FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

 Marcar todos los que correspondan

ANTECEDENTES BÁSICOS DEL ACCIDENTE Y EMPRESA
O Acc. del trabajo O Acc. de trayecto
Empresa: N° de Empresa:
Dirección: Gerente General o Representante
Legal:
Area de la empresa ( marcar) o Bodegas o Mantenimiento
o Administración o Cocina
o Trabajos en terreno
(construcción)
o Producción
Ubicación exacta donde ocurrió el accidente: Fecha del Hora del Fecha investigación del accidente:
accidente: accidente:

Objeto/Equipo/Maquinaria/Sustancia/Herramienta que causo lesión Actividad que realizaba cuando ejecutaba su

trabajo (fuentedel accidente):
(agente del accidente):

Tipología del accidente (golpeado por/con/contra, atrapamiento entre/por, caida a mismo/distinto nivel, etc):

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ACCIDENTADO

Nombre accidentado: RUT:

Edad: Ocupación/Cargo:

Antigüedad en la empresa: Experiencia en la labor que se accidentó:

Jefetura Directa: RUT Jefatura Directa:

Cargo de Jefatura Directa:

FUENTE DE INFORMACIÓN
Nombre: RUT:

Edad: Ocupación/Cargo:

Antiguedad en la empresa:

Revisado y validado por: Rubén Cardenas Preparado por: Cristian Ahumada y Susana Rojas

Supervisor de Prevención de Riesgos Expertos Asistentes en Prevención de Riesgos

Fecha de Creación: 27 de Marzo de 2008 Fecha Modificación: 26 de Junio de 2008 Edición N° 3 Página 1 de 4
 DESCRIPCIÓN Y RELATO DEL ACCIDENTE

CAUSAS DEL ACCIDENTE

Causas Inmediatas ( marcar todas las que apliquen)
Actos Inseguros Condiciones Inseguras
o Carga impropia o Operar sin autorización o Protec./Barreras inadecuadas o Falta de orden y aseo
o Ubicación impropia o Usar equipo impropiamente o Protec./Barreras inexistentes o Temps. Altas o bajas
o Falla en advertir o Falla uso herram. aprop. o EPP Inadecuados/impropios o Iluminación inadec.
o Falla en asegurar o Posición improp. de trabajo o Herram. Equip. Defectuosos o Ventilacion inadec.
o Falla en producir o Remoción disp. Seguridad o Herram. Equip. Inadecuados o Agentes físicos

o Velocidad impropia o Inutilizar disp. de seguridad o Espacio congest./restringido o Ruido

o Levante impropio o Mantenim. Con maq. oper. o Sist. de advertencia inadec. o Riesgos ergonomicos
o Trabajo descuidado o Usar equipo defectuoso o Riesgo de fuego y explosión o Cond. amb. peligrosas
o No cumplir proced. o No usar E.P.P. o Peligros de salud ocupacional
o Otros (detallar): o Otros (detallar):

Revisado y validado por: Rubén Cardenas Preparado por: Cristian Ahumada y Susana Rojas

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Fecha de Creación: 27 de Marzo de 2008 Fecha Modificación: 26 de Junio de 2008 Edición N° 3 Página 2 de 4
 Causas Básicas ( marcar todas las que apliquen)
Factores personales Factores del trabajo
o Capacidad inadecuada o Falta de habilidades o Liderazgo inadecuado o Compras inadecuadas
o Falta de conocimiento o Práctica inadecuada o Supervisión inadecuada o Desgaste normal
o Falta de experiencia o Motivación impropia o Plan de trabajo inadec. o Estand. de trabajo inadec.
o Falta de entrenamiento o Feedback inadecuado o Abuso u maluso o Equip./Herram. inadec.
o Instrucción inadecuada o Orientación inadecuada o Diseño ing. Inadecuado o Falta de procedimiento
o Instruction incompleta o Mantenimiento inadecuado
o Otros (detallar): o Otros (detallar):

ACCIONES PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS INMEDIATAS Y/O DIFERIDAS

Acciones preventivas y/o correctivas

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NOTA: las medidas propuestas deberán ser tratadas y conversadas con los representantes legales, gerente
general, dueños, encargado de recursos humanos y expertos en prevención de riesgos de las empresas. Además
se deberán, en la medida de lo posible, acotar plazos mediante fechas de cumplimiento de las medidas preventivas
y/o correctivas. Los aspectos anteriormente mencionados deben ser presentar se escritos en el siguiente casillero.

Observaciones:

INVESTIGADO POR

Nombre:

Fecha:

Revisado y validado por: Rubén Cardenas Preparado por: Cristian Ahumada y Susana Rojas

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Fecha de Creación: 27 de Marzo de 2008 Fecha Modificación: 26 de Junio de 2008 Edición N° 3 Página 3 de 4
 Firma :

FIRMA
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

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