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Cap.1.

“La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,


Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

EL PUNTO DE VISTA SISTÉMICO


En el curso de una investigación sobre la comunicación esquizofrénica G. Bateson y otros pusieron de
manifiesto, en los años sesenta, un fenómeno hasta aquel momento completamente desconocido.
Sumergidos en el contexto comunicativo del que provienen (su familia de origen), los pacientes que
pertenecen a esta categoría diagnóstica (precisamente los esquizofrénicos descritos por E. Bleuier)
hablan un lenguaje (Bateson y sus colegas lo llamaron «esquizofrenés») perfectamente congruente con el
que se habla habitualmente dentro de sus familias. La diferencia entre ellos y los otros miembros de ésta
existe sólo respecto al exterior, porque el paciente designado esquizofrénico está como forzado, al menos
en las fases de crisis, a usar también allí el mismo lenguaje. Sus modalidades atípicas de comunicación
se convierten en síntomas, pues, cuando se encuentra dentro de una situación que no está habituada a
comprenderle. Vuelven a ser partes coherentes de un discurso atípico si las comunicaciones son
reconducidas al circuito justo: convocando lo que se llamará, de ahora en adelante, una sesión de
«terapia familiar conjunta».23

Se han hecho muchos discursos y muchas hipótesis sobre las razones de las dificultades vividas por el
paciente designado en el momento en que las vicisitudes de la vida lo llevan a confrontarse con mundos
distintos de aquel en el que ha crecido. La más consistente desde el punto de vista téc nico, y la más útil
desde el punto de vista terapéutico, parece ser, aún en el día de hoy, la relacionada con la inconclusión
de sus procesos de individuación. En efecto, en la familia de transacción esquizofrénica lo que se verifica
habitualmente es una extendida incertidumbre sobre los confínes del yo, con intercambios continuos de
emociones, sentimientos, deseos y expectativas entre sus miembros, con lo que, por parte del que
considera su interacción global, recibe la impresión clínica de una fragmentación del yo individual en favor
de un gran yo colectivo.

Es mérito de Murray Bowen, uno de los padres de la terapia familiar, el haber realizado una búsqueda
sistemática sobre el significado de estas observaciones.24

En esta impostación psicoterapéutica, escribe Bowen:

____________________________________________________________________________________

23. Se puede encontrar una reconstrucción histórica y una amplia recopilación de ensayos publicados en estas primeras fases de
la investigación y en los años sucesivos en L. Cancri-ni (cornp.), Verso una teoría della schizofrenia, Turín, Boringhieri, 1977.

24. Citaremos ampliamente, en las páginas siguientes, el texto de M. Bowen, Dalla famí-glia all'individuo, Roma, Astrolabio, 1988
(hay versión castellana: De la familia al individuo, Barcelona, Paidós, 1991). Sin embargo, utilizaremos también en estos párrafos
interpolaciones explicativas.
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“son tres los conceptos teóricos principales. El primero hace referencia al grado de «diferenciación del
se//» de una persona. Lo contrario de la diferenciación viene dado por el nivel de «no diferenciación», es
decir, de «fusión del yo». Hemos intentado clasificar todos los niveles de funcionamiento humano en un
único continuum.
En una parte de la escala está la máxima intensidad de la masa indiferenciada del yo familiar, en la que
predominan «indiferenciaciones» y «fusiones del yo» con escasa «diferenciación del self». La relación
simbiótica y el fenómeno de la/o/ie a deux son ejemplos de estados clínicos de intensa fusión del yo. En
la otra parte de la escala predomina la «diferenciación del self», con escasa evidencia de la fusión del yo.
Las personas que se encuentran en este extremo de la escala representan los niveles más altos de
funcionamiento humano. El segundo concepto hace referencia al sistema de relaciones dentro de la masa
del yo de la familia nuclear, y a las fuerzas emotivas externas, que provienen del sistema emotivo de la
familia extensa y de los sistemas emotivos del ambiente de trabajo o de las relaciones sociales que
influyen en el curso del proceso intrínseco de la masa del yo familiar. En esta concepción es importante el
«proceso de proyección de la familia», mediante el que los problemas de los padres se transmiten a los
hijos. Las modalidades de este proceso han sido incorporadas a un tercer concepto, que concierne a la
interdependencia multigeneracional de los campos emotivos y a la transmisión, por parte de los padres,
de distintos grados de «madurez» e «inmadurez» a través de más generaciones. En términos prácticos,
la expresión «masa del yo familiar» se refiere a la familia nuclear que incluye padre, madre e hijos de la
generación actual y de las futuras. El término «familia extensa» se refiere a toda la red de parientes vivos,
si bien en la acepción común hace referencia habitualmente a un sistema de tres generaciones que
incluye abuelos, padres e hijos. El término «campo emotivo» se refiere al proceso en acto en cada una de
estas áreas consideradas en su momento.”

Planteando el problema de esta manera, la medida base de este sistema teórico es el valor 100, que
corresponde, en una escala que parte de O, a una teórica «diferenciación total del self» o a una,
igualmente teórica, com pleta madurez emotiva. La clasificación prevé, en consecuencia, una subdivisión
en cuatro cuartas partes.
En la parte más baja de la escala, de O a 25, se colocan, según Bowen, las personas con un nivel
profundo de fusión del yo, «pedazos» de familia en los que la masa del yo familiar prevalece. Son
personas “incapaces de usar un «yo» diferenciado (yo soy - yo creo - yo haré - yo no haré) en sus
relaciones con los otros. Su uso del término «yo» está limitado a un narcisístico: quiero - me han herido -
exijo mis derechos. Crecen como apéndices dependientes de la masa del yo parental y en el curso de su
vida buscan otros vínculos de dependencia de los que tomar en préstamo la fuerza suficiente para poder
funcionar. Algunos son capaces de mantener un sistema de vínculos dedependencia tales que les
permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida. Esto es posible para aquellos que se encuentran en
la parte más alta de este grupo”
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Vistas con la mirada del clínico, las personas que entran en este grupo entran también en lo que
llamaremos más adelante área de la psicosis. En los niveles inferiores, de 10 para abajo, encontramos los
esquizofrénicos más graves (el tipo dos de esquizofrenia del que hablaremos más adelante), paccientes
designados cuyos padres superan difícilmente, según Bowen, el nivel 20 (véanse más adelante, al final
del próximo capítulo, las investigaciones de Wynne y Rycroff). En los niveles superiores se encuentran las
típicas estructuras de las situaciones límite», personas capaces de mantener un sistema de vínculos
independientes tales que les permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida («a un no-self capaz
de complac er a su superior se le considera frecuentemente —advierte Bowen con agudeza— mejor tra-
bajador que al que posee un self) pero, en circunstancias menos afortunadas, presenta fácilmente crisis
más o menos importantes. En situaciones intermedias, las características básicas de la personalidad son
más o menos las mismas, pero los desequilibrios emotivos son más prolongados, más graves, y pueden
volverse estables-, la clínica puede ser como la de la esquizofrenia de tipo 1, y como la de los trastornos
cíclicos (véase más adelante).

En el segundo sector de la escala de Bowen se encuentran las personas que tienen:


“una fusión del yo menos intensa y un self poco definido o la capacidad [sólo] potencial de diferenciar el
propio se!f. Esto sólo se puede afirmar en general porque la persona que se encuentra en el nivel 30 tiene
muchas características en común con las personas que ocupan un puesto más bajo en la escala,
mienntras que las que se encuentran entre los niveles 40 y 50 tienen más características en común con
las que ocupan un puesto más alto. Esta escala nos suministra el modo de describir a las personas “se n-
sitivas”: personas que pueden entusiasmarse con las alabanzas y las aprobaciones o bien derrumbarse
con las criticas. Se utiliza demasiada energía vital en el “amar” o en el recibir amor y aprobación,
quedando poca para actividades autodeterrminadas, dirigidas a la consecución cíe objetivos precisos.

El éxito en los negocios o los reconocimientos profesionales dependen más del consenso de los
superiores y del sistema de relaciones que del valor intrínseco del trabajo desarrollado. Las personas que
pertenecen a este grupo tienen algún conocimiento de las opiniones y creencias que provienen del sis-
tema intelectual, pero su self embriónario está normalmente fundido de tal manera con la sensibilidad,
que se expresa con las maneras de un autoritarismo dogmático, de una complacencia de discípulo, o de
una rebelde oposición.”

Como es natural, los que se encuentran en el nivel inferior de este grupo presentan situaciones línicas
muy semejantes a las descritas a propósito de las “situaciones límite”. A éstas, como veremos, se las
llama así precisamente porque se encuentran en el límite entre la psicosis v la neurosis: es decir, a
ambos lados del límite entre los dos sectores.

l
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Son aparentemente normales, en muchos casos, por su capacidad de adaptarse de manera dogmática a
una ideología predominante cuando el hecho de apoyarse en uña autoridad externa (religiosa, política,
cultural) sirve para sostener con la fuerza de esa autoridad la, incertidumbre de sus delineaciones del seif,
pero están expuestos .sin embargo a estados psicóticos temporales y a otros síntomas del tipo de paso al
acto», si el estrés es fuerte, por los más diversos motivos. En cambio, los problemas que se presentan en
la parte alta de este sector de la escala son de tipo característicamente neurótico.

Continuamos todavía con Bowen y con su descripción a propósito de las personas que se encuentran
entre los niveles 50 y 75 de la escala. Éstas alcanzan grados de diferenciación más altos y «tienen
opiniones bien definidas respecto a los temas esenciales, pero la presión hacia el conformismo es
grande, y cuando están bajo tensión pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a otros con sus
propias emociones. Pueden desarrollar, en estas_situaciones. trastornos emotivos o físicos bastante
graves, siempre de área neurótica-, sin embargo, habitualmente los síntomas son pasajeros y de más
fácil resolución", del tipo de la neurosis de transferencia (lo veremos más adelante).

Las personas que están en el último cuarto de la escala (entre 75 y 100), continúa Bowen, no se
encuentran en la práctica clínica y son también raras en las relaciones sociales y profesionales.
Considerando la escala en su globalidad es imposible encontrar todas las características asignadas al
nivel 100. Consideraré como representantes de este grupo todas las personas comprendidas entre la
franja 85-95 y que representan la mayor parte de las características de una persona «diferenciada».
Luchan por sus principios y alcanzan los objetivos prefijados, poseen muchas cualidades ~«orientadas
hacia el seis. Desde la infancia se han diferenciado poco a poco de sus padres en el proceso de
desarrollo. Están siempre seguros de sus propias opiniones y convicciones, pero nunca son dogmáticos o
rígidos en su modo de pensar, pueden mantener un self bien definido y al mismo tiempo tener una
intensa relación emotiva. Son libres de flexibilizar sus confines del yo por el placer de compartir «los
«self»en la relación sexual o en otras experiencias emotivas, sin reservas y con plena certeza de poder
alejarse de este tipo de fusión emotiva para continuar el camino autónomamente decidido.

Estas breves caracterizaciones de amplios segmentos de la escala, según Bowen, intentan dar una visión
global del sistema teórico, que concibe todos los modos del funcionamiento humano dentro de un mismo
continuum. La escala hace referencia a los niveles de base de la diferenciación. Otro aspecto importante
consiste en los niveles funcionales de la difefenciac ión; este aspecto está tan marcado en la mitad más
baja de la escala que vuelve confuso el concepto de niveles de base. Cuanto más intenso es el grado de
fusión del yo, más aumenta el «dar en préstamo» o el «tornar-en préstamo», el “dar” y el “compartir” el
self dentro de la masa del yo familiarro. Cuanto mayor es el decantamiemo dentro de la masa del vo. más
profundas serán probablemente las discrepancias entre los niveles, funcionales del self. .Los
desplazamientos breves y ocasionales a veces se producen de modo sorprendente. Uno de los ejemplos
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más apropiados es el de un esquizofrénico con comportamientos muy regresivos que consigue un


funcionamiento adecuado cuando sus padres están enfermos, para recaer en la enfermedad sólo cuando
éstos se han curado. Otros desplazamientos son tan rígidos que la gente se sorprende de que un
cónyuge tan fuerte pueda haberse casado con otro tan débil. Un ejemplo sorprendente es el del marido
superadecuado que puede funcionar bien en el trabajo (quizás a nivel 55 de individuación) teniendo una
mujer con fobias, que bebe demasiado, afectada de artritis, con nivel de funcionamiento 15. En esta
situación, el nivel de base es 35. En la segunda mitad de la escala aparecen fluctuaciones, más o menos
marcadas, y es más fácil evaluar los niveles de base. En este sector las personas no presentan casi
ningún desplazamiento funcional. Otras características son aplicables a la escala completa. Cuanto más
abajo se encuentra una persona en la escala, más se adhiere a dogmas religiosos, a valores culturales, a
supersticiones y opiniones anticuadas, y menos capaz es de quitarse de encima estas ideas, rígidamente
preservadas. Cuanto más se convierte en un asunto de estado el rechazo, la falta de amor y la injusticia,
mayores son las recompensas pedidas por las heridas sufridas. Dicho sujeto piensa siempre en los otros
como los responsables de su self y de su felicidad. En esta franja de la escala las fusiones del yo son
más intensas y los mecanismos de distancia emotiva, aislamiento, conflicto, violencia y enfermedad
psíquica, puestos en acto para controlar las emociones de «excesiva intimidad', son extremos, porque la
incidencia del contacto con lo intrapsíquico del otro es más intensa en la esfera de fusión del yo. Es
también mayor la posibilidad de que dicha persona sepa intuitivamente lo que la otra piensa o siente.
En los años sucesivos la terapia familiar conjunta ha tenido una evolución rápida y compleja. Desde el
punto de vista teórico la familia ha sido considerada, en sus modalidades de funcionamiento, como un
«sistema» coherente con las investigaciones de Von Bertalanffy sobre los sistemas abiertos, y, por otros
motivos semejantes, como una serie jerárquicamente ordenada de sistemas humanos. 25

Desde el punto de vista clínico, la realización de intervenciones sobre la familia se ha extendido a


situaciones muy distintas de sufrimiento psíquico o, poniendo a los investigadores y terapeutas frente a
tres observaciones fundamentales:
a) la relativa a la posibilidad de reconstruir el significado interpersonal del síntoma en el momento en que
se sitúa en el contexto comunicatívo que le corresponde.
b) la relativa a la posibilidad de utilizar terapéuticamente esta reconstrucción;
c) la relativa a la posibilidad de verific ar la correspondencia entre presencia de síntomas psiquiátricos' y
defecto de individuación de los miem bros del sistema: "á lo largo de una esc ala rec onstruida por Bowen
en términos numéricos y sobre la que volveremos dentro de poco.

____________________________________________________________________________________

25 P WaizlawickJ. H. Beavin, D. D. Jackson (ed. orig. 1967), Pragmática dalla comunicazione umana. Roma.
Astrolablo, 1971 (hay versión castellana: Teoría de la comunicación humana, Barcelona, Herder, 1981).
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En este momento puede ser interesante reflexionar sobre una ulterior correspondencia: la que se da entre
las investigaciones de los psicoanalistas sobre las fases del desarrollo y las de los terapeutas sistémic as
sobre los niveles de individuación. Estos últimos dependen, evidentemente, de aquéllas en la medida en
que la estructuración progresiva y la fuerza del yo se pueden considerar corno el presupuesto de la
individuación. Sin embargo, volviendo el discurso del revés, el punto de vista sistémico ayuda a entender
qué sucede en las situaciones en las que el desarrollo del yo encuentra dificultades: el problema hay que
buscarlo habitualmente, en la esfera de las constelaciones interpersonales en las que e! niño está
creciendo. Y es la dificultad de las figuras parentales en aceptar este crecimiento la que se refleja sobre
él, obstaculizando una individuación dolorosa sobre todo para ellos.

EJEMPLO 7
El toxicómano (de tipo C) según C. Olievenstein"
La infancia dlel toxicómano (explorada por Olievenstein mediante el relato directo y el análisis del modo
en que repite con su propio hijo las modalidades de relación con sus padres) plantea la idea de que el
lugar en que la fractura (emocional que le caracteriza) se empieza a gestar hace referencia al sistema
madre-niño. En una fase caracterizada por una dependencia completa de este último y por una mediación
omnicomprensiva de la primeratn la relación entre él y el mundo, el trauma pasa obligatoriamente a través
de la madre. Es ella la que lo sufre y se lo reenvía al niño. Es ella la que imposibilita, mediante la
repetición de esta operación, la estabilización y el refuerzo de las estructuras del yo.
Desde el registro de los hechos, las causas y el objeto de este trauma repetido son ciertamente diversos
y hay que considerarlos, de todos modos, en relación con la personalidad de la madre y con el dinamismo
específico de su relación con el padre. Entonces, resulta más fácil y más útil hacer referencia a los
mecanismos que son capaces de intervenir dentro del sistema del que nos estamos ocupando, citando
entre los ejemplos más significativos de la experiencia vivida por el futuro toxicómano «el desplazamiento
del niño, puesto en el lugar de un otro, como por ejemplo, de un hermano o de una hermana muertos» o
incluso, y con más frecuencia, «la petición de inversión del sexo»; más en general, la tendencia a hacer
encarnar al niño un deseo fallido. «En síntesis: el niño es vivido y se vive en el puesto de otro, nunca en
el propio. Todo intento demasiado reivindicativo suscitará, ipsofacto, la misma reacción, el mismo reenvío
a la no-identidad»: un mecanismo que quizás no es ajeno al desarrollo, frecuente en el futuro toxicómano,
de la problemática homosexual ya descrita por Glover.
«Es en esta cinética relacional —continúa Olievenstein— donde se ubica, o mejor no se ubica, el padre
[...]. Su intervención es negativa, porque no testimonia el propio deseo de dar un nombre al niño [...]. El
no-dicho de la tradición oral familiar lo presenta como impotente.»
Veremos más adelante cómo esta constelación familiar, el modo recíproco de comportarse de sus
miembros, «reconstruido» de esta manera, corresponde, de hecho, a la organización de la familia típica
del toxicómano mucho más allá de su infancia. En efecto, la «unidad sufriente y necesitada de ayuda»,
que sigue el desarrollo y la evolución de las toxicomanías en uno de sus miembros, manteniéndose
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presente en torno y junto a él incluso cuando viene a menos el conjunto de sus relaciones con el mundo
de los otros, la describen los terapeutas familiares con palabras bastante semejantes a las usadas por
Olievenstein para describir la familia en que ha tenido origen su experiencia.*

La reflexión planteada por Olievenstein sobre la familia del «verdadero»26 toxicómano es importante
desde más de un punto de vista. Sin embargo, lo que aquí nos interesa subrayar es la flexibilidad de las
situaciones de las que nos estamos ocupando. Fuerza del yo, y, desde otra vertiente, niveles de
individuación, no son un patrimonio estable, adquirido de una vez por todas en el curso del desarrollo. En
cambio, hay que considerarlos como realidades dinámicas, modificables por las circunstancias. Una serie
de circunstancias afortunadas puede ayudar a padres inseguros y no perfectamente individuados a
sostener el desarrollo emotivo de su niño y a favorecer, sin dificultades especiales, su individuación. Al
contrario, una serie de circunstancias desafortunadas puede influir poderosamente sobre el equilibrio
emotivo de uno de ellos en fases que luego resultarán decisivas para el desarrollo de otro hijo. Para
darnos cuenta de esto, reflexionemos sobre las observaciones de Freud a propósito de la evolución de la
neurosis (ejemplo n. 16,-pág. 183) y sobre las reacciones en cadena que ésta provoca, en el momento en
que se determina, sobre los que están expuestos a ella en eventual posición de debilidad. Por ejemplo, si
una madre se deprime puede descuidar al niño en momentos delicados de su desarrollo. Las dificultades
de este niño seguramente pueden estimular sus sentimientos de inadecuación, alimentando su depresión
y sus dificultades de pareja, hasta que finalmente se establece uno de esos círculos viciosos con los que
tan frecuentemente nos encontramos en el curso del trabajo terapéutico, capaces de exasperar las
situaciones de sufrimiento hasta hacerlas parecer (y ser) graves-, sin que dicha gravedad haya que
referirla necesariamente (como muchos, sin embargo, tienden a hacer) a una razón de orden
estructural.27

Segunda digresión importante: el ciclo vital de la familia y de los grupos


Una lectura de los trastornos psiquiátricos basada en los conceptos de individuación y de sistema
interpersonal coloca naturalmente el origen de la patología en las fases de transición de ciclo vital . En
efecto, el equilibrio del sistema familiar no sólo se debe adaptar a las novedades relacionadas con la
llegada o la desaparición de un nuevo miembro, sino que también se tiene que reorganizar en torno a las
nuevas exigencias y a las nuevas tareas requeridas por la maduración de un individuo.
____________________________________________________________________________________
*El fragmento corresponde j L. Cancrini, Quei lamerán sulie maccbine eatanli, Roma, La Nueva lialia .identifica, 1982
(hay versión castellana: Los temerarios en las máquinas voladoras. Buenos Aires, Nueva Visión, 1991). El trabajo de
Olievtnstein al que se hace referencia es «Infancia del tossicomane-, en Arcb. ai Pscol. Neurol. e Psich. XL11
(1981), pdgs. 201-227.
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En este sentido es fácil entender, por ejemplo, cómo es profundamente distinto para los padres ocuparse
de un niño muy pequeño o de un chico que crece. En los dos casos entran en juego partes distintas de su
personalidad. Pero, ante todo, la que tiene que crecer con el hijo es, su capacidad (de los padres) de
aceptar la separación: una capacidad estrecharnente vinculada con sus niveles de individuación y con el
modo en que su relación de pareja y el conjunto de sus relaciones interpersonales en curso influyen, en
aquella fase sobre dichos niveles: empujándolos hacia la regresión o favoreciendo su desarrollo.
En efecto, una de las observaciones más interesantes suministradas por el estudio longitudinal de la
familia consiste precisamente en esto: en la posibilidad de reagrupar las manifestaciones de los
trastornos psíquicos en torno a los cambios de fase del ciclo vital de una familia, puesto que es en estos
momentos de transición cuando se evidencian los defectos de individuación o las fragilidades del yo. Es
debido a la posibilidad de de cruzar el dato longitudinal, relacionado con el ciclo de la familia, con el
horizontal, estudiado en terminos de nivel de individuación, que se nos presenta la ocasión de efectuar un
discurso integrado .sobre la clasificación de los trastornos que interesan a la psiquiatría.

DE NUEVO SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: LAS CUATRO


ÁREAS MÁS UNA DE JASPERS

La variedad de puntos de vista con que hemos afrontado el problema de la nosología de los trastornos
psiquiátricos nos consiente ahora comprobar cómo hay un consenso respecto a algunos puntos de
referencia fundamentales. El primero de todos ellos es que la distinción entre neurosis y psicosis ha sido
confirmada, explícita o implícitamente, por todos los investigadores. Decir que una persona habla
«esquizofrenés», moviéndose como un pez fuera del agua cuando entra en contacto con personas que
no forman parte de su familia, como afirma Jay Haley, dentro de un discurso en el que se rechaza la idea
de que el esquizofrénico esté «enfermo», significa ciertamente proponer una idea profundamente
innovadora sobre la etiología y la patogénesis de los síntomas esquizofrénicos descritos por E. Bleuler.
Sin embargo, su descripción sigue siendo válida, y esta persona sigue siendo distinta de las otras que
sufren o no otros trastornos.
Por otra parte, las observaciones sobre el ciclo vital, los mecanismos y la fuerza del yo, no están
destinadas solamente a una integración natural. Abren también el camino, un camino significativamente
común, a la consideración, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clínicos
asimilables a los sintomáticos y, sin embargo, carentes de síntomas. Formas atípicas de evolución las
habían llamado los psiquiatras clínicos, describiendo la «esquizofrenia simpíex» o la «psicastenia». Y
ahora los psicoterapeutas que trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psíquico
individual las llaman personalidades marcadas por rasgos del carácter o por limitaciones del
comportamiento ligados a la acción de defensas de nivel neurótico o psicótico; mientras, los sistémicos
demuestran (con mayor o menor elegancia y conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el
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plano del análisis comunicac ional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las
limitaciones debidas al trastorno del carácter y de la personalidad y las eflorescencias sintomáticas.
Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre todo este conjunto de
observaciones es un núcleo de distinciones simples entre trastornos que pertenecen a distintas áreas de
dificultad emocional. Así, el sueño de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que,
abandonada la idea de enfermedad, la clínica psiquiátrica trabaja sobre las situaciones y los cursos
típicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial a la dimensión
longitudinal de la historia y a la horizontal de la organización global de la personalidad, y encontrando
correspondencias útiles en este modo de entender la importancia real del síntoma: en efecto, colocado en
el contexto que le es característico, es decir, en la historia y en la geografía de quien lo manifiesta, toma
de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio, dicho síntoma se pueda volver
a referir, mediante hipótesis a verificar sobre el terreno, a estructuras personales e impersonales que
probablemente enlacen con él. Puede llegar a parecer paradójico, pero este tipo de trabajo acaba por
corregir sólo de forma marginal la hipótesis de clasificación propuesta por un filósofo alemán, K. Jaspers,
al término de su breve incursión en el campo de la psiquiatría.28
Éste había descrito, en efecto, con precisión y claridad, cuatro situaciones recurrentes de la
psicopatología, a la que nosotros añadiremos aquí, por motivos que serán discutidos ampliamente, la
quinta, la de las «situaciones límite». Presentaremos una primera descripción, en absoluto exhaustiva
(sobre la que habrá que volver con atención al final del libro, después de una profunda discusión de cada
una de ellas y de las historias clínicas destinadas a ilustrarlas), mediante un esquema (esquema 2)
basado en la confrontación entre las distinciones propuestas en la Psicopatología general, de Jaspers, en
el Diccionario de psicoanálisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg, y en
la clasificación de Bowen basada en los niveles de diferenciación del yo en la familia.
La primera de las áreas descritas_por Jaspers es la de las reacciones caracterizadas por la evidente
relación, tanto en el plano de los contenidos expresados a través del síntoma como en el de la cronología,
entre un acontecimiento externo y la presentación de un trastorno psíquico como sucede habitualmente,
en la depresión reactiva, donde dicha depresión sigue al duelo y éste tiene una parte determinante en el
contenido mismo del síntoma (rumiación del acontecimiento traumático, repetidas pesadillas).

____________________________________________________________________________________

28. K. Jaspers (ed. orig. 1913) Psicopatologia genérale, Roma. II Pensicro Scientiñco, 196-4 (hay versión castellana:
Psicopatología general. Buenos Aires, Beta, 1946). La breve «incursión» duró un año: Jaspers la efectuó en la
clínica de un famoso neurólogo y neuropatologo de aquel tiempo: Nissl.
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ESQUEMA 2. Áreas de la psic opa 10 logia según la clasificación fenomenológica de K. Jaspers. según la
psicodinámica clasica, según la clasific ación de Bowen, y según la perspectiva de Bergeret y Kernberg.

Laplanche y
Jaspers Bergeret-Kernbérg Bowen Nosotros
Ponlalis

Neurosis Área de las


Reacciones traumáticas — — reacciones

Área de las
neurosis
(mecanismo
predominante, la 50-60
Psico neurosis de proyección)
Neurosis transferencia Área de las neurosis

Área del
trastorno límite
(mecanismo
Trastorno grave predominante, la
del carácter y de la identificación 25-35
personalidad, proyectiva sin 20-25
situación límite y pérdida del
Trastorno de la neurosis de contacto con la Área de las
personalidad carácter realidad) situaciones límite

Área de las
psicosis
(mecanismo 0-20
Psicosis Psicosis predominante, la Área de las psicosis
identificación
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proyectiva más la
pérdida del
contacto con la
realidad)

Área del
desarrollo Área del desarrollo 20-35 con Área de los
sociopático. sociopitico desarrollo de desarrollos o de las
paranoico, (Fenichel) o de las patologías i patologías
dcfcctual neurosis — • ritersistémica intersistcmicas
s
a band orneas

{Bowlby, G, Gucu\)
y de la

paranoia

En la descripción original de Freud, la «neurosis traumática» difiere, en efecto, del duelo norma!, por
razones de índole esencialmente cuantitativa. En términos sistémicos, esto no presupone alteraciones
reconocibles del pro-ce.so de individuación. En términos de psicodinámica individual, tiene estrecha
relación con una dificultad en la elaboración del duelo, frecuentemente relacionada con una situación de
soledad emotiva que vuelve difícil la comunicación de las propias experiencias. Estudiada en términos de
nivel de individuación o de ciclo vital, la depresión reactiva de la neurosis traumática no ofrece datos de
particular relieve. Sin embargo, resulta interesante com probar que las condiciones de soledad emotiva
que la hacen más probable son las que se dan con frecuencia después de la separación o en el anciano.
En lo referente al proyecto terapéutico, como veremos, lo más necesario es la constitución de un a
relación basada en la cercanía, en la discreción y en la capacidad de apoyo.
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La secunda área es la dejas neurosis. Desde el punto de vista clínico, incluye los cuadros, sobre los que
volveremos, a, continuación, de las neurosis de angustia (Histérica o fóbica), de la neurosis depresiva y
del carácter neurótico. Desde el punto de vista psicodinámico los mecanismos de defensa se centran
predominantemente en torno a la represión, mientras la libido aparece ante todo fijada en la fase anal
tardía o en la fase fálica.

Desde el punto de vista sistémico, los procesos de individuación son incompletos, pero realizados al
menos en forma, suficiente 3 5-60 %, según las indicaciones de Bowen. En el árnbito del proyecto
terapéutico la indicación fundamental es de orden psicoterapéutico evitando mientras sea posible los
fármacos, maniobras de sugestión e intervenciones centradas sólo en el apoyo, por la gran tendencia del
individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir también estas intervenciones dentro del
dinamismo de su organización defensiva.

La tercera área es la de las estructuras límite o de las situaciones límite. Estas condiciones de sufrimiento
se definieron inicialmente de esta manera porque estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero
hoy se las considera lo bastante autónomas como para merecer una descripción aparte. Se presentan
habitualmente en forma de trastornos de personalidad con síntomas fugaces e inconstantes de tipo
diverso (neurótico ó psicótico), aunque un cierto número de autores (entre los que me encuentro yo
mismo) tiende a incluir en esta categoría algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesiva que
se verifican en torno a la fase de separación. Desde el punto de vista sistémico, se encuentran incluidos
en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (20-35 %, según las indicaciones de
Bowen ) así como una serie de comportamientos bastante comunes entre los padres de pacientes
designados esquizofrenicos . Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso_de los
mecanismos de negación y de identificación proyectiva y la tfijación de la libido en la fase oral tardía o
anal precoz. Desde el punto de vista de la intervención la indicación predominante es de nuevo, la
intervención psicoterapéutica.

La cuarta área es la de las psicosis. La clínica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y la de los trastornos


maníacos y depresivos: trastornos siempre graves cuya distribución a lo largo de un continuum de
profundidad discutiremos más adelante. Los niveles de individuación estudiados desde el punto de vista
sistémico son muy bajos (0-20 %, según las indicaciones de Bowen), con una dificultad siem pre notable,
para el paciente designado, de saljr efectivamente (desvinculacion ) de su familia. En lo relativo ai
proyecto terapéutico hay aquí espacio para una utilización discreta de fármacos en los periodos crisis. Sin
embargo el trabajo más importante" sigue siendo como veremos, el de poner en pie una estrategia
psicológica eficaz.
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

La última área, la quinta, es la de los desarrollos. Hay que diferenciarlos en en sociopáticos, paranoicos v
defectuales. Son el resultado de un proceso basado en el refuerzo recíproco entre ciertos
comportamientos individuales relacionados conuno de los problemas individuados con anterioridad y las
respuestas típicas y repetidas de organizaciones sociales (institucionales) externas a la familia De ello
hablaremos ampliamente en los sucesivos. Aquí nos basta con hacer notar que hablamos de problemas
«intersistémicos» difíciles de tratar y de modificar con intervenciones que no tengan en cuenta esta
peculiaridad.

UNA DEFINICIÓN OPERATIVA DE LA CUESTIÓN DIAGNÓSTICA


Me parece claro, en base a todas estas observaciones, que una definición operativa del problema
presentado al psicoterapeuta por una persona y/o un grupo debería desarrollarse teniendo en cuenta el
área de pertinencia del trastorno, estudiado desde el punto de vista de su emergencia subjetiva, así como
de la fase del ciclo vital al que hace referencia. La experiencia y el trabajo de los terapeutas sistémicos
encuentran aquí un punto útil de intersección con los de los terapeutas de orientación y formación
psicodinámica y psicoanalítica, con consecuencias importantes, como veremos, sobre las indicaciones
relativas a los distintos tipos de tratamiento.
Por lo que se refiere al ciclo vital. nos podemos encontrar frente a cinco tipos de situación:

— la situación de la familia durante la adolescencia;


— [a situación de la des vinculación;
— la situación del joven adulto en fase de organización;
— la situación propia de la familia con un niño pequeño;
— |a situación de la tercera edad.
Si razonamos sobre la emergencia subjetiva en términos d e “ área», podemos encontrarnos igualmente
frente a cinco tipos de problemas, que se desarrollan en cinco áreas distintas: la de las -reacciones»: la
de las –represiones-o de los comportamientos neuróticos: la de los trastornos de carácter y de la
personalidad característicos de las situaciones límite la de la pérdida de los confines del self y del juicio
de realidad, o de los trastornos psicóticos; y finalmentoe, la de los desarrollos.
La utilización de estos dos parámetros permite formular una clasificación ágil y eficaz de los trastornos
descritos en psiquiatría y en psicoterapia. De ella nos ocuparemos ahora, a lo largo de los próximos
capítulos, subrayando que:
a) las situaciones de sufrimiento psíquico se pueden diferenciar y tipificar/desde el punto de vista
sistémico, utilizando conceptos que hacen referencia al ciclo vital de la familia;
b) las formas de producción de síntomas (lo que se llama emergencia subjetiva), que hacen referencia a
situaciones tan distintas, se pueden a su vez diferenciar y tipificar a partir de conceptos que conciernen a
la nosografía psiquiátrica y a los criterios psicoanalíticos de fuerza del yo y de elección de los
mecanismos de defensa predominantes;
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

c) existen correspondencias significativas entre los resultados obtenidos a partir de los dos sistemas de
organización de los datos;
d)) la diferenciación a la que se llega al término de dicho trabajo es relevante desde el punto de vista de la
indicac ión y de la propuesta psicoterapéutica.
Los datos obtenidos con este trabajo se ordenarán en tablas basadas en la construcción de
correspondencias. Pero antes debo proceder a la indicación de los conceptos que nos permiten clasificar
las manifestaciones de dificultad, de las que nos ocupamos en psicoterapia. En consecuencia, desde este
momento aclaramos que el modelo gráfico usado en la representación de las correspondencias es
arbitrario: poner en la columna de la izquierda las fases del ciclo vital no quiere decir que las emergencias
subjetivas situadas a su derecha dependen de ellas-, la relación de correspondencia, en efec to, no debe
concebirse en términos de relación causal, sino en términos de manifestaciones detectadas en una
misma realidad psíquica, utilizando distintos puntos de vista: del mismo modo que la parte emergente de
un iceberg no está causada por la sumergida, sino que amb'is configuran un mismo cuerpo para formar,
precisamente, el iceberg.
El modelo usado en la presentación de la correspondencia es útil, desde el punto de vista práctico, si
hacemos referencia a la psicología individual más caracterizante de la situación: por ejemplo, la familia de
la que se dice que es «de transacción esquizofrénica" presenta habitualmente la manifestación visible de
un trastorno esquizofrénico (o, al menos, de uno cada vez). Sin embargo, la distribución de roles, entre
los que entra el de paciente designado (atentos de nuevo a no considerar este nexo de correspondencia
como un nexo causal, en un sentido o en el otro), no se Relaciona en modo mecánico con un tipo —ni
con un solo tipo— de emergencia subjetiva: el hermano de un paciente designado psicótico, por ejemplo,
podría parecerse mucho, por lo que se refiere a la emergencia subjetiva, a un miembro de una familia sin
problemas de esquizofrenia. El cicjo vital de la familia tendrá una pauta de cinco fases, siguiendo con
algunas modificaciones el esquema propuesto por Milton Erikson:

— la fase de la individuación del hijo adolescente;


— la fase de la desvinculación;
— la del joven adulto en fase de organización;
— la fase de la familia nuclear centrada en el crecimiento del niño;
— por último, la fase de la adaptación a los problemas de la tercera edad.
Como veremos, el ciclo vital de la familia, para que sea completo, hay que integrarlo con todas las
situaciones psicopatológicas que se desarrollan dentro de otros sistemas interpersonales.

LA TERAPIA: UN ESQUEMA DE REFERENCIA


La inclusión de la psiquiatría dentro de la medicina ha coincidido con un empeño muy vasto, y muy
diversificado también, en el campo de las terapias. Muchas de las teorías presentadas o discutidas a lo
largo de este capítulo contienen indicaciones implícitas y explícitas sobre este punto: es evidente, por
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

ejemplo, que el método psicoanalítico lo instituyó Freud con intenciones y expectativas terapéuticas, y
que el discurso de Bowen sobre la familia presupone un modelo de terapia basado en la mejora de la
comunicación y en la consiguiente diferenciación progresiva de los miembros de un sistema. Sin
embargo, lo que más nos interesa resaltar aquí es que eljgam -po de las terapias psiquiátricas propone
dos grandes tipos_de intervención:
a)el de las terapias que se centran en las emergencias sintom áticas características de las fases visibles
(o de descompensación) de la enfermedad;
b)el de las terapias que se centran en el intento de producir una modificación profunda y estable de la
organización personal, haciendo inútiles o menos importantes las defensas extremas y vistosas de la
enfermedad y las menos vistosas y extremas de las fases de equilibrio.
Esta distinción, bastante esquemática, hay que considerarla con una gran flexibilidad. Un fármaco que
disminuye la presión de las emergencias sintomáticas y/o de los mecanismos de defensa más
constrictivos puede conducir a encuentros afortunados o pasajes útiles desde el punto de vista terapéu-
tico. Por ejemplo, en la literatura psicoterapéutica y psicoanalítica reciente, la utilización de los
neurolépticos (véase Apéndice) se considera «normal» y con frecuencia de mucha utilidad29 precisamente
porque protege el tratamiento en fases que podrían ser, de otro modo, bastante difíciles de controlar. Sin
embargo, el punto sobre el que hay que mantener esta distinción con claridad es el que hace referencia a
la filosofía de la intervención. Hay quien sostiene todavía hoy, en la psiquiatría, que el tratamiento de los
trastornos psíquicos graves se puede basar en la acción de los fármacos y que la ayuda psicológica
necesaria consiste esencialmente en la práctica de la palmadita en la espalda del pobre «enfermo» para
animarle, y hay quien afirma, en cambio, que el discurso terapéutico es sobre todo reconstrucción y
reactivación de un recorrido individual y de grupo familiar con la eventual ayuda (y siempre sintomática)
de fármacos capaces de facilitar o proteger d propio trabajo. Dos concepciones de hecho no compatibles
una con otra, y respecto a las cuales los autores de este manual se decantan manifiestamente por la
segunda. No afrontaremos aquí una discusión en profundidad sobre el porqué de una elección, que
debería resultar clara para quien nos lee a partir de un examen de todo el texto. Nos limitaremos en
cambio a:
____________________________________________________________________________________________
29. Una reflexión importante sobre este punto es la de P. A. Lambert, Psycbanalyse et psycbopharmacologie (París, Masson,
1990). Sobre el uso de psicofármacos durante el curso de las terapias psicoanalíticas, véase J. L. Terra, Psycbanalyse
etpsycboses au long cours, Resultáis d'un etiquete, Actas del Congreso Colloque sur les aspects actuéis du suivi des psycho-ses
au longs cours, Lyon, 22-23 de abril de 1988. En cambio, la idea de quien retiene que el suministro prolongado de neurolépticos
(en los pacientes con trastornos esquizofrénicos), o de litio o tricíclicos (en los pacientes con trastornos cíclicos), sea útil como
prevención, no está demostrada por las investigaciones realizadas hasta ahora; para bibiografía véase L. R. Mos-her, L. Burti,
Psicbiatria territoriale, Milán, Feltrinelli, 1991, cap. V.
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

a) subrayar la escasez de estudios fiables sobre la evolución de los trastornos psíquicos y sobre la
eficacia en el tiempo de las intervenciones terapéuticas, en general, y de las de los psiquiatras que basan
su actividad en intervenciones de orden genuinamente médico, en particular: un dato que evidencia él
solo, y del modo más claro, el carácter sintomático de las mejorías obtenidas con esta clase de medios;30
b) suministrar algunas indicaciones simples sobre las reglas de trabajo terapéutico que está basado, más
allá de las escuelas y de las distintas técincas, en instrumentos de orden psicológico: indicaciones que,
entre otras cosas, son necesarias para una correcta interpretación de los casos clínicos referidos en el
texto.
c) suministrar noticias esenciales sobre los distintos métodos psicoterapéuticos, sobre los psicofármacos
y sobre otros procedimientos utilizados correctamente en psiquiatría.

EL TRABAJO TERAPEUTICO NO SINTOMATICO EN PSIQUIATRIA: ESTRUCTURA, LIMITES,


REGLAS.
El trabajo terapéutico no sintomático en psiquiatría se basa esencialmente en la reformulación (por parte
del operador) de la petición de ayuda planteada por el usuario, y en la elaboración sucesiva, por parte del
mismo usuario, de la petición reformulada de esta manera. Es un proceso qaue llevan adelante
terapeutas de distinta orientación con líneas y contenidos distintos. Sin embargo, dicho proceso se basa
inevitablemente en la búsqueda de las conexiones que existen entre vicisitudes significativas, personales
e interpersonales y en el desarrollo de los trastornos (sintomáticos o no) que la persona está
experimentando. Y todo esto, dentro de una “reconstrucción” más o menos orgánica de la historia familiar
e individual que nos permita reformular las percepciones, las expectativas, los comportamientos
espontáneos y las visiones del mundo, atribuyéndoles significados nuevos y frecuentemente imprevistos.

Suministraremos ejemplos concretos de este trabajo en los párrafos dedicados a los casos clínicos. Sin
embargo, para profundizar en esta reflexión hay que remitir al lector a otros textos y, sobre todo, a otras
experiencias de estudio y de búsqueda, dentro de una dimensión como la que es característica de la
formación psicoanalítica. Aquí insistiremos, por su importancia, en dos observaciones de orden clínico.
Antes que nada, desde un punto de vista muy general, lo que es necesario destacar desde un manual de
psiquiatría es que la posibilidad de tratar los trastornos de los que aquí hablamos , utilizando la propia
fuerza de las reformulaciones que unen las experiencias sintomáticas con los hechos de la vida, ha sido
ya reconocida con claridad dentro de la psicopatología tradicional.
_______________________________________________________________________________________________________
30. Sobre más de 16.000 trabajos publicados entre 1980 y 1990 en las revistas más importantes de psiquiatría publicadas en
Europa y en los Estados Unidos, un grupo de jóvenes inves tigadores dirigido por De Torna ha encontrado que sólo 35 de ellos
están en condiciones de suministrar datos Fiables sobre la evolución de los trastornos psiquiátricos tratados. Todavía es más
bajo el número de trabajos fiables publicados sobre la evolución a medio y largo plazo en la literatura psicoterapéutica y
psicoanaiítica: no teniendo en cuenta, por motivos obvios, los trabajos que tratan la historia de un único caso. El trabajo de De
Toma se encuentra en curso de impresión: entre tanto, ha dado lugar a una tesis de licenciatura (Dorotea Ricca, //
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

En el estudio de Jaspers ya citado (y que es uno de los fundamentos reconocidos de la psiquiatría médica
europea) el concepto de “deducibilidad psicológica” de la manifestación sintomática a partir de la
experiencia vivida por la persona constituye, de hecho, el separador entre los trastornos que pueden
tratarse psicológicamente y los trastornos para los que es necesario presuponer un origen orgánico, dado
que no son deducibles (ni tratables) psicológicamente.51
Sin embargo, en tiempos de Jaspers los conocimientos sobre las psicosis y sobre la deducibilidad
psicológica de las experiencias que se viven en su interior eran mucho menores que los que tenemos
hoy. En principio, la posibilidad de entender mejor lo que sucede en la vida de un paciente con problemas
de nivel psicótico debería darnos la posibilidad de ampliar mucho los confines del trabajo
psicoterapéutico. Sin embargo, como tendremos ocasión de constatar, las dificultades relacionadas con
este tipo de opción son notables en todas las situaciones psicóticas, y casi insuperables, por ahora, en al
menos un tipo de situación (véanse, más adelante, las esquizofrenias de tipo 1 y 2). Sin embargo, sin
salimos de estos límites, un hecho sobre el que habría que convenir hoy es que basar la terapia en
intentar reconstruir y reformular las experiencias personales constituye, de todos modos, un elemento
clave de la terapia psiquiátrica: permitiendo, entre otras cosas, un uso inteligente, con un máximo nivel de
utilidad, de procedimientos farmacológicos y rehabilita ti vos indispensables en fases distintas y parti-
culares del curso de la enfermedad.
En términos menos generales, es importante advertir que la reformulación de la que estarnos hablando
hay que desarrollarla respetando algunas reglas. La totalidad de estas reglas sugiere, en efecto, la
existencia de una sintaxis verdadera y propia de la psicoterapia: una sintaxis que, si el análisis viene
desarropado en un plano suficientemente abstracto, es la_misma para terapeutas que trabajan con una
relación dual o con un grupo familiar y que utilizan conceptos de derivación psicoanalítica, interpersonal,
cognitiva o sistémicá. Un conjunto de reglas cuyo aprendizaje teórico es relativamente simple, pero cuya
aplicación viene obstaculizada, con frecuencia, por las resistencias emocionales que suscita en el
terapeuta el encuentro con la situaciones de dificultad. Y esto es un hecho que explica concretamente el
porqué de tantos errores y tantos fracasos terapéuticos en este tipo de trabajo. Un hecho que nos permite
entender, además, desde otro punto de vista la necesidad de aprender dicha sintaxis:
a) estudiando (pero sobre todo practicando), en situaciones formativas protegidas, un trabajo terapéutico
de buen nivel de calidad;
b) manteniendo abierta la duda sobre el propio trabajo durante el resto de nuestra vida profesional
__________________________________________________________________________________
31. Jaspers, l'sicopalolagia genérale, op. cu.
32. Uno de nosotros ha razonado en profundidad sobre esic cnnj unto de problemas en otra libro: véase L. Cancrini,
La psicoterapia-, gramática y sintaxis, op. cit.; en cambio, para las -escuelas' de psicoterapia véase d Apéntlice al
final del presente volumen.
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

Parece claro, en base a estas observaciones, el valor limitado y sólo ejern plificador que se debe atribuir a
los breves párrafos dedicados a la sintaxis terapéutica en los casos clínicos que se referirán a lo largo de
este libro In seriarlos en la historia no es ciertamente un modo de enseñar «cómo se hace» para intervenir.
Es, mucho más sencillamente, el intento de completar una visión de conjunto sobre la que es, en nuestra
opinión, la práctica real del trabajo terapéutico en la psiquiatría moderna.- a doscientos años de las ob
servaciones revolucionarias de Pinel; a cien años de distancia de los primeros estudios de Kraepelin
sobre la nosografía y de los de Freud sobre los mecanismos de defensa.

Área de las reacciones: la señora Anna


Hemos introducido un caso clínico del área de las reacciones al final de este capítulo porque no
hablaremos posteriormente sobre dicha área a lo largo del libro. Un caso semejante, que se puede
comparar con éste, se cita en el capítulo 6, página 236.
En el momento del primer coloquio la señora Anna tenía 55 años y estaba casada desde hacía 30 con un
hombre de 58. La pareja tiene dos hijos: la primera es una joven de 29 años, casada y con un niño de 2, y
el segundo es un joven de 26 años que está por obtener la licenciatura de ingeniería. El motivo de la
petición de terapia era la presencia de un cambio del tono del humor en sentido depresivo sucedido
durante los dos últimos años. La vida de la señora Anna, como ella misma cuenta, había transcurrido
aparentemente sin dificultades hasta hacía dos años. En aquel período dos acontecimientos, ambos de
notable importancia, habían modificado fuertemente su situación: la muerte imprevista de su madre por
trombosis cerebral, y el diagnóstico, dos meses más tarde, de un nódulo mamario, que había comportado
una posterior intervención quirúrgica de masectomía.
El tercer acontecimiento (éste positivo) había sido el nacimiento del nietecito, esperado con alegría, pero
al que no se había podido dedicar como habría querido.
La señora Anna venía de una familia de empleados, era la primogénita, y tenía dos hermanas algunos
años más jóvenes. Cuenta que durante toda su infancia y adolescencia había hecho siempre de hermana
mayor y había sido siempre la persona «más fuerte», que daba «buen ejemplo».
La relación con los padres, según sus recuerdos, había sido más bien buena, así como su infancia y
adolescencia. El rol de persona fuerte lo había desempeñado bien incluso en su vida matrimonial, en la
que, como mujer y como madre, se había dedicado a su marido y a sus hijos, siendo siempre, con éxito,
el «centro de la familia» y el «hombro sobre el que poder apoyarse».
El marido, empleado de banca, había estructurado con ella una buena relación de colaboración, tanto en
la gestión de la vida familiar como en la crianza de los hijos, según un estilo de reparto de roles donde él
refiere haber secundado, sin dificultad, las ideas y deseos de su mujer.
La paciente refiere que la muerte de su madre había causado en ella un gran dolor, que había afrontado y
combatido con energía, reaccionando posteriormente del mismo modo ante la enfermedad del seno y la
sucesiva intervención quirúrgica.
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
Cancrini. Paidos, Barcelona, 1997. Páginas de 42 a 63

A su vuelta del hospital había tenido una convalecencia difícil, que le había hecho sufrir mucho porque
quería restablecerse lo antes posible. La sensación de no ser nunca más «la de antes», después de las
dos desgracias, se asociaba a un gradual empeoramiento de su humor en sentido depresivo, a la pérdida
de interés en todas sus ocupaciones habituales, a una sensación profunda de cansancio, llanto
incontrolable que intentaba ocultar a sus familiares, sentimientos de autodesvalorización, claro
adelgazamiento, insomnio, ansiedad, falta de energía, sensación de inutilidad personal respecto a sus
familiares y particularmente respecto a su hija; a esto se añadía un miedo constante a las enfermedades
y a la muerte.
La reacción del marido ante esta situación, cada vez más grave, había sido de profundo desconcierto e
incapacidad personal: la mujer le decía que «no tenía nada», que «pronto se recuperaría», y que «la
dejase tranquila», porque se sentía culpable de no ser ya más la mujer que se había ocupado siempre de
todo; y él, que la había secundado siempre, respetaba sus peticiones.
Toda esta situación había empezado también a repercutir en los hijos: la hija presentaba problemas
respecto al cuidado del recién nacido, mientras que el hijo mostraba ansiedad y dificultades de
concentración en el estudio.
Emergencia subjetiva. Nos encontramos frente a una de las situaciones más típicas de los problemas
psiquiátricos: una reacción de duelo. En este caso, la leve depresión que se jiabría podido verificar de
modo menos ostensible y en un período posterior, en relación con el ciclo vital, en concomitancia con la
reducción de las capacidades físicas y de trabajo, se acentúa y acelera, en cambio, por el duelo relativo a
los dos acontecimientos de pérdida imprevistos: la pérdida de la madre y la pérdida de la salud.
El sentirse de repente frágil por la edad y la enfermedad, junto con la pérdida de significado del rol
materno, que había sido muy importante para la paciente, por la proximidad de la separación verificada ya
del todo por parte de los dos hijos, comportaba para la señora Anna y para su marido un ulterior duelo, de
difícil elaboración por no haberlo explicitado ni entre ellos como pareja ni en su propio interior.
Vemos, pues, aquí un mecanismo defensivo de represión respecto a una serie de angustias, difíciles de
tolerar cuando se presentan todas al mismo tiempo.
Desde un punto de vista diagnóstico, los síntomas planteados satisfacen los criterios del DSM III para el
episodio depresivo mayor; en estos casos, el manual prevé la posibilidad de que un episodio depresivo
complique una reacción de duelo.33
Sintaxis terapéutica34 Esquemáticamente, la sintaxis terapéutica puede resumirse de esta manera.-
33. American Psychiatric Association: DSM III R, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milán,
Masson, 1988 (hay versión castellana: DSM IIIR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
Barcelona, Masson, 1988). Se rata
t de una reciente clasificación de los trastornos mentales, que utiliza una
estructura predominantemente descriptiva sobre varios ejes de evaluación clínica. La importancia de este manual
está relacionada con la posibilidad de utilizar un lenguaje común en el diagnóstico de las enfermedades menta les, :\
pesar de los límites que dichas reducciones conllevan.
34. Véase el Apéndice al final del volumen.
Cap.1. “La clasificación de los trastornos psiquiátricos” de La caja de Pandora,
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a) todo anduvo bien hasta el momento en que dos acontecimientos traumáticos, el duelo y la enfermedad,
modificaron la situación;
b) aparentemente incomprensibles, los síntomas:
— son útiles para la señora Anna porque le permiten no afrontar una realidad interna y externa difícil de
elaborar;
— son útiles para toda la familia porque les evita afrontar una nueva realidad externa, para la que no
están preparados;
c) el terapeuta, al que se le ha puesto en condiciones de entender el significado de los síntomas,
reconoce su naturaleza positiva y opta por la nueva vía: aprender a llorar juntos, y después aprender a
comenzar de nuevo.
Desarrollo de la terapia. La señora Anna viene acompañada por el marido, que se muestra bastante
preocupado por su mujer y ofrece, al ser interpelado, su disponibilidad para afrontar la. situación en
pareja.
La terapia se desarrolla siguiendo dos líneas: la primera, que conduce a la identificación y elaboración de
la situación de duelo de la mujer a través de la legitimación de las vivencias depresivas y de la posibilidad
de explici-tarlas: en particular, se prescribe a la pareja que busquen un espacio de tiempo definido, dentro
del cual ambos deberían enumerar y contarse el uno al otro los temores respecto a la enfermedad de la
mujer, temores que asaltaban también al cónyuge, pero de los que ninguno de los dos hablaba. La
segunda línea consiste en utilizar sucesivamente el espacio terapéutico y los espacios elegidos por la
pareja, para la renegociación de su relación en términos de ayuda recíproca, elecciones alternativas, en
relación también a la futura separación del segundo hijo.
La posibilidad de que la mujer sea frágil y el marido fuerte no había sido explorada por ninguno de los
dos, dentro de una recíproca protección y un mantenimiento de los equilibrios.
Los síntomas de la mujer disminuyeron gradualmente y, después de seis meses, se dio por finalizada la
terapia.