) Criopreservacin y compra de clulas madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u
rgano.

bb) Gastos de exmenes y procedimientos a travs de nuevas tecnologas no reconocidas por el


Sistema de Salud Previsional, los cuales sern cubiertos siempre que exista un pronunciamiento de la
Compaa Aseguradora y de Fonasa en ese sentido.

cc) Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud
mundial competente, respectivamente.

dd) Tratamientos efectuados a travs de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura,
irilogos, reflexologa, quiropraxia, y otros similares.

ee) Evaluaciones o tratamientos por terapia ocupacional.

ff) Adquisicin o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas mdicas, ventiladores
mecnicos, etc.

gg) Gastos por acompaantes, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo


alojamiento, comida y similares.

hh) Gastos de comunicacin como llamadas de larga distancia y a telfonos celulares.

Las exclusiones precedentes, relativas a gastos que provengan o se originen por determinadas
prestaciones y servicios mdicos, no tendrn aplicacin, cuando los porcentajes y lmites de reembolso
o pago de dichos gastos se encuentren expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la
Pliza.

ARTCULO 6: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO

El Asegurado, conforme al artculo 524 del Cdigo de Comercio, est obligado a:

1 Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el Asegurador para identificar la cosa
asegurada y apreciar la extensin de los riesgos;

2 Informar, a requerimiento del Asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el
mismo objeto;

3 Pagar la prima en la forma y poca pactadas;

4 Notificar al Asegurador, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de
cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro, y

5 Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus
circunstancias y consecuencias.
Si el Tomador o Contratante del seguro y el Asegurado son personas distintas, corresponde al
Tomador o Contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su
naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado. Las obligaciones del Tomador o Contratante podrn
ser cumplidas por el Asegurado.

ARTCULO 7: DECLARACIONES DEL CONTRATANTE Y DEL ASEGURADO

La Pliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el


asegurado a solicitud de la Compaa Aseguradora en cumplimiento de la obligacin referida en el
numeral 1 del artculo anterior, las que debern prestarse en los formularios o documentos que
proporcione la compaa con tal finalidad. Para estos efectos, regir lo dispuesto en los artculos 525 y
539 del Cdigo de Comercio.

ARTCULO 8: PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA

La prima es la retribucin o precio del seguro, cuyo monto se determina en las Condiciones Particulares
de la Pliza.

Los cambios en el monto de la prima estarn expresamente indicados en las Condiciones Particulares
de la Pliza y en la propuesta de seguros suscrita por el Asegurado Titular, variando su monto segn la
edad del Asegurado Titular y el nmero de Asegurados Dependientes cubiertos por esta Pliza.

a) Pago de Primas:

La periodicidad de pago de las primas de este seguro podr ser mensual, trimestral, semestral o anual,
segn se seale en las Condiciones Particulares de la Pliza, y debern ser pagadas a ms tardar, el
ltimo da hbil del mes de inicio del perodo a que corresponden.

El contratante del seguro deber pagar durante la vigencia del seguro, la prima por el monto,
condiciones y forma de pago que se detallan en las Condiciones Particulares de la Pliza, en las
oficinas de la Compaa Aseguradora o en los lugares que sta designe, todo ello, sin perjuicio de otros
mecanismos de pago o descuento que el asegurador podr poner a disposicin del contratante para
facilitar el pago.

La obligacin de pagar la prima en la forma y poca pactadas le corresponder al contratante o al


asegurado, segn se especifique en las Condiciones Particulares de la Pliza.

El pago de la prima deber efectuarse de tal manera que la Compaa Aseguradora pueda identificar a
aquellos Asegurados que efectivamente estn pagando la prima correspondiente a su o sus coberturas
contratadas y en el lugar determinado en las condiciones particulares.

Las primas se entendern pagadas cuando hayan sido efectivamente percibidas por la Compaa
Aseguradora.

La Compaa Aseguradora no ser responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean
imputables y que produzcan atraso en el pago de la prima, aunque ste se efecte mediante algn
cargo o descuento convenido. En caso de no poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago
sealado por el Asegurado, la prima correspondiente se considerar no pagada, generndose el efecto
que se indica en el prrafo siguiente.

b) Efecto del No pago de la prima:


La falta de pago de la prima producir la terminacin del contrato a la expiracin del plazo de quince
das (15) contado desde la notificacin que, conforme al Artculo 15 de estas Condiciones Generales,
dirija la Compaa Aseguradora al Asegurado y dar derecho al asegurador para exigir que se le pague
la prima devengada hasta la fecha de terminacin y los gastos de formalizacin del contrato.

Producida la terminacin, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesar de
pleno derecho, sin necesidad de declaracin judicial alguna.

ARTCULO 9: DENUNCIA DE SINIESTROS

En caso que el Asegurado, a causa de un Evento, incurra en un gasto susceptible de ser reembolsado
o pagado al Prestador en virtud de esta Pliza, el asegurado deber notificar el Evento a la compaa
aseguradora, tan pronto sea posible una vez efectivamente incurrido en el Gasto Reembolsable, de
acuerdo a los procedimientos y a travs de los medios que esta ltima ponga a su disposicin, los que
se indican en las Condiciones Particulares de la Pliza.

El plazo mximo para que la Compaa Aseguradora acepte a tramitacin un Gasto Mdico presentado
para su reembolso por el asegurado o por quien l designe para este efecto, ser definido en las
Condiciones Particulares de la Pliza y ser contado desde la fecha de emisin del documento que da
cuenta del Gasto Reembolsable.

Son antecedentes necesarios de entregar a la compaa para acreditar el Evento y la ocurrencia de


gastos susceptibles de ser reembolsados o pagados al Prestador a causa de dicho Evento, los
siguientes:

a) Formulario proporcionado por la Compaa, con toda la informacin que en l se indique, suscrito
por el Asegurado y por el mdico tratante, cuando corresponda.

b) Declaracin del Asegurado respecto del sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o
adherido, Isapres, Fonasa, cajas de previsin, departamentos o servicios de bienestar, el Seguro
Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley N 18.490, las Cajas de Compensacin de
Asignacin Familiar, otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras
instituciones, pblicas o privadas, u otros seguros contratados en forma individual por l, que
contemplen algn aporte, indemnizacin, reembolso o bonificacin, a favor del Asegurado, efectuado o
por efectuar, respecto de los gastos susceptibles de ser reembolsados o pagados al Prestador.

c) Originales de recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de rdenes de
atencin, copia de programas mdicos u otros documentos extendidos a nombre del Asegurado que
den cuenta del gasto incurrido y su pago. Asimismo, el Asegurado deber presentar a la compaa los
documentos que den cuenta de cualquier aporte, indemnizacin, reembolso o bonificacin, efectuado o
por efectuar en favor de l, por instituciones o entidades, pblicas o privadas, a las que pertenezca el
Asegurado, y que otorguen beneficios mdicos o prestaciones econmicas al Asegurado.

El Asegurado est obligado a acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y por ello debe
proporcionar a la Compaa los antecedentes mdicos y exmenes, como tambin aquellos
documentos legales necesarios, que se relacionen directamente con el Evento denunciado, a objeto de
acreditar a satisfaccin de la Compaa que ha ocurrido un Evento cubierto por este Pliza y
determinar su monto. En el mismo sentido, la Compaa Aseguradora podr solicitarle la realizacin de
las pericias y exmenes mdicos. El asegurado deber requerir de sus mdicos tratantes y/o
Instituciones de Salud, incluido el Instituto de Salud Pblica de Chile, los antecedentes que ellos
posean y que sean necesarios para la acreditacin del Evento denunciado o autorizar a la Compaa
Aseguradora o al liquidador de seguro, para efectuar tal requerimiento, todo con el objeto de acreditar
el Evento denunciado y los gastos consecuentes.
Queda expresamente establecido que el asegurado deber prestar los consentimientos y
autorizaciones que el asegurador estime convenientes para efectos de permitir la evaluacin y
liquidacin del siniestro conforme a la normativa aplicable.

En el caso que se hubiere contratado ms de un seguro que cubra la misma materia, inters y riesgo,
al denunciar un siniestro el Asegurado debe comunicar a todos los aseguradores con quienes hubiere
contratado, los otros seguros que lo cubran, de acuerdo al Artculo 556 del Cdigo de Comercio.

ARTCULO 10: CALCULO DE LOS GASTOS REEMBOLSABLES

El Asegurado, conforme al Artculo 9, letra b) precedente, deber declarar en su denuncia de siniestro


sobre el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, Isapres, Fonasa, cajas
de previsin, departamentos o servicios de bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales
establecido en la Ley N 18.490, las Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar, otros Seguros de
Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, pblicas o privadas, u otros seguros
contratados en forma individual por l, que contemplen algn aporte, indemnizacin, reembolso o
bonificacin, a favor del Asegurado, efectuado o por efectuar, respecto de los gastos susceptibles de
ser reembolsados o pagados al Prestador.

Para los efectos de esta Pliza, el procedimiento de clculo de los Gastos Reembolsables considerar
nicamente los Gastos Efectivamente Incurridos, esto es, la diferencia entre el monto total de los
Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean
restituidas, aportadas, bonificadas o reembolsadas al Asegurado por instituciones o entidades a las que
se refiere el prrafo anterior y que otorguen reintegros, aportes, bonificaciones o reembolsos mdicos y
prestaciones econmicas al Asegurado.

Queda expresamente establecido que las coberturas de esta Pliza no se duplicarn con los beneficios
o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institucin que otorgue beneficios mdicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta Pliza no cubrir los gastos mdicos que deben pagar o
reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la
Ley N 18.490, instituciones mdicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.

ARTICULO 11: LIQUIDACION DE LOS GASTOS, FORMA DE PAGO Y MONTO MAXIMO DE


GASTOS REEMBOLSABLES.

La compaa reembolsar al Asegurado Titular que haya incurrido en los gastos a causa de un Evento
o, en su defecto, a los herederos legales de ste conforme lo determina la ley, o pagar al Prestador,
los Gastos Reembolsables de acuerdo a los porcentajes que se sealan en las Condiciones
Particulares de la Pliza, en la medida que tales gastos hayan sido incurridos dentro del Perodo de
Duracin de Reembolso, siempre hasta el Monto Mximo de Gastos Reembolsables, y que dichos
gastos excedan el Deducible indicado en el Artculo 12 de estas Condiciones Generales.

Presentados los documentos que acrediten los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado, la
Compaa Aseguradora efectuar el anlisis de los antecedentes respectivos y, en caso de ser
procedente por cumplirse las condiciones exigidas en esta Pliza, efectuar, previa liquidacin
correspondiente, el pago de los Gastos Reembolsables al Asegurado o el pago al Prestador. El
reembolso al Asegurado o pago directo al Prestador que corresponda, se efectuar en las oficinas
principales de la Compaa Aseguradora al respectivo asegurado o prestador de salud.

El Monto Mximo de Gastos Reembolsables se indica en las Condiciones Particulares de la Pliza se


aplicar por Asegurado durante la vigencia de su cobertura en esta Pliza. Una vez alcanzado el Monto
Mximo de Gastos Reembolsables o vencido el Perodo de Duracin de Reembolso, lo que ocurra
primero, terminar la obligacin de la compaa para con el Asegurado en relacin con el Evento
cubierto.

La Compaa slo reembolsar o pagar al prestador, el porcentaje y lmite sealado en las


Condiciones Particulares de la Pliza por los Gastos Efectivamente Incurridos por el asegurado, en la
medida que tales gastos excedan el deducible que se hubiere estipulado.

Para la aplicacin de los porcentajes de reembolso o de pago al Prestador establecidos en el Cuadro


de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares de la Pliza, se atender a las siguientes
situaciones en que se encuentre el Asegurado afectado por el Evento:

a) En aquellos casos en que el Asegurado no est afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compaa calcular los gastos a ser reembolsados o pagados al prestador y sobre ellos
aplicar el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas
contenido en las Condiciones Particulares de la Pliza.

b) El mismo procedimiento de la letra a) precedente, se aplicar respecto de aquellos Asegurados que,


estando afiliados a un sistema de salud previsional, privado o estatal, los gastos efectivamente
incurridos por l no cuenten con bonificacin, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) pesos en tales
instituciones.

c) En aquellos casos en que el asegurado est afiliado a un sistema de salud previsional privado y
durante la vigencia de esta pliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en
comparacin a la otorgada al momento de contratar esta pliza, ya sea por voluntad o decisin del
asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra ndole, la compaa de seguros
calcular los gastos a ser reembolsados o pagados y sobre ellos aplicar el porcentaje de reembolso o
de pago que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares
de la Pliza.

d) En aquellos casos en que el Asegurado est afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, y los gastos efectivamente incurridos por l cuenten con bonificacin, aporte y/o reembolso
mayor que cero (0) pesos, en tales instituciones, la compaa determinar los gastos susceptibles de
ser reembolsados o pagados al Prestador y sobre la parte de dichos gastos que no han sido objeto de
bonificacin, aporte y/o reembolso por tales instituciones, aplicar el porcentaje de reembolso o de
pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares
de la Pliza.

El pago al Prestador o de los eventuales reembolsos se efectuar siempre y cuando se d ntegro


cumplimiento a los trminos y condiciones establecidos en estas Condiciones Generales.

En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar o a pagar al


Prestador, la Compaa dispondr la liquidacin del siniestro conforme al procedimiento de liquidacin
establecido en el D.S. N 1055, de 2012, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros,
u otro que lo modifique.

En caso que los gastos cuya cobertura se est solicitando, se hubieren efectuado en moneda
extranjera, el reembolso al Asegurado o pago al Prestador, se har en su equivalencia en moneda
nacional, segn el tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme al
procedimiento establecido en el Titulo II de la Ley N 18.010.
ARTCULO 12: APLICACION DEL DEDUCIBLE

Las Condiciones Particulares de la Pliza podrn establecer deducibles por Evento, por Asegurado, por
la edad de ste y segn el porcentaje de reembolso sobre el monto total de los Gastos Mdicos que
realice cualquiera institucin pblica o privada del sistema previsional o de salud al que el Asegurado
se encuentre afiliado o adherido, indicando su monto expresado en Unidades de Fomento.

La aplicacin del Deducible se sujetar al siguiente procedimiento: 1) Determinacin del monto de los
Gastos Reembolsables cubiertos por esta Pliza; 2) Aplicacin de los porcentajes de reembolso o de
pago al Prestador que se indica en el Cuadro de Coberturas contenido en las Condiciones Particulares
de la Pliza y en la propuesta de seguros sobre el monto determinado conforme al nmero anterior; y
3) Al monto resultante de la operacin anterior se le aplicar el monto del Deducible.

En los casos en que, el monto del Deducible se determine por la edad que tenga el Asegurado al
momento de ocurrencia del Evento, monto de Deducible quedar fijo para dicho Evento por todo el
Perodo de Duracin del Reembolso del Evento, segn se indica en las Condiciones Particulares de la
Pliza.

La Compaa Aseguradora podr establecer montos diferenciados de Deducible para ciertas


enfermedades, y podr establecer deducibles diferenciados y situaciones exentas de pago de
deducible asociadas al pago de primas adicionales circunstancias que sern especificadas en las
Condiciones Particulares de la Pliza.

De igual forma en las Condiciones Particulares de la Pliza, se podrn establecer montos diferenciados
de Deducible segn el porcentaje de reembolso del sistema de salud previsional al que el Asegurado
se encuentre afiliado, sobre el monto total de los Gastos Mdicos.

ARTCULO 13: VIGENCIA Y DURACIN DEL CONTRATO DE SEGURO

La vigencia de las coberturas contempladas en las presentes Condiciones Generales as como la de


las coberturas adicionales que se contraten en conjunto, si las hubiere, se iniciar en la fecha indicada
en las Condiciones Particulares de la Pliza, tendr la duracin sealada en las mismas Condiciones
Particulares y podr ser renovada por el lapso, condiciones y prima que autorice el Contratante.

Terminada la vigencia del contrato, sea anticipada o no, cesar toda responsabilidad de la compaa
aseguradora sobre los riesgos que asume y sta no tendr obligacin alguna respecto de los siniestros
que ocurran con posterioridad a esa fecha.

ARTCULO 14: INCORPORACIN DE ASEGURADOS E INICIO DE LA VIGENCIA DE LA


COBERTURA INDIVIDUAL

Si durante la vigencia del seguro, un Asegurado Titular deseare incorporar a nuevos asegurados
dependientes, deber solicitarlo a la Compaa de Seguros. Para los efectos de incorporarse como
asegurados, los nuevos dependientes debern someterse a la evaluacin y calificacin de su estado de
salud presentando para estos efectos una declaracin de salud, documentos accesorios o
complementarios, realizarse exmenes mdicos, de laboratorio y someterse a reconocimiento mdico,
todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad indicados en las Condiciones
Particulares de la Pliza y ser aceptados por la Compaa de Seguros, en cuyo caso la fecha de inicio
de vigencia de las coberturas y el correspondiente cobro de prima para el o los nuevos asegurados
dependientes se iniciar el da primero del mes siguiente de la fecha de aceptacin por parte de la
Compaa de Seguros u otra que se indique en las Condiciones Particulares de la Pliza.
En caso de ser aceptada la solicitud, la Compaa Aseguradora cubrir el riesgo a partir de la fecha de
inicio de vigencia de la cobertura para el nuevo Asegurado y notificar dicha circunstancia al Asegurado
Titular.

ARTCULO 15: TERMINACIN DEL CONTRATO

La cobertura de esta Pliza, y la de sus clusulas adicionales, si las hubiere, terminar para todos los
Asegurados:

a) Al vencimiento del plazo establecido para su duracin en las Condiciones Particulares de la Pliza.
b) A las 24:00 horas del da en que el Asegurado Titular cumpla la edad mxima de permanencia
establecida en las Condiciones Particulares de la Pliza.
c) Por efecto del no pago de la prima, en los trminos sealados en el artculo 8 letra b) de estas
Condiciones Generales.
d) Por fallecimiento del Asegurado Titular.
e) Por incurrir cualquiera de los Asegurados en el delito de fraude al seguro, tipificado en el artculo
470 N 10 del Cdigo Penal.
f) En caso que la moneda o unidad estipulada dejare de existir y el contratante no aceptare la nueva
unidad propuesta por la Compaa Aseguradora, segn lo establecido en el Artculo 17 siguiente.
g) Cuando el Contratante informe que el Asegurado dependiente ya no es parte del grupo asegurado.

Asimismo, el contrato de seguro terminar anticipadamente respecto de un Asegurado Dependiente, en


las siguientes circunstancias:

h) Cuando deje de cumplir los requisitos de asegurabilidad y/o cuando cumpla la edad mxima de
permanencia establecidos en las Condiciones Particulares de la Pliza.
i) Por fallecimiento del Asegurado Dependiente;
j) Cuando el Asegurado hubiere incurrido en errores, reticencias o inexactitudes en su declaracin
formulada segn el Artculo 7 de estas Condiciones Generales,

El trmino anticipado de la Pliza como efecto del no pago de la prima se regular conforme a lo
establecido en el artculo 528 del Cdigo de Comercio. Si la terminacin se produjera como
consecuencia de cualquiera de las restantes causales, o como consecuencia de la voluntad del propio
asegurado, se estar a lo dispuesto en el artculo 537 del mismo cuerpo legal. En cualquiera de los
casos precedentes, terminada la vigencia de la Pliza, cesar la cobertura del seguro respecto del o los
asegurados afectados por la causal de terminacin de que se trate, cesando las obligaciones de la
Compaa respecto de los Eventos que ocurran con posterioridad a esa fecha.

ARTCULO 16: AJUSTE DE LA PRIMA

En el evento que, con motivo de una renovacin de pliza, las primas sufran una modificacin en su
monto distinta a los cambios por tramo de edad preestablecidos y sealados en las Condiciones
Particulares de la Pliza, la Compaa de Seguros informar por escrito al contratante de la Pliza
sobre esta circunstancia, con una anticipacin de a lo menos sesenta (60) das a la fecha de
renovacin de la Pliza. El contratante tendr el derecho a aceptar o renunciar a la renovacin de la
Pliza, lo cual deber informar por escrito a la Compaa Aseguradora en un plazo de treinta (30) das,
contados desde la recepcin de la comunicacin en que se propone su renovacin.

ARTCULO 17: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO

El capital asegurado y el monto de la prima se expresarn en moneda extranjera, en unidades de


fomento u otra unidad reajustable autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, que se
establezca en las Condiciones Particulares.
El valor de la unidad de fomento o de la unidad reajustable sealada en las Condiciones Particulares,
que se considerar para el pago de prima y coberturas, ser el vigente al momento de su pago efectivo.

En el evento que no se determinare el valor de la unidad de fomento por la autoridad competente, el


asegurador podr modificar la reajustabilidad del presente contrato a la unidad que la Superintendencia
de Valores y Seguros determine conforme al Artculo 10 del D.F.L. 251, de Hacienda, de 1931.

Si la moneda o unidad estipulada dejare de existir, se aplicar en su lugar aquella que oficialmente la
reemplace, a menos que el contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare as a la Compaa
Aseguradora dentro de los treinta (30) das siguientes a la notificacin que sta le hiciere sobre el
cambio de unidad, en cuyo caso se producir la terminacin anticipada del contrato.

La nueva unidad determinada por la Superintendencia de Valores y Seguros regir provisoriamente


para todos los efectos de este contrato, entre la fecha de la resolucin que la apruebe y la indicada en
los incisos precedentes

ARTICULO 18: REHABILITACION DE LA PLIZA

Producida la terminacin anticipada de la Pliza o la terminacin de la cobertura para un Asegurado en


particular por no pago de prima, podr el Contratante O Asegurado Titular solicitar por escrito su
rehabilitacin dentro de los tres meses siguientes a la fecha de la terminacin anticipada.

A tal efecto, deber acreditar que todos los Asegurados que sean rehabilitados renan las condiciones
y requisitos de asegurabilidad a satisfaccin de la Compaa Aseguradora y pagar toda la prima
vencida.

La sola entrega a la Compaa Aseguradora del valor de la prima vencida, no producir el efecto de
rehabilitar las coberturas de cada Asegurado o de la Pliza, en su caso, si previamente no ha habido
aceptacin escrita de la Compaa Aseguradora a la solicitud de rehabilitacin presentada por el
Contratante. El rechazo de la solicitud slo generar la obligacin de la Compaa Aseguradora de
devolver la prima recibida por este concepto, sin responsabilidad ulterior.

ARTCULO 19: CONTRIBUCIONES E IMPUESTOS

Los impuestos que se establezcan durante la vigencia de la Pliza y que afecten al presente contrato,
sern de cargo del asegurado, salvo que por ley fuesen de cargo de la Compaa Aseguradora.

ARTCULO 20: COMUNICACIN ENTRE LAS PARTES

Cualquier comunicacin, declaracin notificacin que deba efectuar la Compaa Aseguradora al


Contratante o el Asegurado con motivo de esta Pliza, deber efectuarse a su direccin de correo
electrnico u otro medio electrnico indicada en las condiciones particulares, salvo que ste no
dispusiere de correo electrnico o se opusiere a esa forma de notificacin. La forma de notificacin,
como la posibilidad de oponerse a la comunicacin va correo electrnico, deber ser comunicada por
cualquier medio que garantice su debido y efectivo conocimiento por el asegurado, o estipulada en las
condiciones particulares de esta Pliza. En caso de oposicin, de desconocerse su correo electrnico o
de recibir una constancia de que dicho correo no fue enviado o recibido exitosamente, las
comunicaciones debern efectuarse mediante el envo de carta certificada dirigida a su domicilio
sealado en las Condiciones Particulares de la Pliza o en la solicitud de seguro respectiva.

Las notificaciones efectuadas va correo electrnico se entendern realizadas al da hbil siguiente de


haberse enviado stas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se entendern
realizadas al tercer da hbil siguiente al ingreso a correo de la carta, segn el timbre que conste en el
sobre respectivo.

ARTCULO 21: SOLUCIN DE CONTROVERSIAS

Cualquier dificultad que se suscite entre el (los) asegurado(s) o el contratante, segn corresponda, y el
asegurador, sea en relacin con la validez o ineficacia del contrato de seguro de que da cuenta esta
Pliza, o con motivo de la interpretacin o aplicacin de sus Condiciones Generales o Particulares, su
cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnizacin reclamada al
amparo del mismo, ser resuelta en los trminos establecidos en el Artculo 543 del Cdigo de
Comercio.

No obstante lo anterior, el asegurado podr por s solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de
la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la Compaa
Aseguradora cuando el monto de los daos reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento,
de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artculo 3 del Decreto con Fuerza de Ley N 251, de
Hacienda, de 1931.

ARTCULO 22: CLUSULAS ADICIONALES

Las clusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta Pliza y que extiendan o
amplen las coberturas establecidas en ella, se regirn en todo lo no previsto en el texto de stas por lo
dispuesto en estas Condiciones Generales.

ARTCULO 23: DOMICILIO

Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes sealan como domicilio
especial el que aparece detallado con tal carcter en las Condiciones Particulares de la Pliza.