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FECHA :
FECHA :
3 4 5 6 7
ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/ N°
MES ÁREA/SEDE DE
MORTAL SEDE Accid. Trab. ÁREA/SEDE
TRABAJO LEVE
Incap.
ENERO
FEBRERO 2 Moromi
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD
2
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
EDAD OCUPACIONAL 9 11 12
10
N° Trabaj. N°
ÁREA/ ÁREA/
Tasa de Con INCIDENTES N° INCIDENTES
SEDE SEDE
Incidencia Cáncer PELIGROSOS
Profesional