N° REGISTRO: FORMATO

CLINICA DEL TRABAJADOR

FECHA : 1/16/2014

3 5 6 7 SOLO PARA ACCIDENTES INCA

4
ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/ N° Total
MES ÁREA/SEDE DE
MORTAL SEDE Accid. Trab. ÁREA/SEDE Horas hombres
TRABAJO LEVE
Incap. trabajadas

ENERO 0 0 0
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
 FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN E

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

8
Índice de N° Trabajadores
Índice de N° dÍas Índice de ÁREA/
accidenta- N° Enf. Ocup. expuestos al Tasa de Incidencia
frecuencia perdidos gravedad SEDE
bilidad agente

0 0 0 0 0 0

Danny Flores Guillén

NOMBRE Y FIRMA
AD Y SALUD EN EL TRABAJO

9 10 11 12
N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
Con N° INCIDENTES
PELIGROSOS SEDE SEDE
Cáncer
Profesional
0 0 0

anny Flores Guillén

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito,
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) 7

N° REGISTRO
6

Hoja10B1
8 FECHAS DE 9 PROCESOS 10 NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11 12
NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver
modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3
17 FECHA DE EJECUCIÓN 18
15 16
Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA MES AÑO implementación de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
AJADORES EN EL CENTRO LABORAL

n la respectiva firma del auditor o auditores.

de las causas que originaron cada no
ejecución, estado de la acción correctiva (Ver

ejecución propuesta, el ESTADO de la

mentación de la medida correctiva (realizada,