URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS: VALORACIÓN DEL PACIENTE CON

CONDUCTA SUICIDA
Las urgencias en psiquiatría son las necesidades que va a tener una persona en
relación con cualquier alteración que podamos detectar a nivel de su
pensamiento, sentimiento o acciones. Independientemente del área, necesitaran
una intervención terapéutica inmediata.
Epidemiologia
El 40% de pacientes requiere hospitalización. Los diagnósticos más habituales
son los trastornos del estado de ánimo como:
• Depresión (trastornos afectivos)
• Episodios de manía (Trastornos afectivos)
• Esquizofrenia (Trastornos psicóticos)
• Dependencia del alcohol (Trastornos de abusos de sustancias)
Evaluación
Objetivo → Rápida valoración del paciente en crisis por medio de
• Diagnóstico inicial
• Identificación de factores precipitantes y las necesidades inmediatas
• Iniciar el tratamiento correspondiente
La entrevista psiquiátrica habitual (la anamnesis, el examen mental y el examen
físico) constituye la piedra angular de la evaluación de urgencias.
En la evaluación inicial, el diagnostico especifico puede ser complicado de hacer,
por lo que se trabajara con una presentación sindromática. En las salas de
emergencias, el 2-12% de pacientes, además de su comorbilidad, tendrá quejas
psiquiátricas, por lo que la evaluación tiene que ser sistemática, en orden y
organizada de acuerdo con la hipótesis que nos estemos planteando, esta
evaluación sistemática incluye
• Abordaje de factores de riesgo (precipitantes)
• Determinar aspectos de seguridad
• Evaluación diagnostica
• Manejo clínico
• Intervención farmacológica
• Plan apropiado
Valoración de pacientes con conducta suicida
Suicidio: es el acto de quitarse la vida uno mismo, es intencional. Es un gran
problema de la salud pública. Este se representa como en etapas, la prevalencia
de la conducta suicida a lo largo de la vida a nivel mundial:
1. Ideación 9.2%
2. Plan suicida
3. Intentos de suicidio 2.7%
Los comportamientos suicidas a menudo se ven como un continuo (las etapas),
esto sugiere que hay una progresión en la gravedad de la suicidalidad a lo largo
del tiempo. Más del 60% de los intentos suicidas ocurren dentro del primer año
después de la aparición de pensamientos suicidas. A menudo hay progresión de
informar la ideación suicida a tener un plan, luego de tener un plan a intentar
suicidarse.
El contacto con los servicios de atención medica en el año anterior al suicido es
común. Las tasas de contacto son mucho más altas para los proveedores de
atención primaria en relación con los servicios de salud mental.
Aproximadamente 1/3 de las victimas por suicido tuvieron contacto con los
servicios de salud mental dentro de un año previo al suicidio, aproximadamente
1 de cada 5 tuvo contacto dentro del mes previo al suicidio.
Las mujeres que han muerto por suicido tienden a tener tasas más altas de
contacto con los proveedores de atención primaria. Los adultos mayores tenían
tasas más altas de contacto con la atención primaria que los adultos más jóvenes
en el mes anterior al suicidio.
Los pacientes pueden presentarse a emergencias con una ideación o con un
intento fallido suicida, estos pacientes se incluyen en
• Trastornos afectivos
• Trastornos psicóticos
• Trastornos de la personalidad
• Estados de intoxicación o abstinencia
• Condiciones medicas
El medico de emergencias debe de manejar las sobredosis, laceraciones y
heridas, luego se procede a la interconsulta con psiquiatría. La ideación suicida
es una manifestación extrema de un problema.
Factores de alto riesgo de conducta suicida
• Masculino
• Mayor de 40 años
• Soltero, viudo, divorciado
• Inmigrante
• Pobre apoyo social
• Marginal
• Cambios en estatus socioeconómico
• Desempleado
• Factores médicos
o Enfermedad medica discapacitante
o Demencia/delirium
o Síndromes cerebrales orgánicos
o Trastornos afectivos
o Historia previa de conducta suicida
o Síntomas depresivos residuales
 o Irritabilidad
o Ansiedad
o Visitas frecuentes a la sala de urgencias
Abordaje
El suicidio está más relacionado con factores psicosociales que con factores
físicos, pero hay estudios que resaltan la importancia de las condiciones físicas.
Por ejemplo, el dolor crónico es un factor de riesgo suicidio, las personas con
dolor crónico tienen al menos el doble de probabilidad de reportar
comportamientos suicidas o de completar el suicidio.
La inclusión de una intervención de la prevención del suicidio en programas de
manejo del dolor crónico se hace necesaria, la mayoría de los factores de riesgo
de suicidio pueden ser modificados por el tratamiento dirigido del dolor crónico.
Otros factores de riesgo relacionado a antecedentes familiares
• Historia familiar
• Inestabilidad familiar
• Separación/pérdida reciente
• No aceptación de ayuda
• Letalidad de métodos previos
Valoración del paciente con conducta suicida
Preguntas especificas necesarias
• Estresores recientes/exacerbación ya existentes
• Pérdidas o separaciones
• Ideación suicida, imágenes, fantasías
Escala SAD PERSONS

Ambivalencia → No sabe si es mejor estar vivo o muerto.

Valorar la acción suicida
¿Cuál fue la acción? → Fue premeditado/impulsivo, ensayos del intento,
pensamientos acerca del acto actual, estresores/precipitantes
¿Cuál fue el intento del paciente? → Pensamientos/sentimientos, ¿desde
cuándo?, ¿Cuándo comenzó la idea?, frecuencia, activos/pasivos, concepción
de la muerte y deseo: morir, escapar, castigarse, demandar atención.
¿Cuál fue el plan del paciente? → Preparación, secuencia de eventos, viabilidad
del plan, planes psicóticos (paciente psicótico con ideación suicida debe ser
internado)
Factores predictores
Se evalúa el riesgo suicida a través de la exploración física, también a través de
preguntas:
Dirigidas al paciente como ¿Ha sentido alguna vez que la vida no vale la pena?
¿Ha pensado recientemente en la muerte?,
Personas que han tratado de suicidarse como ¿puede explicar qué ocurrió?
Personas con tentativas reiteradas de suicido como ¿Cuántas veces ha tratado
de herirse?
Individuos con psicosis ¿puede describir las voces? ¿Ha hecho alguna vez lo
que le dicen las voces que hiciera?
Tratamiento hospitalario vs tratamiento ambulatorio
Criterios de ingreso
• Ausencia de un sistema de apoyo social solido
• Antecedentes de conducta impulsiva
• Existencia de un plan de acción suicida
• Psicótico
Riesgo de suicidio alto → Ingreso
• Paciente psicótico
• La tentativa fue violenta, casi mortal
• Se tomaron precauciones para evitar ser descubierto
• Existe un plan o intento persistente
• Paciente varón, mayor de 45 años, con escaso apoyo familiar
Riesgo de suicidio moderado → Ingreso puede ser necesario
• Psicosis
• Trastorno psiquiátrico mayor
• Tentativas previas
• Incapacidad para colaborar con el tratamiento hospitalario
• Apoyo familiar escaso, falta de una forma de vida estable
Riesgo de suicidio menor → Posible abandonar la sala de urgencias (pero
no del servicio psiquiátrico)
• El suicidio es una reacción a sucesos desencadenantes y a cambios del
pensamiento del paciente
• Plan de suicidio es de escasa letalidad
• Situación vital estable y apoyos
• Paciente es capaz de colaborar con las recomendaciones
Tratamiento ambulatorio
• Paciente presenta ideación suicida sin que haya habido tentativas previas
medicamente graves
• Cuenta con una situación vital segura y apoyos
• Esta acudiendo a un consultorio de salud mental
 ADICCIONES
Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grandes grupos
• Trastornos por consumo de sustancias
o Dependencia
o Abuso
• Trastornos inducidos por sustancias
o Intoxicación
o Abstinencia
o Delirium
o Demencia
o Trastorno amnésico
o Trastorno psicótico
o Trastorno del estado de animo
o Ansiedad
o Disfunción sexual
o Trastorno del sueño
Dependencia de sustancias
Hay estudios que describen ciertos criterios para categorizar un trastorno por
dependencia de sustancias:
1. Adquirir tolerancia
2. Deseo intensivo o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia
3. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia
4. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo
de la sustancia se reduzca o cese
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa
del consumo de sustancia
6. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales
Tolerancia
Encontraremos clínicamente que el individuo requiere dosis más altas de drogas
ilícitas o licitas:
• Para obtener los efectos originales
• Para prevenir los síntomas de abstinencia
Intoxicación
Síndrome agudo y reversible especifico de una sustancia, debido a su ingestión
reciente por cualquier vía. Produce cambios psicológicos o comportamentales
desadaptativos clínicamente significativos sobre sus efectos en el SNC:
• Euforia
• Labilidad emocional
• Alteración del juicio
 • Funcionamiento social o profesional
• Alucinaciones
Abstinencia
Cuadro agudo y reversible con efectos físico o psicológicos desagradables al
Interrumpir una sustancia que crea dependencia o Disminuir la dosis
• Abstinencia por supresión → Originada por insuficiente aporte de droga
• Abstinencia precipitada → Si aparece por la acción de un antagonista
• Abstinencia condicionado → Pacientes que ya no consumen la sustancia
y han superado la abstinencia, pero por algunos motivos estos recuerdan
los momentos en que consumían dicha sustancia y presentan síntomas.
Vía del placer y recompensa
Una vez que el individuo consume drogas activa la vía del placer y recompensa
es un mecanismo neurobiológico común con intervención de los circuitos
límbicos del cerebro. Estos circuitos son inespecíficos y pueden ser activados
tanto por estímulos naturales como por artificiales (drogas, es más potente y
placentero que el individuo abandona cualquier otra fuente de placer).

La dopamina es el
neurotransmisor mas
involucrado en la vía del
placer.

Los circuitos de estas vías se forman desde el área tegmental ventral (ATV) y
núcleo accumbens (NAc), también son los que incluyen mayor cantidad de
dopamina.
La amígdala, hipocampo, cortex prefrontal, estriado dorsal y sustancia negra son
regiones que participan en los circuitos de la memoria, lo que avala la hipótesis
que implica a la memoria emocional en el trastorno de la adicción (haciendo que
el individuo “aprenda” que la mejor manera de placer es usar dicha sustancia)
Dopamina
Facilita el aprendizaje en la generación de placer relacionado con la recompensa,
facilita el recuerdo del estimulo asociado a la recompensa. Es fundamental en el
proceso de adquisición de la conducta de consumo de drogas y el glutamato lo
es para el control de la conducta de búsqueda.
 Al individuo consumir cocaína,
esta se fija en el transportador
de dopamina y lo va a bloquear,
por lo que cuando la dopamina
se libere, una parte se ira a la
2da neurona, pero la otra parte
no podrá recapturarse por la
acción de la cocaína,
aumentando y prolongando la
sensación de placer. El
individuo asociará esta
sensación de placer al consumo
de cocaína por lo que tenderá a
consumir cada vez más.
Entrevista motivacional
Es el tipo de entrevista que se recomienda en las situaciones de adicciones. Es
una entrevista clínica centrada en el paciente y sobre todo que ayude al individuo
con dependencia a resolver su ambivalencia (de querer dejar o no querer dejar
el consumo). Su objetivo es promover cambios positivos. Esta terapia combina
• Estilo terapéutico empático y de apoyo y un método claramente directivo
= resolver la ambivalencia hacia el cambio.
Diferencias entre la entrevista clínica informativa vs la motivacional

La entrevista motivacional tiene dos fases

• Aumentar la motivación de cambio
• Consolidar el compromiso de cambio
El proceso de cambio es escalado
Pre contemplación → contemplación → preparación → acción → mantenimiento
(consolidación) → (puede haber una recaída)
Etapas de cambio
 TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
Epidemiologia
• 90% de personas ha bebido alguna vez
• 60-70% es bebedor activo
• >40% tiene problemas ocasionales
• Abuso en >10% de varones y >5% de mujeres
• Dependencia en 10% de varones y 3-5% de mujeres
Etiología
El inicio de la ingestión del alcohol puede basarse principalmente en factores
sociales, religiosos y psicológicos, aunque las características genéticas podrían
contribuir a ello. Diversas teorías relacionan el consumo de alcohol con disminuir
la tensión, aumentar la sensación de poder y reducir los efectos del dolor
psicológico.
Teoría de la automedicación → Paciente con cuadro ansioso que consume
alcohol y se da cuenta que al consumirlo viene un estado de relajación, el
paciente aprende que al consumir alcohol (depresor del SNC) genera un estado
de relajación y disminución de la ansiedad.
Efectos de alcohol
• El alcohol etílico también denominado etanol, es la forma más frecuente
de alcohol
• Aproximadamente 10% del alcohol consumido se absorbe a partir del
estómago y el resto del intestino delgado
• La concentración plasmática máxima de alcohol se alcanza en 30-90min
y habitualmente en 45-60min
• Una vez que el alcohol ha pasado al torrente circulatorio, se distribuye a
todos los tejidos orgánicos
• Aproximadamente el 90% del alcohol absorbido se metaboliza por
oxidación en el hígado; 10% restante se excreta sin modificar por los
riñones y los pulmones
• Alcoholemia del 0.05% → el pensamiento, juicio y el dominio de sí mismo
se relajan y ocasionalmente se distorsionan
• Alcoholemia del 0.1% → las acciones motoras voluntarias se entorpecen
perceptiblemente
• Alcoholemia de 0.2% → se deprime mesurablemente la totalidad del área
motora cerebral y se afectan a si mismo las regiones cerebrales que
controlan la conducta emocional
• Alcoholemia del 0.3% → el individuo suele estar confundido o incluso
puede encontrarse en un estado de estupor
• Alcoholemia del 0.4-0.5% → el individuo entra en coma
• Concentraciones mayores al 0.5% → se afectan los centros cerebrales
primitivos que controlan la respiración y la frecuencia cardiaca, sobreviene
la muerte por depresión respiratoria directa o aspiración del vomito.
Mecanismo de acción del alcohol
Las teorías originales de la acción del alcohol proponían que este se disolvía en
las membranas celulares y aumentaba la fluidez. Actualmente se ha visto que el
alcohol puede alterar la estructura y función de las proteínas y neurotransmisores
como el ácido gamma-aminobutírico (GABA), glutamato, dopamina, serotonina,
adenosina, neuropéptido y norepinefrina, receptores de cannabinoides y
opioides.
Cuando el alcohol ingresa al SNC tiene un efecto inhibitorio mediado por el
GABA. El glutamato (principal neurotransmisor excitador), el alcohol lo afecta por
inhibición de los receptores NMDA (N-metil-DAspartato), produciendo una
regulación.
Dependencia del alcohol
Necesidad de la ingestión diaria de grandes cantidades de alcohol para un
funcionamiento adecuado, un patrón regular de consumo intenso limitado a los
fines de semana y largos periodos de sobriedad intercalados con intensas
borracheras durante semanas o meses indica sólidamente dependencia y abuso
del alcohol.
Patrones de consumo
• La incapacidad para interrumpir o abandonar la bebida
• Los esfuerzos repetidos para controlar o reducir el consumo excesivo
como “estar seco”
• Restringir la bebida a ciertas horas del día “consumo compulsivo”
• Consumo ocasional de una botella de licor
• Periodos amnésicos de acontecimientos durante la intoxicación (lagunas)
• La continuación del consumo a pesar de que el individuo sabe que padece
un trastornos físico significativo que se agrava con el consumo de alcohol
y alcohol no apto para el consumo humano, como combustible.
Criterios diagnósticos del DSM IV TR para la intoxicación por alcohol
• Ingestión reciente de etanol
• Cambios psicológicos de comportamiento desadaptativos clínicamente
significativos (sexualidad inapropiada, labilidad emocional y deterioro de
la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o
pocos minutos después de la ingesta de alcohol
• Uno o más de los siguientes que aparecen durante o después del
consumo de alcohol
o Lenguaje farfullante
o Incoordinación
o Marcha inestable
o Nistagmo
o Deterioro de la atención o memoria
o Estupor o coma
• Los síntomas no se deben a enfermedad medica ni otro trastorno mental
Abstinencia del alcohol
Se refiere a los síntomas que se pueden presentar cuando una persona
suspende en forma repentina el consumo de alcohol después de haberlo estado
bebiendo en manera excesiva todos los días. La abstinencia de alcohol, incluso
sin delirium, puede ser grave y consistir en convulsiones e hiperactividad
autosómica. Los trastornos que puede predisponer o agravar la abstinencia son:
• Astenia
• Malnutrición
• Enfermedades físicas
• Depresión
Criterios para el diagnóstico de la abstinencia de alcohol DSM
A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su
consumo prolongado y en grandes cantidades
B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después
de cumplirse el criterio A
a. Hiperactividad autonómica
b. Temblor distal de manos
c. Insomnio
d. Nauseas o vómitos
e. Alucinaciones visuales táctiles o auditivas transitorias
f. Agitación psicomotora
g. Ansiedad
h. Crisis comiciales de gran mal (crisis epiléptica)
C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo
o un deterioro de la actividad social, laboral o de otra áreas importantes
de la cavidad del sujeto
D. Los síntomas no se deben a enfermedad medica ni trastorno mental
El riesgo de mostrar sintomatología de grado menor a moderado va desde las 0
horas hasta las 48 horas. Pacientes con antecedentes de epilepsia o
convulsiones tienen un riesgo grande de presentar un episodios de crisis
convulsivas a las 6-12h hasta los 3 días. Las alucinaciones se presentan entre
las 24-72h. Una de las complicaciones más severas de la abstinencia es el
delirium tremens, se presenta mayormente a las 48-72h hasta las 14 días.
Etapa Tiempo después de la Signos y síntomas
última bebida
1. Síntomas de Temblores, diaforesis,
abstinencia menores 6-12h nauseas/vómitos,
hipertensión, taquicardia,
hipertermia, taquipnea
2. Alucinosis alcohólica Dispercepciones: visuales
12-24h (zoopsy), auditivas (voces)
y táctiles (parestesia)
3. Convulsiones por Convulsiones
abstinencia de alcohol 24-48h generalizadas tonico-
clonicas (con periodo
postictal corto o no)
4. Delirium tremens Delirio, psicosis,
48-72h alucinaciones, hipertermia,
hipertensión maligna,
convulsión y coma
El signo clásico de la abstinencia del alcohol es el temblor, aunque el aspecto
sintomático puede ampliarse hasta abarcar síntomas psicóticos y perceptivos,
convulsiones y los síntomas de delirium tremens.
Manejo de la intoxicación
Tres pilares del manejo
• Benzodiacepinas
• Tiamina IM (2ml cada 24h por 5 días)
• Hidratación
Escala CIWA-Ar → Mide la intensidad del
síndrome de la abstinencia
Sirve para dosificar la benzodiacepina a
administrar
Se puede evaluar cada 4hrs, el objetivo es
que el puntaje sea menor de 8 por mínimo
2 evaluaciones continuas.

Farmacoterapia de la abstinencia de alcohol

Escoger la benzodiacepina depende de la sintomatología del cuadro de
abstinencia:
 Trastornos inducidos por alcohol
Hay que recordar que los pacientes que tienen un consumo crónico de alcohol
tienen una deficiencia de vitaminas y entre ellas la tiamina, generando los
siguientes síndromes:
• Síndrome de Wernicke (Por deficiencia de tiamina, complicación aguda
reversible)
o Triada clásica
▪ Alteración del estado de alerta
▪ Ataxia
▪ Nistagmos y oftalmoplejía
o Tratamiento: Dosis altas de tiamina vía parenteral
▪ Pacientes sospechosos o con riesgo de desarrollar
Wernicke → 100-200mg IM o IV 3 veces al día por 3-5 días
▪ Paciente con diagnostico definitivo → 200-500mg 3 veces al
día IV por 5-7 días
• Síndrome de Korsakoff (complicación crónica irreversible derivada del
síndrome de Wernicke que no se trató a tiempo)
 COVID 19 – SALUD MENTAL
Predictores de síntomas ansiosos en edad adulta
• Edad más joven
• Soledad
• Preocupación por covid-19
• Estrés percibido
• Enfermedades medicas crónicas
• Problemas de sueño
• En mujeres
o Presencia de ideación o comportamiento suicida de por vida
o Mayor conflicto familiar desde COVID-19
Al incluir las variables de exposición a los trabajadores de la salud, las
preocupaciones por infectar a la familia debido a la exposición al trabajo
predijeron síntomas de ansiedad.
Síntomas ansiosos en adolescentes
• Las mujeres tenían menos probabilidades de reportar síntomas de
ansiedad
• Soledad
• Estrés percibido
• Antecedentes de porvida de intento de suicido real
• Sospecha de exposición a COVID-19
Probabilidad de síntomas ansiosos de moderados a graves en adolescentes
• Calificaciones más bajas de salud general predijeron niveles más altos de
síntomas de ansiedad
• Adolescentes blancos
• Con un mayor numero de horas en las redes sociales
• Las mujeres con mayores preocupaciones sobre COVID-19
Predictores de TEPT: traumas más comunes reportados
• Enfermedad o muerte de un ser querido (48%)
• Abuso sexual, físico o domestico (7%)
• Accidentes, desastres, crímenes violentos y tiroteos masivos (21%)
• Suicidio de un ser querido (6.8%)
• Abandono, abuso emocional, divorcio o ruptura (4.9%)
• COVID-19 (1.3%)
• Otros (10.7%) tales como problemas legales y financieros
• En grupos de trabajadores de salud: la preocupación a infectarse
La atención de salud mental para los trabajadores de salud en la primera línea
es urgentemente necesaria, los profesionales de la salud en primera línea
trabajan bajo un gran estrés psicológico y se enfrentan a muchos desafíos y
perdidas.
Otras variables en los trabajadores de salud
• Gran número de pacientes con COVID-19
• Casos sospechosos
• Hospitalizaciones
• Pacientes en condiciones criticas
• La transmisión de COVID-19 de persona a persona (ser un vector)
• Creciente número de muertes
• Temor por infectarse
• Malos resultados de algunos pacientes críticos
• Sufrimiento de los pacientes y sus familiares
• Falta de suministros médicos
• Información incierta de diversos recursos
• La soledad/preocupación por sus seres queridos pueden aumentar el
riesgo de la presión mental existente
Todo esto generara un aumento de la presión mental, empeoramiento de la
ansiedad y angustia mental y renuencia a continuar trabajando.
12 señales de advertencia de suicidio
1. Sentirse como una carga
2. Estar aislado
3. Mayor ansiedad
4. Sentirse atrapado o con un dolor insoportable
5. Mayor consumo de sustancias
6. Buscando una forma de acceder a medios letales
7. Aumento de la ira o la rabia
8. Cambios extremos de humor
9. Expresar desesperanza
10. Dormir muy poco o demasiado
11. Hablar o publicar sobre el deseo de morir
12. Hacer planes para el suicidio
¿Qué puede significar el covid-19?
Los desastres (pandemias) no solo causan injurias físicas sino también injurias
psíquicas (como ansiedad o depresión), individuales o colectivas, inmediatas o
propuestas, agudas o crónicas. Las victimas requieren cuidado urgente de la
misma manea que quienes han recibido injurias físicas. Es importante:
• Rápida intervención que debe asegurar un tratamiento inmediato
• Este tratamiento debe ser extendido al apoyo psicológico para las
personas cuyo trabajo es la ayuda
• También incluye un diagnostico psiquiátrico luego de cada misión/trabajo.
 NEUROCOVID – 19
Ganglios basales y trastornos relacionados como secuelas del covid-19
El COVID 19 genera síntomas como efectos a nivel central y periférico, mareos,
dolor de cabeza, hipogeusia, hiposmia. Las secuelas a largo plazo aún son
desconocidas. Disfunciones en ganglios basales y otras estructuras son
afectadas como resultado de hemorragias aberrantes o procesos inflamatorios
en el SNC.
Implicaciones de la señalización inmune – inflamatoria
La elevación de una señalización inmune-inflamatoria es un mecanismo
relevante para la pato etiología de los trastornos del estado de ánimo. Otra
amenaza para el SNC está representada por factores inflamatorios que
específicamente impactan en el neurodesarrollo, la evidencia convergente
sugiere que la exposición de la madre a la inflamación durante el embarazo se
asocia con el posterior desarrollo de trastornos neuropsiquiátricos.
Durante la infección, los tejidos de las vellosidades fetales secretan una serie de
citocinas y quimiocinas inflamatorias e inmunorreguladoras, lo que contribuye a
su presencia en la interfaz fetomaterna. Las personas expuestas al SARS-COV-
2, así como la descendencia de las madres expuestas, deben ser evaluados en
cuanto a su estado neuropsiquiátrico, neuroinmune e inflamatorio en estudios
longitudinales para comprender mejor la fisiopatología y permitir una intervención
temprana.
Secuelas neuroconductuales y apoyo psicosocial
La psicoterapia produce cambios visibles de neuroimagen asociadas con una
mejora funcional y las intervenciones psicosociales pueden estar asociadas con
una mejora de la función del sistema inmunológico con cambios que persisten
durante al menos 6 meses después del tratamiento. Estudios demuestran que
muchos supervivientes del SARS desarrollan una morbilidad psiquiátrica que
persistió tras 4 años de seguimiento, principales diagnósticos:
• Trastorno de estrés postraumático (54.5%)
• Depresión (39%)
• Trastorno de dolor somatomorfo (36.4%)
• Trastorno de pánico (35.5%)
• Trastorno obsesivo compulsivo (15.6%)
El apoyo psicosocial debería ser una parte esencial del tratamiento médico
multidisciplinario general del paciente, y esto también reduciría el estigma del
tratamiento de salud mental.
 PERSONALIDAD
Hipócrates → reconoció que debe haber correlaciones entre los patrones de
comportamiento y la biología humana. Se pensó que los tipos de personalidad
como melancólico, flemático y sanguíneo se correlaciona con niveles
diferenciales de “humores corporales” como bilis, flema y sangre.
Temperamento → Componente de la personalidad heredada y estable, es ligado
a sistemas neurobiológicos heredados. El temperamento se manifiesta
precozmente y permanece a lo largo de toda la vida
Carácter → Escasamente heredable, es influido por el ambiente (sobre todo el
ambiente familiar)
Rasgos de la personalidad → Las personas difieren de acuerdo con el grado en
que poseen ciertos rasgos de personalidad:
• Dependencia
• Ansiedad
• Agresividad
• Sociabilidad
La personalidad nos permite tener diferencia en la forma de ver las cosas, sentir
emociones ya actuar. Es una organización dinámica dentro del individuo, de los
sistemas psicobiológicos que modulan sus adaptaciones únicas al ambiente
externo e interno cambiante. El patrón de variabilidad a través del tiempo
caracteriza la personalidad.
Factores etiológicos de la personalidad
• Genéticos
o Similitud en gemelos monocigóticos mayor que en dicigóticos
o Personalidad esquizotípica presente en pacientes con
esquizofrenia
o En el cluster B
▪ Personalidad disocial asociada al alcoholismo
▪ Borderline a trastornos afectivos
▪ Histriónica a somatización
• Biológicos
o Impulsividad asociada a elevaciones de testosterona, 17-estradiol
y estrona
o Disminución de la enzima mono oxidasa MAO
o Desregulación serotoninérgica/dopaminérgica
• Ambientales
o Crianza, estilos de apego, ambiente familiar conflictivo
La personalidad es el patrón único de pensamientos, sentimientos y conductas
del individuo que persisten a través del tiempo y de las situaciones. Dos
elementos importantes:
 • La personalidad se refiere a diferencias únicas, esto es, a aquellos
aspectos que distinguen a una personas de todas las demás
• Es de carácter constante o persistente en el tiempo
Tres rasgos típicos de la persona con salud mental (Jahoda, 1955)
1. Un ajuste activo, tratando de alcanzar algún control de su entorno
2. Una percepción realista de sí misma y de su mundo
3. Cierta unidad e integración estable personal
¿Cuándo se considera un trastorno de la personalidad?
Puede considerarse como:
• Un patrón generalizado de conductas, cogniciones y efectos que es
inflexible
• Comienza en la adolescencia o al inicio de la vida adulta
• Es estable en el tiempo
• Genera estrés o daño psicológico
• Generan patrones maladaptativos de
o Cognición
o Experiencia emocional
o Expresión emocional
o Conducta
Descripción cualitativa de los trastornos de la personalidad
• Funciones discriminatorias (características generales)
o Un patrón desadaptativo de respuestas al estrés personal y social
que es estable y duradero desde la adolescencia
o Existente y omnipresente
o Causa angustia subjetiva y/o deterioro de las relaciones
laborales/sociales
• Características constantes o consistentes
o Reacciones emocionales fuertes provocadas por los demás (como
ira o necesidad de rescatar)
o Esfuerzos por culpar y cambiar a los demás, en lugar de uno mismo
• Características variables
o Impar, excéntrico
o errático, impulsivo
o Ansioso, temeroso
Tipos de personalidad
• Clúster A → Raros – excéntricos
• Clúster B → Inestables/Dramáticos – emocionales
• Clúster C → Temerosos – ansiosos
Clúster A: Raros – excéntricos
Actos y maneras de pensar e interpretar el mundo consideradas como
extravagantes y muy poco habitual. En ocasiones asemejándose al
funcionamiento de la población con elementos psicóticos (si bien en este caso
estamos hablando de rasgos de personalidad y no de un trastorno en sí)
• Personalidad esquizoide
• Personalidad paranoide
• Personalidad esquizotípica
Clúster B: Inestables/Dramáticos – emocionales
Rasgo común de una elevada emocionalidad, la cual resulta altamente lábil,
conducta dramática y en ocasiones teatral. Es común la falta de control sobre las
emocionales y los afectos y cierta desconfianza hacia los de más y/o su estima.
• Personalidad antisocial
• Personalidad limite
• Personalidad histriónico
• Personalidad narcicista
Clúster C: Temerosos – ansiosos
Tienen en común la presencia de un elevado nivel de miedo o ansiedad (los pone
en duda de hacer o no hacer ciertas cosas). Actúan de manera que disminuya
en la medida lo posible la ansiedad, el núcleo de gran parte de su
comportamiento es la evitación de aquello temido, tienen una baja tolerancia a
la incertidumbre.
• Personalidad evitativa
• Personalidad dependiente
• Personalidad obsesivo – compulsivo
Clúster Subtipo Características
discriminatorias
A: Raros – excéntricos Esquizoide Socialmente indiferente
Paranoico Sospechoso
Esquizotípico Excéntrico
B: Inestables Antisocial Desagradable
/dramático-emocional Limite Inestable
Histriónico Búsqueda de atención
Narcisista Egocéntrico
C: temerosos – Evitativo Inhibido
ansiosos Dependiente Sumiso
Obsesivo – compulsivo Perfeccionista
No especificados Pasivo -------
Agresivo Negativista
depresivo Pesimista
 CLÚSTER A: Raros – excéntricos
Personalidad Paranoide
La característica principal es la desconfianza excesiva, expresada como
tendencia a interpretar acciones ajenas como amenazantes o dirigidos a
engañarles. Cuestionan injustificadamente la confianza de seres cercanos,
celosos. Utilizan la proyección como defensa.
Personalidad esquizoide
Dan la impresión de ser fríos y distantes, son reservados, silenciosos. Pueden
vivir sin lazos emocionales y una vida sexual en forma de fantasías. Los hombres
son incapaces de intimar y las mujeres se casan con hombres dominantes,
prefieren actividades que no implican el contacto.
Personalidad esquizotípica
Es la más rara y excéntrica del clúster. Muestran alteraciones del pensamiento y
de la comunicación, su discurso tiene sentido solamente para ellos, y necesita
interpretación para los demás.
Pueden desconocer sus propios sentimientos, pero son conscientes de los
sentimientos de los demás. Son supersticiosos, y creen poseer poderes de
clarividencia, tienen relaciones interpersonales deficientes y actúan de manera
inapropiada; pueden presentar psicosis.
Clúster B: Inestables /dramático-emocional
Personalidad disocial
Parecen personas normales, encantadores y agradables. Su historial revela un
funcionamiento alterado como: mentira, robo, abuso de drogas, delincuencia. No
presentan depresión ni ansiedad, pero pueden presentar amenazas de suicidio.
No tienen remordimiento, sus explicaciones acerca de su comportamiento no
tienen sentido, pero carecen de ideas delirantes. Tienen un gran sentido de
realidad al igual que de inteligencia verbal. Son manipuladores y llevan a la ruina
a personas cercanas, son promiscuos y maltratadores.
Personalidad limite
• Casi siempre en estado de crisis
• Cambios de humor son muy frecuentes
• Episodios micro psicóticos
• Conducta es muy imprevisible, auto destructibles como la automutilación
• Mantienen relaciones conflictivas con los demás y son dependientes
• Expresan ira con sus amigos cercanos cuando se sienten decepcionados
• No toleran la soledad
• Sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento
• Carecen de sentimientos de identidad
• Capacidad de razonamiento normal
Personalidad histriónica
• Constante búsqueda de atención
• Exageran sus pensamientos y sentimientos
• Les gusta ser el centro de atención
• Conducta seductora es frecuente, proclives al coqueteo
• Pueden tener disfunciones sexuales
• Relaciones son superficiales
Personalidad narcisista
• Grandiosidad
• Se consideran a si mismos especiales y que merecen un trato especial
• Frágil autoestima, los convierte propensos a depresión
• No muestran empatía
• No toleran critica
• Relaciones interpersonales frágiles
Clúster C: temerosos – ansiosos
Personalidad evitativa
Hipersensibilidad al rechazo por parte de los demás, el rasgo principal es la
timidez. Desean la calidez y la seguridad del compañerismo, pero justifican su
evitación por miedo al rechazo. Tienen poca confianza en sí mismos y se
expresan de forma poco asertiva.
Personalidad dependiente
Un patrón generalizado de conducta dependiente y sumisa. Incapaces de tomar
decisiones sin recabar un excesivo consejo y reafirmación por parte de los
demás, tienen relaciones distorsionadas y no les gusta estar solos, buscan
alguien en quien depender.
Personalidad obsesiva – compulsiva
Están preocupados siempre por el orden, reglas, normas, limpieza y todo lo que
lleve a la perfección. No toleran lo que ellos consideran infracciones, carecen de
flexibilidad y son intolerantes. No toleran la perdida de tiempo y no logran
adaptarse, son formales, serios y carecen de sentido del humor. Son incapaces
de comprometerse y se alejan de la gente.
 SINDROME DEMENCIAL
Conjunto de signos y síntomas que caracterizan la demencia, pero que puede
deberse a diferentes causas (Alzheimer, traumática, toxica, infecciosa, etc.). Son
las características centrales del síndrome demencial:
• Deterioro progresivo
• Funciones cognitivas
• Conciencia clara
• Disfunción crónica y generalizada
La característica esencial es un deterioro cognitivo global, que afecta la memoria,
atención, pensamiento y comprensión. Este deterioro cognitivo va a provocar
una afectación en áreas
• Sociales
• Ocupacionales
• Disminución del nivel previo de la funcionalidad
El curso puede ser progresivo (demencia de Alzheimer) o estático (demencia por
evento cerebrovascular) y permanente o reversible (demencia por trastornos
metabólicos) (15%)
Epidemiologia
Demencia moderada – grave
• Mayores de 65 años → 5%
• Mayores de 85% → 20 – 40%
• Consultas en medicina general → 15 – 20%
• Instituciones de pacientes crónicos (50%)
Del 100% del síndrome demencial, 60% corresponden al de tipo Alzheimer que
es de un curso crónico – progresivo y no reversible. El 2do tipo más frecuente de
demencia es la demencia vascular con 15-30% (según Kaplan), en 3er lugar la
demencia mixta (10-15%).
Causas reversibles de la demencia
• Metabólicas → Hipotiroidismo
• Nutricionales → Deficiencias del complejo B
• Depresión
DEMENCIA DE ALZHEIMER
La parte genética está fuertemente asociada. Antecedentes familiares en 40%
de los casos, en gemelos monocigóticos se presenta en 43% y en dicigóticos
8%. Se ha estudiado u gen autosómico dominante de herencia familiar, así como
unas alteraciones en los cromosomas 1, 14, 21.
La proteína precursora de amiloide es la responsable de producir la
neurodegeneración y manifestaciones clínicas asociadas al Alzheimer,
Neuropatológicamente encontraremos:
Macroscópicamente
• Atrofia difusa
• Aplanamiento de surcos
• Dilatación de ventrículos cerebrales
Microscópicamente
• Planos seniles (también en Down, senilidad)
• Nudos neurofibrilares (también en pugilística, Down)
• Perdida neuronal
• Perdida sináptica (50%)
DEMENCIA VASCULAR
Se da por múltiples áreas de enfermedad vascular cerebral
• Mas frecuente en varones
• Afecta principalmente vasos de pequeño y mediano calibre
• Lesiones parenquimatosas múltiples diseminadas
• Oclusión por ateromas o tromboembolias a distancia
• Factores de riesgo: mayor edad, consumo de tabaquismo, mala
alimentación
Características clínicas
En la mayoría de los casos, la demencia tiene un inicio INSIDIOSO, es difícil
precisar en qué momento se inició la demencia, puesto que una de las
manifestaciones primeras es la pérdida progresiva de la memoria, pueden
notarlo los familiares de los pacientes, pero pueda que supongan que son olvidos
normales y no patológicos. Tiene características como:
Se caracterizan 3 grupos de pacientes:
• Se acentúan rasgos de personalidad preexistentes (Una persona callada
que se vuelve más callada, o alegre que se vuelve más alegre)
• Irritables (frontotemporal)
• Introvertidos
➢ Ideas delirantes paranoides (30-40%)
➢ Alucinaciones (20-30%)
➢ Agresiones físicas
✓ Síndromes depresivos y ansiosos (40-50%)
✓ síndrome depresivo (10-20%)
Otras características clínicas a medida progresan la demencia
• Afasia
• Apraxia
• Agnosia
• Crisis epilépticas (10% Alzheimer y 20% vascular)
• Reflejos primitivos
• Trastorno del sueño
• Disartria
• Disfagia
Características insidiosas
• Divagan la atención de los demás (para evitar ser descubiertos que tienen
lagunas mentales)
• Cambian de tema
• Bromas inapropiadas
• Mal control de impulsos
• Lenguaje soez
• Conducta inapropiada
• Descuido personal
• Reacción catastrófica → Los pacientes van perdiendo la comprensión del
medio, van perdiendo su abstracción y empiezan a percibir reacciones
erróneas frente a estímulos, generando una reacción catastrófica
Diagnostico diferencial
• Alzheimer – vascular
• Delirium → Cuadro más agudo
• Depresión → Trastornos afectivos pero que van a mejorar
• Trastorno facticio → Se sospecha cuando el paciente está bajo la presión
de un asunto legal, por ejemplo
• Esquizofrenia → Es de personas más jóvenes
• Envejecimiento normal
TRATAMIENTO
Se dividirá en tratamiento de síntomas cognitivos y no cognitivos
Síntomas no cognitivos (edad, depresión, psicosis, agitación, problema de
sueño)
• Benzodiacepinas de vida media – corta (diazepam)
• Antidepresivos que no tengan efectos anticolinérgicos (sertralina)
• Antipsicóticos (quetiapina)
Síntomas cognitivos
• Inhibidores de la colinesterasa
• Este tratamiento solo será sintomático y para mejorar la calidad de vida
Otra opción es los antagonistas de los receptores NMDA
• Memantina: 5mg/día, aumentar 5mg/c/sem hasta llegar a 10mg BID
El tratamiento no farmacológico consistirá en
• Maneo psicosocial → Terapias ocupacionales, terapias cognitivas, grupos
de apoyo
• Manejo al cuidador → El cuidador es el que más se desgasta
 TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está representado por un grupo diverso
de síntomas que consisten en pensamientos intrusivos, rituales, preocupaciones
y compulsiones. Estas obsesiones o compulsiones recurrentes causan una
angustia grave al individuo: son laboriosas e interfieren significativamente con la
rutina normal, la función laboral, las actividades sociales habituales o las
relaciones. Un paciente con TOC puede tener una obsesión, una compulsión o
ambas
Una obsesión es un pensamiento, un sentimiento, una idea o una sensación
recurrentes e intrusivos. A diferencia de la obsesión, que es un acontecimiento
mental, la compulsión es una conducta. Específicamente, una compulsión es una
conducta consciente, estandarizada y recurrente, como contar, verificar o evitar.
Un paciente con TOC es consciente de la irracionalidad de la obsesión y
experimenta la obsesión y la compulsión como egodistónicas (es decir, una
conducta no deseada).
Epidemiologia
Las tasas de TOC son bastante consistentes, con una estimación de la
prevalencia a lo largo de la vida en la población general del 2% al 3%. Algunos
investigadores han estimado que el trastorno se observa hasta en el 10% de los
pacientes ambulatorios en las clínicas psiquiátricas. Estas cifras lo convierten en
el cuarto diagnóstico psiquiátrico más frecuente después de las fobias, los
trastornos relacionados con sustancias y el trastorno de depresión mayor.
En adultos, la probabilidad de afectación en varones y mujeres es la misma,
mientras que en adolescentes, la frecuencia en chicos es superior a la de las
chicas. La edad media de inicio se aproxima a los 20 años. Globalmente, en casi
dos terceras partes de los individuos afectados los síntomas se inician antes de
los 25 años, y en menos del 15% comienzan después de los 35. El trastorno
puede iniciarse en la adolescencia o la infancia y en algunos casos ya a los 2
años.
La frecuencia de TOC es superior en los solteros que, en los casados, aunque
esta observación probablemente refleje la dificultad que tienen los individuos con
este trastorno para mantener relaciones.
COMORBILIDAD
• Depresión mayor 67%
• Fobia social 25%
• Consumo de alcohol, el
• Trastorno de ansiedad generalizada, la
• Trastorno de pánico, los
• Trastornos de la conducta alimentaria y los
• Trastornos de la personalidad (personalidad obsesivo-compulsiva)
Etiología
Factores biológicos
• Sistema serotoninérgico → disregulación de la serotonina en la aparición
de síntomas de obsesiones y compulsiones en el trastorno.
• Neuroinmunología → Ha suscitado cierto interés una relación positiva
entre la infección estreptocócica y el TOC.
• Estudios de neuroimagen → Datos convergentes implican una alteración
de la función de los neuro circuitos entre la corteza orbitofrontal, el
caudado y el tálamo. Diversas estudios funcionales con neuroimagen han
demostrado un aumento de la actividad en los lóbulos frontales, los
ganglios basales (en especial el caudado) y la circunvolución cingulada
en pacientes con TOC. La afectación de estas áreas en el TOC parece
más asociada a las vías cortico-estriadas que a las amigdalinas, que son
actualmente el centro de gran parte de las investigaciones sobre el
trastorno de ansiedad.
• Genética → La probabilidad de presentar un TOC en los familiares de
probandos con TOC es de tres a cinco veces superior en comparación
con las familias de probandos de control
Factores biológicos
De acuerdo con los teóricos del aprendizaje, las obsesiones son estímulos
condicionados. Un estímulo relativamente neutro se asocia al miedo o a la
ansiedad mediante un proceso de condicionamiento de la respuesta al
emparejarse con acontecimientos que son nocivos o producen ansiedad.
Las compulsiones se establecen de manera diferente. Cuando un individuo
descubre que cierta acción reduce la ansiedad vinculada con un pensamiento
obsesivo, desarrolla estrategias activas de evitación en forma de compulsiones
o conductas rituales para controlarla. Gradualmente, por su eficacia para reducir
la pulsión secundaria dolorosa (ansiedad), las estrategias de evitación se fijan
como patrones aprendidos de conductas compulsivas.
Factores psicosociales
• Factores de personalidad → El TOC difiere del trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsiva, que se asocia con una preocupación
obsesiva por los detalles, el perfeccionismo y otros rasgos similares de la
personalidad
• Factores psicodinámicos → Muchos pacientes con TOC pueden negarse
a colaborar con los tratamientos efectivos, como los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) y la terapia conductual. Aun
cuando los síntomas del TOC pueden tener una base biológica, pueden
tener significados psicodinámicos. Los pacientes pueden estar
interesados en mantener los síntomas por los beneficios secundarios. Por
ejemplo, un paciente varón cuya madre se queda en casa para cuidarle
puede desear inconscientemente seguir sufriendo los síntomas porque
así atrae su atención.
Una de las características llamativas de los pacientes con TOC es el grado en
que les preocupa la agresividad o la limpieza, bien abiertamente en el contenido
de sus síntomas o bien en las asociaciones subyacentes. Por tanto, la psicogenia
del TOC puede residir en alteraciones del crecimiento y del desarrollo normales
relacionadas con la fase sádico-anal del desarrollo
Ambivalencia. La ambivalencia es una característica importante de los niños
normales durante la fase sádico-anal del desarrollo; los niños sienten amor y odio
asesino hacia un mismo objeto, a veces simultáneamente. Los pacientes con
TOC experimentan a menudo de manera consciente amor y odio hacia un objeto.
Pensamiento mágico. En el pensamiento mágico, la regresión descubre las
modalidades primitivas de pensamiento en lugar de los impulsos; es decir, las
funciones del yo, así como las del ello, están afectadas por la regresión. La
omnipotencia del pensamiento es inherente al pensamiento mágico. Los
individuos creen que solo con pensar en un acontecimiento en el mundo exterior
pueden hacer que ocurra, sin acciones físicas intermedias. Esta sensación hace
que teman tener un pensamiento agresivo
Diagnóstico y cuadro clínico
Como parte de los criterios diagnósticos del TOC, el (DSM-5) sugiere al clínico
especificar si el paciente con TOC muestra una introspección buena o aceptable,
poca introspección, o ausencia de ella:
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 300.3 F42
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como
intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan
ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos
o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es
decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar
las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras
en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera
rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir
o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o
situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos
mentales no están conectados de una manera realista con los
 destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los
objetivos de estos comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej. ocupan
más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra
afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental
(p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad
generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno
dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las
posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo,
como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel,
como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como
en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento
alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas
con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con
sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una
enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos
o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como
en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la
conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión
mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo,
como en los trastornos del espectro del autismo).
Especificar si:
• Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las
creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son clara o probablemente
no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
• Con poca introspección: El sujeto reconoce que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son clara o probablemente no ciertas o que
pueden ser ciertas o no.
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está
completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-
compulsivo son ciertas.
Patrones sintomáticos
Contaminación. El patrón más frecuente es la obsesión de contaminación,
seguida por el lavado o acompañada por la evitación compulsiva de objetos
presuntamente contaminados. El objeto temido suele ser difícil de evitar (p. ej.,
heces, orina, polvo o microorganismos). Los pacientes pueden literalmente
despellejarse las manos por un lavado de manos excesivo o ser incapaces de
salir de casa por miedo a los microorganismos. Aunque la ansiedad es la
respuesta emocional más frecuente al objeto temido, la vergüenza y la
repugnancia obsesivas son también habituales. Los pacientes con obsesiones
de contaminación creen que la contaminación se propaga entre los objetos o
entre los individuos al menor contacto.
Duda patológica. El segundo patrón más frecuente es la obsesión de la duda,
seguida por la compulsión de comprobación. La obsesión suele implicar cierto
peligro de violencia. La comprobación puede implicar múltiples idas y venidas a
la casa para, por ejemplo, comprobar los fogones de la cocina. Los pacientes
tienen una duda obsesiva y siempre se sienten culpables por haber olvidado o
haber hecho algo.
Pensamientos intrusivos. En el tercer patrón más habitual, se observan
pensamientos obsesivos intrusivos sin una compulsión. Dichas obsesiones son
por lo general pensamientos repetitivos de un acto sexual o agresivo que es
reprensible para el paciente. Los pacientes obsesionados con pensamientos de
actos agresivos o sexuales pueden llegar a entregarse a la policía o a confesarse
con un sacerdote. La ideación suicida también puede ser obsesiva; siempre debe
realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo real de suicidio.
Simetría. El cuarto patrón en frecuencia es la necesidad de simetría o precisión,
que puede inducir a la compulsión de lentitud. Los pacientes pueden tardar
literalmente horas en comer o afeitarse.
Otros patrones sintomáticos. Las obsesiones religiosas y el acaparamiento
compulsivo son frecuentes en los pacientes con TOC. La tricotilomanía (el hecho
de arrancarse compulsivamente el pelo) y la onicofagia pueden ser
compulsiones relacionadas con el TOC, lo mismo que la masturbación.
Exploración del estado mental
En las exploraciones del estado mental, los pacientes con TOC pueden mostrar
síntomas de trastornos depresivos. Dichos síntomas están presentes
aproximadamente en el 50% de los pacientes. Algunos presentan rasgos de
carácter que indican este trastorno de la personalidad (p. ej., una necesidad
excesiva de precisión y pulcritud), aunque la mayoría no los presentan. La tasa
de celibato en los pacientes con TOC, en especial en los varones, es superior a
la media. Entre los pacientes casados, el grado de desavenencias conyugales
es superior al habitual.
Evolución y tratamiento
En más de la mitad de los pacientes con TOC, los síntomas aparecen
súbitamente. Se inician aproximadamente en el 50% al 70% de los pacientes
tras un acontecimiento estresante, como una gestación, un problema sexual o la
muerte de un familiar. La evolución suele ser larga, aunque variable; algunos
pacientes experimentan una de carácter fluctuante y otros, constante.
En alrededor del 20% al 30% de los pacientes los síntomas mejoran
significativamente, y en un 40% a 50% la mejoría es moderada. En el 20% a 40%
restante los síntomas se mantienen o se agravan. Aproximadamente un tercio
de los pacientes con TOC presenta un trastorno de depresión mayor, y el suicidio
es un riesgo para todos los pacientes con el trastorno.
TRATAMIENTO
Dado que los síntomas parecen ser sumamente resistentes a la psicoterapia
psicodinámica y al psicoanálisis, se han popularizado los tratamientos
farmacológicos y conductuales. Sin embargo, los factores psicodinámicos
pueden tener una considerable utilidad para comprender lo que precipita las
exacerbaciones del trastorno y tratar varias formas de resistencia al tratamiento,
como el incumplimiento de la toma de fármacos.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos, algunos de los cuales se emplean en el tratamiento de los
trastornos depresivos u otros trastornos mentales, pueden administrarse en los
intervalos posológicos habituales. Los efectos iniciales generalmente se
observan tras 4 a 6 semanas de tratamiento, aunque suelen requerirse de 8 a 16
semanas para obtener el beneficio terapéutico máximo.
La estrategia habitual consiste en iniciar el tratamiento con un ISRS o
clomipramina y posteriormente pasar a otras estrategias farmacológicas si los
serotoninérgicos no son específicos. Los serotoninérgicos han aumentado la
probabilidad de que los pacientes con TOC respondan al tratamiento en 50-70%.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. la fluoxetina, la
fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram han sido aprobados por
(FDA) para el tratamiento del TOC. Con frecuencia se han requerido dosis altas
para un efecto beneficioso, como 80 mg/día de fluoxetina. Aunque los ISRS
pueden provocar alteraciones del sueño, náuseas y diarrea, cefalea, ansiedad y
nerviosismo, estos efectos son a menudo transitorios y generalmente menos
preocupantes que los asociados a los antidepresivos tricíclicos, como la
clomipramina. Los mejores resultados clínicos se obtienen con la combinación
de un ISRS y terapia conductual.
Clomipramina. es la más selectiva para la recaptación de serotonina frente a la
recaptación de noradrenalina, y solo la superan, en este aspecto, los ISRS. La
potencia de la recaptación de la serotonina por la clomipramina únicamente la
superan la sertralina y la paroxetina. Debe aumentarse la dosis tras 2-3 semanas
para evitar los efectos adversos digestivos y la hipotensión ortostática y, como
otros tricíclicos, causa sedación y efectos anticolinérgicos significativos, incluida
la sequedad de boca y el estreñimiento. Como sucede con los ISRS, los mejores
resultados se obtienen con una combinación del fármaco y terapia conductual.
Terapia conductual
La terapia conductual es tan efectiva como el tratamiento farmacológico en el
TOC, y algunos datos indican que los efectos beneficiosos son más duraderos,
por lo que muchos clínicos consideran la terapia conductual como el tratamiento
de elección para el TOC, y puede efectuarse tanto de forma ambulatoria como
intrahospitalaria. Las principales estrategias conductuales en el TOC son la
exposición y la prevención de la respuesta. La desensibilización, la detención de
pensamientos, la inundación, la terapia de implosión y el condicionamiento
aversivo también se han aplicado en pacientes con TOC.
Psicoterapia
A falta de estudios adecuados sobre la psicoterapia orientada hacia la
introspección para el TOC, es difícil establecer cualquier generalización válida
sobre su efectividad, aunque se dispone de descripciones anecdóticas sobre sus
buenos resultados. Individualmente, los analistas han observado mejorías
espectaculares y duraderas en pacientes con trastorno de la personalidad
obsesivo-compulsiva, en particular cuando los pacientes pueden comprender los
impulsos agresivos subyacentes a sus rasgos caracteriales. Además, los
psiquiatras analistas y los de orientación psicodinámica han observado mejorías
espectaculares en pacientes con TOC durante el curso del análisis o de la
psicoterapia orientada a la introspección prolongada.