REPORTE DE INCIDENTES Y SITUACIONES PELIGROSAS

Fecha
Sede
Ubicación
Tarea/Trabajo

Incidente *Situación peligrosa

Descripción de lo Observado:

Puede Causar:
Accidente Fatal Afectación del suelo
Accidente Grave Afectación del agua
Detener el proceso productivo Afectación del aire
Incendio/Explosión Afectación de flora y/o fauna
Enfermedad Ocupacional Inadecuada disposición de residuos
Otro Otro Imagen
* Acto o condición que pude generar una probabilidad de incidente
 Análisis de Causa Raíz Si Requiere No requiere
Analizador
Nota: De requerir debe adjuntar el Análisis de Causa raíz

Fecha de
Acción (s) Responsable (s)
Cumplimiento

Verificador de cumplimiento:
Verificador de Eficacia:
Fecha de verificación de eficacia:
 Fecha de
Cumplimiento