U N I V E R S I D A D P R I VA D A S A N J U A N B A U T I S TA

F A C U L TA D D E C I E N C I A S D E L A S A L U D
ESCUELA PROF ESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“ D R . W I L F RED O ERW I N G A R D I NI T U ESTA”

A C R E D I TA D A P O R S I N E A C E
R E A C R E D I TA D A I N T E R N A C I O N A L M E N T E P O R R I E V

ASIGNATURA : ATENCION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL

CICLO : IX
SEMESTRE ACADÉMICO : 2022-II
1° CLASE : 31 de agosto del 2022

DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA:

SEDE LIMA : Hector Montoya Montalvo
FILIAL CHINCHA : Rafael Arturo Salazar Egúsquiza
LA HISTORIA CLÍNICA
PSIQUIÀTRICA
PRIMERA CLASE
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
• Saludar al paciente por su nombre .
• Controlar el campo de la entrevista cuidando los límites espacio-temporales, mantener relación
estrictamente profesional.
• Ambiente confortable, privado, evitando las interferencias.
• Mantener activa la entrevista sin discutir ni enojarse.
• Tolerancia ante comentarios críticos del paciente y fijar límites con firmeza cuando sea preciso
hacerlo.
• Dejar que paciente se exprese espontáneamente, orientarlo con los objetivos de interés de la
Historia clínica.
• Cordialidad y compresión manteniendo espacios y/o distanciamiento, según el caso.
• Lenguaje sencillo y asequible, evitar tecnicismos.
• Entrevista: 70 minutos promedio; puede oscilar entre 15-90 minutos (hospitalización).
• Explicar Trastorno emocional o afectivo del paciente.
• Pregunta ordenadas, no inopinadas.
• Preguntas abiertas, para pacientes no psicóticos;
• Preguntas cerradas, estructuradas y de tiempo limitado para pacientes psicóticos
o con síndromes demenciales.
• Evitar preguntas con doble sentido o curiosidad desmesurada.
• Evitar entrevistas exhaustivas, rigurosas.
• Entrevista libre facilita que narre lo que le preocupa; puede generar información
irrelevante.
• Entrevista mixta es la más adecuada. Empezar con entrevista libre y alternar con
preguntas dirigidas.
• Entrevista a familiares aporta datos valiosos sobre los antecedentes y enfermedad
actual del paciente.
• Paciente puede distorsionar, omitir, alterar datos por ello se debe contrastar con
familiar o cónyuge información.
• Paciente o familiares pueden referir que se tenía trastorno mental para evadir
responsabilidad penal.
• Importante un riguroso juicio clínico basado en el análisis objetivo de los hechos y
examen psicopatológico.
 SITUACIONES ESPECIALES

PACIENTE AISLADO, RETRAÍDO

• Entrevista estructurada; prestar atención a indicios no verbales y movimientos
corporales.
• Pacientes pueden ser sensibles a ciertos temas; pasar a otros temas mejorando
confianza y comodidad del paciente.

PACIENTE AGRESIVO
• Entrevista acompañado de asistente de salud.
• La sujeción física, contención química y ECT dependerá de la emergencia
Psiquiátrica.
• No entrevista en habitación cerrada.
• Recomendable sentarse en una silla cerca de la puerta.
• No mostrarse nervioso fijando límites con naturalidad.
• Mantener tono de voz natural.
• En caso de agitación postergar entrevista
 PACIENTE HISTRIÓNICO
• Se muestran seductores, manipuladores, llaman la atención; interacción es
emocional, íntima.
• Médico debe mostrar firmeza, dando tranquilidad y seguridad al paciente,
evitando flirteo.
• Pacientes no pretenden seducir al médico, es su forma de comunicación.
• No mostrar desagrado por estos pacientes.

PACIENTE DEMANDANTE Y DEPENDIENTE

• Solicitan información constante; resistencia a comentarios y sugerencias.
• Realizan llamadas de urgencias, demandan trato especial.
• Establecer límites en el contexto de una voluntad manifiesta de escuchar y tratar
al paciente.
 LA HISTORIA CLÍNICA

• Documento médico legal.

• Registra datos, de identificación y procesos en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico tratante u
otros profesionales brindan al paciente.
• Registro confidencial, donde se establece un diálogo privado
reforzándose la relación médico-paciente de gran valor terapéutico.
 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACIÓN:
• Nombres y apellidos, edad, sexo, domicilio, lengua materna, estado civil, raza, grado de
instrucción, profesión, situación laboral y socioeconómica
2.- MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:
• Motivo por el que llega a consulta o emergencia.
• De preferencia, describir con propias palabras del paciente.
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS:
• Árbol genealógico, número de hermanos, hijos, edad, enfermedades médicas en la
familia, fallecimientos.
• Antecedentes familiares con trastornos psiquiátricos, hospitalizaciones, tratamientos
psicofarmacológicos.
• Relaciones afectivas con familiares.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES O PSICOBIOGRAFÍA:
• Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor
• Infancia: Relaciones familiares, escolaridad (rendimiento, comportamiento), trastornos
del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas, eneuresis, encopresis, tics, etc.
• Adolescencia: Escolaridad, T. de conducta, problemas emocionales, identidad sexual,
edad de masturbación, relaciones familiares y sociales, adaptación y resultados
escolares.
• Edad adulta: Conflictos en trabajo, compañeros, jefes; historia laboral.
• Relaciones de pareja, matrimonios, religión, actividades sociales, historia legal, sexual,
familiar.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
• Rasgos de carácter y temperamento; rasgos de personalidad actual.
• Capacidad de adaptación global 1 año antes.
5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• No psiquiátricos: Eruptivas de la infancia, enfermedades infecciosas, hospitalizaciones,
alergias, intervenciones quirúrgicas etc.
• Psiquiátricos: Tratamientos psiquiátricos o psicológicos anteriores, diagnósticos,
hospitalizaciones, consumo de sustancias tóxicas ( LSD, marihuana, cocaína, alcohol
etc.).
6.- ENFERMEDAD ACTUAL
• Junto con la exploración psicopatológica, permite orientar el diagnóstico y
tratamiento.
• Médico obtiene datos relevantes que le permite elaborar una historia clínica
completa.
• Diagnóstico se obtiene en el 80%-90% de los casos por la anamnesis.
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Tiempo de enfermedad (TE), Episodio actual (EA).
• Síntomas y signos: Orden de aparición, intensidad, relación que existe entre
ellos.
• Evolución del cuadro: Desde sus pródromos, duración, fluctuaciones de la
clínica y estado actual.
• Precipitantes: Que han intervenido o coincidido con inicio del cuadro actual.
• Consecuencias y efectos de la enfermedad: En el estilo de vida, hábitos,
costumbres. Repercusión en su capacidad, independencia, familia y entorno.
 II.- EXPLORACIÓN ( EXAMEN)

a) Exploración Física:
• Examen físico, no completo como un internista; importante estado físico del
paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.).
• Conocer y realizar exploración neurológica , ya que existen síntomas
psiquiátricos que requieren diagnóstico diferencial con patologías
neurológicas.
b) Examen Psicopatológico
• Núcleo fundamental de la historia clínica psiquiátrica; supone examen de
signos y síntomas psicopatológicos.
• Observar reacciones del paciente ante nuestra presencia, gestos y
preguntas.
1. Apariencia, actitud, porte, comportamiento.
2. Conciencia:
• Capacidad de darse cuenta, conocimiento de si mismo.
• Alteraciones Cuantitativas: Somnolencia, sopor, coma, hipervigilancia.
• Alteraciones Cualitativas: Obnubilación, estrechamiento del campo de la conciencia,
estupor. Conciencia del "Yo corporal": anosognosia ( desconocimiento de su enfermedad)
asomatognosia ( perdida de conciencia de una parte o de todo su cuerpo) miembro
fantasma; conciencia del "Yo psiquico": autoscopia , despersonalización, desrealización
3. Orientación:
• Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad.
4. Memoria:
• Sensorial, Corto plazo, Largo plazo: Declarativa ( episódica, semántica) Procidemental,
emocional.
• Amnesias corticales y diencefálicas; paramnesias e hipermnensias, amnesias
psicógenas y orgánicas.
5. Atención: Selección de un estímulo, del conjunto de una experiencia y que implica
esfuerzo del sujeto para conseguirlo.
• Ligada a la conciencia: Hipoprosexia, hiperprosexia, Pseudoaprosexia, aprosexia.
6. Psicomotricidad: Actividad, posición y actitud, gestos, marcha, reacciones.
7. Lenguaje: Expresión del pensamiento.
• Alteración en la forma (disartria, tartamudez, altisonante, musitación, disprosodia). Velocidad
(taquilalia, bradilalia), Contenido (concretismo, prolijidad, fragmentación, disgregación,
incoherencia, afasia de expresión, soliloquios, neologismos, ecolalia, coprolalia,
pararespuesta.
8. Afectividad:
• Humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva,
• Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, labilidad emocional y estados de ansiedad.
9. Percepción:
• Anomalías de intensidad (hipo e hiperestesia) o calidad (alucinaciones, pseudoalucinaciones,
alucinosis e ilusiones).
10. Pensamiento
• Capacidad para juzgar, abstraer, concebir, razonar y en sentido
amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
• Se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
Alteraciones de forma y curso
• Tangencialidad : no llega al grano,
• Circunstancialidad: se va por los detalles,
• Concreto, pararespuestas, incoherencia, disgregación,
enlentecimiento o aceleración, bloqueo, perseverancia.

• Alteraciones del contenido: ideas fijas, ideas sobrevaloradas,

ideas obsesivas, ideas delirantes más o menos sistematizadas y
delusiones de diferente temática
 11.- Voluntad:
• Impulsos volitivos, sugestionabilidad.
12.- Inteligencia:
• Abstracción, cálculo, habilidades visuoespaciales.
13.- Sueño:
• Insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueño y del despertar.
14.- Conducta sexual:
• Disfunciones sexuales, identidad sexual.
15.- Alimentación:
• Alteraciones cuantitativas y cualitativas.
16.- Capacidad de juicio e introspección:
• Grado de conciencia y comprensión de enfermedad, entendimiento de la situación.
 III.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Hemograma completo, hematocrito y hemoglobina, .
• Bioquímica (sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo, GUC, proteínas, función hepática,
renal, fosfatada alcalina).
• Análisis de orina.
1.- ESTUDIOS ANALÍTICOS ESPECÍFICOS:
• Glándulas suprarrenales (cortisol plasmático, test de supresión de Dexametasona,
catecolaminas plasmáticas, catecolaminas urinarias y sus metabolitos).
• Función tiroidea: Concentración sérica de T3 libre,TSH
• Serológicas : Treponema, Brucella, VIH, hepatitis etc.
• Serológicas ante sospecha de patologías autoinmune :LES, síndromes paraneoplásicos.
2.- NIVELES PLASMÁTICOS DE PSICOFÁRMACOS:
• Cuando niveles tóxicos y terapéuticos del psicofármaco sean muy próximos; ejemplo, Litio,
Carbamacepina, Valproato
 NIVELES DE FÁRMACOS
• Litio: 0.8 a 1.2 mEq/L
• Metotrexato: >a 0.01 mcmol
• Amikacina: 15 a 25 mcg/mL
• Nortriptilina: 50 a 150 ng/mL
• Aminofilina: 10 a 20 mcg/mL
• Amitriptilina: 120 a 150 ng/mL • Fenobarbital: 10 a 30 mcg/mL
• Carbamazepina: 5 a 12 mcg/mL • Fenitoína: 10 a 20 mcg/mL
• Cloranfenicol: 10 a 20 mcg/mL • Primidona: 5 a 12 mcg/mL
• Desipramina: 150 a 300 ng/mL • Procainamida: 4 a 10 mcg/mL
• Digoxina: 0.8 a 2.0 ng/mL
• Propranolol: 50 a 100 ng/mL
• Disopiramida: 2 a 5 mcg/mL
• Quinidina: 2 a 5 mcg/mL
• Etosuximida: 40 a 100 mcg/mL
• Flecainida: 0.2 a 1.0 mcg/mL • Salicilato: 100 a 250 mcg/mL
• Gentamicina: 5 a 10 mcg/mL • Teofilina: 10 a 20 mcg/mL
• Imipramina: 150 a 300 ng/mL • Tobramicina: 5 a 10 mcg/mL
• Kanamicina: 20 a 25 mcg/Ml • Ácido valproico: 50 a 100 mcg/mL
• Lidocaína: 1.5 a 5.0 mcg/mL

mcg/ mL = microgramo por mililitro; ng/ mL = nanogramo por mililitro; mEq / L= miliequivalente por litro; mcmol = micromol
OTROS EXÁMENES AUXILIARES:
• Test de inteligencia, Test de personalidad, pruebas de evaluación de deterioro de las
funciones superiores y técnicas de evaluación conductual.
• EEG, TAC, RM, SPECT (flujo sanguíneo, metabolismo cerebral, monitorización
farmacológica).
IV.- DIAGNOSTICO: Uno o más diagnósticos por comorbilidad,
pueden variar el pronóstico.
V.- TRATAMIENTO: Farmacológico, Psicoterapéutico , social, educativo y rehabilitador
orientado a la cura, reinserción social y laboral del paciente.
• La Psicoterapia puede incluir a otros miembros de la familia (terapia de pareja, familiar,
etc.).
VI.- EVOLUCION Y EPICRISIS:
• Evolución diaria, terapéutica y/o cambios, diagnóstico y de pronóstico según el caso.
• Epicrisis: resumir el caso desde el ingreso permanencia, evolución, hasta el momento del
alta.
• Precisar terapia recibida, resultados de exámenes e interconsultas.
• Enfatizar el Plan de trabajo de la terapia de manera ambulatoria.
 EXAMEN MENTAL
P O RT E , C O MP O RTAMIE N TO Y AC T IT U D

• Edad aparente ; estado general, de nutrición, hidratación; tipo somático; vestimenta; arreglos o
cosméticos que utiliza.
• Ectoscópicamente: Pálido, cianótico, disneico, adelgazado;
• Expresión facial: Alerta, móvil, preocupado, desconfiado, de dolor, inexpresivo, triste, tenso,
irritable, colérico, de temor, despreciativo, alegre, de ensimismamiento.
Tono de voz:
• Clara y acento ordinario; fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca, tartamudeante,
monótona o flexible.
Postura y marcha:
• Erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
• Tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa.
• Cojera, rigidez muscular, resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea.
• Agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como
respuesta a estímulos externos.
• Actividad organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Colaboración.
Actitud hacia el médico y examen:
• Forma de saludo y relato de su malestar: Amigable, desconfiado, respetuoso, turbado, juega,
miedoso o indiferente.
Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas
• Indicar si tiene una o varias molestias en orden de importancia.
• Expresión emocional. El paciente puede negar molestias o que la culpa es de otra persona.
• Descripción de las molestias debe ponerse de preferencia con comillas.
• Para los temas de molestias pueden preguntar:
• ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, su
nerviosidad o su dificultad?
• ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. estaba enfermo o
nervioso? ¿Por qué pensaron eso?
• Que el paciente describa la enfermedad a su manera.
• Si no colabora preguntar: ¿Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso, preocupado
o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto
de vista del asunto.
• ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. motivos para quejarse de algo o de
alguien? ¿
• Han sido todos correctos con Ud.? ¿Qué piensan los demás de su estado?
• Averiguación indirecta: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido;
me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier
malentendido.
Funciones Parciales
Atención: Hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia, paraprosexia( atención
desviada)
Estado de la conciencia: Despierto o vigil, hipovigil, hipervigil, confuso,
somnoliento, estupor, desrealización, despersonalización.
Orientación: Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad,
situacional ( alopsíquica)
Lenguaje :
• Forma : Disartria y tartamudez;
• Contenido y Produccción: Prolijo, disgregado, incoherente; Verborrea,
mutismo o ecolalia, neologismo, pararrespuestas, coprolalia, ensalada de
palabras, glosolalia (jerga incomprensible ), disfemia (tartamudez ),
paralogismos ( palabras existentes con acepción propia), disartria,
Afectividad.
• Anhedonia, disforia, paratimia o inadecuación afectiva, labilidad emocional,
ambivalencia afectiva ( ambitimia), indiferencia afectiva, alexitimia (
incapacidad de identificar y expresar emociones) ; síndrome depresivo,
síndrome maníaco.
Percepción: Ilusiones, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles , olfatorias;
Pseudoalucinaciones,
Pensamiento:
De Forma y Curso: Bradipsiquia, taquipsiquia, fuga de ideas, disgregación,
incoherencias, bloqueo del pensamiento, asociaciones laxas, tangenciabilidad,
pensamiento prolijo.
De Contenido: Ideas sobrevaloradas, ideas fijas, obsesiones, delusiones.
Sueño: Duración, profundidad y continuidad. Satisfacción de haber dormido.
Hambre: Aumento, disminución, satisfacción, rechazo, apetencia.
Sexo: Primeras experiencias, fantasías, abstención, satisfacción, preferencias.
Voluntad: Espontaneidad, iniciativa motora, disminución o aumento.
Memoria y funciones intelectuales: Memoria reciente, remota, inmediata.
Ejercicios de Cálculo: Sumas, restas, multiplicación, división.
Información general: Festividades, capitales
Operaciones intelectuales. Comprensión, razonamiento, Abstracción (Refranes, usos
) juicio y formación de conceptos