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Hemorragia Intracerebral
Etiología y Patogenia
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Laboratorio de Neuroanatomía Accidente Cerebrovascular Hemorrágico
• putamen
• Tálamo
• Cerebelo
Algunos otros mecanismos que pueden dar lugar a hematomas son los Siguientes:
h) La trombosis de los senos durales o de las venas cerebrales pueden dar lugar
a una hemorragia cerebral.
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Patología
La mayoría de las hemorragias intracerebrales comienzan como un hematoma liquido
que se sitúa a lo largo de las fibras de las vías nerviosas, comprimiendo el tejido
circundante mientras que desgarran las vénulas y capilares que lo atraviesan. Los
vasos rotos por la sangre que se acumula aportan un mayor volumen de sangre y el
proceso tiende a aumentar por si mismo. El cerebro se edematiza, el tejido normal
queda comprimido y comienzan los fenómenos secundarios (infartos, edema cerebral
y herniación tentorial); estos fenómenos pueden producir la muerte del enfermo o la
hemorragia puede detenerse si los vasos pasan a ser espáticos o si un trombo actúa
como tampón. En los pacientes que sobreviven, la sangre acaba por reabsorberse,
dejando una cavidad o una colección de tejido fibroso.
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Manifestaciones clínicas
Las hemorragias intracerebrales suelen producirse entre las edades de 50 y 75 año y
se observan con una frecuencia ligeramente superior en varones que en mujeres,
alguno de los pacientes habían presentado episodios previos de infarto o hemorragias.
Si la hemorragia es pequeña, no llega a aparecer signos y síntomas de procesos
expansivos Intracerebral y el paciente se mantiene vigil.
Los reflejos tendinosos están abolidos en uno o ambos lados en la fase aguda, y es
raro observar una hiperreflexia hasta que han transcurrido algunas horas o días. Las
cuatros extremidades están hipotónicas, cayendo rápidamente las del lado paralizado
cuando se intenta su elevación en las hemorragias supratentoriales, es habitual que
exista una desviación cefálica y/o de la mirada conjugada hacia el hemisferio afectado
de modo que el paciente esta mirando hacia la lesión y en dirección opuesta a la
hemiplejía.
Muchos hematomas no son lo bastante grandes como para provocar un efecto masa
o para irrumpir en el espacio Subaracnoideo o en el sistema ventricular.
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Síndromes específicos
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Hematomas talámicos
Hemorragia Putaminal
Hemorragia mesencefálica
Hemorragia protuberancial
Hemorragia bulbar
Las hemorragias bulbares son muy raras y rápidamente fatales. La excepción son los
hematomas subependimarios, que pueden presentarse como un proceso expansivo
pero que suelen resolverse espontáneamente sin dejar secuelas.
Hemorragias cerebelosas
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Diagnostico
La hemorragia Intracerebral debe tener un diagnostico de tipo diferencial para no ser
confundida con otras patologías como son:
• hemorragias subaracnoidea
• infartos
• encefalopatías hipertensivas
• meningitis fulminantes
• abscesos cerebrales
Ya que en cada una de estas patología por historia y examen no se puede diferenciar
con la hemorragia Intracerebral se debe hacer algún tipo de examen diferencial, pero
gracias a un conjunto de métodos de diagnósticos estas pueden diferenciarse de la
hemorragia Intracerebral.
Tomografía computarizada
Nota *aunque el liquido cefalorraquídeo (LCR) suele ser claro después de un infarto
cerebral, ambos procesos no pueden ser diferenciados exclusivamente en función de
ello. Los infartos hemorrágicos pueden hacer que el líquido sea xantocrómico o
ligeramente hemático.
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Deberá tratarse la hipertensión arterial cuando las cifras superen los 185 mm
Hg de sistólica o los 105 mm de Hg de diastolita, aplicándose el mismo
protocolo terapéutico que en el ictus isquémico.
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-Hematomas cerebelosos:
-Pacientes con escala de Glasgow <13, tamaño de la hemorragia> 4 cm., con signos
de compresión de tronco cerebral e hidrocefalia.
-Hematomas Lobares:
-Los pacientes <50 años, con escala de Glasgow > 13 y/o volumen <30 ml seguirán
tratamiento conservador. El desarrollo de deterioro neurológico obligara a plantear
nuevamente el tratamiento quirúrgico.
-Los pacientes de edad mas avanzada y/o con escala de Glasgow >6 y/o escala de
Rankin previa >2, no son susceptibles de tratamiento quirúrgico.
-Pacientes con hidrocefalia pura, escala de Glasgow >6 y escala de Rankin previa <2.
-Los pacientes sin hidrocefalia, con escala de Glasgow >6 y escala de Rankin previa
<2 serán tratados médicamente. El desarrollo de deterioro neurológico obligara a
plantear nuevamente el tratamiento quirúrgico.
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Tratamiento
El tratamiento mas sastifactorio de la hemorragia cerebral es prevenirla mediante un
control de la hipertensión. Una vez comienza la hemorragia, el tratamiento medico no
puede detenerla: el objetivo del tratamiento es mantener con vida al paciente en vida
y en reposo con la esperanza de que la hemorragia ceda espontáneamente.
Tratamiento quirúrgico
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Hemorragia subaracnoidea
Etiología
Los radiólogo afirman que un 90% de los casos de HSA se deben a aneurismas; los
patólogos encuentran aneurismas en un 30% de los casos presentados
aproximadamente. En el estudio cooperativo sobre aneurismas intracraneales y HSA,
el 54% de las HSAs eran debidas a aneurismas. En estos pacientes, la arteria
comunicante anterior era la responsable en el 30% de los casos, la arteria
comunicante posterior en el 25% y la trifurcación de la arteria cerebral media en el
13% de los casos. Si el paciente es hombre, el 41% están localizados en la arteria
comunicante anterior; si se trata de una mujer, la localización más probable es la unión
carótida interna, comunicante posterior
Tromboflebitis cortical*
Meningitis bacterianas*
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Manifestaciones clínicas
Entre los pacientes con HSA, el 38% presenta desde el comienzo, y la mayoría de
estos pacientes mueren muy pronto. En los restantes casos, puede observarse la
aparición tardía de signos de vasoespasmos con déficits neurológicos permanentes.
Aunque no existe una relación estrecha entre cefalea y HSA posterior, una cefalea
recidivante, de localización y características constantes, puede sugerir una lesión
vascular subyacente, posiblemente una MAV(malformación arteriovenosa) o una
aneurisma. Un cambio en su frecuencia, duración o intensidad puede producir la
ruptura de estas malformaciones. Sin embargo, la inmensa mayoría de las también
llamadas cefaleas vasculares (migraña o cefalea en acumulos) no se asocia a ninguna
lesión vascular intracraneal demostrable y no tiene relación con HSA.
El paciente puede pensar que algo se ha roto en su cabeza o notar algo parecido a un
estallido. Normalmente aparece una cefalea intensísima, que supera en gravedad a
cualquiera que haya podido experimentar anteriormente. Aunque el dolor pueda
comenzar focalmente en cualquier parte de la cabeza o detrás del ojo, en la mayoría
de los casos se generaliza rápidamente a todo el cráneo y a la región suboccipital,
irradiándose hacia la nuca. En los casos de aneurismas situados en la fosa anterior,
sin embargo, el dolor puede quedar limitado a la parte homolateral de la frente y la
orbita. El dolor se agrava durante la flexión de la nuca, movimientos de cabeza y la
maniobra de Valsalva, así como por los ruidos y la luz. El paciente se siente aliviado
permaneciendo inmóvil en decúbito. En algunos casos, el paciente puede tener solo
una cefalea banal, tan transitoria que puede no requerir atención médica a menos que,
tal como sucede algunas veces, se produzca una segunda hemorragia, de mayor
volumen. En otros casos la cefalea es menos importante que los signos secundarios a
la meningitis “química”: vómitos, fiebre y disminución del nivel de conciencia. Este
cuadro clínico sugiere una meningitis bacteriana y solo una punción lumbar revelará la
autentica naturaleza del problema. Raramente, el síntoma de presentación es un dolor
de espalda, que puede irradiar hacia abajo en dirección hacia una o ambas piernas y
puede acompañarse de anomalías motoras y sensitivas de las extremidades inferiores
con retención aguda de orina. Estos signos como manifestación inicial sugieren una
HSA Espinal Primaria.
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Diagnostico
Esta enfermedad necesita un diagnostico diferencial para no ser confundida con otras
patologías como por ejemplo la hemorragia intracerebral.
Tomografía computarizada
Radiografías de cráneo
Electrocardiograma
Arteriografía
Mielografía
Tratamiento
Tratamiento medico
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Tratamiento quirúrgico.
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