ESTUDIO DE

CASO

1
 ÍNDICE
CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

1. VALORACIÓN
1.1. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN PATRONES
1.2. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL
2. DIAGNOSTICO
3. PLANIFICACION
4. EJECUCIÓN
5. EVALUACION
6. CONCLUSIONES
7. ANEXOS
7.1. CASO CLINICO
7.1.1. ELECCIÓN DE CASO
7.1.1.1. DATOS DE AFILIACIÓN
7.1.1.2. MOTIVO DE INGRESO
7.1.1.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
7.1.1.4. DATOS SUBJETIVOS
7.1.1.5. DATOS OBJETIVOS
7.1.1.6. DIAGNOSTICO MEDICO
7.1.1.7. TRATAMIENTO MEDICO
7.2. ENFERMEDAD
7.3. SOAPIE

2
 INTRODUCCIÓN

El presente Proceso de Atención de Enfermería (PAE) está dirigido y aplicado

a una Paciente hospitalizada en el Hospital Ilo, Servicio de Ginecología; por
encontrase en proceso de recuperación; luego de un legrado uterino secundario
a un aborto incompleto.

La realización del presente PAE busca que como estudiante de enfermería

logremos la competencia de brindar un cuidado integral de
enfermería al paciente en proceso de recuperación, aplicando un enfoque
científico – humanista, demostrando responsabilidad, respeto, iniciativa, ética y
confidencialidad. Para realizarle presente trabajo se utilizó como técnicas el
examen físico y además los aspectos valorativos de cada uno de los patrones
funcionales de salud, se tomaron en cuenta los pasos para la elaboración de
diagnósticos y se priorizaron los de mayor importancia para luego realizar las
intervenciones de enfermería.

Espero que el presente trabajo presentado cumpla las expectativas del curso
Salud del Adulto IV, por lo cual se pone a su
disposición para su respectiva evaluación; esperando críticas y
sugerencias constructivas; para así mejorar nuestra calidad como
estudiantes de enfermería y llegar a desenvolvernos como buenas
profesionales.

3
1. VALORACIÓN
1.1. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

Cabeza

 Cráneo:
A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de
implantación regular y uniforme, largo, color castaño, lacio y seco,
con buena higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis,
ganglios craneales no palpables. Movimientos activos y pasivos
posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono
muscular.
 Cara:
A la inspección de cara se observa simétrica en ambas hemicaras.
A la inspección de frente: mediana, inclinada, color igual al resto
de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos
y temporales. A la palpación con buen tono muscular, sin dolor a la
palpación de senos frontales. A la inspección cejas integras y
simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación
normal.
 Región Oculopalpebral:
A la inspección: parpados presentes con hendidura palpebral de
tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección,
movimientos oculares bien coordinados. Pestañas superiores e
inferiores presentes con implantación normal. A la palpación con
buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente
normal. Cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal
de oclusión presente. Iris de color café, Agudeza visual central
20/20 en ambos ojos (valorada a 1.5 m de distancia).
 Nariz:
Permeabilidad en ambas fosas. A la inspección: nariz recta, en
posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto

4
de la cara. A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con
movimientos posibles en su extensión y buen tono muscular.
Palpación de senos maxilares y etmoidales sin dolor.
 Boca:
A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios
rosados, íntegros, secos, sin movimientos anormales. Vestíbulo
con mucosa rosada, deshidratada con buen estado de superficie,
frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente;
encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con 30
piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15
superiores, bien implantadas, con buena dirección, color blanco,
buen estado de superficie. Lengua color rosa, integra, con
movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro,
mucosa rosa, deshidratada. Paladar blando integro, mucosa
rosada, deshidratada, móvil y úvula central. Amígdalas no visibles,
pilares íntegros, mucosa pálidas y deshidratada. Pared posterior de
orofaringe presente, mucosa rosada, deshidratada, integra sin
lesiones aparentes.
 Oído:
A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen
estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas,
sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides.

Exploración de Cuello

A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de

superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes,
con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión,
bien coordinado. A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del
cuello no palpables, itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso
carotideo homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de
84 latidos por min, rítmico de buena intensidad, pulso venoso no
presente.

5
Exploración de tórax
A la inspección: tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría
en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 20 por
min. Vibraciones vocales con intensidad normal, simétricas. A la
percusión: claro pulmonar en ambos hemitórax. A la auscultación:
Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitórax. Transmisión de
la voz simétrica en ambos hemitórax.

Exploración de Glándulas Mamarias

A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen,
simétricas, estado de superficie normal, color más claro que el resto
del cuerpo. Patrones venosos aumentados simétricos. Areolas
hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones
hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin
nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan
tumoraciones. Ganglios regionales no palpables.

Exploración del Área Precordial

A la inspección tórax, simétrico, con buen estado de superficie, A
la percusión: dentro de los límites normales. A la auscultación
sistólico con intensidad normal, rítmico, sin soplos, ni ruidos
agregados con frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto.

Exploración de Abdomen
A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y
útero en involución, implantación del vello ginecoide, con color más
claro que el resto del cuerpo, A la auscultación con ruidos
peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con reflejo
cutáneo abdominal presente, a la percusión no presenta dolor. Sin
datos de irritación peritoneal, puntos dolorosos negativos,
maniobras externas para apéndice, riñón e hígado negativas.

6
 Exploración de genitales femenino
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar,
labios mayores simétricos con sangrado trasnvaginal color rojo,
consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml). A la palpación el
hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con
consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin
dolor a la palpación.

Sistema muscular esquelético:

Movimientos corporales voluntarios, y simétricos, coordinados pero
limitados, posición preferencial de cubito dorsal

Sistema neurológico:
Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, juicio
conservado, pensamiento claro.

1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN PATRONES

 PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD

Paciente adulta joven de 32 años refiere que la noche anterior al día de

su hospitalización presento escalofríos y pérdida de sangre vaginal, la
cual se incrementó en la madrugada del día siguiente sumándose a ello
nauseas; hace mención también que perdió el conocimiento; por lo cual
fue llevada de inmediato al Hospital Ilo ingresándola por el servicio de
emergencia; llegando con shock hipovolémico el cual fue corregido
inmediatamente; a la vez le diagnosticaron aborto incompleto de 13
semanas, por lo cual fue trasladada al servicio de ginecología en donde
decidieron inmediatamente realizar un legrado uterino para extraer los
restos de tejidos fetales y placentarios.

Paciente refiere estar preocupada por sus hijos, además manifiesta no

saber acerca de los signos de alarma que debe tener en cuenta después
de su alta.

7
  PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Apetito y sed conservada. Paciente habitualmente ingiere 3 comidas al día

(desayuno, almuerzo y cena).Su alimentación en casa es a base de
carbohidratos, menestras, ensaladas, carne o pollo y de vez en cuando
verduras y jugos. Refirió no tener una dieta especial, ni ser alérgica a
ningún alimento; sin embargo hace mención que hace 15 días su
alimentación fue a base de sopas y ensaladas debido a que tiene un
diente careado el cual le dolía al contacto con partes sólidas.

Actualmente está con indicación médica de dieta completa y suplemento

de hierro.

 Exámenes Clínicos:
o Hb: 7.4gr/dl.
o Hematocrito: 21.7% .

 PATRÓN ELIMINACIÓN:

La paciente refiere que su actividad intestinal no se encuentra afectada ya

que por lo menos realiza 1 deposición diaria de características normales.

La eliminación urinaria es de 5 a 6 veces al día de color ámbar

transparente. Actualmente presenta sangrado vaginal en escasa cantidad.

 PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Presenta una respiración diafragmática de 20 x’. Con profundidad sin

alteraciones, frecuencia cardiaca de: 96 x’. Ritmo regular, PA: 110/50

La paciente refiere que su actividad diaria se limita a las labores del hogar
y por temporadas se desempeña como profesora de danzas.

En la actualidad la paciente tiene indicaciones de reposo relativo debido

al proceso de salud que vivencia; por lo que su actividad se ve disminuida
por hospitalización e indicaciones médicas y así evitar complicaciones
para con su salud.

8
Se encuentra en posición de cubito dorsal; al realizar movimientos como
levantarse para ir al baño o caminar un poco siente mareos. Realiza ella
misma sus actividades de higiene y de alimentación.

 PATRÓN REPOSO-SUEÑO:

Habitualmente refiere dormir 08 hr. Durante la noche y descansar por la

tarde. No presenta problemas para conciliar el sueño. No se evidencias
párpados hinchados.

 PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL:

Paciente adulta joven despierta, lucida, en alerta, LOTEP, cumple

órdenes verbales y escritas, memoria conservada, capacidades
sensoriales perceptivas y cognitivas normales. Refiere dolor leve en
cavidad vaginal.

Desconoce signos de alarma que debe tener en cuenta después de la

fecha de alta.

 PATRÓN DE AUTO-PERCEPCIÓN:

La paciente refiere sentirse bien como persona; a la vez hace mención

que si ella hubiera tenido conocimiento que estaba embarazada y que el
embarazo era riesgoso hubiera tenido los cuidados adecuados y así haber
podido evitar este acontecimiento. Por lo que no tiene cargo de conciencia
o culpa. También refiere que se siente bien con su imagen corporal
“aunque un poquito subidita de peso pero eso no me incomoda” Se
describe así misma como una persona y madre dedicada a su familia,
cariñosa y sencilla.

Actualmente su familia es quien le ayuda a superar este acontecimiento.

 PATRÓN ROL-RELACIÓN:

Paciente comunicativa, colabora continuamente en el proceso de

valoración, se muestra muy interesada en la nueva información que se le
brinda.

9
Mantiene buenas relaciones con su esposo, hijos y demás familiares así
también con los amigos y vecinos. Cumplía su rol de madre y esposa
antes de la hospitalización

 PATRÓN SEXUALIDAD:

Mujer adulta joven de 32 años, convive con su pareja, con antecedentes

gíneco-obstétricos de 01 aborto a las 12 semanas de gestación; usaba
como método anticonceptivo el condón y también tenía en cuenta el
método del ritmo.

La paciente refiere a la vez que con mutuo acuerdo con su esposo

decidieron que se le realice una ligadura de trompas ya que se siente
satisfecha con sus 3 hijos. Actualmente está con indicación médica de no
relaciones por 30 días. Presenta sangrado vaginal en escasa cantidad.

 PATRÓN DE CONTROL DEL ESTRÉS-ADAPTACIÓN

Las decisiones son en su mayoría tomadas en pareja, aunque refiere que

como es ella quien permanece todo el día en casa, hay cosas que tiene
que decidir sin la aprobación de su esposo. Así mismo recibe apoyo de su
pareja y los familiares los cuales están apoyándola constantemente
moralmente. Actualmente espera que las enfermeras tramiten su alta
hospitalaria.

 PATRÓN VALORES-CREENCIAS:

Paciente refiere ser Catolica

10
2. DIAGNOSTICO

 Perfusión tisular inefectiva r/c disminución de la concentración

de hemoglobina secundario a hemorragia m/p piel y mucosas

pálidas.

 Riesgo de infección en tejido endometrial r/c procedimiento

invasivo: legrado uterino.

 Dolor leve en cavidad vaginal r/c procedimiento quirúrgico:

legrado uterino instrumentado m/p referencias verbales y

facies de dolor.

 Intolerancia a la actividad r/c. procedimiento quirúrgico m/p la

limitación de los movimientos.

 Déficit de conocimientos sobre signos de alarma después de

procedimiento quirúrgico: legrado uterino r/c falta de

exposición a la información m/p manifestaciones verbales.

11
 3. PLANIFICACION

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

Perfusión tisular Se lograra que la * Se Vigila los electrolitos * Valores fundamentales para La paciente eleva
paciente eleve sericos (Na, K, Hto, Hb). detectar el progreso de la anemia. sus niveles de
inefectiva r/c
sus niveles de * Se administra a la paciente * La sulfatoferrina, ayuda a hemoglobina y
disminución de la
hemoglobina y suplementos de hierro según incrementar los niveles de hierro hematocrito;
concentración de de hematocrito indicaciones médicas. en la sangre. evidenciado en el
progresivamente. * Se le enseña la importancia * La anemia más común es por consumo de
hemoglobina
de una dieta rica en hierro y la deficiencia de hierro, los alimentos alimentos ricos en
secundario a
ingesta adecuada de ricos en este alimento ayudan a hierro y cumplimiento
incrementar sus niveles en la
hemorragia m/p piel y alimentos. de indicaciones
sangre.
* Se le instruye sobre mantener médicas.
mucosas pálidas. * La gravedad favorece la circulación
las piernas al nivel del
arterial.
corazón o ligeramente más
bajas.
* Se controla el sangrado
* La presencia de sangrado es
vaginal

12
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

Riesgo de infección en Se lograra * Se controla funciones vitales * El aumento de la temperatura es un No se aprecian

indicador de alarma acerca de una
que la especialmente la temperatura. signos de
tejido endometrial r/c posible infección, además es un
paciente no mecanismo de defensa del cuerpo infección en la
procedimiento para contrarrestar los patógenos
presente paciente.
invasores.
invasivo: legrado signos de * Se explica los factores de riesgo * El conocimiento personal de las
conductas de riesgo puede producir
infección que sitúan al cliente en riesgo.
uterino cambios de comportamiento que
durante la reducen el riesgo y eviten causar
daños al usuario en su recuperación.
estancia
* Se mantiene limpia y seca el área La humedad es un medio de cultivo de
*
hospitalaria microorganismos convirtiéndose en un
perineal. reservorio infeccioso.
* Se administra los antibióticos y * Esta clase de fármacos evitaran una
probable infección y disminuirán el
analgésicos. dolor en la paciente
* Se informa de inmediato si * Cuando se produce un proceso
infeccioso la primera respuesta del
aparece cualquiera de los signos cuerpo es una inflamación, en donde la
de infección tales como: infección tiende a sembrar bacterias
que invaden los tejidos subyacentes.
sensibilidad notable, aumento del
calor, olor desagradable.

13
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Dolor leve en Se lograra que la 1. Se valora la presencia y grado de 1. El dolor de la paciente determinara la La paciente se
paciente dolor del paciente, identificando la zona intensidad para guiar las acciones de encuentra tranquila y
cavidad vaginal
manifieste que su e intensidad de dolor. enfermería. además refiere que
r/c procedimiento
dolor ha su dolor ha
2. Se valora mediante la observación la 2. El paciente puede no informar de que
quirúrgico: disminuido o ha disminuido.
presencia de signos y síntomas tiene dolor, pero la observación de los
desaparecido
legrado uterino asociados. signos y síntomas puede facilitar una
evidenciándolo
m/p referencias intervención temprana.
con fascies de
verbales y tranquilidad en la 3. Se explora con la paciente los 3. La identificación de los factores
paciente. posibles factores que precipitan o precipitantes, actuales o potenciales
fascies de dolor.
intensifican la percepción del dolor ayuda al cliente a evitarlos o
(actividad, estrés emocional, etc.) minimizarlos

4. Se anima al paciente a usar la 4. La distracción ayuda a controlar el

distracción como método para controlar dolor, reduciendo la monotonía y
el dolor, por ejemplo. Conversar, cambiando el foco de atención.
proporcionarle una revista, etc. 5. Los analgésicos ayudaran a
5. Se administra analgésicos para el disminuir el dolor del paciente y
favorecerán en su continua
dolor según prescripción médica.
recuperación.

14
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

Intolerancia a la Se Lograra que la * Se ayuda a la paciente a identificar los * La evaluación exacta de los valores La paciente
paciente factores que disminuyen o aumentan que disminuyen o aumentan la recupera su patrón
actividad r/c
recuperara su la tolerancia a la actividad. tolerancia a la actividad, proporciona habitual de actividad
procedimiento
patrón habitual el fundamento para el plan de cuidado y ejercicio
quirúrgico m/p la de actividad y eficaz. progresivamente, y
* Se vigila la respuesta emocional del
ejercicio teniendo * El estado emocional puede tener un no percibe dolor.
limitación de los paciente al proceso patológico.
en cuenta sus impacto sobre la capacidad del
movimientos.
limitaciones. paciente para controlar el dolor y la
* Se proporciona refuerzos positivos e sensación de debilidad.
incentivos para conseguir la mayor * El refuerzo positivo proporciona un
independencia posible. incentivo para seguir consiguiendo la
mayor independencia posible.
* La compañía y el apoyo del personal
* Se brinda compañía y apoyo a la de salud ayuda a la paciente a
paciente al momento de movilizarse. sentirse más segura y confiada para
realizar cualquier actividad o
movimiento.

15
* Se motiva a la paciente que ante * La presencia de cualquier integrante
cualquier dificultad para movilizarse, del personal de salud, evitara que la
no dude en llamar al personal de salud paciente sufra alguna complicación o
en turno. traumatismo.
* Se anima a la paciente para que * La ayuda de otra persona en las
busque ayuda en las actividades de actividades, ayuda a potenciar la
mantenimiento del hogar entre recuperación y mantener un estilo de
familiares o amigos. vida deseado.

16
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

Déficit de Se lograra 1. Se valora el grado de conocimiento del 1. La valoración proporcionar datos La paciente
que La cliente y sus habilidades respecto a los básales para reforzar la información que conoce y
conocimientos
paciente signos de alarma y cuidados que debe tener sea necesaria. menciona
sobre signos de
manifestara presente luego de un procedimiento cuales son los
alarma después los signos quirúrgico. signos o
de alarma y síntomas que
de 2. Se decide donde y cuando enseñar e 2. Elegir el momento adecuado para
cuidados deben ponerla
procedimiento informar a la paciente. enseñar es importante en la disponibilidad
que debe en alerta y
para aprender, un entorno libre de
quirúrgico: tener en acudir al centro
distracciones aumenta la concentración y
presente de salud mas
legrado uterino captación del nuevo aprendizaje.
después cercano.
r/c falta de
del alta. 3. Se proporciona información sobre los 3. Los tecnolectos médicos o enfermeros
exposición a la signos de alarma que debe tener presente distan al paciente y familia ya que pueden

información m/p luego de un procedimiento quirúrgico, confundirlos o abrumarlos causando así

usando terminología fácil de entender. desinterés por el nuevo aprendizaje.
manifestaciones
4. Se incentiva que participe de su cuidado. 4. Los pacientes tienen derecho de
verbales. controlar su propia vida.

17
5. Se le explica la importancia de los 5. La responsabilidad de dar alta al
cuidados a tener en el hogar: vigilancia del paciente corresponde al médico, pero la
sangrado vaginal, abstinencia sexual, enfermera debe tener la certeza de que el
paciente ha comprendido la necesidad de
restricción en el trabajo físico, reposo,
que su atención continúe cuando llegue el
control médico, cumplimiento del
momento del alta para lograr una óptima
tratamiento indicado, dieta balanceada, recuperación.
signos de alarma (fiebre, hemorragia).

18
 4. EJECUCIÓN

Las actividades realizadas en su mayoría fueron planificadas contando con la

participación de la paciente asignada.

Perfusión tisular inefectiva r/c disminución de la concentración de

hemoglobina secundario a hemorragia m/p piel y mucosas pálidas.

 Se vigila los electrolitos sericos (Na, K, Hto, Hb).

 Se administra a la paciente suplementos de hierro según indicaciones
médicas.
 Se le enseña la importancia de una dieta rica en hierro y la ingesta adecuada
de alimentos.
 Se intruye sobre mantener las piernas al nivel del corazón o ligeramente más
bajas.
 Se controla el sangrado vaginal

Riesgo de infección en tejido endometrial r/c procedimiento invasivo:

legrado uterino.

 Se controla funciones vitales especialmente la temperatura.

 Se explica los factores de riesgo que sitúan al cliente en riesgo.
 Se mantiene limpia y seca el área perineal.
 Se administra de antibióticos y analgésicos.
 Se informa de inmediato si aparece cualquiera de los signos de infección tales

como: sensibilidad notable, aumento del calor, olor desagradable.

19
 Dolor leve en cavidad vaginal r/c procedimiento quirúrgico: legrado

uterino instrumentado m/p referencias verbales y fascies de dolor.

 Se valora la presencia y grado de dolor del paciente, identificando la

zona e intensidad de dolor.
 Se valora mediante la observación la presencia de signos y síntomas
asociados.
 Se explora con la paciente los posibles factores que precipitan o
intensifican la percepción del dolor (actividad, estrés emocional, etc.)
 Se anima al paciente a usar la distracción como método para controlar
el dolor, por ejemplo. Conversar, proporcionarle una revista, etc.
 Se administra analgésicos para el dolor según prescripción médica

Intolerancia a la actividad r/c legrado instrumentado uterino m/p la

limitación de los movimientos.

 Se ayuda a la paciente a identificar los factores que disminuyen o aumentan la

tolerancia a la actividad.
 Se vigila la respuesta emocional del paciente al proceso patológico.
 Se proporciona refuerzos positivos e incentivos para conseguir la mayor
independencia posible.
 Se brindra compañía y apoyo a la paciente al momento de movilizarse.
 Se motiva a la paciente que ante cualquier dificultad para movilizarse, no dude
en llamar al personal de salud en turno.
 Se anima a la paciente para que busque ayuda en las actividades de
mantenimiento del hogar entre familiares o amigos.

20
Déficit de conocimientos sobre signos de alarma después de
procedimiento quirúrgico: legrado uterino r/c falta de exposición a la
información m/p manifestaciones verbales

 Se valora el grado de conocimiento del cliente y sus habilidades

respecto a los signos de alarma y cuidados que debe tener presente
luego de un procedimiento quirúrgico.
 Se decide donde y cuando enseñar e informar a la paciente.
 Se proporciona información sobre los signos de alarma que debe tener
presente luego de un procedimiento quirúrgico, usando terminología
fácil de entender.
 Incentivarle que participe de su cuidado.
 Se le explica la importancia de los cuidados a tener en el hogar:
vigilancia del sangrado vaginal, abstinencia sexual, restricción en el
trabajo físico, reposo, control médico, cumplimiento del tratamiento
indicado, dieta balanceada, signos de alarma (fiebre, hemorragia).

21
5. EVALUACION

Para la recolección de datos se utilizó fundamentalmente la entrevista, la

observación y la guía de valoración, logrando obtener la mayor cantidad
de datos, directamente de la paciente. El resto de información sobre la
paciente, se obtuvo por el examen físico y la historia clínica.

Se priorizo los problemas reales y/o potenciales teniendo como base los
patrones funcionales alterados de la paciente. Se contó con la bibliografía
correspondiente y se elaboró los diagnósticos priorizando según
necesidades afectadas.

Se estableció el planeamiento de acuerdo a los diagnósticos,

planificándose las intervenciones dirigidas a equilibrar y establecer
patrones normales, también se planificó teniendo en cuenta los recursos,
el tiempo disponible y la colaboración con la que se contaba, de parte de
la paciente; las acciones estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos
propuestos a fin de satisfacer las necesidades afectadas de la paciente.

En el tiempo que se atendió, que sólo fue un día de práctica, se trató en

lo posible realizar la mayoría de intervenciones planificadas y se brindó
educación, a la vez nose realizaron todas las intervenciones mencionadas
en la planificación ya que el día de valoración la paciente estaba de alta.

Se logró cumplir los objetivos planteados a corto plazo en su gran

mayoría.

22
 6. CONCLUSIONES

En conclusión podemos decir que el Proceso de atención de enfermería es de

suma importancia para la atención de los pacientes ya que permite a la
enfermera utilizar el pensamiento crítico para efectuar diagnósticos de
problemas de salud reales o potenciales, además de que permite brindar
cuidados de enfermería más eficaces orientadas no solo al bienestar del
paciente, sino también de su familia y la sociedad en general, en donde el
paciente participa en su propio cuidado.

Cuando nosotros vallamos a aplicar el Proceso de atención de enfermeria

estando ya ejerciendo nuestra carrera profesional o en las prácticas vamos a
obtener mayor satisfacción, crecimiento y desarrollo laboral ya que el mismo
proceso nos va a convertir en expertos y va a permitir que mejoremos la
continuidad de los cuidados de atención al paciente.

23
7. ANEXOS
7.1. CASO CLINICO
7.1.1. ELECCIÓN DE CASO
7.1.1.1. DATOS DE AFILIACIÓN
 Nombre: Nataly Perez Rosales
 Fecha de nacimiento : 18/10/75
 Sexo: Femenino
 Edad: 32 años
 Semanas de Gestación: 13 semanas
 Religión: Católica
 Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
 Información dada por: Paciente
 Precedencia: Arequipa
 Dirección: Enace Mz 4 Lt5
 Estado civil: Conviviente
 Nombre de la institución: Hospital Ilo
 Servicio: Ginecología
 Cama: 01
 H.C: 504019
 Fecha : 08 de Noviembre del 2017

7.1.1.2. MOTIVO DE INGRESO

Paciente femenino adulto de 32 años de edad ingresa al
servicio de ginecología, posoperacion debido a legrado
uterino.
 Peso actual: 67 kg.
 Talla: 1.59 m
 Temperatura: 36.8º
 Pulso: 96 x´
 Respiración: 20x´
 Presión Arterial: 110/50

24
7.1.1.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Antecedentes Personales: Ninguno.
 Antecedentes Familiares: Diabetes.
 Antecedentes Ginecológicos:
 Gestaciones: 04
 Abortos Anteriores: 01
 Nacidos vivos: 03
 Nacidos muertos:00

7.1.1.4. DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere dolor en la cavidad vaginal.

7.1.1.5. DATOS OBJETIVOS

Mujer de contextura gruesa, con facies de
cansancio, permanece en posición decúbito
dorsal; en compañía de su esposo.
Aparenta la edad que tiene, participa durante la
valoración, vestidos limpios, con vía endovenosa
en mano izquierda, LOTEP AREH AREN AREG
7.1.1.6. DIAGNOSTICO MEDICO
Aborto incompleto tardío y anemia severa.

7.1.1.7. TRATAMIENTO MEDICO

 Reposo Relativo
 No relaciones sexuales por 30 días
 Dieta completa
 Paracetamol tab. x 500 mg 1 c/6h V.O
 Hierro

25
7.2. ENFERMEDAD
LEGRADO UTERINO
¿Qué es un legrado?
El legrado del útero o raspado de la matriz consiste en extraer la
capa más interna del útero, llamada endometrio, mediante un
instrumento denominado legra. Es el procedimiento ginecológico
más común y se realiza sobre todo para tratar o diagnosticar las
causas de hemorragias uterinas anormales.

¿Cuándo se realiza un legrado de la matriz?

Existen dos tipos de legrado:
 Ginecológico: el legrado se realiza como parte del estudio de
una mujer que tiene reglas abundantes o irregulares, o que ha
sangrado tras la menopausia.
 Obstétrico: el legrado se realiza para evacuar los tejidos
residuales de la matriz en caso de aborto o tras un parto,
cuando quedan restos de placenta.

Descripción
Legrado uterino o raspado también llamado D y C; es un
procedimiento quirúrgico completamente menor que se puede
llevar a cabo en el hospital o en una clínica, usando anestesia
general o local.
La dilatación ("D") es un ensanchamiento del cuello uterino para
permitir que los instrumentos ingresen al útero, mientras que
curetaje ("C") o es el raspado de los contenidos del útero.

El canal vaginal se mantiene abierto con un espéculo y el orificio

del útero o cuello uterino se puede anestesiar. Luego el canal
cervical se ensancha (se dilata) mediante una varilla metálica y
luego se pasa una cureta (un asa de metal en el extremo de un
mango largo y delgado) a través del canal dentro de la cavidad

26
uterina. Se raspa la capa interna del útero (endometrio) y se recoge
el tejido para examinarlo.

Indicaciones
El legrado uterino (D y C) se puede llevar a cabo para:
 Diagnosticar afecciones usando las muestras de tejido
recogidas (biopsias)
 Tratar un sangrado profuso o irregular
 Retirar tejido fetal o placentario en caso de algunos abortos
electivos o terapéuticos y para retirar cualquier tejido
remanente después de un aborto espontáneo (aborto
natural)

¿Cuándo se realiza un legrado en una mujer que ha abortado?

El ginecólogo examinará a la mujer que ha sufrido o está sufriendo
un aborto para comprobar si hay restos ovulares en la matriz. La
forma más adecuada para investigarlo es hacer una ecografía.
El legrado se realiza habitualmente para evitar una fuerte
hemorragia y prevenir una posible infección de la matriz.
En ocasiones, y como alternativa a la intervención, se puede
intentar un tratamiento médico con unas pastillas que hacen que la
matriz se contraiga y se vacíe por sí misma. No obstante, con este
procedimiento no siempre se consigue vaciar el útero y hay que
recurrir al raspado.
Si la mujer ha sufrido un aborto en un estadio precoz de su
embarazo o si la cantidad del tejido residual es pequeño, puede
que no sea necesario un legrado ya que los tejidos restantes
probablemente sean expulsados con la regla siguiente.

¿Qué ocurre durante un legrado?

Cuando una mujer sufre un aborto y es necesario practicarle un
legrado, se la traslada al quirófano y se la duerme con anestesia
general.

27
El ginecólogo abre o dilata el cuello de la matriz con unos
instrumentos llamados dilatadores. A continuación introduce un
pequeño aspirador a través del cuello y succiona o aspira el
contenido uterino, o también puede introducir una especie de
cucharilla para extraer de forma manual los restos abortivos.
El procedimiento dura entre 10 y 15 minutos.

Riesgos en un legrado
Ningún procedimiento médico o quirúrgico está completamente
libre de riesgo, pero las complicaciones tras un legrado son raras.
Dichas complicaciones pueden ser:
Los riesgos debido a la anestesia comprenden:
 Reacciones a los medicamentos
 Problemas respiratorios
Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía son:
 Sangrado
 Infección
Los riesgos adicionales abarcan:
 Punción del útero (perforación)
 Laceración (desgarro) del cuello uterino
 Cicatrización del revestimiento uterino (endometrio)

Convalecencia
Las actividades normales se pueden reanudar tan pronto como la
paciente se sienta bien, posiblemente incluso el mismo día. Se
puede presentar sangrado vaginal, al igual que cólicos a nivel de la
pelvis y dolor de espalda durante unos cuantos días después del
procedimiento.
Normalmente el dolor se puede manejar bien con medicamentos.
No se recomienda el uso de tampón por unas semanas y se deben
evitar las relaciones sexuales durante unos días.

Cuidados

28
Ante un legrado uterino debe tomar algunas precauciones:

 En caso de que se vaya a usar anestesia general, No coma

Ni beba nada de 8 a 10 horas antes de la operación
 Para evitar hemorragias excesivas No tome aspirinas o
medicamentos que interfieran en la coagulación de la sangre
durante la semana anterior al procedimiento
 Tras el procedimiento, el cuello del útero permanece dilatado
durante dos semanas:
 No use tampones o duchas vaginales durante 10-14 días
 No tenga relaciones sexuales durante 10 días
 No tome baños en la tina; use la regadera

29
 7.3. SOAPIE

FECHA HORA NOTAS DE ENFERMERIA

08/11/17 S: Paciente femenino adulto de 32 años de edad

ingresa al servicio de ginecología, posoperacion
debido a legrado uterino. Refiere dolor en la
cavidad vaginal

O: a la observación paciente despierta, Mujer de

contextura gruesa, con facies de cansancio,
permanece en posición decúbito dorsal; en
compañía de su esposo.
Aparenta la edad que tiene, participa durante la
valoración, vestidos limpios, con vía endovenosa en
mano izquierda, LOTEP AREH AREN AREG
A:
Perfusión tisular inefectiva r/c disminución de la
concentración de hemoglobina secundario a
hemorragia m/p piel y mucosas pálidas.

Riesgo de infección en tejido endometrial r/c

procedimiento invasivo: legrado uterino.

Dolor leve en cavidad vaginal r/c procedimiento

quirúrgico: legrado uterino instrumentado m/p
referencias verbales y facies de dolor.

Intolerancia a la actividad r/c. procedimiento

quirúrgico m/p la limitación de los movimientos.

Déficit de conocimientos sobre signos de alarma

después de procedimiento quirúrgico: legrado
uterino r/c falta de exposición a la información m/p
manifestaciones verbales.

P:
I:

30
Peso actual: 67 kg. Talla: 1.59 m Temperatura:
36.8º Pulso: 96 x´ Respiración: 20x´ Presión
Arterial: 110/50
 Vigilar los electrolitos sericos (Na, K, Hto, Hb).
 Administrar a la paciente suplementos de hierro
según indicaciones médicas.
 Enseñarle la importancia de una dieta rica en
hierro y la ingesta adecuada de alimentos.
 Instruir sobre mantener las piernas al nivel del
corazón o ligeramente más bajas.
 Mantener limpia y seca el área perineal.
 Administración de antibióticos y analgésicos.
 Ayudar a la paciente a identificar los factores que
disminuyen o aumentan la tolerancia a la
actividad.
 Vigilar la respuesta emocional del paciente al
proceso patológico.
 Proporciona refuerzos positivos e incentivos para
conseguir la mayor independencia posible.
 Incentivarle que participe de su cuidado.
 Explicarle la importancia de los cuidados a tener
en el hogar: vigilancia del sangrado vaginal,
abstinencia sexual, restricción en el trabajo físico,
reposo, control médico, cumplimiento del
tratamiento indicado, dieta balanceada, signos de
alarma (fiebre, hemorragia).
E:
Se logró todos los objetivos y realizo todas las
intervenciones planeadas.

31
32