DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es la distrofia muscular de aparición

temprana más frecuente y mejor estudiada. Fue descrita como distrofia muscular
pseudohipertrófica por Gaetano Conte (1836) y Meryon (1851). Lleva el nombre de
Duchenne, quien discutió y escribió sobre ella en 1868.

La DMD comienza en la primera infancia y tiene un curso relativamente rápido y

progresivo. La incidencia es de aproximadamente 1 en 3500 nacidos vivos de sexo
masculino. Al ser un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, se ve casi exclusivamente
en hombres, pero se han documentado manifestaciones en mujeres. Cuando las
pacientes manifiestan la enfermedad, pueden tener un solo cromosoma X, como ocurre
en el síndrome de Turner (XO), y ese cromosoma porta el gen de Duchenne, o puede
operar el principio de Lyon, es decir, hay una inactivación del X paterno no afectado,
cromosoma que permite la expresión de la proteína de Duchenne mutada del
cromosoma materno en una gran proporción de células embrionarias. La translocación
autosómica de material del cromosoma X es otro mecanismo. En India, no es raro que
haya más de un niño afectado en una familia debido a problemas culturales y sociales.

Fisiopatología.
La mutación en el brazo corto del cromosoma X en Xp21 produce distrofina no
funcional que conduce a la DMD. Es uno de los genes más grandes, abarca 2,5 MB
(0,1% del genoma total) con una alta tasa de mutación espontánea. Consta de 79
exones (0,6% del gen total) y codifica un ARNm de 14 kb. El producto del gen es
distrofina, una proteína de 428 kd. Se presenta en los músculos esqueléticos,
cardíacos y lisos del cuerpo y también en el cerebro. La eliminación o duplicación de
segmentos de genes se observa en dos tercios de los pacientes. Las eliminaciones se
ven en dos puntos calientes. La región eliminada más común se encuentra entre los
exones 43 y 52, seguida de la que se encuentra entre los exones 2 y 21. Las
duplicaciones son menos comunes que las eliminaciones, y un número menor de
pacientes tiene mutaciones puntuales, que requieren pruebas genéticas complejas y
costosas.
Las distrofias musculares de Duchenne (DMD) y la distrofia muscular de Becker (DMB)
son dos formas alélicas de un solo gen. Koenig explicó su base molecular mediante la
regla del marco de lectura, que se aplica en el 90% de los casos. Las eliminaciones
fuera del marco conducen a DMD, mientras que las eliminaciones dentro del marco
conducen a BMD En la minoría de pacientes que no siguen la regla de cambio de
marco, se observan fenotipos clínicos más leves, particularmente en los exones 3–7.
La distrofina se localiza subsarcolémicamente, es una proteína del citoesqueleto.

La ausencia de distrofina tiene los siguientes efectos:

• Desplazamiento de proteínas asociadas.
• Anomalía del citoesqueleto.
• Estrés mecánico en la membrana.
• Cambio en la permeabilidad de la membrana.
• Alteración de la homeostasis del calcio resultante del exceso de calcio citosólico.
• Activación de proteasa, por ejemplo, calpaínas
SINTOMAS O SIGNOS DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Las manifestaciones clínicas de DMD con respecto al lapso de tiempo son:

Nacimiento–2 años: Generalmente asintomático, a veces hitos motores retrasados.

2–5 años: Caída recurrente, nunca bueno para correr, caminar de puntillas, maniobra
de Gower (Imágenes a, b, c, d, e), pato por debilidad del glúteo medio, hipertrofia de la
pantorrilla, signo del valle hipertrofia simultánea del deltoides superolateralmente,
infraespinoso inferomedialmente y atrofia del pliegue axilar posterior (Imagen. 2a)
Ocasionalmente se presenta con retraso del desarrollo global o del lenguaje o
hiperCKaemia asintomática.
Signo de Gower: paciente levantándose del suelo (a, b, c, d ,e)
Signo del valle (2a) Hipertrofia de la pantorrilla en un paciente con DMD (b)

6–7 años: Los músculos paraespinales se debilitan (lordosis visceroptosis). Wadle más
obvio. En esta etapa, el cuádriceps a menudo se debilita, lo que provoca episodios de
flexión de rodilla y caídas.
9–12 años: Más difícil de ponerse de pie, llevado a la silla de ruedas, contracturas
múltiples (tendón de Aquiles, banda iliotibial, áreas de rodilla y cadera), cifoescoliosis,
disfunción respiratoria. Los reflejos tendinosos profundos están deprimidos en los
músculos débiles, y el reflejo del tobillo continúa produciéndose hasta muy avanzada la
enfermedad.
Manifestaciones en músculos.

Músculos cardíacos: Miocardiopatía dilatada, defectos de conducción cardíaca.

Músculos Respiratorios: Enfermedad pulmonar restrictiva, la capacidad vital
comienza a disminuir alrededor de los 10 años de edad, reduciéndose a razón de un
10%/año, apnea obstructiva del sueño, alteraciones del sueño.

Inteligencia: La media tiende a ser más baja, valores más bajos del CI verbal,
trastornos por déficit de atención

También hay intolerancia al ejercicio, mialgia, mioglobinuria de esfuerzo,

miocardiopatía aislada e hiperCKemia asintomática.

Bioquímica de DMD
Los niveles séricos de CK están marcadamente elevados en pacientes con DMD. Las
elevaciones son a menudo extremas, estando en miles. La CK está elevada al nacer y
tiende a aumentar a los 3 años de edad. Disminuyen progresivamente a medida que el
niño se debilita y se pierde masa muscular. Los niveles séricos de transaminasa
glutámico-oxaloacética (SGOT) y glutámicopirúvico (SGPT) también aumentan en
proporción con la elevación de CK.

Electrocardiografía de DMD
Se sabe que se producen los siguientes cambios en el Electrocardiograma (ECG) en
pacientes con distrofinopatía secundaria a cambios estructurales en el miocardio
(paredes posterobasales y laterales del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho de
reserva) y el sistema de conducción cardiaco.
• Taquicardia sinusal
• Alto R1 en V1
• Q prominente en I, aVL y V6 o en II, III y aVF
• Mayor dispersión de QT.
Cambios característicos del ECG en un paciente con DMD

DIAGNOSTICO DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

Evaluaciones genéticas para diagnosticar DMD

Los estudios genéticos son importantes para el diagnóstico preciso, el asesoramiento
genético y el diagnóstico prenatal.
• Reacción en cadena de la polimerasa multiplex (PCR):
– Estudie de 19 a 32 exones que cubran las áreas clave.
– Detectar las eliminaciones comunes.

• Amplificación de sonda dependiente de ligadura multiplex (MLPA):

– Técnica más sensible para detectar deleciones.
– Estudie todos los 79 exones.
– Capaz de detectar duplicaciones.
– Aumente el rendimiento en aproximadamente un 10%.

• Análisis de secuencia directa:

– No ampliamente disponible.
– Caro.

• Técnica de micromatriz de oligonucleótidos de alta densidad dirigida:

– Identificar mutaciones intrónicas profundas no identificadas previamente.
En la India, la PCR multiplex se usa regularmente en muchos centros de los sectores
de investigación y servicios, mientras que MLPA está disponible en menos
configuraciones. La detección de portadores requiere la prueba MLPA, ya que estudia
el efecto de la dosificación. El diagnóstico genético prenatal requiere la toma de
muestras de vellosidades coriónicas y está disponible en la India.

Electrofisiología para detectar DMD

El estudio de conducción nerviosa normal en estados precoces no descarta el
diagnóstico. Los potenciales de acción muscular compuestos de baja amplitud se
observan en casos avanzados. La EMG con aguja demuestra potenciales miopáticos,
especialmente en los grupos musculares proximales. Algunos niños tienen una mayor
actividad espontánea que se cree que se debe a la reinervación. A medida que la masa
muscular se reduce con el avance de la enfermedad, las unidades motoras se vuelven
cada vez más pequeñas y silenciosas en algunas áreas. El electrodiagnóstico debe
programarse después de la extracción de sangre para el nivel de CK, ya que la CK
aumenta después de la punción de los músculos. Además, es preferible evitar las
pruebas con aguja en los músculos en los que se planea la biopsia.

Imagenelogía para detectar DMD

Las imágenes ayudan a identificar el orden, la extensión y los grados de afectación
muscular. Los estudios T1, T2, STIR y de contraste son necesarios para los objetivos
anteriores. La secuencia de afectación en la DMD es glúteo mayor y aductor mayor,
cuádriceps, recto femoral y bíceps femoral con relativa preservación de otros músculos
del muslo. En la pierna, los gastrocnemios se ven más gravemente afectados que otros
músculos de la pierna.

Biopsia muscular para detectar DMD

La indicación de biopsia en los últimos años se limita a situaciones en las que
clínicamente el fenotipo es atípico o el test genético es negativo.
• Microscopía óptica:
– Degeneración de fibras musculares necróticas.
– Invasión de macrófagos.
– Agrupación de fibras musculares regeneradoras.
– Variabilidad del tamaño de las fibras musculares.
– Depósito de grasa y tejido conjuntivo endomisial.
• Histoquímica: – Predominio de fibra tipo 1.

• Inmunotinción:
– Ausencia de distrofina.

Tres anticuerpos (Dys 1, 2 y 3) están disponibles contra la distrofina. Cubren el término

carboxi, la región central y el término amino. Como cada anticuerpo cubre solo una
porción de la proteína, se deben usar preferiblemente los tres. En la deficiencia de
distrofina, como se observa en la DMO, la tinción de la proteína es irregular y
fragmentada. Los niveles de CK se elevan en la mitad de los portadores conocidos.
MLPA puede detectar el estado del portador.

Diagnóstico diferencial de DMD y BMD

Enfermedad Características clave de diferenciación
Distrofias musculares.
Emery-Dreifuss. Contracturas tempranas del codo, defectos
Facioescapulohumeral. de conducción cardiaca Marcada debilidad
Faja del miembro. facial, aleteo escapular LGMD 2 CF y yo
Congénito. podemos tener un fenotipo similar Distrofia
en la vida temprana, puede haber cambios
en la resonancia magnética.
Miopatías inflamatorias.
Dermatomiositis . Erupciones cutáneas, pápulas de Gottron
Polimiositis. Debilidad no selectiva.
Miopatías congénitas.
Nemalina, centronuclear, enfermedad del Debilidad en la vida temprana, CK normal,
núcleo central. curso estático.
Enfermedad por almacenamiento de Intolerancia al ejercicio, debilidad fija,
lípidos (deficiencia de carnitina). cambios en la biopsia.
Enfermedad por almacenamiento de Intolerancia al ejercicio, debilidad fija,
glucógeno (deficiencia de acidomaltasa). cambios en la biopsia.
Miopatías mitocondriales. Intolerancia al ejercicio, mioglobinuria,
cambios en la biopsia Oftalmoplejía
externa, baja estatura, cambios cardíacos,
fibras rojas irregulares.
Gestión general y vigilancia en DMD
Cardíaco • Vigilancia después de los 10 años de edad.
• ECG Anual, Eco 2D; Holter (si hay alteración del
ritmo).
• IECA, bloqueador beta.
Respiratorio • Vigilancia antes de la pérdida de la
deambulación – anualmente; después - con
frecuencia.
• Polisomnografía.
• Manejo temprano de la infección respiratoria.
• Vacunación: influenza, neumococos
• NIPPV: ventilación con presión positiva no
invasiva.
• Soporte ventilatorio.
Escoliosis • Vigilancia después de los 5 años de edad.
• Cirugía si el grado de escoliosis es >25 % y la
capacidad vital >30 % de lo previsto.
• Suplemento de calcio y vitamina D.
Contractura • Programa de ejercicio.
• Cirugía de liberación de tendones.

TRATAMIENTO PARA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

Terapia con corticosteroides

Los mecanismos propuestos son cambios en la regulación génica, evitando la

degradación muscular, disminuyendo las células T citotóxicas, modificando el
metabolismo del calcio y mejorando la reparación muscular. La
prednisolona/prednisona generalmente se administra en dosis de 0,75 mg/ kg/día. No
se observa beneficio o es menor con dosis bajas y no se observa ninguna ventaja
adicional con dosis altas. Se han seguido varios regímenes como dosis de 1,25 y 2,5
mg/kg en días alternos, 10 días y 10 días de descanso y 10 días y 20 días de
descanso, seguidos de 5 mg/kg/dosis dos veces por semana o 10 mg/kg/los fines de
semana. Deflazacort (0,9 mg/kg/día) se puede utilizar opcionalmente. El tratamiento
temprano con corticosteroides es beneficioso, pero la duración óptima de la terapia no
está clara. Los resultados se ven dentro de los 10 días, alcanzan su punto máximo a
los 3 meses y se mantienen hasta los 18 meses. Los efectos secundarios de los
corticosteroides deben controlarse y tratarse oportunamente.
La prednisolona y el deflazacort tienen una eficacia similar pero diferentes perfiles de
efectos secundarios. Se establece la eficacia igual de deflazacort y prednisona. El
aumento de peso es mayor con prednisona, mientras que las cataratas son más
frecuentes con deflazacort. Se espera que el ensayo FOR-DMD nos dé una idea clara
sobre la optimización de la dosis y la ventana terapéutica de prednisolona versus
deflazacort. En la India, donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, el tratamiento
con corticosteroides puede reavivar la tuberculosis subyacente. En una encuesta
reciente realizada en países de Asia y Oceanía, se demostró que el uso de esteroides
varía de un país a otro.
Otros medicamentos
Inhibidor de la histona desacetilasa: givinostat.
Fármacos donadores de óxido (dinitrato de isosorbida) con antiinflamatorios no
esteroideos (AINE): ibuprofeno.
Los medicamentos como la oxandrolona, la azatioprina, la ciclosporina, el monohidrato
de creatina, la nifedipina, la leucina, el selenio y la vitamina E y los medicamentos
antiserotoninérgicos metisergida y pizotifeno se han probado en entornos de
investigación, sin pruebas sólidas de beneficio.

Terapia génica
El gen DMD es muy grande y, por lo tanto, es difícil tener un vector viral que porte el
gen completo. Los vectores virales adenoasociados pueden transportar fragmentos
críticos del gen. Dichos genes de microdistrofina y minidistrofina se han inyectado en
ratones y la distrofina se ha expresado con éxito. Cómo proporcionar el gen a múltiples
grupos de músculos es un problema, al igual que las posibles desventajas de la
inmunomodulación persistente entre los receptores.

La técnica de omisión de exón de oligonucleótidos antisentido redirige el empalme y

produce distrofina funcional. Sin embargo, el oligonucleótido antisentido tiene que
adaptarse a la delección, lo que es una limitación. Proporcionar una terapia sostenida
es otro tema sin respuesta. Se han estudiado la gentamicina y el PTC 124 para alterar
los codones de terminación. La gentamicina no ha tenido éxito en los ensayos clínicos.
PTC124 es un fármaco no aminoglucósido oral. No tiene propiedades antibióticas. La
Unión Europea autoriza el uso de atalureno en pacientes ambulatorios con DMD
mayores de 5 años.
 La transferencia de mioblastos y la transferencia de células madre derivadas de la
médula ósea se han utilizado en entornos de investigación. Actualmente, las fuentes de
células madre mesenquimales parecen ser las más prometedoras.
Pronóstico de la distrofia muscular de Duchenne.

La muerte suele ser el resultado derivado de infecciones pulmonares e insuficiencia

respiratoria y a veces también por descompensación cardíaca.

Puntos clave cuando sospechar de DMD

• Hijo varón (recesivo ligado al cromosoma X)
• Historial de parto normal
• Debilidad muscular proximal progresiva de inicio en la infancia (signo de Gower) •
Pseudohipertrofia de los músculos, especialmente de la pantorrilla
• Miocardiopatía

Como diagnosticar DMD

• Creatina quinasa sérica.
• EDX (particularmente si el nivel de CK no es concluyente).
• Resonancia magnética.
• Pruebas genéticas moleculares.
• Biopsia muscular con inmunotinción para distrofina (si las pruebas genéticas no están
disponibles o no son informativas).

Cómo tratar
• Atención general de apoyo.
• Corticosteroides.
• Terapia génica potencial.

Como ya sabemos en la Distrofia Muscular de Duchenne existen muchos factores que

contribuyen a que las articulaciones se pongan tensas o contracturadas, esto también
causa que los músculos se vuelvan menos elásticos debido al uso limitado y
posicionamiento, o porque los músculos que están alrededor de una articulación están
fuera de balance (uno más fuerte que otro).

De acuerdo a mi profesión que es la licenciatura en fisioterapia podemos ofrecer un

tratamiento para la Distrofia Muscular de Duchenne que esté encaminado a tratar las
alteraciones secundarias y complicaciones que aparecen en la evolución de la
enfermedad, las que repercuten a nivel funcional, tales como, pérdida de fuerza,
constantes contracturas y con ello la coordinación, dificultando la marcha al caminar.
Los objetivos del tratamiento de fisioterapia, teniendo en cuenta las diferentes etapas
de la enfermedad y de las complicaciones que conlleva son:
• Minimizar el desarrollo de contracturas.
• Mantener la fuerza muscular.
• Prolongar la movilidad y funcionalidad.

Todo lo anterior para poder mantener una buena gama de movimientos y simetría en
las articulaciones, ya que esto ayudará a mantener la mejor función posible de
músculos y articulaciones, prevenir el desarrollo de deformidades fijas, para así
sobrellevar de mejor forma esta enfermedad, junto con la administración de fármacos
tales como, corticoides.

REFERENCIAS

• Satish V. Khadilkar, Rakhil S. Yadav, Bhagyadhan A. Patel. (2018)

Neuromuscular Disorders. Springer Nature Singapore.
• Guerra-Torres, M., Suárez-Obando, F., García-Roblesa, R., & Ayala-Ramírez, P.
(2019). Distrofia Muscular de Duchenne/Becker. Pediatría, 52(1), 8-14.
https://revistapediatria.org/rp/article/view/112/87
• V. Campellone(03-06-2022) Distrofia muscular de Duchenne. Recuperado de:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000705.htm