Liquidación de Reembolso Gastos Médicos

Bupa Compañía de Seguros de Vida S. A.

Liquidación N° 1797870
IDENTIFICACION DE LA POLIZA IDENTIFICACION TITULAR

Nombre Titular : EDUARDO JAVIER ZAGAL VYHMEISTER

Póliza : 20677
RUT : 127525099
Contratante : KEY ADVISORY GROUP SPA
Paciente/Beneficiario : EDUARDO JAVIER ZAGAL VYHMEISTER
Nro. Solicitud : 1797870
Fecha Vig. Inicio/Termino : 01/04/2020 - 31/03/2022 Estado : LIQUIDADO

LIQUIDACION DEDUCIBLE

Monto Total a Pagar $ : $48,600 Saldo Anterior : $0

Valor UF : 29,594.20 UF Deducible Aplicado : $0
Fecha Recepción : 24/05/2021 Deducible por Consumir : $0
Fecha de Pago : 26/05/2021
Tipo de Pago : POR PRESTADOR
Banco : BANCO DE CHILE
Numero de Cuenta :

Liquidación de Reembolso Gastos Médicos

Sin cobertura
Fecha de Bonificacion Valor a Deducible Reembolso
Nro. Prestación Cant. Valor Prestación Copago previsional o % Reem
Prestación Isapre/Fonasa Reembolsar Aplicado Seguro
BMI

1 Medicamentos Genéricos 1 17/05/2021 1,350 0 1,350 0 90.00% 1,215 $0 0

2 Medicamentos de Marca 1 17/05/2021 97,200 0 97,200 0 50.00% 48,600 $0 48,600

3 Medicamentos de Marca 1 17/05/2021 136,200 0 136,200 0 50.00% 68,100 $0 0

4 Medicamentos de Marca 1 17/05/2021 33,000 0 33,000 0 50.00% 16,500 $0 0

0 TOTAL 4 267,750 0 267,750 18.15% 134,415 $0 48,600

Nro. Observación/Comentario
1 El medicamento reclamado no fue acompañado de la receta médica correspondiente. Complemento sol.1797871

2 Complemento sol.1797871

3 Los gastos reclamados fueron reembolsados anteriormente. Complemento sol.1797871

4 El medicamento reclamado no fue acompañado de la receta médica correspondiente. Complemento sol.1797871

Si este pago es efectuado a través de depósito o vale vista, estará disponible después de 2 días hábiles siguientes a la fecha de pago indicada en
esta liquidación.

Esta Liquidación se considerará un Finiquito del Reclamo transcurridos 60 días desde la emisión del presente documento, por lo que agradecemos
hacer llegar los antecedentes requeridos o presentar su solicitud de reevaluación dentro del plazo.

La presente liquidación no representa un precedente para futuras liquidaciones, pudiendo la Compañía en cualquier solicitud de reembolso de
gastos, solicitar los antecedentes que considere necesarios según se indica en el Condicionado General y Particular. El asegurado conoce y acepta
que el presente pago, no implica que futuros gastos asociados a este u otro diagnóstico deba ser cubierto por la compañía y que, por lo tanto, no
sienta precedente o derecho alguno de cobertura, ni derecho a indemnización.

Pagina: 1/1 Dir. Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piso 12, Las Condes Tel. 56 2 23913310 Web. www.segurosbupa.cl