Evaluación y manejo del

paciente agitado y/o

violento en la urgencia
¿Qué es la excitación
psicomotriz?

• Síndrome caracterizado por

hiperactividad motora y mental, con
o sin alteraciones emocionales
asociadas.
Paciente agitado y violento
con Ideas delirantes -
Alucinaciones

• Tumores Cerebrales.
• Infecciones del SNC
• Demencia.
• Intoxicaciones.
• Deshidratación.
• Descompensación diabética
• Hipertiroidismo.
• Lupus.
• Hematoma Subdural
• Insuficiencia Renal
• Insuficiencia Hepática.
LA EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
NO ES SINÓNIMO DE
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA
ETIOLOGÍAS
 Causas de EPM

• Patologías Psiquiátricas:
– Esquizofrenia
– Trastorno Bipolar
– Trastornos de la Personalidad: TLP y TAP
• Intoxicación/abstinencia de sustancias de abuso.
• Clínicas
• Traumatismo Encéfalo-Craneano
• Toxicológicas
 • Edad
• ¿Quien solicita la urgencia?
• Estado de conciencia
• Síntomas asociados
Diagnóstico • Antecedentes Personales
• Patologías Psiquiátricas
Diferencial • Antecedentes Clínicos/Quirúrgicos
(I) • Consumo de sustancias
• Exposición a tóxicos
• Traumatismos recientes, en especial TEC
• Episodios similares previos: Causas, Inicio,
duración, características, tratamiento.
• Antecedentes Familiares
• IMPORTANTE: Progresión de los síntomas
 OBJETIVO:
¿SOSPECHA DE CAUSA
NO PSIQUIÁTRICA?
 • Pacientes mayores de 40 años.
• Inicio reciente y rápida evolución del
cuadro.
SOSPECHA • Cuadro fluctuante a largo del día.
DE CAUSA • Enfermedades preexistentes - Mal control
de respectivos tratamientos.
“ORGÁNICA” • Uso de medicamentos con efectos
psicoactivos (Ej: Corticoides)
• Ausencia de antecedentes psiquiátricos o
de abuso de sustancias.
• Cambios recientes en medicación habitual.
 Síndrome Confusional

• Alteración del nivel de conciencia y de la

capacidad de centrar, mantener o dirigir la
atención
• Alteración cognitiva o en la percepción.
• Inicio reciente; Se desarrolla en un corto
período de tiempo.
• Curso fluctuante a lo largo del día.
 Aproximación diagnóstica en cuadros
psiquiátricos
Diagnóstico IMPORTANTE: Progresión de los síntomas
• Síntomas Psicóticos
Diferencial
• Indicadores de Manía
(II) • Depresión agitada
• Episodio de agitación asociado a eventos
emocionales.
• Deterioro Cognitivo
EVALUACIÓN DEL
PACIENTE AGITADO
¿PUEDE EL PACIENTE
SER ENTREVISTADO?

Que se encuentre agitado o cursando

una EPM, no significa que sea violento.
 Marco de
Evaluación
• Ámbito privado pero no
aislado.
• Personal de seguridad
cerca
• Puerta abierta
• Equidistantes de la puerta,
o entrevistador entre el
paciente y la puerta.
 Marco de Evaluación

• El paciente NUNCA debe sentarse entre el profesional y la

salida.
• Retirar objetos potencialmente peligrosos.
• Identificar factores que aumentan la tensión del paciente.
• No demorar la evaluación: el aumento de los tiempos de
espera se correlaciona con el comportamiento violento.
 INDICADORES DE
VIOLENCIA
• Comportamiento provocador
• Enojo manifiesto
• Elevado tono de voz; Lenguaje agresivo
• Postura tensa:
– Sujetarse firmemente los brazos.
– Apretar los puños.
– Respiración fuerte.
– Apretar los dientes.
– Mirada desafiante
• Cambio frecuente de la posición del
cuerpo.
• Actos agresivos: Golpear paredes,
lanzar objetos, golpearse
 • Postura honesta y directa.
• Evitar:
– Contacto visual directo.
– Acercarse al paciente por detrás.
– Moverse repentinamente.
• Permanecer al menos a dos brazos de
distancia
Entrevista
• Abordar el tema de la violencia
– Ayuda al paciente a comenzar a compartir
emociones.
– Permite evaluar la respuesta a la fijación de
límites.
• Ofrecer medicación vía oral.
• No subestimar las amenazas.
Consenso de 10 claves para la entrevista del paciente agitado
• Respetar el espacio personal
la American • No ser provocativo.
Association • Establecer contacto verbal
• Utilizar lenguaje conciso y sencillo
for
• Identificar sentimientos y deseos.
Emergency • Escuchar atentamente lo que el paciente está
Psychiatry diciendo.
• Estar de acuerdo, o estar de acuerdo en no
De-escalation estar de acuerdo
Workgroup • Establecer la ley y establecer límites claros.
• Ofrecer opciones y optimismo.
• Informar al paciente y al personal.
¿Cómo proceder
con el paciente
que no puede ser
entrevistado?
 Contención mecánica
• Se debe indicar si el cuadro lo requiere.
• Especificar que motiva la contención y que no fue
suficiente lo hecho previamente.
• Se indica “…como una medida de cuidado para el
paciente, contención física TERAPÉUTICA de
miembros…”
• Equipo de, al menos, 5 integrantes.
Contención mecánica
Indicaciones para paciente contenido
• Control de sujeciones y signos vitales cada 2 hs.
• Rotación/cambio postural cada 2 hs.
• Cabecera a 45° (Paciente medicado)
• Asistencia para diuresis, catarsis, alimentación e hidratación.
• Reevaluación de la necesidad de continuar la contención por
parte del equipo de guardia cada 2 hs.
• Descontener progresivamente; inicar por miembros
inferiores.
• En caso de paciente que queda dormido, se mantiene
contención mecánica a fin de evitar el riesgo de caída.
TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO
 • Objetivo: SEDACIÓN
Tratamiento – Benzodiacepinas
– Antipsicóticos de primera y
de la EPM segunda generación
 BENZODIACEPINAS
• LORAZEPAM y Midazolam, las más
estudiadas.
• Ventajas:
– Diferentes vías de administración.
• Desventajas:
– Depresión respiratoria (Mayor con Midazolam)
– Cadena de frío (Lorazepam).
ANTIPSICÓTICOS

• HALOPERIDOL
• OLANZAPINA
• RISPERIDONA
• Ziprasidona
• Aripiprazol
 COMBINACIÓN
• HALOPERIDOL-LORAZEPAM
(?)
• HALOPERIDOL-PROMETAZINA
– Estudios de buen diseño
– Buena Rta – Menor SEP
– Más económica
– Fácil de transportar
 Situaciones Especiales
• Optimización de tratamiento previo
• Carga de Valproico.
• Delirium/Demencias: AP a dosis bajas.
• 3ra Edad: ½ dosis
• Embarazadas: HALOPERIDOL
 Agitación/EPM según el paciente

• Agitación severa/violencia, Intoxicación Estimulantes o Pac. Indiferenciado

– Lorazepam 2 a 4 mg IM/IV o Midazolam 2,5 a 5 IM/IV
– Haloperidol 5 mg IM/IV + Lorazepam 2 mg IM/IV
• Intoxicación con Depresores del SNC (Ej Alcohol)
– Haloperidol 2,5 a 5 mg IM/IV.
• Trastorno Psicótico conocido
– Haloperidol 2,5 a 5 mg IM/IV
– Haloperidol 5 mg IM/IV + Lorazepam 2 mg IM/IV
– Olanzapina 10 mg IM
• Paciente colaborador: VIA ORAL
– Lorazepam 2 a 4 mg o Risperidona 2 mg u Olanzapina 5 a 10 mg

Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. Clinical policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency department.
Ann Emerg Med 2006; 47:79.
Wilson MP, Pepper D, Currier GW, et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project
Beta psychopharmacology workgroup. West J Emerg Med 2012; 13:26.
¿COMO INFORMAMOS EL
TRABAJO REALIZADO?
 Informe de la Excitación Psicomotriz

• Describir el cuadro de EPM (auto-heteroagresividad, golpea

objetos, rompe …, amenza, se dirige con tono desafiante).
• En caso de ser posible consultar, especificar si se debe a una
causa conocida.
• Respuesta o no a la contención verbal
• Acepta o no medicación vía oral.
• Requerimiento de apoyo para la contención y aplicación de
medicación inyectable.
• Requerimiento de contención mecánica
• Evolución posterior a la conducta terapéutica indicada.
 mhcastelli.1981@
MUCHAS GRACIAS gmail.com