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Monográfico Salud mental en atención primaria

Protocolo tratamiento del trastorno bipolar


Jose Manuel Goikolea y Marc Valentí
Psiquiatras. Programa Trastorno Bipolar. Departament de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona. España.

El trastorno bipolar, antes “enfermedad maníaco-depresiva”, es


un trastorno de la regulación del humor, crónico, fásico y re-
currente, que se caracteriza por la alternancia de episodios de
exaltación, denominados “manías” o “hipomanías”, con episo-
dios depresivos, además de períodos de estabilidad o asintomá-
ticos. Se trata de una enfermedad de etiopatogenia compleja,
pero indudablemente biológica, con un importante componen-
te genético. Los estudios epidemiológicos hallan prevalencias
de alrededor de entre el 1 y el 1,5% para el trastorno bipolar
tipo I. La prevalencia del trastorno bipolar tipo II es más discu-
tida y puede variar desde el 1 hasta cerca del 3 o 4% según los
estudios1.

Clínica y diagnóstico
El trastorno bipolar se expresa en episodios de diversos tipos,
que a su vez se combinan a lo largo del curso de formas distin-
tas para dar lugar a subtipos de trastorno bipolar. Además, con
frecuencia presenta comorbilidad con otras enfermedades, es-
pecialmente trastornos por consumo de sustancias, trastornos
de ansiedad y trastornos de la personalidad.

Episodios

Manía
La manía está caracterizada por un estado de ánimo eufórico,
aunque en ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitiva-
mente, el paciente maníaco presenta una autoestima elevada y
cogniciones megalomaníacas. El curso del pensamiento es rá-
pido y acelerado, distraíble, al igual que el habla, también ace-
lerada, lo que lleva a un discurso difícil de seguir que en grado
extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen
los requerimientos de sueño y la conducta suele ser hiperactiva
y desinhibida, con gastos excesivos y gran impulsividad. La ma-
nía más grave produce una alteración grave del funcionamien-
to, que suele precisar una hospitalización. En la mitad de los
casos se acompaña de síntomas psicóticos, es decir, delirios y/o
alucinaciones. Los delirios suelen ser de grandeza, religiosos y
sexuales, pero también pueden ser incongruentes con el estado
de ánimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su
confusión con otros trastornos que cursan con psicosis, como
la esquizofrenia.

Hipomanía
La hipomanía es una forma leve de manía en la que existe un
cambio apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin
un deterioro importante del mismo. Por ello, la hospitalización

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Actualización del tratamiento del trastorno bipolar
J.M. Goikolea y M. Valentí

Monográftco
Salud mental en atención primaria

Tabla I. níacos ni mixtos. Estos pacientes suelen consultar en las fases


Subtipos de trastorno bipolar según el DSM-IV
depresivas y, además, la hipomanía puede ser sutil, por lo que
no es raro que sean diagnosticados erróneamente de depresión
Trastorno bipolar I Al menos un episodio maníaco o mixto
unipolar. Aunque comporta menos hospitalizaciones y síntomas
Los episodios de depresión mayor son habituales
pero no imprescindibles
psicóticos que los de tipo I, presentan un curso más crónico con
Trastorno bipolar II Al menos un episodio hipomaníaco
más síntomas subsindrómicos, más episodios, y mayor tasa de
(duración > 3 días) y al menos un episodio de suicidio, por lo que no debe ser considerado una forma leve de
depresión mayor trastorno bipolar3.
Sin episodios maníacos ni mixtos
Trastorno ciclotímico Episodios hipomaníacos y depresivos leves Ciclotimia
durante > 2 años El trastorno ciclotímico se diagnostica por la presencia de nu-
Sin depresión mayor ni manía merosos episodios tanto hipomaníacos como depresivos leves
(no cumplen criterios de depresión mayor) durante un período
Tomada de American Psychiatric Association2.
mayor de 2 años. Puede ser una forma de inicio que devenga en
un trastorno bipolar más grave con el curso del tiempo.

o los síntomas psicóticos comportan una gravedad incompa-


tible con la hipomanía que conlleva el diagnóstico directo de Tratamiento
manía. Puede ser difícil de diferenciar de un estado de alegría
normal. La labilidad emocional, una cierta irritabilidad, el abu- El manejo del trastorno bipolar implica un alto grado de com-
so de sustancias como el alcohol, la relación temporal con una plejidad por lo que el seguimiento de estos pacientes debe rea-
depresión, o una ligera reducción del sueño son pistas que pue- lizarse en las unidades de salud mental, e idóneamente, en uni-
den guiar al facultativo en su diagnóstico. dades específicas de trastornos afectivos o bipolares. La base
del tratamiento del trastorno bipolar es inexcusablemente la
Estados mixtos farmacoterapia.
En los estados mixtos aparecen de manera simultánea sínto-
mas de ambos polos, es decir, tanto maníacos como depresi- Tratamiento farmacológico
vos. Las clasificaciones actuales exigen el cumplimiento de
criterios, tanto de episodio maníaco como de depresivo al Manía aguda y episodios mixtos
mismo tiempo para diagnosticar un episodio mixto. Los es- El tratamiento farmacológico de los episodios maníacos se basa
tados mixtos abarcan más allá de esta restrictiva definición, en los estabilizantes “clásicos” que incluirían el litio y antiepi-
incluyendo la manía mixta (criterios de episodio maníaco más lépticos como el valproato, la carbamacepina y la oxcarbacepi-
algún síntoma depresivo), o la “depresión mixta” (depresión na, y, por otro lado, en los antipsicóticos, siendo preferente el
mayor y algún síntoma maníaco, como irritabilidad o taquip- uso de los antipsicóticos atípicos. Las guías clínicas recomien-
siquia). dan el uso de un fármaco de uno de estos 2 grupos en el caso de
manías leves, y el tratamiento combinado con un estabilizante
Depresión bipolar (preferentemente litio o valproato) y un antipsicótico atípico
La depresión bipolar es clínicamente indistinguible de la uni- cuando se trata de una manía moderada o grave4-6. En estos
polar. No hay ningún síntoma específico que diferencie ambos casos, el tratamiento se suele realizar en el marco hospitalario
cuadros. Sin embargo, algunas características pueden ser más para asegurar el cumplimiento y prevenir conductas de riesgo
indicativas de depresión bipolar que de unipolar. Por ejemplo, (fig. 1).
las formas depresivas más graves, como la depresión psicóti- El litio, el ácido valproico y la carbamacepina tienen una
ca y la melancolía, sobre todo en pacientes jóvenes. También eficacia antimaníaca demostrada. Las guías suelen relegar a la
la depresión atípica, que cursa con hipersomnia, hiperfagia y carbamacepina a la segunda línea de tratamiento por su mayor
astenia marcada, es más frecuente en pacientes con trastorno toxicidad. La oxcarbacepina, con menor evidencia científica,
bipolar tipo II. también es un fármaco de segunda línea. Son fármacos con
poco efecto sedante, por lo que suelen precisar la asociación
Clasiftcación diagnóstica con fármacos tranquilizantes. Su prescripción se puede con-
tinuar en el mantenimiento posterior. En ocasiones, se puede
El diagnóstico es clínico y se basa en la identificación de los optar por el tratamiento combinado con dos estabilizantes clá-
episodios afectivos descritos, en función de los cuales se diag- sicos, en función de la historia previa del paciente.
nostican varios subtipos de trastorno bipolar2 (tabla I). Los antipsicóticos, fármacos antagonistas dopaminérgicos,
tienen efecto antimaníaco. La mayor parte de los antipsicóti-
Trastorno bipolar tipo I cos atípicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona,
Su diagnóstico requiere la presencia de al menos un episodio de ziprasidona) disponen en la actualidad de la indicación para la
manía o mixto. No es imprescindible la presencia de episodios manía aguda. Son de elección los antipsicóticos atípicos frente
depresivos, aunque se dan en la gran mayoría de los pacientes, a los clásicos (haloperidol) por su mejor tolerabilidad a corto
de hecho, con mayor frecuencia que los maníacos. plazo, y, en particular, porque comportan un menor riesgo de
virajes depresivos. Además, olanzapina, y, en menor grado ari-
Trastorno bipolar tipo II piprazol y quetiapina, también han demostrado eficacia en el
Se diagnostica por la presencia de al menos un episodio de- tratamiento de mantenimiento, y pueden mantenerse una vez
presivo mayor y un episodio hipomaníaco, sin episodios ma- remitido el episodio maníaco.

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El tratamiento de los episodios mixtos sigue las mismas direc- ca (reboxetina, o los duales venlafaxina y duloxetina) pueden
trices que el de los maníacos. Aunque haya síntomas depresivos, aportar un plus de eficacia en pacientes en los que predomina
no se deben utilizar antidepresivos, que suelen agravar el cua- la apatía y la anergia, pero a la vez pueden conllevar mayor ries-
dro. La respuesta al litio es peor en estos casos, pero el valproa- go de viraje. Los antidepresivos tricíclicos no parecen más efi-
to, la carbamacepina y los antipsicóticos atípicos siguen siendo caces, y podrían comportar más riesgos, por lo que se reservan
eficaces. En el caso de manías resistentes a los tratamientos de para casos específicos. Aunque el tiempo de mantenimiento de
primera línea, se puede optar por un antipsicótico clásico como los antidepresivos es aún motivo de debate, estos fármacos no
el haloperidol, o bien por el más atípico, la clozapina. deben formar parte del régimen de mantenimiento de un pa-
ciente estabilizado.
Depresión bipolar El litio sigue siendo tratamiento de primera línea para la
El tratamiento de la depresión bipolar es la parte más difícil depresión bipolar, avalado por numerosos estudios y por una
y polémica del manejo de la enfermedad bipolar, sobre todo amplia experiencia clínica. Las guías clínicas también sitúan la
con relación al uso de antidepresivos. Se han descrito diversos lamotrigina en la primera línea de tratamiento, aunque su efi-
riesgos asociados al uso de éstos: virajes (switch) a la manía cacia parece modesta en los episodios agudos. Valproato, con
o a estados mixtos, acortamiento de ciclos e incremento de la dos pequeños estudios doble-ciego controlados con placebo, se
frecuencia de episodios, y ciclación rápida. Sin embargo, los es- mantiene en la segunda línea4-6. Recientemente, algunos antip-
tudios no acaban de confirmar esta asociación, ni tampoco han sicóticos atípicos, lejos de ser depresógenos, han demostrado
confirmado totalmente su eficacia7. Con este panorama, parece eficacia en la depresión bipolar. Es el caso de olanzapina, que
sensato utilizar de entrada otras alternativas terapéuticas y, si demostró una cierta acción antidepresiva, en un estudio en el
se prescriben deben ir siempre combinados con un estabilizan- que la combinación de olanzapina y fluoxetina fue el tratamien-
te para minimizar los riesgos. Las guías clínicas recomiendan el to más eficaz8. Además, quetiapina ha demostrado una contun-
uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina dente acción antidepresiva en varios estudios, constituyendo
(ISRS) o bien de bupropión como primera línea, por el menor en la actualidad una de las primeras opciones terapéuticas9
riesgo de viraje. Los antidepresivos con acción noradrenérgi- (fig. 2).

Tratamiento de mantenimiento
Los eutimizantes o estabilizantes son fármacos que, además
Figura 1. de ser eficaces en los episodios, previenen las recurrencias del

1.ª LÍNEA Figura 2.

LEVE: MODERADO/SEVERO:
MONOTERAPIA TRATAMIENTO
AoB COMBINADO 1.ª LÍNEA
A+B
Litio
A B

Estabilizantes Antipsicóticos atípicos


“clásicos” 2.ª LÍNEA
Aripiprazol
Sales de litio Olanzapina
Quetiapina
Risperidona Combinar ISRS o bupropion
Ácido valproico
Ziprasidona fármacos de
Valproato
1ª línea ( + estabilizante)

LÍNEA

3.ª LÍNEA
Añadir o sustituir con:
Otras combinaciones de Otros AD (+ estabilizantes)
fármacos de 1.ª línea Carbamacepina
Oxcarbacepina AD duales
Venlafaxina (1.ª línea en episodios severos)
Otros antipsicóticos:
Clozapina Duloxetina
Haloperidol AD noradrenégicos
Reboxetina
AD dopaminérgicos
Pramipexol

Sales de litio
Moclobemida
Ácido valproico
AD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores
selectivos receptación de serotomina; TEC: terapia electroconvulsiva.
TEC: terapia electroconvulsiva.

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Salud mental en atención primaria

trastorno bipolar. De todos ellos, el litio sigue siendo la prime- Tratamiento no farmacológico
ra línea de tratamiento, con una eficacia bien establecida. El
litio reduce la frecuencia, gravedad y duración de los episodios Terapia electroconvulsiva
maníacos, y, en menor medida, de los depresivos. Es además el La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente el tra-
único fármaco que ha demostrado acción antisuicida específica tamiento más eficaz para los episodios agudos, tanto maníacos
en el trastorno bipolar. como depresivos. Por la complejidad que requiere, y, en oca-
El valproato, aun sin tanta evidencia como el litio, es tam- siones, por estigmas poco científicos, se suele reservar para si-
bién un fármaco de primera línea para el mantenimiento. Los tuaciones especiales, como los cuadros más graves (depresión
predictores de respuesta apuntan a un perfil diferencial: manía psicótica, catatonía, manía confusa), los resistentes o aquellos
mixta o disfórica, comorbilidad psiquiátrica, alteraciones orgá- en los que puede estar contraindicado el uso de psicofármacos,
nicas, etc. La carbamacepina y la oxcarbacepina, con un menor como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La
grado de aval científico, quedan como alternativas para la se- TEC de mantenimiento está menos estudiada, pero puede ser
gunda línea de tratamiento4-6. La lamotrigina tiene un perfil de una alternativa en pacientes con ciclación continua que no res-
acción diferencial: es eficaz en la prevención de los episodios pondan a los tratamientos farmacológicos de combinación.
depresivos, pero no de los maníacos. Por ello, se utiliza como
tratamiento coadyuvante a otros fármacos de perfil antimanía- Psicoterapia
co10. La olanzapina tiene la indicación para el tratamiento de Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento,
mantenimiento del trastorno bipolar tipo I, en pacientes res- la psicoterapia tiene un papel adyuvante de gran importancia.
pondedores en un episodio de manía. Previene especialmente El tratamiento psicoterapéutico adecuado prolonga los perío-
los episodios maníacos, pero también dispone de cierta acción dos de estabilidad, puede tratar algunos síntomas leves, así
profiláctica sobre las recurrencias depresivas, similar a la del como algunas enfermedades comórbidas, y mejora la acepta-
litio11. Aripiprazol cuenta con un estudio de mantenimiento en ción de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el pro-
el que demuestra acción profiláctica sobre los episodios manía- nóstico de la enfermedad. De entre los distintos abordajes, la
cos, aunque no sobre los depresivos. Recientes estudios, aún psicoeducación, la psicoterapia cognitivo-conductual, y la tera-
pendientes de publicación, han hallado una acción profiláctica pia familiar son los que han demostrado eficacia. J
de la quetiapina, tanto sobre los episodios maníacos como so-
bre los depresivos.
A excepción de pacientes que han presentado episodios de Bibliografía
extrema gravedad, el tratamiento de matenimiento se inicia en
monoterapia. Si se han producido recurrencias en monotera- 1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM,
pia, se recomienda pasar a tratamiento combinado4-6. En casos Petukhova M, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar
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resistentes, las opciones pasan por combinar varios fármacos o
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