Cuidado crtico cardiovascular

223

Tromboembolismo pulmonar
Jorge E. Lemus Lanziano, MD.

Definicin
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstruccin de una o ms arterias pulmonares, principales o perifricas, producida por mbolos, que en la gran mayora de los casos se originan en los miembros inferiores. Desde este punto de vista, el embolismo pulmonar puede considerarse como una complicacin de la trombosis venosa profunda (TVP) y por eso, el trmino tromboembolismo venoso (TEV), resulta til para describirlos conjuntamente.

Epidemiologa
El TEP es un problema mayor de salud pblica internacional que produce entre 600.000 y 700.000 casos anuales en los Estados Unidos (1). Es la primera causa de muerte cardiovascular en pacientes hospitalizados en quienes tiene una prevalencia en autopsias del 12% al 15%, la cual no ha cambiado durante las ltimas tres dcadas (2). Es comn despus de ciruga, trauma, embarazo y una variedad de condiciones mdicas. La medicina moderna ha aumentado su incidencia al prolongar la vida de los pacientes con cncer y enfermedades cardiopulmonares. La mortalidad del TEP sin tratamiento es del 25% al 30% que se reduce al 2% a 8% con una adecuada anticoagulacin (3, 7). Presenta alta recurrencia durante las primeras 4 6 semanas, especialmente en ausencia de anticoagulacin (4, 5). El TEP crnico y silencioso puede provocar a largo plazo hipertensin pulmonar trombo-emblica y falla derecha crnica, diferente al TEP agudo, la cual sin tratamiento suele ser fatal en 2 a 3 aos, despus de diagnosticada (5, 6, 11). Un meta-anlisis de 12 estudios post-mortem entre 1971 y 1995, mostr que ms del 70% de los TEP severos, no fueron sospechados por los clnicos (16). Los factores de riesgo para TEV se clasifican en primarios y secundarios (Tabla 1). La mayora de los TEP estn asociados a factores de riesgo secundarios, lo cual ha sido cuantificado (Tabla 2). A pesar de lo anotado, en el 28% de los pacientes con TEV, no se encuentra ningn factor de riesgo (10).

224 Tromboembolismo pulmonar

La predisposicin congnita a la trombosis es una condicin poco frecuente, pero debe ser considerada en pacientes menores de 40 aos de edad, episodios recurrentes e historia familiar positiva (11); el defecto gentico ms comnmente encontrado es el factor V de Leyden (90%), seguido por mutacin 20210 A del factor II, hiperhomocisteinemia, dficit de antitrombina III, dficit de protena C y dficit de protena S (7). Las neoplasias malignas representan el 4% de todos los TEV. La TVP idioptica y recurrente es secundaria a neoplasia hasta en el 20% de los casos (9, 10).

El 10% de los casos de TEP catalogados inicialmen, te como idiopticos, son secundarios a neoplasias malignas que se identifican posteriormente (7, 20). El TEP aumenta con la edad y la mayora ocurre despus de los 60 aos, en gran medida por comorbilidades como el cncer y el infarto miocrdico (8). Segn un registro francs, uno de cada dos casos de TEV ocurre en ausencia de factores de riesgo (12). Las complicaciones tromboemblicas son frecuentes en los pacientes con ACV (30% a 60%), IMA (5% a 35%) e ICC (12% a 70%). La inmovilizacin, tan corta como una

Tabla 1
Primarios

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO (7, 9) Secundarios Trauma Fracturas Cardiovascular/ACV Edad avanzada Catteres venosos centrales Insuficiencia venosa crnica Tabaquismo Embarazo Puerperio Enfermedad de Crohn Sndrome nefrtico Policitemia Macroglobulinemia de Waldenstrom Anormalidades plaquetarias Ciruga Inmobilizacin Malignidad Quimioterapia Obesidad Falla cardaca Viajes por largas distancias Anticonceptivos orales Anticoagulante lpico Superficies protsicas

Factor V de Leyden Dficit de antitrombina III Dficit de protena C Dficit de protena S Deficiencia de plasmingeno Displasminogenemia Exceso de inhibidor de activador del plasmingeno Disfibrogenemia congnita Hiperhomocisteinemia Anticuerpos anticardiolipina Mutacin 20210 de la protrombina Deficiencia de factor XII Dficit de cofactor de heparina Aumento de la glicoprotena rica en histidina Trombomodulina

Cuidado crtico cardiovascular

225

Tabla 2
Factor de riesgo

IMPACTO DE LOS FACTORES DE RIESGO SECUNDARIOS (7, 9) Incidencia de TVP (%) 14-33 25-60 28-42 10 40-78 48-75 50-100 5-40 12-70 30-70 20-40 3

Ciruga abdominal mayor Ciruga de trax Prostatectoma abierta Reseccin transuretral de prstata (RTU) Reemplazo total de cadera Fractura de cadera Lesiones medulares Post-infarto agudo del miocardio Insuficiencia cardaca congestiva ACV con parlisis Trauma Post-parto

semana, predispone al TEV, as: herniorrafia (5%), ciruga abdominal mayor (15%-30%), fractura de cadera (50%-70%), lesin medular (50%-100%) y revascularizacin coronaria (3%-9%). El embarazo y los anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, aumentan 5 y 3 veces respectivamente el riesgo de TEV (7). Igualmente, el tabaquismo es otro factor de riesgo independiente para TEV (13).

El 70% al 90% de los pacientes con TEP simultnea, mente presentan TVP y el nivel de sta, guarda relacin con el riesgo del TEP as: 46% las de la pantorrilla, 67% , las del muslo y 77% las venas plvicas. Los TEP ms severos usualmente se originan en las venas proximales, aunque muchos trombos pueden migrar desde la pantorrilla, especialmente si no ha habido una adecuada anticoagulacin (7).

Etiopatogenia
La etiopatogenia de este padecimiento gravita alrededor de la famosa trada de Virchow, descrita en 1845, como se ilustra en la figura 1. 1. Estasis sangunea. 2. Lesin endotelial. 3. Hipercoagulabilidad. El 80% al 90% de los mbolos se originan en las venas profundas de los miembros inferiores (femorales, ilacas, plvicas y plexos prostticos y peri-uterinos), aunque cada vez se observan ms pacientes con TEP originado en miembros superiores, debido al aumento en el uso de los accesos venosos centrales, llegando a representar el 10% al 20% de todos los casos (9, 19, 16).

Fisiopatologa
La TVP y el TEP deben considerarse parte de un mismo proceso fisiopatolgico. El espectro del embolismo pulmonar vara, desde un embolismo clnicamente insignificante, hasta un embolismo masivo con muerte sbita, dependiendo del tamao y nmero de mbolos y de la reserva cardiorrespiratoria del paciente (17, 23). El TEP es una complicacin de la TVP principalmente de , cogulos localizados en las venas profundas de las piernas y de la pelvis. La formacin de trombos venosos en dichos sitios, est determinada por la combinacin de dao endotelial, hipercoagulabilidad y estasis sanguneo (trada de Virchow), asociada a situaciones clnicas como la falla cardaca, el IMA, la inmovilizacin (postciruga, reposo en cama, ACV, viajes largos), el embarazo, la terapia estrognica, la obesidad y la TVP previa.

226 Tromboembolismo pulmonar

Figura 1. Representacin esquemtica de la trada de Virchow y su relacin con TVP/TEP .

(18, 22). La sobrecarga de presin aumenta el estrs de la pared miocrdica con aumento del consumo de oxgeno e isquemia. El ventrculo derecho no tolera tal situacin, se dilata (con alteracin de la motilidad del septum interventricular) y se produce disfuncin contrctil del mismo. Esto conlleva una cada del gasto cardaco derecho, disminucin de la precarga del ventrculo izquierdo y finalmente un compromiso de la funcin del ventrculo izquierdo. Aparece hipotensin sistmica e hipo-perfusin coronaria que agrava an ms la isquemia del ventrculo derecho. Esto explica por qu marcadores bioqumicos como la troponina pueden estar elevados en el TEP (30). Como la disfuncin del ventrculo derecho empeora, puede ocurrir infarto del ventrculo derecho y colapso circulatorio (18, 22, 23) (Figura 2.)

Fisiopatologa respiratoria
El tipo y magnitud de las anormalidades respiratorias, depende de factores como el calibre de los vasos embolizados, el cracter de la oclusin, la reserva cardiovascular previa y el tiempo de evolucin del evento emblico (14). Las consecuencias del TEP a nivel de los pulmones (21, 26), incluyen: 1. La obstruccin de los vasos, que disminuye el flujo sanguneo a la regin correspondiente, creando una zona de alta relacin V/Q o espacio muerto alveolar. Esto produce hipocapnia, la cual estimula la broncoconstriccin, aumentando la resistencia de la va area. La liberacin plaquetaria de agentes vasoactivos, como la serotonina, aumenta ms la resistencia vascular pulmonar. 2. Es frecuente que aparezca hiperventilacin, cuyo mecanismo no es bien conocido; puede deberse en parte a la estimulacin de los receptores J.Tambin son frecuentes las atelectasias, debido a que la ausencia de perfusin conlleva una deplecin de surfactante, lo cual produce colapso alveolar. 3. Slo 10% de los pacientes con TEP presentan infarto pulmonar ya que el tejido pulmonar recibe oxgeno de tres fuentes diferentes: las vas areas, la circulacin pulmonar y la circulacin bronquial.

Estos cogulos se desprenden de su sitio de origen y viajan a travs de la circulacin venosa hasta las arterias pulmonares (25).

Fisiopatologa cardiovascular
La circulacin pulmonar tiene la capacidad de reclutar vasos que se hallan poco perfundidos, en respuesta a estmulos como el ejercicio. Este reclutamiento vascular pulmonar permite a la mayora de los pacientes con TEP permanecer hemodinmicamente estables; sin embargo, cuando tiene lugar un embolismo masivo, este reclutamiento no puede compensar por mucho tiempo la gran prdida de vascularidad pulmonar. Se produce, entonces, un aumento repentino de las resistencias vasculares pulmonares, que provoca hipertensin pulmonar (HTP), disfuncin del ventrculo derecho y disminucin del gasto cardaco. Para que se produzca hipertensin pulmonar, en un individuo previamente sano, es necesario que se ocluya por lo menos la mitad del lecho vascular (22, 26). La presin arterial pulmonar media (PAPM) mxima, que puede surgir en ellos, es de 40 mm Hg en promedio, pero en pacientes con una reserva vascular disminuida menores grados de oclusin, puede ocasionar hipertensin pulmonar de mayor gravedad y disfuncin del ventrculo derecho

Cuidado crtico cardiovascular

227

Figura 2.

Ciclo fisiopatolgico de la embolia pulmonar. PPC= presin de perfusin coronaria, GC= gasto cardaco, VD= ventrculo derecho, PAM= presin arterial media VI= ventrculo izquierdo (Tomado y modificado de Chest 2002;121: 887-905).

4. La hipoxemia, frecuente en pacientes con TEP se debe a: , a. Redistribucin del flujo sanguneo hacia zonas con relacin V/Q normal creando zonas con baja relacin V/Q. b. Creacin de reas de cortocircuito pulmonar por atelectasias. c. Cortocircuitos derecha-izquierda, a travs de un foramen oval permeable, cuando la presin de cavidades derechas supera a la de las izquierdas. d. Descenso del gasto cardaco, cuando se produce cor pulmonar agudo.

no-masivo queda incluido el sub-masivo, el cual tiene un pronstico diferente del no-masivo sin disfuncin del ventrculo derecho (7,14,15).

TEP masivo
Definido con base en los siguientes criterios: 1. Shock y/o hipotensin. 2. Presin arterial sistlica <90 mm Hg. 3. Disminucin de la presin arterial sistlica >40 mm Hg durante ms de 15 minutos, no explicada por arritmia, hipovolemia o sepsis. 4. Requerimiento de terapia vasopresora. Desde el punto de vista patolgico, implica una obstruccin de la vasculatura pulmonar igual o mayor al 50% o al compromiso de dos o ms arterias lobares.

Clasificacin
Para propsitos clnicos, el TEP se clasifica en masivo y no-masivo. Es importante subrayar que dentro del

228 Tromboembolismo pulmonar

Se debe tener en cuenta que los pacientes con una reserva cardiopulmonar previa disminuida, se pueden comprometer hemodinmicamente, con obstrucciones de menor magnitud.

TEP submasivo
1. Inestabilidad hemodinmica. 2. Presencia ecocardiogrfica de hipoquinesia ventricular derecha.

sncope, solos o en combinacin. El dolor pleurtico slo, es una de las presentaciones ms frecuentes del TEP (28-30) (Tabla 4). En cambio, la trada clsica de disnea sbita, dolor pleurtico y hemoptisis, sndrome conocido como infarto pulmonar, slo se observa en el 22% de los casos (31). El dolor retro-esternal parecido a la angina, significa isquemia del ventrculo derecho. El sncope o el shock se asocian a TEP central con repercusin hemodinmica y se acompaan de hipotensin, oliguria, extremidades fras y falla ventricular derecha. Aunque entre ms factores de riesgo tenga un paciente, mayor ser la probabilidad de TEP ste puede , ocurrir en ausencia de ellos, hasta en el 28% de los casos, como se anot anteriormente (12). En cuanto a la fiebre, cabe mencionar, que sta es usualmente de bajo grado, se puede encontrar hasta en 14% de los casos, slo en el 2% de los casos es mayor de 38.9% y no es ms frecuente en pacientes con hemorragia o infarto pulmonar como se podra creer (32).

TEP no masivo
1. No inestabilidad hemodinmica. 2. No criterios ecocardiogrficos para TEP submasivo.

Diagnstico
A pesar de los avances de la medicina, el TEP contina siendo una entidad de difcil diagnstico, con una certeza al momento de la presentacin, menor del 50% en la poblacin general y del 30% en pacientes ancianos (14). Idealmente, el diagnstico del TEP debe hacerse con mtodos no invasivos, integrados y combinados con la evaluacin clnica, el dimero D, la ultrasonografa venosa de las piernas y la gammagrafa V/ Q, tratando de reducir al mximo la necesidad de angiografa pulmonar (27). Esto es especialmente vlido si se piensa en terapia tromboltica, pues sta conlleva un mayor riesgo de sangrado, el cual estara aumentado a su vez por los mtodos diagnsticos invasivos. Adems, el TEP masivo amerita un algoritmo diagnstico diferente. Es vlido tambin que el abordaje del TEP puede hacerse, respetando la disponibilidad local de mtodos diagnsticos.

Paraclnicos
Cuadro hemtico
Se describe como hallazgo inicial, leucocitosis hasta en el 20% de los casos, oscilando por lo general entre 10.000 y 15.000 leucocitos; solamente el 4% cursan con conteos mayores y no guarda relacin con hemorragia o infarto pulmonar. La neutrofilia puede encontrarse en pacientes con leucocitos en rango normal. (33)

Gases arteriales
Se ha encontrado como hallazgo ms frecuente, la alcalosis respiratoria con hipoxemia, aunque hasta 20% de los pacientes con TEP pueden tener presin arterial de oxgeno normal. La diferencia alvolo-arterial de oxgeno (DA-a) aumentada, es un signo ms sensible, sin embargo, en el 15% al 20% de los casos puede tambin estar en rango normal (7, 9, 31).

Clnica
El TEP tiene una presentacin clnica muy variable, pudiendo ser desde silencioso hasta un cuadro de inestabilidad hemodinmica o muerte sbita. Esta presentacin clnica es de suma importancia en la escogencia e interpretacin de los mtodos diagnsticos y del tratamiento. En el 90% de los casos, la sospecha diagnstica parte de sntomas como la disnea, el dolor torcico o el

Electrocardiograma
El electrocardiograma (EKG) carece de especificidad y sensibilidad para el diagnstico de TEP inclusive se , han reportado electrocardiogramas normales, entre el 10% y el 46% de los pacientes (7, 31).

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La taquicardia sinusal con cambios inespecficos del ST/T, es el hallazgo ms frecuente, encontrndose hasta en el 50% de los casos. Los cambios electrocardiogrfico ms tpicos suelen relacionarse precisamente con el TEP masivo o submasivo y expresan sobrecarga del ventrculo derecho: patrn S1Q3T3, inversin de la onda T o infra-desnivel del ST de V1 a V4 y bloqueo de rama derecha. En el estudio PIOPED se analizaron los EKG 24 horas despus del diagnstico del TEP mediante arteriografa pulmonar, de acuerdo con el cuadro clnico, as: 1. Pacientes con infarto pulmonar: EKG normales 46%, cambios del ST/T 40%, desviacin del eje a la izquierda 13% e hipertrofia VI 9% . 2. Pacientes con colapso circulatorio: EKG normales 20%, cambios del ST/T 60% y bloqueo completo de rama derecha 40%. 3. Pacientes con disnea aislada: EKG normales 10%, cambios del ST/T 57%, desviacin del eje izquierdo 14% y bloqueo de rama derecha 10%. Las arritmias ms frecuentemente observadas en TEP incluyen: taquicardia sinusal, flutter atrial, fibrilacin auriculal, taquicardia atrial y ectopias atriales. El EKG tambin es til en diagnsticos diferenciales como pericarditis e IMA.

o generalizada, dependiendo de que se obstruya una arteria principal o mltiples y pequeos vasos; agrandamiento o amputacin de la arteria pulmonar, otro de los signos de ms valor diagnstico y, cambios de corazn pulmonar agudo, dados por dilatacin del VD y de la arteria pulmonar. En cuanto a la evolucin radiogrfica, el TEP desaparece de la periferia al centro, de forma gradual, manteniendo su homogeneidad y su forma, lo cual determina el signo del hielo fundido (meeting sign); la hemorragia suele desaparecer entre cuatro y siete das; el infarto puede durar hasta cinco semanas y la necrosis se puede determinar por la persistencia de opacidades lineales a nivel del parnquima pulmonar. La sensibilidad y especificidad de los hallazgos radiolgicos del TEP fueron calculados en los estudios , de Worsley (35) (Tabla 3). La comparacin de los hallazgos clnicos y paraclnicos bsicos entre los pacientes con TEP y sin TEP pueden apreciarse en la tabla 4. , Como conclusin, puede decirse que una radiografa normal no descarta TEP as mismo una radiografa anormal, , tampoco lo confirma. Debe reconocerse sin embargo, que existen signos de gran valor como la oligohemia y la amputacin de la arteria pulmonar, pero que stos deben ser evaluados en conjunto con la clnica y otros hallazgos paraclnicos.

Radiografa de trax
La radiografa del trax es uno de los primeros pasos en el diagnstico del TEP y suele ser anormal en el 70% al 90% de los casos. Infortunadamente, los hallazgos son poco sensibles y especficos y tienen un valor predictivo negativo de slo el 74%. La radiografa es til, para descartar otras causas de dolor torcico y disnea (7, 9, 31, 34). Los hallazgos clsicos incluyen: elevacin del hemidiafragma (60% de los casos), infiltrados pulmonares sin infarto (30%), infarto pulmonar con su signo caracterstico la joroba de Hamton (densidad homognea en forma de cua), atelectasias planas o laminares de predominio basal (lneas de Fleiscner), derrame pleural (20%), edema pulmonar, oligohemia que es uno de los signos de ms valor diagnstico, la cual puede ser local

Gammagrafa ventilacin-perfusin
Aunque no es el patrn de oro, puede considerarse como la prueba diagnstica ms importante del TEP agudo. El examen explora el hecho de que el TEP al contrario de la , mayora de las enfermedades pulmonares, slo produce defectos de perfusin que no se acompaan de defectos de ventilacin. Tales defectos de perfusin se caracterizan por ser segmentarios, siendo la gammagrafa V/Q positiva en el 98% de los casos, aunque no es especfica porque puede mostrar anormalidades en otras patologas pulmonares. Es por eso que las gammagrafa pulmonar no debe tomarse como nica prueba y debe integrarse con el cuadro clnico y otras pruebas complementarias, como lo demostr el estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), donde se evalu precisamente la sensibilidad y especificidad de la gammagrafa en el TEP .

230 Tromboembolismo pulmonar

1. 2.

3. 4.

La gammagrafa se clasifica en: Normal: no hay defectos de perfusin. Alta probabilidad: a. Dos o ms defectos mayores segmentarios con rayos X normales o defectos ventilatorios no correspondientes. b. Dos o ms defectos medianos segmentarios ms uno grande sin defectos en los rayos X ni de ventilacin. c. Cuatro defectos moderados segmentarios sin defectos en los rayos X ni de ventilacin. Probabilidad intermedia: indeterminado No cae ni en alta ni en baja probabilidad. Baja probabilidad: a. Un defecto moderado con rayos X normales. b. Defectos menores segmentarios con rayos X normales. c. Defectos de perfusin comprometiendo menos de cuatro segmentos de un pulmn y ms de tres segmentos en una regin de cualquier pulmn con los defectos correspondientes en ventilacin. d. Defectos de perfusin no segmentarios (derrame pleural y cardiomegalia).

lidad y la gammagrafa normal, las cuales prcticamente descartan el TEP ahorrando costos y hospitalizaciones , innecesarias. As, slo cuando la gammagrafa de perfusin es de probabilidad intermedia, una gammagrafa V/Q cambiar a una probabilidad ms definida. El paciente con enfermedad cadiovascular previa en quien se sospecha TEP tambin requiere gammagrafa , ventilacin-perfusin (V/Q).

Diagnstico de la TVP
Debido a su alta asociacin, el diagnstico de TVP apoya el del TEP lo cual puede ser de utilidad, sobretodo , cuando la gammagrafa V/Q no es diagnstica. El 90% de los TEP se originan en los miembros inferiores y el TEP recurrente se asocia especialmente a TVP proximal. Aunque la venografa de contraste es el patrn de oro para el diagnstico de la TVP rara vez se emplea en la , prctica clnica, debido al buen rendimiento de los mtodos no invasivos. La pletismografa de impedancia (PGI) es muy buena para el diagnstico de la TVP proximal (sensibilidad de 95% y especificidad de 96%). No es til para trombos de la pantorrilla ni de miembros superiores. Es poco costosa y porttil, pero exige muy buen entrenamiento. El ultrasonido venoso es especialmente til en la TVP proximal. Su sensibilidad vara entre 89% y 100% y la especificidad entre 86% y 100%; la sensibilidad en miembros superiores es del 78% al 100% (7, 9, 31). Cuando se correlaciona con la gammagrafa V/Q se tiene: 1. Gammagrafa V/Q de baja probabilidad con ultrasonido Doppler negativo: probabilidad de embolismo pulmonar del 8%. 2. El 11% de los pacientes con gammagrafa V/Q no diagnstica, tienen TVP en el ultrasonido Doppler de miembros inferiores. 3. Los ultrasonidos seriados del quinto al sptimo da eliminan la necesidad de angiografa pulmonar en el 71% de los pacientes. 4. El ultrasonido integrado al algoritmo diagnstico del TEP evitar el 14% de las gammagrafas V/Q y , el 9% de las angiografas.

Teniendo en cuenta la probabilidad clnica de TEP y el resultado de la gammagrafa V/Q se puede, segn PIOPED, calcular la probabilidad clnico-gammagrfica del TEP (Tablas 5 y 6). Una de las conclusiones del estudio PIOPED fue que muchos pacientes con gammagrafas no diagnsticas (intermedia o baja) pero con alta sospecha clnica, tenan TEP cuando se les practicaba angiografa pulmonar. El 42% de los pacientes con TEP tena gammagrafas indeterminadas y el 16% tuvo gammagrafas de baja probabilidad. Los pacientes clasificados como de probabilidad intermedia, sern los que requieren los estudios de miembros inferiores, dmero D u otros exmenes, para aclarar su diagnstico. En el estudio PISA-PED, slo se utiliz gammagrafa de perfusin, pero se pudo establecer que una gammagrafa de perfusin de alta probabilidad, tiene un valor predictivo positivo (VPP) similar al de la gammagrafa V/ Q (93% y 94%). Lo mismo sucede con la baja probabi-

Cuidado crtico cardiovascular

231

Dmero D
El dmero-D es uno de los productos resultantes de la ruptura de la molcula de fibrina y se ha constituido en un arma fundamental para el enfoque diagnstico del paciente con sospecha de TEV, por su gran sensibilidad. La vida media circulante del dmero D es de 4-6 horas, pero teniendo en cuenta que la lisis de un trombo requiere hasta una semana, se puede detectar en sangre, durante este lapso de tiempo (14). La sensibilidad del dmero D depende del mtodo utilizado para su determinacin, siendo el ELISA el mejor. Existe una alta probabilidad de falsos positivos, teniendo en cuenta su pobre especificidad, lo cual puede suceder en cncer, trauma o ciruga reciente, infecciones y enfermedades o procesos inflamatorios (22); sin embargo, un dmero D por ELISA, inferior a 500 ng/mL tiene un valor predictivo negativo del 95% y prcticamente descarta el TEV, por lo cual puede ser de gran utilidad, especialmente en los servicios de urgencias, evitando otros exmenes y hospitalizaciones innecesarios.

Ecocardiograma
El ecocardiograma es una herramienta de gran valor, pues no slo permite evaluar la repercusin hemodinmica del TEP sino tambin definir el tratamiento. Permite , identificar el TEP submasivo, es decir aquellos pacientes con estabilidad hemodinmica, pero con evidencia ecocardiogrfica de hipoquinesia del ventrculo derecho, quienes se sabe tienen peor pronstico que quienes no tienen disfuncin del ventrculo derecho. El 90% de

los pacientes con defectos de perfusin mayores de un tercio de sus campos pulmonares, suelen tener disfuncin del ventrculo derecho y deben ser considerados para tromblisis. Aunque el ecocardiograma en el paciente con TEP y estabilidad hemodinmica, puede ser normal se calcula que cerca del 50% de ellos presentan hipoquinesia del ventrculo derecho, lo cual se asocia a un aumento de la mortalidad temprana y tarda (4, 35). El ecocardiograma es an ms til en el paciente que se presenta con inestabilidad hemodinmica y en quien no es fcil ni conveniente su movilizacin para practicar exmenes con imgenes. En tales casos, el diagnstico debe basarse sobre la evaluacin clnica, complementada con la evidencia ecocardiogrfica indirecta del TEP . Hasta en 15% de los pacientes se presentan trombos en cavidades derechas (trombo en trnsito). El ecocardiograma, especialmente el transesofgico, tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 86% para el diagnstico de trombo arterial pulmonar central y permite observar signos de sobrecarga aguda de presin del ventrculo derecho, los cuales, son altamente sugestivos de TEP (15). stos incluyen dilatacin e hipoquinesia del ventrculo derecho, hipertensin pulmonar y desviacin del septum interventricular hacia el ventrculo izquierdo. La evidencia de hipertrofia de la pared libre del ventrculo derecho descarta tal sobrecarga aguda. El ecocardiograma ofrece tambin la ventaja de descartar otras causas de shock como la falla del ventrculo izquierdo (IMA), la diseccin de aorta, la endocarditis infecciosa y el taponamiento cardaco. Se calcula que menos del 5% de los pacientes con TEP se presentan , con shock cardiognico (7, 14, 15).

Tabla 3
Hallazgo Normal Dilatacin de la arteria pulmonar Crecimiento hiliar Crecimiento mediastnico Edema pulmonar Cambios de EPOC

HALLAZGOS RADIOLGICOS DEL TEP SEGN WORSLEY Sensibilidad 12 20 7 5 10 3 Especificidad 82 80 94 95 80 96

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Tabla 4

HALLAZGOS CLNICOS Y PARACLNICOS BSICOS EN TEP Embolismo pulmonar confirmado Embolismo pulmonar descartado 59% 43% 8% 25% 7% 11% 68% 23% 10% 17% 9% 45% 33% 10% 25% 6% 1% 81% 12%

SNTOMAS Disnea Dolor torcico pleurtico Dolor torcico subesternal Tos Hemoptisis Sncope SIGNOS Taquipnea (>= 20/min) Taquicardia (>100/min) Signos de TVP Fiebre (>38.5C) Cianosis HALLAZGOS RADIOLGICOS Atelectasias o infiltrados Derrame pleural Opacidad de base pleural (infarto) Hemidiafragma elevado Disminucin de vascularidad pulmonar Amputacin de arteria hiliar GASES ARTERIALES Hipoxemia ELECTROCARDIOGRAMA Sobrecarga VD

80% 52% 12% 20% 11% 19% 70% 26% 15% 7% 11% 49% 46% 23% 36% 36% 36% 75% 50%

Tomografa helicoidal computarizada

La tomografa helicoidal computarizada ha revolucionado el abordaje del TEP en el mundo y estamos en mora de implementarla en nuestro medio. La angio-TAC tiene sensibilidad de 53% a 89% y especificidad de 78% a 100%. Detecta principalmente mbolos en arterias principales, lobares y segmentarias, siendo su sensibilidad para arterias subsegmentarias muy limitada. La tomografa helicoidal computarizada es comparable a la arteriografa y parece ser costo-efectiva (7).

Arteriografa pulmonar
Es la prueba ms exacta en el diagnstico del TEP aunque tiene el inconveniente de ser invasiva y no estar disponible en todos los hospitales. Aunque sus riesgos no son altos, se reserva para aquellos casos donde la gammagrafa, el ultrasonido y el ecocardiograma no son diagnsticos, pero persiste la sospecha de TEP especial, mente si hay compromiso hemodinmico, mala reserva cardiopulmonar, alto riesgo (despus de neurociruga por ejemplo) o contraindicacin para la anticoagulacin

Cuidado crtico cardiovascular

233

Tabla 5
Evaluacion clnica Alta

PROBABILIDAD CLNICA DEL TEP (28) Probabilidad del TEP 80%-100% Caractersticas Factores de riesgo presentes Disnea no explicada por otra condicin Taquipnea o dolor pleurtico Anormalidad radiolgica o gasimtrica no explicada por otra condicin No caractersticas de alta o baja probabilidad clnica Factores de riesgo ausentes Otras condiciones que expliquen la disnea, la taquipnea o el dolor pleurtico Anormalidad radiolgica o gasimtrica explicada por otra condicin

Intermedia Baja

20%-79% 1%-19%

Tabla 6
Gammagrafa V/Q Alta Intermedia Baja Normal

PROBABILIDAD CLNICO-GAMMAGRFICA SEGN PIOPED (29) Alta 96% 66% 40% 0% Intermedia 88% 28% 16% 6% Baja 56% 16% 4% 2%

y la tromblisis (7). La tomografa helicoidal computarizada y la resonancia magntica nuclear, permiten visualizar el material tromboemblico en la arteria pulmonar o en sus ramificaciones y al ser tcnicas no invasivas, constituyen una excelente alternativa a la arteriografa pulmonar.

Tratamiento
En general, la mortalidad del TEP sin tratamiento, es aproximadamente del 30%, pero con una adecuada anticoagulacin se reduce a 2% a 8%. El paciente con sospecha o diagnstico de TEP re, quiere un tratamiento de sostn, variable segn la situa-

cin clnica. Se debe administrar oxgeno si existe hipoxemia, y analgsicos si el paciente presenta dolor. Las arritmias ms frecuentes como el flutter y la fibrilacin auricular, pueden tratarse con digoxina para controlar la respuesta ventricular. Si existe alteracin hemodinmica se puede administrar cuidadosamente lquidos intravenosos, dopamina y/o dobutamina y eventualmente noradrenalina. La causa de muerte en pacientes con TEP masivo es la falla circulatoria aguda, secundaria a isquemia del ventrculo derecho y disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo que finalmente produce falla del ventrculo izquierdo. La muerte suele ocurrir horas despus de iniciados los sntomas, por lo cual el tratamiento de soporte inicial

234 Tromboembolismo pulmonar

resulta crtico. De estudios experimentales y algunos estudios clnicos, se sabe que la sobrecarga de lquidos puede deteriorar an ms el estado hemodinmico y no se recomiendan ms de 500 mL para pacientes con TEP y bajo ndice cardaco con o sin hipotensin arterial (36). La dobutamina y la dopamina pueden usarse en pacientes con TEP bajo ndice cardaco y presin arterial , normal, mientras que la norepinefrina y la epinefrina pueden tener alguna utilidad en los pacientes con shock (7). La hipoxemia suele responder al oxgeno por cnula nasal y rara vez se requiere ventilacin mecnica, la cual tiene efectos hemodinmicos indeseables, pues la presin positiva intratorcica reduce el retorno venoso y puede agravar la falla del ventrculo derecho. Si la ventilacin mecnica es imperativa, el etomidato es un sedante til, pues altera poco la hemodinmica (7).

Cuando el TEP ocurre en el postoperatorio de ciruga mayor, la heparina no puede iniciarse antes de 12 24 horas despus. Si el paciente tiene un riesgo alto de sangrado, debe considerarse la colocacin de un filtro de vena cava (FVC). El TEP de la mujer embarazada debe manejarse con HNF o HBPM, la cual debe continuarse durante el embarazo debido a que los cumarnicos estn formalmente contraindicados durante el primer trimestre y durante las ltimas seis semanas del embarazo. Las ventajas de la HBPM son obvias: no requiere monitoreo y reduce el riesgo de osteoporosis y de trombocitopenia (7). Los anticoagulantes orales deben iniciarse 1 a 2 das despus de iniciada la heparina y la dosis recomendada es aquella que se espera de mantenimiento, es decir, 2.5 a 5 mg de warfarina, pues una dosis de carga alta, al igual que su inicio antes de la heparina, puede ser peligrosa ya que los cumarnicos inducen un estado de hipercoagulabilidad transitorio. Por tanto, la anticoagulacin con heparina debe continuarse 4 a 5 das hasta cuando se logre un INR de 2 a 3, durante por lo menos dos das consecutivos. Un INR mayor de tres (3) no disminuye la recurrencia del TEV, pero s aumenta cuatro (4) veces las complicaciones hemorrgicas. La duracin de la anticoagulacin oral depende del evento y de los factores de riesgo. La baja incidencia de recurrencia en pacientes con factores de riesgo temporales (ciruga, trauma, etc.), indica que 3 6 meses son suficientes, mientras que cuando no se conocen factores de riesgo, se recomienda anticoagulacin durante seis meses despus del primer episodio e indefinidamente, cuando el TEV se asocia a malignidad o recurrencia. Cuando ocurren sangrados serios, la reversin cumarnica se logra con vitamina K endovenosa y/o plasma fresco (7).

Terapia anticoagulante
La heparina es la piedra angular del manejo del TEP . Debe ser administrada a todo paciente con una probabilidad clnica intermedia o alta, mientras se espera un diagnstico definitivo. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede reemplazar a la heparina no fraccionada (HNF) en el paciente que est estable, pero no se recomienda para el TEP masivo o submasivo (37). El tratamiento con HNF se inicia con un bolo de 80 U/kg (5.000-10.000 UI) seguido por una infusin continua IV de 18 U/kg/h (>1.250 UI) que se ajusta de acuerdo con el peso corporal y con nomogramas (Tabla 7) (38), llevando el PTT alrededor de 50 70 segundos o 1.5 a 2.5 veces el PTT control. El primer PTT debe ser medido 4 a 6 horas despus de iniciada la infusin. El sangrado con la heparina es raro, a menos que se realice algn procedimiento invasivo, que el paciente tenga una lesin local o haya una alteracin de la coagulacin. Se debe hacer recuento de plaquetas antes y despus de iniciada, pues la heparina puede inducir trombocitopenia (TIH) que aunque es rara puede ser peligrosa para la vida, sobretodo cuando aparece despus del quinto da, pues se asocia a trombosis arterial y venosa. Debe sospecharse cuando las plaquetas bajan de 100.000 o descienden ms de 30%. Con la suspensin de la heparina, las plaquetas se recuperan antes de 10 das. La TIH es ms frecuente con HNF que con HBPM.

Tratamiento tromboltico
En pacientes con hipertensin pulmonar y bajo gasto cardaco debido a TEP la terapia tromboltica reduce en , 30% la PAP media, incrementa en 15% el ndice cardaco y disminuye marcadamente el volumen de fin de distole del ventrculo derecho, 2 a 3 horas despus de iniciado el tratamiento. A las 72 horas, el ndice cardaco se incrementa en 80% y la PAP media se reduce en 40%. La heparina sola, no mejora ninguno de estos parmetros a las 2 y 72 horas de iniciada la infusin.

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La administracin de 100 mg de activador del plasmingeno recombinante (rtPA), reduce la obstruccin vascular pulmonar 12% y 35% a las 2 y 24 horas respectivamente, mientras que la heparina slo la reduce en 5% a las 24 horas. Sin embargo, la mejora es similar en ambos grupos a los siete das de tratamiento. La tromblisis adems, mejora la trombosis venosa profunda co-existente y evita el desarrollo de hipertensin pulmonar crnica (7, 9, 14, 15, 39). Tres agentes trombolticos que han sido aprobados por la FDA para el manejo del TEP masivo que se presenta con shock y/o hipotensin, son: 1. La estreptoquinasa (SK), aprobada en 1977 para ser usada as: 250.000 UI durante 30 min seguidas por 100.000 U/h durante 24 horas. 2. La uroquinasa (UK), aprobada en 1978 para ser usada as: 4400 UI durante 10 min seguidas de 4400 U/kg/ h durante 12 24 horas. 3. El pptido activador del plasmingeno (rtPA), aprobado en 1990 para ser usado as: 100 mg durante dos horas. Aunque los diferentes agentes trombolticos, mejoran la mortalidad en estudios controlados, s muestran diferencias con respecto a la rapidez de accin, eficacia y seguridad. La infusin de 100 mg de rtPA durante dos horas, acta ms rapidamente que la uroquinasa a 4.400 UI/kg/h durante 12 24 horas. Este rgimen a su vez, produce ms rpida mejora hemodinmica que 1'500.000 UI de estreptoquinasa durante dos horas. Sin embargo, las diferencias entre estos tres esquemas, se limitan a la primera hora, lo cual no deja de ser importante (7, 9, 14, 15, 22, 39). La tromblisis debe ser dada a todo paciente con TEP masivo a menos que exista una contraindicacin absoluta. Los pacientes con presin arterial y perfusin tisular normales, pero con evidencia clnica o ecocardiogrfica de disfuncin del ventrculo derecho (TEP submasivo), deben recibir tromblisis, pues aunque ha habido controversia al respecto durante muchos aos, cada vez se publican ms y mejores estudios que avalan su utilidad (3, 22, 40, 41). La terapia tromboltica no debe administrarse a pacientes que no tengan TEP masivo o submasivo, a menos que el deterioro hemodinmico est asociado a enfermedad cardaca o pulmonar previa.

El diagnstico del paciente que es candidato a recibir tromblisis, idealmente debe hacerse por mtodos no invasivos, pues el sangrado, principal riesgo de esta terapia, se aumenta al doble cuando se hace arteriografa pulmonar, siendo las venopunciones, los sitios de mayor sangrado. El sangrado cerebral, la complicacin ms temida, ocurre en 1.9% (7).

Contraindicaciones de la terapia tromboltica

Absolutas
1. Sangrado interno activo. 2. Sangrado espontneo y reciente del sistema nervioso central.

Relativas
1. Ciruga mayor, biopsia o puncin de vasos no compresibles, 10 das antes. 2. ACV isqumico dos meses antes. 3. Sangrado gastrointestinal 10 das antes. 4. Trauma severo 15 das antes. 5. Neurociruga o ciruga oftalmolgica un mes antes. 6. Hipertensin severa no controlada: > 180/110 mm Hg. 7. Resucitacin cardiopulmonar reciente. 8. Recuento de plaquetas < 100.000 x mL o PT < 50%. 9. Embarazo. 10. Endocardtis bacteriana. 11. Retinopata diabtica hemorrgica.

Embolectoma quirrgica
Puede hacerse mediante ciruga o mediante catteres de succin. La meta principal del procedimiento es prevenir la muerte, desobstruyendo una arteria pulmonar mayor que produce falla cardaca derecha y compromete el flujo sanguneo pulmonar. El diagnstico se hace con ecocardiograma transesofgico (TEE), el cual ofrece la informacin necesaria (mbolo en cavidades derechas o mbolo en trnsito o mbolo en arteria pulmonar o sus ramas principales), aunque la tomografa helicoidal

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computarizada es tambin una alternativa. La embolectoma est indicada en TEP masivo con contraindicacin a la terapia tromboltica y/o falta de respuesta al tratamiento mdico intensivo y a la tromblisis misma. Los resultados de la embolectoma quirrgica son pobres, debido a que usualmente es realizada en pacientes moribundos, que han presentado shock o arresto cardaco y han requerido reanimacin prolongada. La mortalidad quirrgica es del 20% al 50% y est determinada por reanimacin, edad, duracin de los sntomas y nmero de episodios de TEP . La mortalidad tarda es del 71% a 8 aos (7, 42). La embolectoma percutnea con catter o la disrupcin del trombo con catter, son alternativas para pacientes que no requieren reanimacin cardiopulmonar.

Estrategia diagnstica y teraputica

La prevalencia de TEP en pacientes en quienes se sospecha la enfermedad, es tan baja como de 15% a 35% (14, 27). Como la arteriografa pulmonar es un procedimiento invasivo, costoso, que consume tiempo y puede ser difcil de interpretar, deben combinarse adecuadamente la evaluacin clnica y los mtodos no invasivos, para lograr un diagnstico sin recurrir a la arteriografa. 1. Cuando se sospecha TEP a pacientes en el servicio de urgencias, una prueba de dmero D por ELISA menor de 500 ng/mL, puede ser muy til para descartar TEP en la poblacin general. Estos pacientes no reciben anticoagulacin y no tienen eventos durante tres meses de seguimiento (27). La ultrasonografa venosa de las piernas puede ser la segunda prueba por razones costo-efectivas y de disponibilidad. Si es positiva, el paciente debe anticoagularse. Es discutible realizar gammagrafa V/Q en estos pacientes, pero s debe hacerse en caso de dmero D > 500 y venografa negativa, porque el 50% de los pacientes con TEP tienen venografa negativa. La , gammagrafa V/Q es diagnstica en aproximadamente 50% de estos pacientes. As, se pueden diagnosticar el 65% de los pacientes en urgencias y adems se sabe que los pacientes con gammagrafa no diagnstica, venografa negativa y baja probabilidad clnica, presentan a los tres meses una tasa tan baja de eventos como del 1.7%. Cuando se combinan la clnica, el dmero D, la venografa y la gammagrafa, se diagnostica o descarta el TEP en el 89% de los casos (83).

Filtros venosos
La interrupcin de la vena cava inferior (IVC) para prevenir el TEP fue desarrollada e implementada por , va percutnea desde 1980. Recientemente han aparecido filtros temporales para prevenir el TEP en pacientes de alto riesgo durante un corto perodo de tiempo (7), pues su uso permanente no est exento de complicaciones: oclusin del filtro y de la vena cava, recurrencia de la TVP e insuficiencia venosa. La anticoagulacin, si no est contraindicada, puede disminuir estas complicaciones, manteniendo un INR entre 2 y 3. Las indicaciones de la IVC son tres: 1. Prevenir TEP en pacientes con TEV quienes no se pueden anticoagular; 2. TEP recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin y, 3. Despus de embolectoma pulmonar quirrgica.

Tabla 7
Dosis inicial TPT<35 s (<1.2 x control) TPT 35-45 s (1.2-1.5 x control) TPT 46-70 s (1.5-2.3 x control) TPT 71-90 s (2.3-3 x control) TPT >90 s (>3 x control)

NOMOGRAMA PARA INFUSIN DE HEPARINA 80 U/kg en bolo luego 18 U/kg/min 80 U/kg en bolo, luego 4 U/kg/h 40 U/kg en bolo, luego 2 U/kg/h No hay cambios Disminuir infusin 2 U/kg/h Cerrar infusin por una hora, luego reiniciar con 3 U/kg/h menos

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Quedara entonces, un 11% de pacientes para arteriografa, aunque en muchos centros se estn reemplazando la gammagrafa y la arteriografa por la angioTAC helicoidal (7). 2. Cuando se sospecha TEP en pacientes hospitalizados por otra razn mdica o quirrgica (infeccin, cncer e inflamacin), el dmero D no es tan til, pues descarta menos del 10% de los casos (42). Por estar hospitalizados y tener otros factores de riesgo, la necesidad de arteriografa se elevara del 11% de urgencias al 36%, aunque debe decirse que en un paciente hospitalizado, sera muy benfico reemplazarla por la tomografa helicoidal computarizada sin hacer gammagrafa. Otra alternativa tanto para pacientes en urgencias como hospitalizados, es la venografa seriada al 1o., 3o., 7o. y 14o. das. Los pacientes con baja o mediana probabilidad clnica y venografa seriada ne-

gativa no requieren tratamiento, pues tienen un riesgo de eventos del 0.5% (7). 3. Cuando se sospecha TEP masivo, por la presencia de shock o hipotensin, el diagnstico diferencial incluye shock cardiognico, taponamiento cardaco y diseccin de aorta. En estas condiciones, el examen ms til es el ecocardiograma, el cual mostrar signos indirectos de hipertensin pulmonar y sobrecarga del ventrculo derecho, si el TEP es la causa de la alteracin hemodinmica. En pacientes muy inestables, la decisin de tromblisis o incluso de ciruga, puede ser basada en los hallazgos ecocardiogrficos. Si el paciente se logra estabilizar con tratamiento de sostn, se puede intentar un diagnstico definitivo, el cual debido a la alta carga de trombos en la circulacin pulmonar, puede hacerse tanto por gammagrafa, tomografa helicoidal computarizada o eco transesofgico (7, 15, 22).

Figura 3.

Algoritmo diagnstico/teraputico para embolismo pulmonar masivo. Tomado y modificado de Chest 2002; 121: (3).

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