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318 Sección II Enfermedades del aparato digestivo

otros órganos. Un algoritmo que utiliza la AST y la bilirrubina al inicio asimismo, indicados en la colestasis crónica. El ácido ursodesoxicólico,
del cuadro clínico ha mostrado una elevada sensibilidad y especificidad en estudios no controlados, parece ser beneficioso en casos de colestasis
para predecir evolución fulminante. Los pacientes con criterios de fallo prolongada y ductopenia. La profilaxis de la hepatotoxicidad incluye
hepático agudo en progresión (INR > 1,5, encefalopatía) deben ser una información adecuada al paciente sobre los riesgos de fármacos
trasladados a un centro de trasplante. Los resultados obtenidos con el con potencial tóxico. La determinación regular del perfil hepático
trasplante hepático son, en términos de supervivencia, superponibles podría ser útil para identificar alteraciones en fase asintomática y sus­
a los obtenidos con otras indicaciones. pender el tratamiento, pero no es aplicable a las reacciones con base
La N-acetilcisteína, que actúa reponiendo los depósitos de GSH, es alérgica (por su corto período de latencia), y con excepción de la terapia
el tratamiento de elección de la toxicidad hepática por paracetamol, antituberculosa no ha demostrado ser eficaz en la práctica clínica, por
pero para que sea efectiva debe administrarse durante las primeras su escaso cumplimiento.
24 h tras la intoxicación. El nomograma de Rumack, que usa los
niveles plasmáticos de paracetamol en relación con el tiempo trans­ BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
currido desde la exposición para calcular la necesidad de tratamiento,
únicamente tiene validez cuando la sobredosificación ha ocurrido en Andrade RJ, Lucena MI, Kaplowitz N, García-Muñoz B, Borraz Y, Pachkoria
un único punto temporal, pero es inútil para la toxicidad que ocurre K, et al. Outcome of acute idiosyncratic drug-induced liver injury: Long-term
follow-up in a hepatotoxicity registry. Hepatology 2006;44:1581-8.
por dosis altas repetidas. La N-acetilcisteína, probablemente por sus
propiedades antioxidantes, ha mostrado también una discreta eficacia, Antoine DJ, Dear JW, Lewis PS, Platt V, Coyle J, Masson M, et al. Mechanistic
aunque modesta, en reducir la necesidad de trasplante en el fallo biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-induced
hepático agudo de causa tóxica idiosincrásica siempre que se admi­ acute liver injury at first presentation to hospital. Hepatology 2013;58:777-87.
nistre en los grados iniciales de encefalopatía. Los corticoides, aunque Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM,
ocasionalmente se utilizan y parecen justificados en pacientes con et al. Intravenous n-acetylcysteine improves transplant-free survival in
hepatotoxicidad y manifestaciones de hipersensibilidad y en aquellos early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology
con rasgos de autoinmunidad, han sido ineficaces en ensayos clínicos 2009;137:856-64.
controlados. Debido a que no existe antídoto para la toxicidad hepática Lucena MI, Andrade RJ, Kaplowitz N, García-Cortes M, Fernández MC,
por fármacos, el tratamiento se circunscribe a las medidas terapéuticas Romero-Gomez M, et al. Phenotypic characterization of idiosyncratic drug-
sintomáticas que se emplean en otras variedades de enfermedad hepá­ induced liver injury: the influence of age and sex. Hepatology 2009;49:2001-9.
tica. El prurito puede ser una manifestación prominente en casos de Robles-Diaz M, Lucena MI, Kaplowitz N, Stephens C, Medina-Cáliz I,
colestasis, debiendo emplearse como primera alternativa las resinas de in­ González-Jimenez A, et al. Use of Hy’s law and a new composite algorithm
tercambio (resincolestiramina) y la rifampicina como segunda línea to predict acute liver failure in patients with drug-induced liver injury.
de tratamiento. Los suplementos de vitaminas liposolubles estarían, Gastroenterology 2014;147:109-18.

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37
CIRROSIS HEPÁTICA
Capítulo
P. Ginès Gibert | E. Solà Vergés

considerarse, por tanto, una enfermedad preneoplásica. La cirrosis


CONCEPTO descompensada suele tener mal pronóstico y el único tratamiento
La cirrosis se define histopatológicamente como una alteración difusa curativo es el trasplante hepático.
del parénquima hepático caracterizada por una fibrosis hepática intensa La cirrosis hepática constituye en la actualidad un problema de salud
junto con áreas nodulares de hepatocitos, de tamaño variable, deno­ de extraordinaria importancia en muchas áreas del mundo, incluidos
minadas nódulos de regeneración. La cirrosis puede ser consecuencia la mayoría de los países europeos. La cirrosis se halla entre las diez
de un gran número de factores etiológicos que producen inflamación primeras causas de muerte en personas adultas en todo el mundo.
crónica del hígado. En la inmensa mayoría de las ocasiones, la cirrosis Además, la cirrosis es la séptima causa de años de vida perdidos ajus­
hepática es una enfermedad irreversible. No obstante, se han des­ tados por la discapacidad, por detrás de enfermedades tan relevantes
crito casos de reversibilidad de la cirrosis hepática en pacientes con como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las
infección crónica por virus de la hepatitis C tras la eliminación del enfermedades cardiovasculares.
virus mediante tratamiento antiviral, o cuando se elimina el factor
etiológico, como en algunos casos de pacientes con hemocromatosis ETIOLOGÍA
o de cirrosis de origen biliar cuando se consigue eliminar la causa de
la obstrucción. La cirrosis hepática es una enfermedad grave que se En España, las causas más frecuentes de cirrosis hepática en los adultos
acompaña de una alta morbilidad y mortalidad. En las fases iniciales, son la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) seguida del
la cirrosis es asintomática o produce síntomas inespecíficos. En esta consumo excesivo de alcohol, la esteatosis hepática no alcohólica y la
fase, el pronóstico es bueno y se habla de cirrosis compensada. En fases infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Causas menos frecuentes
más avanzadas, la cirrosis puede producir una gran variedad de com­ son la cirrosis biliar primaria, la hemocromatosis, la hepatitis autoinmu­
plicaciones y se denomina cirrosis descompensada. Las complicaciones ne, la enfermedad de Wilson y la colangitis esclerosante primaria, entre
de la cirrosis son debidas en su mayor parte a la hipertensión portal, otras (cuadro 37-1). En ocasiones, un mismo paciente puede presentar
ocasionada por una dificultad para la circulación del flujo venoso a más de un factor etiológico de cirrosis. A continuación se describen
través del hígado, y a la insuficiencia hepática, secundaria a la dis­ las características clínicas comunes a la cirrosis causada por distintas
función y/o disminución del número de hepatocitos. Además, la etiologías. En la parte final del capítulo se describen algunas caracterís­
cirrosis predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular y debe ticas específicas de las causas más frecuentes de cirrosis hepática.
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Cirrosis hepática Capítulo 37 319

Cuadro 37-1  Principales causas de cirrosis hepática por hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y resistencia periférica a
la acción de la insulina. En algunos pacientes, la hiperglucemia es
Alcohol
moderada y se controla únicamente con dieta, mientras que en otros
Infecciones virales
es intensa y requiere la administración de antidiabéticos orales o
Hepatitis C insulina. La gran mayoría de los pacientes con cirrosis presentan un
Hepatitis B estado circulatorio hiperdinámico, caracterizado por reducción de
Esteatohepatitis no alcohólica las resistencias vasculares sistémicas, aumento del gasto cardíaco y
Enfermedades autoinmunes disminución de la presión arterial, en especial en los pacientes con
Hepatitis autoinmune ascitis. Esta alteración circulatoria es asintomática en la mayoría de
Cirrosis biliar primaria los casos. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones clínicas
Colangitis esclerosante primaria de insuficiencia cardíaca debidas a la existencia de la denominada
Enfermedades vasculares miocardiopatía cirrótica. Un pequeño porcentaje de pacientes con
Insuficiencia cardíaca congestiva cirrosis desarrolla síndrome hepatopulmonar debido a la existencia
Enfermedad venooclusiva de vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones arteriovenosas pul­

SECCIÓN II
Enfermedades genéticas monares. Este síndrome se caracteriza por hipoxemia en condiciones
Enfermedad de Wilson basales, que empeora en ortostatismo (ortodeoxia). La hipertensión
Hemocromatosis pulmonar puede también observarse en algunos pacientes con cirrosis
Déficit de a1-antitripsina hepática (hipertensión portopulmonar), pero es menos frecuente que
Enfermedad por depósito de glucógeno tipo IV el síndrome hepatopulmonar. Finalmente, el desarrollo de carcinoma
Tirosinemia hepatocelular (hepatocarcinoma o carcinoma primitivo de hígado) es
Tóxicos muy frecuente en la cirrosis. La incidencia es particularmente elevada
Fármacos (p. ej., metotrexato, a-metildopa, amiodarona) en los pacientes con infección por VHC y hemocromatosis. También
Intoxicación por vitamina A lo es en los pacientes con cirrosis debida a infección por VHB, en
Otras especial en los países asiáticos y africanos. La incidencia de hepatocar­
Cirrosis biliar secundaria cinoma es inferior en pacientes con cirrosis alcohólica, esteatohepatitis
Cirrosis criptogénica no alcohólica y cirrosis biliar primaria. No obstante, todos los pacientes
con cirrosis de cualquier causa deben ser incluidos en un programa de
cribaje con realización de ecografías abdominales cada 6 meses con el
fin de diagnosticar precozmente el carcinoma hepatocelular.
PATOGENIA La exploración física puede ser normal en fases iniciales de la cirrosis. No
obstante, en la mayoría de los pacientes se detecta una hepatomegalia
La cirrosis es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas carac­
de consistencia aumentada y bordes duros, en especial en epigas­
terizadas por inflamación crónica y fibrosis hepática progresiva. La
trio. La esplenomegalia es menos frecuente. En fases avanzadas, la
fibrosis es consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático
hepatomegalia suele desaparecer. El signo cutáneo más frecuente son
secundaria a una lesión necroinflamatoria. La persistencia prolongada
las arañas vasculares en el territorio de la vena cava superior, junto con
de la inflamación produce un aumento del número de células estrella­
telangiectasias y eritema palmar. En algunos pacientes puede observarse
das hepáticas que se activan y secretan grandes cantidades de colágeno.
fragilidad ungueal y dedos en palillo de tambor. En pacientes con
La fibrosis hepática avanzada altera la microcirculación hepática y
cirrosis de origen alcohólico son frecuentes la hipertrofia parotídea
produce áreas isquémicas y el desarrollo posterior de nódulos de rege­
y la contractura palmar de Dupuytren. En casos de cirrosis hepática
neración. El depósito progresivo de colágeno produce un aumento de
avanzada es común observar ictericia, ascitis y edemas en extremidades
la resistencia intrahepática al flujo portal, que determina el desarrollo
inferiores. En enfermos con cirrosis avanzada es frecuente la atrofia
de hipertensión portal y posterior disfunción circulatoria sistémica
muscular, la atrofia testicular y la ginecomastia. En ambos sexos suelen
que caracteriza a la cirrosis.
existir trastornos de la distribución del vello, con disminución o pér­
dida del vello en axilas y pubis. Estos cambios son más característicos
CUADRO CLÍNICO en el varón, en quien el vello adopta una distribución feminoide. La
En la fase de cirrosis compensada, la enfermedad es asintomática o hiperpigmentación cutánea puede observarse en la hemocromatosis
produce síntomas inespecíficos como astenia y/o anorexia ligeras. y en la cirrosis biliar primaria avanzadas. En esta última son típicos
En muchos casos, la enfermedad se diagnostica de forma casual al los xantelasmas y los xantomas. En los casos de cirrosis avanzada,
descubrir la existencia de signos sugestivos en la exploración física el paciente suele presentar signos neuropsiquiátricos debidos a la
(arañas vasculares, eritema palmar, circulación colateral abdominal), encefalopatía hepática, como asterixis, bradipsiquia, alteraciones de
alteraciones analíticas, marcadores serológicos positivos de los virus conducta, alteraciones del sueño y signos de parkinsonismo.
de la hepatitis o alteraciones ecográficas típicas en exploraciones
realizadas por otros motivos. En otros casos, la cirrosis se diagnostica EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
durante el seguimiento de pacientes con hepatopatías crónicas de larga
evolución y de causa conocida, en especial alcoholismo o infección ■■PRUEBAS DE LABORATORIO
por VHC o VHB. En la fase de cirrosis descompensada, la mayoría Las pruebas de laboratorio suelen estar alteradas en los pacientes con
de los pacientes presentan complicaciones clínicas secundarias a la cirrosis. Los niveles séricos de AST (GOT) suelen estar elevados, pero
hipertensión portal y/o a la insuficiencia hepatocelular. La forma más los valores superiores a 300 U/L son infrecuentes. Es común que el
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frecuente de presentación de la cirrosis descompensada es la ascitis y cociente AST/ALT (GOT/GPT) sea mayor que 1. En pacientes con
los edemas. En otros casos, la enfermedad se presenta con una hemo­ cirrosis compensada, la concentración sérica de bilirrubina suele ser
rragia digestiva por varices esofágicas. En fases más avanzadas de la normal o sólo ligeramente elevada (inferior a 3 mg/dL; 51 mmol/L),
enfermedad, los pacientes suelen presentar encefalopatía hepática mientras que está elevada en la mayoría de los pacientes con cirrosis
e infecciones bacterianas. La insuficiencia hepatocelular intensa se descompensada. El aumento de la bilirrubina suele ocurrir a base de
acompaña de ictericia. En pacientes con cirrosis alcohólica pueden sus dos fracciones, lo que traduce un trastorno tanto de su captación
aparecer manifestaciones extrahepáticas derivadas de la afectación y conjugación como de su eliminación. Cuando existe un predominio
cardíaca o neurológica. La coexistencia de enfermedad pancreática es claro de la fracción no conjugada sobre la conjugada debe descartarse
rara en estos pacientes. En la cirrosis descompensada es frecuente la la existencia de una anemia hemolítica asociada. En las cirrosis de
desnutrición y la atrofia muscular. causa no biliar, la fosfatasa alcalina suele ser normal o poco elevada
La cirrosis hepática descompensada puede asociarse a otras manifes­ (en general, inferior a dos veces el valor normal). En un paciente con
taciones clínicas. La prevalencia de diabetes es elevada y se caracteriza cirrosis, un aumento importante de la fosfatasa alcalina (superior a
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dos veces el valor normal) debe hacer sospechar la existencia de una comunes en las distintas etiologías, de forma que no suele ser útil para
cirrosis de origen biliar (cirrosis biliar primaria, colangitis esclero­ establecer el diagnóstico diferencial de la etiología de la cirrosis, excepto
sante, cirrosis biliar secundaria) o de un carcinoma hepatocelular en algunos casos muy particulares como la hemocromatosis. La biopsia
avanzado. Los valores de gammaglutamil-transpeptidasa se elevan hepática suele realizarse de forma percutánea cuando no existe ascitis
cuando hay colestasis o en los pacientes alcohólicos con ingesta activa y el recuento de plaquetas es mayor de 50 × 109/L y la INR es mayor
de alcohol. Muchos pacientes con cirrosis descompensada presentan de 1,5. Cuando exista una de estas alteraciones y se considere necesario
una hipergammaglobulinemia policlonal debida probablemente a la realizar una biopsia hepática, debe hacerse por vía transyugular, lo que
estimulación de los linfocitos por antígenos de origen intestinal (la además permite medir la presión de las venas suprahepáticas y estimar
mayoría de ellos bacterianos) que llegan a la circulación sistémica al no así la presión portal a través de determinar el gradiente de presión
ser depurados por las células de Kupffer hepáticas debido a la existencia portal. A pesar de que la biopsia hepática se considera la prueba de
de anastomosis portosistémicas intra- o extrahepáticas. oro en el diagnóstico de la cirrosis, presenta dos inconvenientes. El
El descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia y el des­ primero deriva de sus posibles complicaciones (en especial, hematoma
censo del colesterol, sobre todo en su fracción esterificada, traducen el hepático o hemoperitoneo) que, aunque poco frecuentes, pueden ser
déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática y se observan graves en algunas ocasiones. El segundo se relaciona con los posibles
en las fases avanzadas de la enfermedad. En los estadios iniciales, estas falsos negativos por una muestra insuficiente o porque se obtenga el
pruebas están poco alteradas o son incluso normales. Los trastornos tejido de un área muy fibrosa o con poca afectación por la enfermedad.
de la coagulación suelen ser llamativos. La mayoría de los factores de
la coagulación son sintetizados por el hígado, por lo que su concen­ ■■MEDICIÓN NO INVASIVA DE LA FIBROSIS
tración plasmática suele hallarse disminuida en la cirrosis, en especial
En los últimos años se han descrito numerosos métodos no invasivos
en pacientes con cirrosis descompensada. Al tratarse de un déficit de
para la estimación de la fibrosis hepática con la finalidad de sustituir
síntesis, los factores dependientes de la vitamina K (protrombina,
a la biopsia para realizar el diagnóstico de cirrosis. Algunos se basan
proconvertina y factor IX) no se elevan al administrar esta vitamina.
en la determinación de parámetros en suero, ya sea relacionados con
La anemia es muy frecuente en pacientes con cirrosis descompensada.
la síntesis de tejido fibroso o de función hepática. Otros se basan en
Puede ser debida a una o varias de las siguientes causas: a) pérdida crónica
la estimación de la cantidad de tejido fibroso en el hígado a través
de sangre por el tubo digestivo, en cuyo caso tiene las características de
de técnicas que miden la rigidez hepática. De todos los métodos no
una anemia microcítica hipocrómica; b) déficit de ácido fólico o acción
invasivos, el que tiene una mayor precisión diagnóstica es la elastografía
tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea, en cuyo caso la anemia es
hepática transitoria. Este método estima la cantidad de tejido fibro­
macrocítica; c) hemólisis, en cuyo caso existe reticulocitosis, aumento de
so hepático mediante la medición de la velocidad de propagación de
lactato-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbilirrubinemia no conjugada,
una onda en el interior del hígado. No puede realizarse en pacientes
y d) hiperesplenismo, acompañado de trombocitopenia y leucopenia.
con ascitis. Este método se ha validado en especial en pacientes con
infección crónica por VHC, pero es aplicable a cirrosis de todas las
■■PRUEBAS DE IMAGEN Y ENDOSCOPIA etiologías. Valores de elastografía transitoria superiores a 14 KPa son
DIGESTIVA altamente sugestivos de cirrosis hepática.
La exploración más útil y con un mejor perfil de coste-eficacia es la
ecografía abdominal junto con la técnica del Doppler. La ecografía DIAGNÓSTICO
permite detectar signos sugestivos de cirrosis como alteración de la El diagnóstico de la cirrosis descompensada suele ser sencillo. Se basa
ecoestructura hepática junto con bordes irregulares. Además, permite en una combinación de hallazgos exploratorios, complicaciones carac­
detectar la presencia de ascitis y de signos de hipertensión portal, terísticas (ascitis, encefalopatía, hemorragia por varices), alteraciones
como colaterales portosistémicas y esplenomegalia. La ecografía per­ analíticas típicas (plaquetopenia, leucopenia, disminución del tiempo
mite además detectar esteatosis hepática, así como la permeabilidad de Quick, hipergammaglobulinemia), alteraciones ecográficas compa­
de la vena porta y/o dilatación de la vía biliar. La técnica Doppler tibles con el diagnóstico de cirrosis (borde hepático irregular, signos
permite evaluar las características del flujo portal, como la velocidad de hipertensión portal) y/o presencia de varices esofagogástricas en la
y la dirección del flujo. En enfermos con cirrosis avanzada, el flujo fibrogastroscopia. En los casos en que se cumpla esta combinación de
portal es lento y es posible hallar incluso un flujo hepatofugal. El factores la biopsia hepática no es necesaria. No obstante, la biopsia
desarrollo de trombosis portal es frecuente durante la evolución de la puede ser necesaria cuando existan dudas sobre el diagnóstico de
cirrosis y debe detectarse de forma precoz para poder tratarla con éxito. cirrosis o sobre su etiología (como en algunos casos de sospecha no
Finalmente, la ecografía es útil en la detección precoz del carcinoma confirmada de alcoholismo, hemocromatosis o hepatitis autoinmune).
hepatocelular. La utilización de contraste ecográfico permite estimar El diagnóstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de
la vascularización de nódulos hepáticos, lo que ayuda al diagnóstico alteraciones analíticas y ecográficas típicas. Algunos pacientes no
diferencial entre nódulo de regeneración y carcinoma hepatocelular. presentan varices. La determinación de la rigidez hepática mediante
Los estudios dinámicos con TC y RM son útiles para la evaluación de elastografía transitoria es muy útil para apoyar el diagnóstico. La
los pacientes con cirrosis, pero se utilizan con menor frecuencia que biopsia se utiliza cada vez con menor frecuencia para el diagnóstico
la ecografía por ser más complejos y tener un coste elevado. La TC y de la cirrosis compensada.
la RM no están indicadas ni en el estudio inicial ni en el seguimiento Una vez diagnosticada la cirrosis, debe investigarse su etiología
de los pacientes con cirrosis. Estas técnicas de imagen se usan para (tabla 37-1). El diagnóstico de la causa de la cirrosis es importante
confirmar los casos en los que existe sospecha de hepatocarcinoma o puesto que el tratamiento etiológico puede mejorar el curso de la
de trombosis de la vena porta tras la práctica de una ecografía. enfermedad, tal como ocurre en la infección por VHC, infección por
En todos los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de VHB, hemocromatosis, enfermedad alcohólica, enfermedad de Wilson
varices esofagogástricas o de gastropatía de la hipertensión portal o hepatitis autoinmune. Otras veces, el conocimiento de la etiología
mediante fibrogastroscopia en el momento del diagnóstico de la permite precisar mejor el pronóstico o determinar la adopción de
enfermedad. Si el paciente no presenta varices se recomienda repetir ciertas medidas profilácticas o terapéuticas en los familiares, como en
la fibrogastroscopia cada 2 años. el caso de la infección por VHB.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con enfermedades que
■■BIOPSIA HEPÁTICA pueden producir manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas
La biopsia hepática es la prueba diagnóstica que permite confirmar la similares a las de la cirrosis, en especial insuficiencia cardíaca, pericar­
existencia de una cirrosis hepática al detectar fibrosis asociada a nódu­ ditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari, infiltración neoplásica
los de regeneración. El examen histológico hepático puede además difusa del hígado o hiperplasia nodular regenerativa. En los pacientes
orientar sobre la causa de la cirrosis en algunos casos. Sin embargo, en con ascitis es importante excluir enfermedades peritoneales, como la
las fases terminales de la cirrosis los hallazgos histológicos suelen ser carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa.
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Cirrosis hepática Capítulo 37 321

Tabla 37-1  Pruebas diagnósticas para la identificación de la causa de la cirrosis.


CAUSA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Alcohol Historia clínica (también de familiares), alcoholurias, hallazgos histopatológicos
Virus de la hepatitis C Anticuerpos anti-VHC y RNA-VHC
Virus de la hepatitis B HBsAg y DNA del VHB
Virus de la hepatitis D Anti-d IgM o IgG
Hepatitis autoinmune Anticuerpos antitisulares (ANA, LKM, AML), hipergammaglobulinemia, hallazgos histológicos
Cirrosis biliar primaria Colestasis, AMA, hallazgos histológicos
Colangitis esclerosante primaria Colestasis, alteraciones vías biliares (colangio-RM o CPRE), ANCA, presencia de colitis ulcerosa, hallazgos histológicos
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina sérica, anillo de Kayser-Fleischer, concentración de cobre en tejido hepático, estudios genéticos

SECCIÓN II
Hemocromatosis Ferritina sérica, índice de saturación transferrina, capacidad de ligado del hierro, concentración de hierro en tejido
hepático, estudios genéticos (gen HFE)
Esteatohepatitis no alcohólica Presencia o antecedentes de síndrome metabólico, hallazgos histológicos
AMA: anticuerpos antimitocondriales; AML: anticuerpos antimúsculo liso; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos; anti-VHC: hepatitis C
anticuerpos; CPRE: colangiografía endoscópica retrógrada; DNA: ácido desoxirribonucleico; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (antígeno Australia); LKM: anticuerpos
antimicrosomas de hígado-riñón; RM: resonancia magnética; RNA: ácido ribonucleico; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.

Tabla 37-2  Clasificaciones pronósticas de la cirrosis hepática

CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGHa
1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3
Albúmina (g/L) > 32 28-32 < 28
Tasa de protrombina (%) > 50 30-50 < 30
Ascitis Ausente Moderada Abundante
Encefalopatía Ausente Grado I-II Grado III-IV
A: 5-6 puntos; B: 7-9
puntos; C: 10-15 puntos.
MELD (MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE)b
9,57
Ln(creatinina) + 3,78
Ln(bilirrubina) + 11,2
Ln(INR) + 6,43
Figura 37-1   Probabilidad de supervivencia a los 3 meses en
Consideraciones: función de la puntuación de MELD en pacientes con cirrosis hepática.
Los valores van de 6 a 40 (Reproducido de Londoño M et al. MELD score and serum sodium
El valor mínimo es 1 para cada una de las variables in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver
Se usa para pacientes mayores de 12 años transplantation. Gut 2007;56:1283-90.)
Si el paciente ha sido sometido a diálisis durante la semana anterior,
el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL
avanzada, enfermedades asociadas graves o alcoholismo activo, entre
Puede calcularse en www.aeeh.org o www.mayo.clinic.org/meld
otras. Por otra parte, la desaparición del agente causal (p. ej., abstinen­
a
La clasificación original de Child incluía la valoración del estado nutricional, como cia alcohólica, tratamiento antiviral efectivo, etc.) puede compensar la
excelente, bueno o malo, en vez de la tasa de protrombina. cirrosis y, por tanto, mejorar el pronóstico sin necesidad de trasplante.
b
Corrección de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria: 4 mg/dL (1 punto);
4-10 mg/dL (2 puntos); 10 mg/dL (3 puntos).
Tomado de R. N. H. Pugh et al., 1973.
TRATAMIENTO
En este apartado se describe el tratamiento general de la cirrosis
PRONÓSTICO compensada. El tratamiento de las distintas complicaciones de la
cirrosis hepática se detalla en otros capítulos. En los pacientes con
La supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática compensada es varices esofágicas de tamaño medio o grande que nunca han sufri­
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relativamente prolongada, entre el 50% y el 70% a los 10 años. Una do una hemorragia digestiva debe iniciarse profilaxis primaria de la
vez que la cirrosis se ha descompensado, la probabilidad de supervi­ hemorragia digestiva mediante administración de betabloqueantes no
vencia a los 3 años es inferior al 50%. Las causas más frecuentes de selectivos (propranolol o nadolol). Los pacientes con intolerancia o
muerte son el denominado síndrome de insuficiencia hepática aguda contraindicación a los betabloqueantes deben ser tratados mediante
sobre crónica (acute-on-chronic liver failure, en inglés), que corresponde ligadura de las varices por vía endoscópica. Los pacientes con varices
a un fracaso multiorgánico en general desencadenado por infecciones esofágicas pequeñas y signos de riesgo (p. ej., puntos rojos en las
bacterianas, y el hepatocarcinoma. El pronóstico de los pacientes con varices) o que pertenezcan al grupo C de la clasificación de Child-Pugh
cirrosis se evalúa mediante la clasificación de Child-Pugh o la puntua­ tienen un riesgo elevado de hemorragia, por lo que también en ellos
ción de MELD (tabla 37-2 y fig. 37-1). El método terapéutico ideal debe realizarse profilaxis primaria para la hemorragia. En cambio, en
para mejorar el pronóstico de los pacientes con cirrosis descompensada los pacientes con varices pequeñas pero sin signos de riesgo y Child-
es el trasplante hepático. No obstante, este método no puede utilizarse Pugh A/B los beneficios de la profilaxis primaria no están demostrados
en los pacientes que presentan contraindicaciones, como edad muy y no debe realizarse.
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322 Sección II Enfermedades del aparato digestivo

El paciente con cirrosis compensada debe seguir una dieta equi­ valores de transaminasas suelen ser ligeramente elevados o normales.
librada, evitar el sobrepeso y no ingerir bebidas alcohólicas. El En los pacientes con cirrosis compensada, la incidencia anual de des­
reposo no es necesario y muchos pacientes pueden llevar a cabo compensación se estima en alrededor del 8%. La ascitis y el carcinoma
una actividad laboral y social normal. Se recomienda evitar los hepatocelular son las complicaciones que se observan con mayor fre­
AINE por el riesgo de provocar ascitis e insuficiencia renal. Las cuencia, seguidas de la encefalopatía y la hemorragia por varices. La
benzodiazepinas deben administrarse con mucha precaución por probabilidad de descompensación es más frecuente en pacientes con
el riesgo de desencadenar una encefalopatía hepática, en especial plaquetopenia. En los pacientes con cirrosis compensada de edad no
en los pacientes con signos analíticos de insuficiencia hepática. En muy avanzada y sin enfermedades graves asociadas debe considerarse
pacientes alcohólicos puede ser útil la administración de vitaminas el tratamiento antiviral. En los últimos años ha habido un rápido
del complejo B y de ácido fólico en caso de anemia megaloblás­ avance respecto al tratamiento para el VHC. Hasta el año 2011 el
tica. La diátesis hemorrágica por hipoprotrombinemia no suele único tratamiento disponible era la combinación de interferón pegilado
responder a la administración de vitamina K, ya que no se debe a (pegIFN) y ribavirina, con tasas de curación inferiores al 50%. En
una malabsorción de esta, sino a un déficit de síntesis de factores 2011 aparecieron los antivirales directos (DAA) de primera generación,
de la coagulación debido a la insuficiencia hepática. En casos de telaprevir y boceprevir. Estos fármacos, en combinación con pegIFN
pacientes con cirrosis de origen biliar que se asocian a colestasis y ribavirina, permitieron aumentar la eficacia del tratamiento hasta
crónica se recomienda la administración de vitaminas liposolubles 65%-70%, aunque se asociaban a una frecuencia no despreciable de
A, D, E y K. efectos secundarios. Desde el año 2014 están disponibles los nuevos
El trasplante hepático no está indicado para la cirrosis hepática com­ DAA, como el sofosbuvir, ledipasvir, daclatasvir o, más recientemente,
pensada, excepto si existe un carcinoma hepatocelular. Las indicaciones la combinación de paritaprevir/r, dasabuvir y ombitsavir. Con estos
fundamentales de trasplante hepático en los pacientes con cirrosis son nuevos fármacos, actualmente existe la posibilidad de utilizar pautas
el desarrollo de insuficiencia hepatocelular y las complicaciones clínicas de tratamiento libres de interferón, consiguiendo tasas de eficacia de
(en especial, ascitis, encefalopatía, hiponatremia dilucional, síndrome alrededor del 90% con muy pocos efectos secundarios. La eliminación
hepatorrenal, infecciones bacterianas graves), así como el desarrollo de del virus en pacientes con cirrosis frena la progresión de la enfermedad
carcinoma hepatocelular. y evita la descompensación pero, en cambio, no elimina de forma com­
pleta la probabilidad de desarrollo de carcinoma hepatocelular, por lo
CAUSAS ESPECÍFICAS DE CIRROSIS HEPÁTICA que estos pacientes deben ser vigilados periódicamente con ecografías
para el diagnóstico precoz del cáncer.
■■CIRROSIS HEPÁTICA POR VIRUS
DE LA HEPATITIS C ■■CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA
La cirrosis aparece después de una infección por VHC de larga evo­ El consumo crónico de alcohol es, junto con la infección crónica por
lución (fig. 37-2). Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen VHC, la causa más frecuente de cirrosis en los países occidentales
antecedentes de transfusión sanguínea previa a 1989, año en que se (ambas causas representan aproximadamente el 80% de todos los casos
descubrió el VHC y se dispuso de métodos serológicos para la deter­ en España). Se considera que la ingesta de alcohol necesaria para desa­
minación de la presencia del virus en la sangre, u otros antecedentes rrollar una cirrosis es de 1 g de alcohol/kg de peso y día durante períodos
epidemiológicos, como administración de drogas por vía parenteral. El prolongados de tiempo (en general, superiores a 10 años). Las mujeres
diagnóstico de cirrosis por VHC se realiza por métodos convencionales están más predispuestas a desarrollar enfermedad hepática crónica con
junto con la positividad del anticuerpo contra el virus C (anti-VHC) y ingestas menores de alcohol que los varones. En la mayoría de los casos,
el RNA-VHC. Como se ha comentado con anterioridad, la elastografía el diagnóstico de cirrosis alcohólica se realiza tras la aparición de com­
hepática es muy útil para el diagnóstico no invasivo de cirrosis en estos plicaciones. La ascitis es la complicación inicial más frecuente, seguida
pacientes. En algunos enfermos, la infección crónica por el VHC es de la hemorragia por varices y la encefalopatía. En una minoría de casos,
desconocida en el momento del diagnóstico de cirrosis, mientras que en la enfermedad se diagnostica en fase compensada tras la detección de
otros se conoce la existencia de una infección por VHC de larga evolu­ alteraciones analíticas. El diagnóstico de cirrosis alcohólica se realiza
ción. Factores como el consumo de alcohol, la obesidad o la coinfección por los métodos habituales, descritos con anterioridad, junto con la
por el HIV aceleran la progresión a cirrosis (v. fig. 37-2). Los hallazgos confirmación de consumo elevado de alcohol. La biopsia hepática es útil
analíticos más frecuentes en los pacientes con cirrosis compensada para confirmar el diagnóstico etiológico en casos dudosos. Es frecuente
son trombocitopenia, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia. Los la asociación de cirrosis alcohólica junto con hepatitis alcohólica aguda.

Figura 37-2   Historia natural de la hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C y factores que influyen en la progresión de la enfermedad.
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B. Trasplante se refiere a pacientes que han recibido un trasplante
de hígado debido a una cirrosis por virus de la hepatitis C.

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Cirrosis hepática Capítulo 37 323

El pronóstico es malo en pacientes con cirrosis descompensada que nuestro medio, la mayoría de los casos son debidos a la mutación
no abandonan el consumo de alcohol. En pacientes abstinentes es homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis, cuya deter­
frecuente observar que la enfermedad se compensa tras un período de minación es fundamental para el diagnóstico. En la actualidad, la
varios meses de abstinencia y puede mantenerse compensada durante mayor parte de los casos de cirrosis por hemocromatosis se diagnos­
períodos muy prolongados de tiempo. En todos los pacientes es esencial tican en fase compensada. El diagnóstico puede confirmarse con la
un abordaje psicológico y promover la abstinencia alcohólica mediante biopsia hepática y la determinación de la concentración de hierro en
un seguimiento psicológico y médico estrecho. tejido hepático. El tratamiento específico de la cirrosis por hemo­
cromatosis es la eliminación del exceso de hierro corporal mediante
■■CIRROSIS HEPÁTICA POR VIRUS sangrías periódicas o aféresis eritrocitaria. Este tratamiento detiene
la progresión de la enfermedad y mejora de forma muy importante
DE LA HEPATITIS B la supervivencia.
La infección por VHB es la causa más frecuente de enfermedad
hepática crónica en el mundo, en particular en los países asiáticos ■■CIRROSIS POR ENFERMEDAD DE WILSON
y africanos. En España, la prevalencia de la infección por VHB es

SECCIÓN II
moderada. Este hecho, junto con la aplicación de la vacunación La cirrosis hepática por enfermedad de Wilson debe sospecharse en
universal, hace que la incidencia de la enfermedad haya disminuido adolescentes o adultos jóvenes con cirrosis en ausencia de alcoholis­
mucho en los últimos años. No obstante, la inmigración de personas mo y marcadores serológicos de VHB y VHC o autoinmunidad. El
procedentes de países de elevada prevalencia ha compensado la dis­ diagnóstico se sospecha por una baja concentración de ceruloplasmina
minución de la incidencia en la población autóctona. A pesar de ello, y se confirma por una elevada concentración de cobre en el tejido
la cirrosis por VHB no es muy frecuente en nuestro país. El diagnós­ hepático. El tratamiento específico consiste en la administración de
tico se realiza por los métodos habituales junto con la detección de d-penicilamina o sales de cinc.
antígeno de superficie del VHB (HBsAg). El estado inmunológico y la
edad en el momento de la infección son los factores más importantes ■■CIRROSIS BILIARES
para el desarrollo de una infección crónica. La infección que ocurre Las cirrosis de origen biliar deben sospecharse en pacientes con cirrosis
en el período perinatal se convierte en crónica en aproximadamente que presentan alteraciones analíticas indicativas de colestasis (aumento
un 90% de los casos, frente a menos de un 5% si la infección ocu­ de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamil-transpeptidasa), que en
rre en la edad adulta. La replicación del virus no es constante en algunas ocasiones pueden asociarse a síntomas típicos de obstrucción
todos los pacientes con cirrosis, de forma que en algunos pacientes biliar (ictericia, coluria, hipocolia y/o prurito). Las más frecuentes
el DNA del VHB es negativo. Los pacientes con replicación viral son la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. La
activa (positividad del DNA-VHB), tanto con cirrosis compensada cirrosis biliar primaria debe tratarse con ácido ursodesoxicólico, que
como descompensada, independientemente de los niveles de carga mejora la supervivencia de la enfermedad. En cambio, la colangitis
viral y del valor de transaminasas, deben ser tratados con análogos de esclerosante primaria no tiene tratamiento específico.
los nucleósidos que inhiben la replicación del VHB. Los fármacos
de elección son el tenofovir o el entecavir. El tratamiento antiviral
reduce la probabilidad de progresión de la enfermedad y de desarrollo ■■CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNE
de carcinoma hepatocelular, aunque no lo elimina completamente, La hepatitis autoinmune es una causa poco frecuente de cirrosis hepá­
por lo que los pacientes deben ser controlados con ecografías perió­ tica pero que, a menudo, no es diagnosticada. La cirrosis se produce
dicas. Los pacientes con cirrosis y con DNA-VHB negativo no deben tras diversos episodios agudos de inflamación hepática que suelen
recibir tratamiento antiviral excepto en el caso de que se produzca cursar a lo largo de varios años y muchos de ellos pueden ser asinto­
una reactivación de la replicación viral. máticos, aunque otros presentan una clínica típica de hepatitis aguda.
El diagnóstico se basa en la combinación de alteraciones analíticas
■■CIRROSIS HEPÁTICA POR ESTEATOHEPATITIS típicas, positividad de anticuerpos antitisulares, sobre todo antinu­
NO ALCOHÓLICA cleares y antimúsculo liso, y hallazgos histológicos característicos. El
tratamiento consiste en la administración de glucocorticoides solos
Su incidencia está aumentando en todos los países occidentales debido o en combinación con azatioprina. Los pacientes con cirrosis des­
al aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes, que son facto­ compensada que no responden a tratamiento inmunosupresor deben
res de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. En algunos pacientes, ser tratados con trasplante hepático si no presentan contraindicaciones
el diagnóstico de cirrosis se hace tras largos años de esteatohepatitis, para este procedimiento.
mientras que en otros el diagnóstico se realiza en el momento en que
se produce una descompensación de la cirrosis. En los pacientes en que se ■■CIRROSIS DE OTRAS CAUSAS
desconoce la existencia previa de una esteatohepatitis no alcohólica,
el diagnóstico se realiza sobre la base de la existencia de factores de Otras causas menos frecuentes de cirrosis hepática se describen en el
riesgo junto con ausencia de otros factores etiológicos de cirrosis, ya cuadro 37-1.
que en muchas ocasiones, cuando existe cirrosis, han desaparecido
los signos histológicos característicos de esteatohepatitis no alcohólica BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
como esteatosis e inflamación hepática. La cirrosis por esteatohepatitis
no alcohólica se asocia también a carcinoma hepatocelular si bien con Cárdenas A, Solà E, Graupera I, Ginès P. Cirrhosis and its complications. En:
menor frecuencia que en el caso de la cirrosis por VHC. El tratamiento ACP Medicine. American College of Physicians. June 2013.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica se basa inicialmente EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of
en controlar las comorbilidades metabólicas asociadas como obesidad, liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015. Disponible en: http://
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de cirrosis. Las alteraciones cardiovasculares son una causa frecuente Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.03.025.
de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry
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■■CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS
Guha IN, Iredale JP. Clinical and diagnostic aspects of cirrhosis. En: Rodés J,
En la hemocromatosis el diagnóstico se realiza por la existencia de Benhamou JP, Blei A, Reichen J, Rizzetto M, eds. Textbook of Hepatology.
alteraciones típicas de cirrosis junto con aumento de la saturación de From Basic Science to Clinical Practice. 3rd ed. Oxford: Blackwell Publis­
la transferrina y concentración sérica de ferritina muy elevada. En hing; 2007. p. 604-19.

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