Buenas a todos, Hoy vamos a hablar de la fisiopatología de la trombosis venosa,

mi nombre es Keyner Toro Osorio, yo soy médico especialista en Medicina Interna

y subespecialista en medicina vascular.

Para hablar de la fisiopatología de la enfermedad tromboembólica venosa, la he

dividido en 3 contenidos, primero, hablaré de las generalidades y los factores de
riesgo para que se desencadene la enfermedad tromboembólica venosa,
posteriormente pasaremos al mecanismo para el desarrollo de enfermedad
tromboembólica venosa y, por último, algunas trombofilias asociadas a aumento
en el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.
Tenemos que, en cuanto a la expresión como enfermedad tromboembólica
venosa, hay interrelación de diferentes factores, en la cual intervienen no sólo
factores genéticos, sino también ambientales y algunas condiciones adquiridas.

Es por eso como hablamos de la triada de Virchow, que fue descrita y

representaba principalmente el daño a nivel endotelial, la hipercoagulabilidad y
la estasis venosas, como alguna de las 3 o la suma de más de una, en la etiología
de la enfermedad tromboembólica venosa. Es por eso que tenemos factores de
riesgo como cirugía, colocación de catéter venoso central, trauma, vasculitis o
sepsis que por su lesión endotelial aumentan la probabilidad de que el paciente
desarrolle enfermedad tromboembólica venosa.
Tenemos también aquellas trombofilias heredadas, cáncer, síndrome nefrótico o
embarazo que se asocian a un estado de hipercoagulabilidad los cuales también
se asocian con un momento en el factor de riesgo para desarrollar la enfermedad
tromboembólica venosa; y tenemos algunos factores como inmovilización, falla
cardíaca e insuficiencia venosa, que favorecen un estado de estasis venoso y este
favorece a la coagulación y por lo tanto a la enfermedad tromboembólica venosa.
Es importante aclarar que a veces tenemos factores que pueden impactar en más
de uno de estos 3 mecanismos para enfermedad tromboembólica venosa, como,
por ejemplo, un paciente que le hacen una cirugía, el cual tiene una lesión
endotelial y que además de eso viene una inmovilización por la incapacidad
relacionada con la cirugía y eso se asocia también a estasis venoso.

Entonces tenemos que la ETEV es una enfermedad de carácter multicausal,

incluso un paciente con ETEV puede tener diferentes causas, en general todos
tenemos un umbral para el desarrollo de ETEV y cuando sumamos a este umbral
factores de riesgo para expresar la enfermedad es cuando el paciente
clínicamente desarrolla la ETEV.
Existen algunos factores de riesgo que son tan fuertes que de por sí solo la
presencia de estos factores de riesgo puede desencadenar que el paciente
presente una enfermedad ETEV.

Por lo tanto, estos factores de riesgo podemos clasificarlos según su grado de

relación, como factores de riesgo que se asocian fuertemente al desarrollo de la
enfermedad, un riesgo moderado o aquellos que se asocian débilmente al
desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa y la persistencia del riesgo, es
decir, uno puede tener un factor de riesgo fuerte que sea transitorio, como por
ejemplo la cirugía mayor, un paciente con un trauma o puede tener pacientes
con factores de riesgo fuerte, pero que sean persistentes, como por ejemplo
aquellos pacientes con trombofilia heredada de alto riesgo, como el síndrome
antifosfolípidos, como el factor V de Leiden tipo homocigótico o la mutación del
gen de la protrombina homocigótica.
También podremos tener factores débiles ya sean factores transitorios o factores
persistentes, como por ejemplo el uso de anticonceptivos orales como un factor
de riesgo transitorio para enfermedad.

Dentro de los factores de riesgo fuerte, tenemos aquellos que aumentan el OR

de que el paciente desarrolle una ETEV ≥ 10 veces; dentro de estos tenemos el
trauma mayor, cirugía ortopédica mayor, principalmente reemplazo de cadera,
reemplazo de rodilla, los pacientes con lesión de columna o lesión medular y
aquellos pacientes que se hospitalizan por falla cardíaca; estos pacientes se
asocian con una gran prevalencia de enfermedad tromboembólica venosa, tanto
es así que estos factores de riesgo fuerte transitorio pueden explicar hasta el
20% global de la ETEV. Existen otros factores de riesgo fuertes que son
persistentes que se asocian a la probabilidad de que el paciente pueda presentar
ETEV, como son las trombofilias de alto riesgo y el cáncer, lo cual puede explicar
otro 20% de ETEV.
Existen factores de riesgo moderados, que son factores que aumentan el OR de
presentar la ETEV entre 2-9 veces, dentro de estos tenemos hospitalización,
cirugía, terapia de reemplazo hormonal, post parto, enfermedad inflamatoria
intestinal, catéter venoso central y algunas trombofilias, como por ejemplo la
mutación homocigótica de factor V de Leiden y la mutación del gen de la
protrombina.

Tenemos factores de OR que se asocia a ETEV, pero con un riesgo relativo <2,
como por ejemplo reposo en cama, obesidad, várices, viajes largos, y es
importante porque la gran mayoría de pacientes que desarrollan ETEV,
generalmente tiene unos factores de riesgo débiles, que se pueden combinar
explicando estos, entre el 50%- 60% de los casos de ETEV.
Incluso existen pacientes que desarrollan ETEV, donde no podemos identificar un
factor de riesgo y es por esto importante definir y clasificar de esta forma el
paciente, ya que la prevalencia y persistencia en sus factores de riesgo, es el que
a la larga determinará la probabilidad de que la enfermedad repita una vez
suspendamos la terapia anticoagulante.
Entonces en cuanto al mecanismo para el desarrollo de la enfermedad
tromboembolia venosa tenemos que existe una gran interacción entre la vía de
la inflamación y la vía de la trombosis, concepto que hoy se llama
inmunotrombosis, en el cual existen datos que la activación de la cascada de la
coagulación provoca una respuesta inmune y que a su vez las células inmunes
innatas pueden provocar la producción de una cascada de coagulación.
Tenemos también medicamentos que tienen propiedades antinflamatorias, como
por ejemplo las estatinas que también se asocian a una disminución en el riesgo
de la ETEV y el riesgo también de recurrencia. Por otra parte, los leucocitos
activados son una fuente importante de micro partículas de factor tisular, los
cuales son indispensables para la producción o la activación de la cascada de
coagulación principalmente a través de la vía extrínseca.

Los neutrófilos también pueden producir NETS que se producen por neutrófilos,
estas trampas sirven como andamiaje para captar plaquetas y también para
captar glóbulos rojos que van a llevar posteriormente a la formación de trombo
y por otra parte, las concentraciones de micro partículas circulante del factor
tisular y estas NETS producidas por neutrófilos, están incrementadas en pacientes
con ETEV, si bien no se han determinado que hoy por hoy sea un marcador para
definir el riesgo de que el paciente presente una enfermedad o expresa la
enfermedad.
Los pacientes con plaquetas también inducen formación de estas NETS que
aumentan la actividad de las células inmunes innatas.

Vemos como en el mecanismo para el desarrollo de la ETEV, el flujo venoso tiene

un factor muy importante, vemos cómo el flujo venoso a nivel de las válvulas se
hace turbulento, este flujo turbulento a través del vórtice va a llevar a un
aumento en la expresión de factores pro coagulantes decir en cambio fenotípico
en el endotelio que puede estar aumentado por todos esos factores de riesgo
para el desarrollo de ETEV que van a llevar a estasis venosa, que van a llevar a
hipercoagulabilidad o que van a llevar una lesión endotelial, esto van a llevar a
un aumento en la expresión de las células endoteliales, de moléculas de adhesión,
como la P selectina, E selectina y factor de von Willebrand, que van a llevar a la
producción de micro partículas que pueden ser producidas por las células
inmunes, como los neutrófilos se adhieran a este endotelio que se encuentra
activado.
Una vez estén endotelio se encuentra activado y se favorece la adhesión celular
ello va a expresar o va a activar secundariamente la cascada de coagulación por
medio de factor tisular al factor VII, toda esta cascada de coagulación, activa la
vía intrínseca de la coagulación que va a llevar a la producción de inicialmente
pequeñas cantidades del factor X y posteriormente un aumento en la expresión
de estas cantidades de factor X, como pasa en la fase de amplificación que ya
vimos.
Posteriormente, este complejo Xa tenaza va a llevar a la producción de trombina,
esta producción de trombina va a llevar el cambio de fibrinógeno a una malla de
fibrina y esta malla de fibrina va a atrapar no solo plaquetas, sino también
glóbulos rojos para llevar a un proceso de enfermedad tromboembólica venosa
que es exagerada.

Ahora bien que trombofilia se asocia al desarrollo de ETEV, como ya ustedes

vieron, la nueva cascada de coagulación, que llevó una fase inicial, una fase de
amplificación y una fase de propagación, cualquier trombofilia dada que se asocie
con aumento en los factores de coagulación, como por ejemplo aumento de los
factores VIIIa, va a llevar a una expresión mayor de cada una de esta fase, como
por ejemplo del factor VIII, un aumento en la fase de amplificación, existen
trombofilias adquiridas como por ejemplo síndrome antifosfolípidos o el cáncer
que es uno de los principales representantes en la cual aumenta gran cantidad
de estos factores procoagulantes, como también algunos estados, como el
embarazo o en el postparto, lo cual explica el aumento de la relación que se
encuentra con la ETEV.
Por otra parte, existen trombofilias en la cual se produce una disminución de los
factores anticoagulantes, recordamos que para evitar que esta generación de
trombina produzca una ETEV y el proceso se perpetúe pequeñas cantidades de
trombina se unen al complejo trombomodulina-Proteína C. Para activar a la
Proteína C, la proteína se activa con su cofactor Proteína S, se encarga de
inactivar no solo factor V, sino también el factor VIII.
Entonces, cuando tenemos pacientes que tienen déficit de Proteína C o Proteína
S, estos pacientes van a llevar una expresión con aumento de factor de riesgo
para que presente ETEV. Y, por otra parte, aquellos pacientes que presentan
mutaciones en el factor V en el factor VIII; están mutaciones de factor V o factor
VIII hace que sean resistentes a la acción de la Proteína C activada, lo cual
clínicamente va a llevar un aumento en la expresión de que el paciente pueda
presentar un aumento del riesgo de ETEV.
Entonces vemos cómo es indispensable la asociación que se encuentra entre
inflamación y el proceso de ETEV, en la cual van a contribuir múltiples factores
de riesgo que pueden actuar solo en caso de que los factores de riesgo sean de
alta probabilidad o fuertes, que se asocian con un riesgo de presentar el evento
mayor de 10 o cuando tenemos combinación de factores de riesgo débiles.

Muchísimas gracias por su atención.