Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional

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REPORTE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES
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DATOS GENERALES
Obra: Numero de Reporte:
Direccion: Fecha del Reporte:

EVALUACION DEL SUCESO

Probabilidad Consecuencia
Baja Media Alta Leve Moderado Severa

ACCIDENTE CON DAÑO PERSONAL - DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombres: Edad: DNI:
Ocupacion: Empresa: Jefe Directo:
Tiempo de Experiencia Trabajo Habitual SI NO
Fecha del Accidente:
LESION
Parte Lesionada Tipo de Lesion Fuente de Lesion
1 No Hubo Lesion 1 No Hubo Lesion 1 No Hubo Lesion
2 Craneo 2 Amputacion 2 Cajas, Cilindros, Contenedores
3 Cara 3 Asfixia 3 Productos Quimicos
4 Ojos 4 Quemadura (Calor) 4 Llama, Humo, Explosion, Vapor
5 Cuello 5 Quemadura (Quimica) 5 Herramientas de Mano
6 Hombros 6 Contusion (TEC) 6 Herramientas Energizadas
7 Brazos 7 Contusion, Aplastamiento (Piel Intacta) 7 Maquinaria de Elevacion e Izamiento
8 Manos 8 Cortadura, Laceracion, Puntura (Herida) 8 Escaleras, Plataformas, Andamios
9 Tronco 9 Dermatitis 9 Maquinaria en Movimiento
10 Abdomen 10 Dislocacion 10 Particulas Volantes
11 Pierna 11 Fractura 11 Materiales de Construccion
12 Tobillo 12 Shock electrico 12 Vehiculos Motorizados
13 Pie 13 Congelamiento 13 Sobresfuerzo
14 Partes Multiples 14 Conjuntivitis 14 Otro
15 Otros 15 Agotamiento por calor 15 No Investigado
16 No Investigado 16 Inflamacion, Articulacion, Tendones
17 Envenenamiento
18 Lesiones multiples
19 Otros
20 No investigado

TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE

1 No Hubo Lesion 9 Contacto con Sustancias Peligrosas o Nocivas
2 Atrapado Contra / Por 10 Inhalacion o Ingestion de Sustancias Peligrosas
3 Golpeado Contra / Por 11 Penetracion de Cuerpo Extraño en Ojo
4 Cortado o Punzado Por 12 Accidente Vehicular
5 Caida al Mismo Nivel 13 Radiacion (Luz / Calor)
6 Caida a Distinto Nivel 14 Picadura o Mordedura de Animal
7 Contacto con Corriente Electrica 15 Otros
8 Contacto con Temperatura Extrema 16 No Investigado

ACCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD - PERDIDA DE PRODUCCION - MEDIO AMBIENTE

Tipo de Daño Propiedad Produccion Medio Ambiente Equipo Herramientas Otros
Persona Involucrada: Edad: DNI:
Ocupacion: Empresa: Jefe Directo:
Tiempo de Experiencia Trabajo Habitual SI NO

INCIDENTE
Potencial Daño Propiedad Produccion Medio Ambiente Equipo Herramientas Otros
Persona Involucrada: Edad: DNI:
Ocupacion: Empresa: Jefe Directo:
Tiempo de Experiencia Trabajo Habitual SI NO
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REPORTE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES
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DESCRIPCION DEL SUCESO

Ubicacion:
Descripcion del Suceso:

Testigos:

Foto - Croquis

CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Acto Sub estandar Condicion Sub estandar
1 No Hubo Acto Inseguro 1 No Hubo Condicion Insegura
2 Manipulo Equipo en Movimiento - Energizado - Presurizado 2 Falta de Orden y Limpieza
3 No Uso Equipo Protector Disponible 3 Proteccion Personal Inadecuada
4 No Cumplio Procedimiento o Metodo Establecido 4 Excavaciones sin Proteccion
5 Falta de Atencion 5 Accesos Inadecuados
6 Jugando en el Trabajo 6 Escaleras Portatiles o Rampas Sub estandares
7 Actuo Bajo los Efectos del Alcohol o Drogas 7 Andamios y Plataformas Sub estandares
8 Uso Inapropiado de Equipos o Herramientas 8 Herramientas y Equipos en mal Estado / Sin Guardas de Seguridad
9 Uso Inapropiado de Manos / Partes del Cuerpo 9 Perimetro de Losas / Aberturas en Pisos, Sin Proteccion
10 Caso Omiso de Aviso de Prevencion 10 Instalaciones Electricas en Mal Estado, Sin Proteccion Necesaria
11 Puso Inoperativos los Dispositivos de Seguridad 11 Vehiculos y Maquinaria Rodante Sub estandar
12 Opero el Equipo a Velocidad Insegura 12 Equipos Sub estandares o Inadecuados
13 Tomo Posiciones o Posturas Inseguras 13 Falta de Señalizacion / Señalizacion Inadecuada
14 Errores de Manejo u Operación 14 Desgaste o Rotura
15 Coloco, Mezclo, Combino en Forma Insegura 15 Riesgo Ambiental
16 Uso Equipo o Herramientas en Mal Estado 16 Otros:
17 Realizo Trabajo sin la Capacitacion Necesaria 17 No Investigado
18 Otros
19 No Investigado Factores de Trabajo
1 No Hubo Factores de Trabajo
Factores Personales 2 Planeamiento Inadecuado
1 No Existieron Factores Personales 3 Supervision Inadecuada
2 Capacitacion Fisica Inadecuada 4 Normas y Procedimientos de Trabajo: INEXISTENTES
3 Capacitacion Mental Inadecuada 5 Normas y Procedimientos de Trabajo: INADECUADAS
4 Tension Mental o Psicologica 6 Normas y Procedimientos de Trabajo: NO DIFUNDIDAS
5 Carencia de Conocimientos 7 Compra de Equipos Inadecuadas / De Mala Calidad
6 Falta de Habilidad 8 Mantenimiento o Almacenamiento Inadecuado
7 Motivacion Inapropiada 9 Ausencia de Prendas o Equipos de Proteccion
8 Otros 10 Falta de Capacitacion
9 No Investigados 11 Otros
12 No Investigado

MEDIDAS PREVENTIVAS ANTES DEL SUCESO

1
2
3

ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA OCURRENCIA DEL SUCESO Responsable Fecha

1
2
3

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACION Nombres y Apellidos Firma

Asesor de seguridad