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Del Centro Médico del Ejército Brooke (GDD,
SCA, NWG, DID, DIR), el Ala de Entrenamiento
de Guerra Especial, la Fuerza Aérea de los EE.
UU. (BRH) y la Universidad del Verbo
Encarnado (EJP), todos en San Antonio, TX; la
Facultad de Ciencias de la Salud Afines de la
Universidad de Cincinnati, Cincinnati (CSA); y
Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA
(DIR). Dirija las solicitudes de reimpresión al
Dr. Deyle en Brooke Army Medical Center,
Departamento de Medicina de Rehabilitación,
Programa de Becas de Doctorado en Terapia
Física, 3100 Schofield Rd., Fort Sam Houston,
TX 78234, o en gdeyle@gvtc.com .
Este artículo se actualizó el 9 de abril de 2020
en NEJM.org.
N Engl J Med 2020;382:1420-9.
DOI: 10.1056/NEJMoa1905877
Copyright © 2020 Sociedad Médica de Massachusetts.
1420
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ElNueva Inglaterra y revistademedicamento
Artículo original
Fisioterapia versus inyección de
glucocorticoides para la osteoartritis de rodilla
Gail D. Deyle, D.Sc., Chris S. Allen, D.Sc., Stephen C. Allison, Ph.D., Norman W.
Gill, D.Sc., Benjamin R. Hando, D.Sc., Evan J. Petersen, doctor en ciencias,
Douglas I. Dusenberry, MS y Daniel I. Rhon, D.Sc.
ABSTRACTO
FONDO
Se ha demostrado que tanto la fisioterapia como las inyecciones intraarticulares
de glucocorticoides confieren beneficios clínicos con respecto a la osteoartritis
de rodilla. No se sabe si la efectividad a corto y largo plazo para aliviar el dolor y
mejorar la función física difiere entre estas dos terapias.
MÉTODOS
Realizamos un ensayo aleatorio para comparar la fisioterapia con la inyección de
glucocorticoides en el ámbito de atención primaria del Sistema de Salud Militar de EE. UU. Los
pacientes con osteoartritis en una o ambas rodillas fueron asignados aleatoriamente en una
proporción de 1:1 para recibir una inyección de glucocorticoides o someterse a fisioterapia. El
resultado primario fue la puntuación total en el Índice de Osteoartritis de las Universidades de
Western Ontario y McMaster (WOMAC) al año (las puntuaciones varían de 0 a 240, y las
puntuaciones más altas indican peor dolor, función y rigidez). Los resultados secundarios
fueron el tiempo necesario para completar la prueba de paso alternativo, el tiempo necesario
para completar la prueba Timed Up and Go y la puntuación en la escala de Calificación Global
de Cambio, todos evaluados al cabo de 1 año.
RESULTADOS
Se inscribieron 156 pacientes con una edad media de 56 años; Se asignaron 78 pacientes a cada
grupo. Las características iniciales, incluida la gravedad del dolor y el nivel de discapacidad,
fueron similares en los dos grupos. Las puntuaciones WOMAC iniciales medias (± DE) fueron
108,8 ± 47,1 en el grupo de inyección de glucocorticoides y 107,1 ± 42,4 en el grupo de
fisioterapia. Al año, las puntuaciones medias fueron 55,8 ± 53,8 y 37,0 ± 30,7, respectivamente
(diferencia media entre grupos, 18,8 puntos; intervalo de confianza del 95 %, 5,0 a 32,6), un
hallazgo que favorece la fisioterapia. Los cambios en los resultados secundarios fueron en la
misma dirección que los del resultado primario. Un paciente se desmayó mientras recibía una
inyección de glucocorticoides.
CONCLUSIONES
Los pacientes con osteoartritis de rodilla que se sometieron a fisioterapia tuvieron menos dolor
y discapacidad funcional al año que los pacientes que recibieron una inyección intraarticular de
glucocorticoides. (Número de ClinicalTrials.gov, NCT01427153).
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 Fisioterapia versus glucocorticoides para la osteoartritis

oh
la esteoartritis de rodilla es unamejorar el movimiento y reducir el dolor que se produce, principal
causa de discapacidad.1Es posible que el control actual durante el ejercicio y las actividades diarias
no se limite generalmente a bien entendido. Una guía de práctica clínica
El tratamiento de los síntomas hasta que las últimas
etapas de la artritis conduzcan al reemplazo de rodilla.2
Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides se
utilizan habitualmente como tratamiento primario para
la osteoartritis de rodilla.3pero existen informes
contradictorios sobre el alcance y la duración del alivio
de los síntomas con esta terapia.4-6Las complicaciones
de estas inyecciones ocurren con poca frecuencia, pero
incluyen infección de las articulaciones,7degradación
acelerada del cartílago articular,8y fracturas por
insuficiencia subcondral.9Las guías de práctica clínica
varían con respecto al uso de inyecciones de
glucocorticoides para la osteoartritis de rodilla,10-12con
una guía de práctica clínica reciente que proporciona el
más alto nivel de respaldo (“muy recomendable”) para
las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides.13Un
estudio que utilizó datos de Humana sobre más de 1
millón de pacientes entre 2007 y 2015 mostró que el
38% de los pacientes con osteoartritis de rodilla
recibieron una inyección de glucocorticoides.10En otras
dos grandes cohortes de población, el 50%14y 43,5%3de
los pacientes recibieron una inyección de
glucocorticoides antes del reemplazo total de rodilla.
Algunos ensayos clínicos de tratamientos para la
osteoartritis de rodilla han sugerido que la fisioterapia
confiere alivio de los síntomas a corto y largo plazo,
mejora funcional y una menor necesidad de analgésicos, evidencia radiográfica de osteoartritis (proyecciones con
incluidos los opioides.15-20Sin embargo, a pesar de
algunas recomendaciones de las guías sobre fisioterapia
y cambios en el estilo de vida como tratamientos
primarios, el uso de fisioterapia para la osteoartritis de
rodilla disminuyó entre 2007 y 2015.21En un análisis de
una gran base de datos de reclamaciones, cuatro veces
más pacientes con osteoartritis de rodilla recibieron una
inyección de glucocorticoides que fisioterapia antes del
reemplazo total de rodilla.3En el Sistema de Salud Militar
de EE. UU., los pacientes que fueron remitidos para
terapia dentro de los 30 días posteriores a un
diagnóstico inicial de osteoartritis de rodilla tenían más
probabilidades de ser remitidos para inyección de
glucocorticoides que para fisioterapia (51% frente a
29%), y sólo 13 % recibió ambos.22Ninguna guía de
reciente recomienda condicionalmente no
realizar fisioterapia manual con o sin ejercicio.13
Realizamos un ensayo para comparar la
eficacia de la inyección de glucocorticoides con
la de la fisioterapia en pacientes con
osteoartritis de rodilla.
Métodos
Pacientes
Los pacientes eran beneficiarios del Sistema de
Salud Militar y eran militares en servicio activo o
retirado o sus familiares. Los pacientes elegibles
tenían 38 años de edad o más y se presentaron en
uno de los dos grandes hospitales militares desde
octubre de 2012 hasta mayo de 2017. Los pacientes
recibieron tratamiento en una clínica participante en
Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington
(una clínica de fisioterapia y una clínica ortopédica). )
o Brooke Army Medical Center, San Antonio, Texas
(una clínica de fisioterapia, una clínica de
reumatología y una clínica ortopédica).
Los pacientes elegibles cumplieron con los criterios
de la clasificación clínica del Colegio Americano de
Reumatología para la osteoartritis de rodilla.24y tenía
carga de peso) evaluada como Kellgren-Lawrence grado
1 (estrechamiento dudoso, posible labio osteofítico) a
grado 4 (el grado más alto de Kellgren-Lawrence, que
indica osteofitos grandes y un marcado estrechamiento
del espacio articular).25Se excluyeron los pacientes que
habían recibido una inyección de glucocorticoides o se
habían sometido a fisioterapia para el dolor de rodilla en
los 12 meses anteriores o que no tenían evidencia
radiográfica de osteoartritis (grado 0 de Kellgren-
Lawrence). Los criterios detallados de inclusión y
exclusión se proporcionan en el protocolo.26
(disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org).
Supervisión del juicio

práctica clínica recomienda el uso conjunto de estos dos
tratamientos. Un ensayo determinó que la inyección de
glucocorticoides agregada a la fisioterapia no
proporcionó ningún beneficio adicional.23Estrategias
como el uso de fisioterapia manual para
La junta de revisión institucional del Centro
Médico del Ejército de Madigan aprobó el
protocolo. Los autores garantizan la exactitud e
integridad de los datos, la fidelidad del ensayo al
protocolo y la notificación completa de los
eventos adversos.

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Procedimientos de prueba el uso de técnica estéril. Los mismos proveedores de

Los pacientes fueron informados sobre el ensayo
durante una visita inicial de atención primaria o
fisioterapia. Los coordinadores de la investigación
proporcionaron a cada paciente información sobre el
ensayo, obtuvieron el consentimiento informado por
escrito y coordinaron el ingreso al ensayo. Antes de la
aleatorización, obtuvimos información demográfica y
todas las medidas iniciales y brindamos educación,
basada en las pautas actuales, que abordaban la
relación entre la osteoartritis de rodilla y la actividad
física, la nutrición y la obesidad.27
Los pacientes fueron asignados en una proporción
de 1:1 para someterse a fisioterapia o recibir una
inyección de glucocorticoides en la articulación (el
diseño del ensayo no incluyó una inyección de placebo).
La asignación al grupo de tratamiento se determinó
según etiquetas numeradas secuencialmente
preparadas con el uso de un generador electrónico de
números aleatorios. Estas etiquetas se colocaron dentro
de los sobres opacos numerados correspondientes y se
enviaron por correo a cada sitio. Los asistentes de
investigación que no eran investigadores realizaron
evaluaciones de resultados y desconocían las
asignaciones de los grupos de ensayo. Los pacientes
recibieron orientación durante cada llamada telefónica
de recordatorio de cita y de los asistentes al comienzo
de cada sesión de recopilación de datos sobre no revelar tensos, el fisioterapeuta realizaría estiramientos
ni discutir nada que pudiera revelar su tratamiento a los
asistentes que realizaron las evaluaciones de resultados.
En cada momento durante el cual se recopilaron datos,
los asistentes respondieron una pregunta de sí o no que
determinaba si se había mantenido el cegamiento;
También recordaron a los pacientes que completaran
los cuestionarios del Índice de Osteoartritis de las
Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC)
y de la escala de Calificación Global de Cambio con
respecto a la rodilla que se identificó como peor con
respecto al dolor y la función física al inicio del estudio.
Los pacientes con síntomas en ambas rodillas recibieron
tratamiento en ambas rodillas, pero los resultados del
ensayo se evaluaron sólo en la rodilla con peores
síntomas al inicio del estudio.
tratamiento examinaron a los pacientes nuevamente a
los 4 meses y a los 9 meses para discutir el plan de
atención continua, incluida la idoneidad de inyecciones
adicionales de glucocorticoides. Los pacientes podrían
recibir hasta tres inyecciones durante el período de
prueba de 1 año, a criterio del médico.
Terapia física
La intervención de fisioterapia, que se describe en el
protocolo,26Incluía instrucciones e imágenes para
ejercicios, movilizaciones articulares y el razonamiento
clínico subyacente a las prioridades, dosificación y
progresión del tratamiento. Durante una sesión clínica
típica, el fisioterapeuta implementaría técnicas
manuales inmediatamente antes de que el paciente
realizara ejercicios de refuerzo para ayudarlo a realizar
los movimientos con poco o ningún dolor. Por ejemplo,
si un paciente no podía extender o flexionar
completamente la rodilla, o esos movimientos eran
dolorosos, el fisioterapeuta usaría una técnica de
movilización pasiva y práctica para mover
repetidamente la rodilla para reducir la rigidez mientras
alteraba la mecánica de la técnica. para evitar el dolor.
Luego, el paciente realizaría repetidos movimientos
activos de la rodilla en la misma dirección. De manera
similar, si los músculos alrededor de la rodilla estuvieran
musculares manuales antes de que el paciente realizara
los mismos estiramientos. Se ha demostrado que una
estrategia de movimiento pasivo y práctico seguido de
ejercicio de refuerzo en una sola sesión mejora la
extensión de la rodilla en pacientes con osteoartritis.29
Los pacientes se sometieron a hasta ocho sesiones de
tratamiento durante el período inicial de 4 a 6 semanas;
el paciente podría asistir de una a tres sesiones
adicionales en el momento de las reevaluaciones de los
4 y 9 meses si ese plan de atención fue acordado por el
fisioterapeuta y el paciente. Los cinco fisioterapeutas
tratantes, que fueron investigadores en este ensayo,
estaban certificados en fisioterapia ortopédica y tenían
una beca de formación en fisioterapia manual
ortopédica.

Inyecciones de glucocorticoides
Los ortopedistas o reumatólogos realizaron las
inyecciones intraarticulares según los estándares
locales. Uno de los proveedores de ortopedia que
realizó las inyecciones fue un investigador del ensayo.
Los pacientes recibieron una inyección en una o ambas
rodillas de 1 ml de acetónido de triamcinolona (40 mg
por mililitro).28y 7 ml de lidocaína al 1% con
Evaluaciones y resultados
Evaluamos las medidas de resultado para el dolor, la
función física y la evaluación global de acuerdo con
las recomendaciones para ensayos clínicos de la
Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis
Research Society International.30El resultado
primario fue la puntuación WOMAC total en

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1 año. Se utilizó WOMAC, versión 3.1, que contiene 24
ítems y se compone de tres subescalas: dolor (5
preguntas), función física (17 preguntas) y rigidez (2
preguntas). Cada ítem se califica en una escala de 0 a 10
(las puntuaciones más altas indican peor dolor, función
y rigidez), y las puntuaciones totales varían de 0 a 240.
Los resultados secundarios fueron la puntuación en la
escala de Calificación Global de Cambio de 15 puntos
( Las puntuaciones oscilan entre −7 y
+ 7, donde los valores positivos más altos indican una mayor mejora y
los valores negativos más bajos indican un empeoramiento de los
síntomas), el costo de 1 año de la utilización de atención médica
relacionada con la rodilla y los resultados de dos tareas funcionales (la
prueba Timed Up and Go).31
y la prueba de paso alternativo,32ambos midieron los
segundos para completar la tarea, con una media de
tres intentos para cada medida funcional).
Se ha informado que la diferencia mínima clínicamente
importante para la puntuación WOMAC total es una mejora
del 12% o del 16% con respecto al valor inicial.33,34
La escala de Calificación Global de Cambio mide la
mejora percibida y una puntuación de +3 (“algo
mejor”) o más se considera clínicamente significativa.
35No existe ninguna diferencia mínima clínicamente
importante publicada para la prueba de pasos
alternativos. Las estimaciones de mejora
clínicamente importante para la prueba Timed Up
and Go oscilan entre 0,8 y 1,2 segundos.36
Los datos sobre la utilización de la atención médica se
obtuvieron del Repositorio de Datos del Sistema de Salud
Militar, que captura datos a nivel de persona para todas las
visitas médicas de pacientes ambulatorios y hospitalizados a
hospitales militares y civiles. Identificamos todas las visitas
médicas y los costos asociados a la atención con un código
para un diagnóstico de rodilla o un procedimiento de rodilla
durante todo el período de prueba de 1 año, a partir del día
de inscripción e incluyendo toda la atención relacionada con
el ensayo. No se realizó ningún análisis formal de costo-
efectividad, pero en el Apéndice complementario, disponible
en NEJM.org, se proporcionan valores de costo descriptivos
para cada grupo.
Eventos adversos
Además de los eventos adversos graves de muerte, infección y
fractura, definimos un evento adverso como un empeoramiento
persistente de los síntomas que resulta en un tratamiento
adicional fuera del ensayo.26En cada seguimiento, pedimos a los
pacientes que informaran sobre cualquier complicación, signo o
síntoma que percibieran como un resultado adverso relacionado
con su tratamiento. También registramos cualquier atención
adicional y examinamos los datos de reclamaciones en el Servicio
Militar.
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Repositorio de datos del sistema de salud para identificar y
validar la atención adicional informada, incluidas las visitas al
departamento de emergencias.
Análisis estadístico
Calculamos que un tamaño de muestra de 138 pacientes
proporcionaría al ensayo un poder del 80%, con un nivel
alfa bilateral de 0,05, para detectar una interacción del
tiempo con el grupo de tratamiento, asumiendo que las
medias de los grupos serían iguales al inicio del estudio,
que habría habría una diferencia entre grupos de 12
puntos porcentuales en las puntuaciones WOMAC
medias en la primera evaluación posterior al
tratamiento, y que esta diferencia no cambiaría en cada
evaluación posterior.34El cálculo de la puntuación
WOMAC media del grupo se basó en cinco mediciones
repetidas, una desviación estándar común de 46,8, una
correlación media entre medidas repetidas de 0,681 y
un factor de corrección de no esfericidad de 0,890,
valores consistentes con datos de ensayos anteriores.
16,17 El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con el
uso del software G*Power, versión 3.1.2.37Agregamos
aproximadamente un 10 % más de participantes para
tener en cuenta la posible pérdida durante el
seguimiento, lo que resultó en un objetivo de inscripción
final de 156 participantes (78 por grupo).
Todos los análisis se realizaron mediante el método
de intención de tratar. Habíamos planeado utilizar un
modelo lineal de efectos mixtos para los análisis, pero
después del descubrimiento de una asimetría positiva
significativa en las distribuciones de puntuaciones en las
escalas continuas, utilizamos un modelo log-lineal de
efectos mixtos.38analizar las medidas en esas escalas. El
modelo incluyó el tratamiento, el tiempo y la interacción
del tratamiento con el tiempo como efectos fijos e
interceptos aleatorios específicos del paciente. Los
análisis de resultados se informan como medias de
mínimos cuadrados e intervalos de confianza del 95%,
incluidas las diferencias de medias entre grupos. No
hubo ajustes preespecificados para comparaciones
múltiples, pero los valores de P y sus correspondientes
intervalos de confianza del 95% para comparaciones
post hoc por pares para todos los resultados se
informan con ajuste de Bonferroni. Preespecificamos el
uso de nuestro modelo estadístico como plan principal
para manejar los datos faltantes, e imputamos los
valores faltantes post hoc con el uso del método Monte
Carlo de la cadena de Markov con 20 imputaciones en
los análisis de sensibilidad.39Los resultados categóricos
para las variables dicotomizadas al año se analizaron
con tablas de contingencia de dos por dos para
determinar el riesgo relativo, absoluto y relativo.
1423
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Se evaluó la elegibilidad de 265 pacientes.

109 fueron excluidos

39 No estaban dispuestos a recibir una inyección de glucocorticoides 26
Tenían una inyección de glucocorticoides en los 12 meses anteriores 13
Tenían otra dolencia física más limitante que
osteoartritis de la rodilla
11 Se negó a participar por cuestiones de tiempo.
8 Preferencia expresada por cualquiera de las dos fisioterapias
o inyección de glucocorticoides
3 No cumplía criterios de osteoartritis del
rodilla según clasificación ACR 9
Tenía otro motivo

156 fueron inscritos y sometidos a

aleatorización (antes de cualquier evaluación)

78 fueron asignados y recibidos 78 fueron asignados y sometidos a exámenes físicos.

inyección de glucocorticoides terapia (terapia manual más ejercicio)

4 prestadores de atención en 2 centros realizados 5 prestadores de atención en 2 centros realizados

intervención intervención
No. de pacientes atendidos por cada proveedor: No. de pacientes atendidos por cada proveedor:
Mediana, 11 (RIC, 5 a 25) Mediana, 31 (RIQ, 16 a 39)

5 pacientes se perdieron durante el seguimiento al año
0 Se perdió el seguimiento a las 4 semanas 1 Se
perdió el seguimiento a las 8 semanas 1 Se
perdió el seguimiento a los 6 meses Se
evaluaron todas las medidas de resultado
en pacientes presentes en cada seguimiento
1 paciente se perdió del seguimiento al año
0 Se perdieron en el seguimiento a las 4 semanas 0 Se
perdieron en el seguimiento a las 8 semanas 1 Se
perdieron en el seguimiento a los 6 meses Se
evaluaron todas las medidas de resultado
en pacientes presentes en cada seguimiento

78 Pacientes con datos de al menos 3 puntos temporales 78 Pacientes con datos de al menos 3 puntos temporales
fueron incluidos en el análisis primario fueron incluidos en el análisis primario

Figura 1.Inscripción y seguimiento del ensayo.

ACR denota el Colegio Americano de Reumatología y el rango intercuartil IQR.

reducciones de riesgo y las cifras necesarias a tratar,
sin lograr un beneficio clínicamente significativo
como evento de interés. Planificamos la participación
de dos grandes hospitales militares, pero solo
pudimos inscribir a cuatro participantes en uno de
los hospitales. Por este motivo, no ajustamos
nuestro modelo al sitio de prueba. Comparamos los
costos medios entre grupos con el uso de un modelo
Modelo lineal analizado con un enlace logarítmico. Se
utilizó el software SPSS, versión 24.0 (IBM), para todos
los análisis. Faltaban datos para el 1,4% de todos los
valores y para el 7% de los datos sobre resultados
primarios y secundarios. Cada participante tenía datos
de resultados primarios disponibles durante al menos
tres momentos. El plan de análisis estadístico está
disponible con el protocolo.

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Tabla 1.Características basales de los pacientes.*

Cohorte total Inyección de glucocorticoides Terapia física

Característica (N= 156) (N= 78) (N= 78)

Edad - año 56,1±8,7 56,0±8,2 56,3±9,2

Sexo femenino: no. (%) 75 (48,1) 38 (48,7) 37 (47,4)
Índice de masa corporal 31,5±5,6 31,6±6,1 31,4±5,1
Categoría de beneficiario — no. (%)

Servicio activo 36 (23,1) 19 (24,4) 17 (21,8)

Reserva del Ejército o Guardia Nacional 5 (3.2) 1 (1.3) 4 (5.1)
Miembro del servicio retirado 54 (34,6) 26 (33,3) 28 (35,9)
Miembro de la familia 61 (39,1) 32 (41,0) 29 (37,2)
Fumador—no. (%) 8 (5,1) 3 (3,8) 5 (6,4)
Duración de los síntomas — meses† 92,5±107,2 85,0±89,2 100,0±122,7
Síntomas iniciales: nº/número total. (%)
Hinchazón de rodilla 98/149 (65,8) 46/76 (60,5) 52/73 (71,2)
rodilla cediendo 80/149 (53,7) 39/76 (51,3) 41/73 (56,2)
Bloqueo de rodilla 44/149 (29,5) 21/76 (27,6) 23/73 (31,5)
Rodilla más sintomática: no. (%)
Rodilla derecha 72 (46,2) 32 (41,0) 40 (51,3)
Rodilla izquierda 70 (44,9) 39 (50,0) 31 (39,7)
Igual 14 (9,0) 7 (9,0) 7 (9,0)
Mano derecha dominante: nº/número total. (%) 137/154 (89,0) 69/76 (90,8) 68/78 (87,2)
Síntomas en ambas rodillas: n.º/n.º total. (%) 98/154 (63,6) 49/76 (64,5) 49/78 (62,8)
Grado Kellgren-Lawrence: no. (%)‡
1 6 (3,8) 1 (1.3) 5 (6,4)
2 68 (43,6) 42 (53,8) 26 (33,3)
3 59 (37,8) 25 (32,1) 34 (43,6)
4 23 (14,7) 10 (12,8) 13 (16,7)
El dolor de rodilla afecta el sueño: n.º/n.º total. (%)

No 38/155 (24,5) 19/77 (24,7) 19/78 (24,4)

Un poco, pero puedo dormir toda la noche. 113/155 (72,9) 56/77 (72,7) 57/78 (73,1)
No puedo dormir por el dolor. 4/155 (2,6) 2/77 (2,6) 2/78 (2,6)
Medidas de referencia

Puntuación total WOMAC§ 108,0±44,7 108,8±47,1 107,1±42,4

Hora de completar la prueba de paso alternativo 11,3±2,8 11,7±3,0 10,9±2,5
— segundo

Es hora de completar la prueba Timed Up and Go 9,7±2,8 9,9±3,0 9,4±2,5

— segundo

* Los valores más-menos son medias ±DE. Es posible que los porcentajes no sumen 100 debido al redondeo. † La
duración de los síntomas fue informada por el paciente.
‡ Las calificaciones en la escala de Kellgren-Lawrence varían de 0 (sin evidencia radiográfica de osteoartritis) a 4 (osteofitos grandes,
marcado estrechamiento del espacio articular).
§ Las puntuaciones totales del Índice de osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC) varían de 0 a 240, con
puntuaciones más altas indican peor dolor, función y rigidez.

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Tabla 2.Resultados primarios y secundarios al año.*

glucocorticoide Físico Media entre grupos

Resultado Inyección Terapia Diferencia (IC del 95%)

Resultado primario: puntuación WOMAC total 55,8 (45,0–69,1) 37,0 (30,8–44,5) 18,8 (5,0–32,6)†
— media de mínimos cuadrados (IC del 95%)

Resultados secundarios

Puntuación media de la Calificación Global de Cambio (IQR)‡ + 4 (0,5–6,0) + 5 (3,3–6,0)

Los mínimos cuadrados significan el tiempo para completar 9,0 (8,5–9,5) 8,0 (7,6–8,4) 1,0 (0,3–1,6)§
Prueba de paso alternativo: segundos (IC del 95 %)

Tiempo medio de mínimos cuadrados para completar 8,1 (7,7–8,6) 7,3 (6,8–7,7) 0,9 (0,3–1,5)¶
Prueba Up and Go: segundos (IC del 95 %)

* Los 156 pacientes fueron incluidos en los análisis. Los intervalos de confianza del 95% y los valores de P informados se ajustaron con el uso
de la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.
† La diferencia entre grupos es la diferencia en puntos (P = 0,008).
‡ Las puntuaciones en la escala de Calificación Global de Cambio varían de −7 a +7, y los valores positivos más altos indican una mayor mejora.
ment y valores negativos más bajos que indican empeoramiento de los síntomas; una puntuación de +4 indica "moderadamente mejor" y una
puntuación de +5 "bastante mejor". Un total de 50 pacientes en el grupo de inyección de glucocorticoides y 67 en el grupo de fisioterapia tuvieron una
puntuación de al menos +3.
§ La diferencia entre grupos es la diferencia en segundos (P = 0,003).
¶La diferencia entre grupos es la diferencia en segundos (P = 0,005).

Resultados Los evaluadores se enteraron de la asignación del grupo

Pacientes
Desde octubre de 2012 hasta mayo de 2017, examinamos a
265 pacientes que cumplían con los criterios de diagnóstico
de osteoartritis de rodilla e inscribimos a 156 pacientes; la
edad media de los pacientes fue de 56,1 años, el 48% eran
mujeres y el índice de masa corporal medio (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros)
de toda la cohorte fue de 31,5. Las principales razones de
exclusión fueron la falta de voluntad para recibir una
inyección de glucocorticoides y la recepción de una
inyección de glucocorticoides en los 12 meses anteriores
(Fig. 1). Se asignó aleatoriamente a un total de 78 pacientes
a cada grupo. Los pacientes del grupo de inyección de
glucocorticoides recibieron una media de 2,6 inyecciones
(rango, 1 a 4). Los pacientes del grupo de fisioterapia
asistieron a una media de 11,8 visitas de tratamiento.
(rango, 4 a 22) (Tabla S9 en el intervalo de confianza [IC] del 95% complementario, 5,0 a 32,6;
Apéndice). Datos demográficos y clínicos basales P = 0,008) (Tabla 2 y Fig. 2). (Las puntuaciones WOMAC
Las características fueron similares en los dos grupos,
excepto por la gravedad radiográfica de la osteoartritis
medida según la escala de Kellgren-Lawrence.25— más
pacientes en el grupo de fisioterapia que en el grupo de
inyección de glucocorticoides tenían un grado de
Kellgren-Lawrence de 3 o 4 (Tabla 1). Siete pacientes
(9%) en el grupo de fisioterapia también recibieron una
inyección de glucocorticoides; 14 pacientes (18%) en el
grupo de inyección de glucocorticoides también
recibieron fisioterapia.
de ensayo durante 11 de 616 sesiones de recopilación de
datos posteriores al inicio (para 6 pacientes en el grupo de
fisioterapia y 5 en el grupo de inyección de glucocorticoides)
(Tabla S6). El costo medio de toda la atención médica
relacionada con la rodilla durante el período de prueba de 1
año fue similar en los dos grupos ($2113 en el grupo de
inyección de glucocorticoides y $2131 en el grupo de
fisioterapia) (Tabla S5). Algunos pacientes de cada grupo
buscaron atención adicional fuera del ensayo. Cuatro
pacientes del grupo de glucocorticoides se sometieron a
cirugía (3 se sometieron a reemplazo total de rodilla y 1 a
artroscopia) (Tabla S8).
Resultado primario
Las puntuaciones WOMAC medias (± DE) al año fueron
55,8 ± 53,8 en el grupo de inyección de glucocorticoides
y 37,0 ± 30,7 en el grupo de fisioterapia (diferencia
media entre grupos, 18,8 puntos;
medias de mínimos cuadrados en todos los puntos
temporales del ensayo se proporcionan en la Tabla S1 y en
la Fig. S1.) En un análisis preespecificado, 8 pacientes
(10,3%) en el grupo de fisioterapia, en comparación con 20
(25,6%) en el grupo el grupo de inyección de
glucocorticoides, no tuvo una mejoría desde el inicio de al
menos el 12% (la diferencia mínima clínicamente importante
34) en la puntuación WOMAC al año (Tabla S3). La dirección
general de los resultados para el resultado primario se
mantuvo sin cambios en cinco estudios post hoc.

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240

Puntuación WOMAC total (media de mínimos cuadrados) 130

120
110 94.0
100 (84,9–104,0)
90 92,5 62,9 62.2
80 (84,2–101,7) 55,8
55,4 (53,9–73,5) (53,5–72,4)
(44,0–69,1)
70 (47,1–65,3)
60 glucocorticoide
inyección
50
48.2 50,6 48,8
40
(40,5–57,3) (41,9–61,3) (40,3–59,1) Terapia física
30 37.0
20 (30,8–44,5)

10
0
Base 4 semanas 8 semanas 6 meses 1 año

Figura 2.Puntuaciones totales del índice de osteoartritis de las universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC) durante el período de seguimiento de

12 meses.

Las puntuaciones totales de WOMAC varían de 0 a 240, y las puntuaciones más altas indican peor dolor, función y rigidez. Los valores entre
paréntesis son intervalos de confianza del 95% (también indicados por elIbarras). Se incluyeron en el análisis los 156 participantes (78 por
grupo).

análisis de sensibilidad: aquellos realizados con (El ajuste de Bonferroni de los intervalos de confianza
imputación de datos faltantes, con exclusión de 6 del 95% se proporciona en la Tabla 2, y no se pueden
participantes sin datos WOMAC al año, con ajuste hacer inferencias definitivas porque este no era el
por diferencias en la gravedad radiográfica y la método de análisis preespecificado). Un paciente del
duración de los síntomas al inicio del estudio, con grupo de glucocorticoides se desmayó mientras recibía
exclusión de 7 pacientes en el grupo de una inyección; no hubo otros eventos adversos.
fisioterapia que recibieron un inyección de
glucocorticoides, y con exclusión de 14 pacientes
Discusión
en el grupo de inyección que recibieron
fisioterapia (Tabla S4). Este ensayo que compara la fisioterapia con la inyección
de glucocorticoides en pacientes sintomáticos con
Resultados secundarios síntomas clínicos40y radiográfico25La evidencia de
Al año, la puntuación media en la escala de Calificación osteoartritis en una o ambas rodillas mostró que la
Global de Cambio fue +5 (“bastante mejor”) en el grupo fisioterapia fue más efectiva que las inyecciones de
de fisioterapia y +4 (“moderadamente mejor”) en el glucocorticoides para lograr mejores resultados al año,
grupo de inyección de glucocorticoides (Tabla 2). Un según lo evaluado por la puntuación WOMAC total. Los
total de 11 pacientes (14,1%) en el grupo de fisioterapia, resultados secundarios que midieron las tareas
en comparación con 26 (33,3%) en el grupo de inyección funcionales y la evaluación de la mejora por parte del
de glucocorticoides, no obtuvieron una puntuación en la paciente también favorecieron la fisioterapia. La
escala de Calificación Global de Cambio de +3 o superior puntuación media en la escala de Calificación Global del
al año ( riesgo relativo, 0,42; IC del 95 %, 0,23 a 0,80) Cambio en ambos grupos estuvo por encima del umbral
(Tabla S2 y Fig. S2). Se imputaron datos para 6 pacientes clínicamente significativo de mejora percibida; sin
a los que les faltaban datos. La diferencia media entre embargo, 18 pacientes (23%) en el grupo de
los grupos al año para la prueba de pasos alternativos glucocorticoides y 7 (9%) en el grupo de fisioterapia no
fue de 1,0 segundos (IC del 95%, 0,3 a 1,6) y para la informaron ninguna mejoría percibida o informaron un
prueba Timed Up and Go, de 0,9 segundos (IC del 95%, empeoramiento de los síntomas al año. Los costos de
0,3 a 1,5); los pacientes del grupo de fisioterapia atención médica durante el período de prueba de 1 año
obtuvieron mejores resultados (tuvieron tiempos fueron similares en los dos grupos, pero no se hicieron
medios más bajos) en ambas pruebas que los pacientes comparaciones formales entre los grupos.
del grupo de inyección de glucocorticoides Estudios previos de fisioterapia para osteo-

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La artritis de rodilla, con tratamiento limitado a 4
semanas, mostró grandes beneficios a corto plazo que
excedieron los umbrales mínimos de diferencia
clínicamente importantes para el cambio desde el inicio
en la puntuación WOMAC, y los beneficios persistieron
hasta 1 año.16,17Sin embargo, al año, las puntuaciones
medias de WOMAC en estos estudios estaban
retrocediendo hacia los valores iniciales. En nuestro
ensayo, encontramos un tamaño del efecto similar para
la mejora a corto plazo con la fisioterapia, pero una
reducción aún mayor desde el inicio en la puntuación
WOMAC media al año. Esta diferencia observada en
nuestro ensayo al año puede haber sido el resultado de
las sesiones educativas, el contacto adicional con el
proveedor a los 4 y 9 meses y el uso de visitas de
tratamiento provisionales según sea necesario.41,42
El tamaño del efecto dentro del grupo para la inyección
de glucocorticoides en este ensayo fue mayor que el tamaño
del efecto informado en otros ensayos clínicos.4,5Este
hallazgo se explica potencialmente por las sesiones
educativas, las visitas de seguimiento con los médicos, que
brindaron la oportunidad de aplicar inyecciones adicionales
durante el período de prueba de un año, y la atención
adicional que buscaron algunos pacientes fuera del
protocolo del ensayo.
Los resultados de nuestro ensayo son consistentes
con los de ensayos anteriores,16,17lo que sugiere que la
mejoría a corto plazo esperada con la inyección de
glucocorticoides también se puede observar con
fisioterapia; sin embargo, los efectos del tratamiento de
la fisioterapia persisten durante un año. Las inyecciones
de glucocorticoides se utilizan en la práctica clínica con
más frecuencia que la fisioterapia.3,10,14
Hay limitaciones para este ensayo. Primero, los pacientes
asignados a fisioterapia tuvieron más visitas a un proveedor de
atención médica que los pacientes en el grupo de
glucocorticoides, lo que resultó en más tiempo de contacto con
el proveedor. En segundo lugar, el 18% de los pacientes
asignados a inyecciones de glucocorticoides también recibieron
tratamiento de fisioterapia, cuatro pacientes fueron sometidos a
cirugía y cuatro recibieron más de tres inyecciones.
(el protocolo permitía hasta tres inyecciones); Además, el 9%
de los pacientes asignados a fisioterapia también recibieron
una inyección de glucocorticoides. Estas intervenciones
adicionales pueden haber contribuido al beneficio
observado dentro y entre los grupos. En tercer lugar, hubo
una mayor proporción de pacientes con artritis grave
(grados 3 y 4 de Kellgren-Lawrence)25en el grupo de
fisioterapia que en el grupo de inyección de
glucocorticoides. Cuarto, este ensayo comparó los dos
tratamientos como intervenciones independientes y no
puede generalizarse a casos en los que ambas
intervenciones se utilizan simultáneamente. Quinto, no fue
posible ocultar la asignación del grupo de ensayo a los
pacientes o proveedores. Finalmente, la mayoría de los
pacientes de este ensayo fueron remitidos directamente por
médicos de atención primaria; sin embargo,
aproximadamente un tercio fue identificado durante una
visita inicial de fisioterapia. Este método de reclutamiento
puede haber sesgado la muestra del ensayo hacia pacientes
con mayor probabilidad de beneficiarse de la fisioterapia y
puede haber influido en la percepción de las intervenciones
por parte de los pacientes; sin embargo, las expectativas de
los pacientes con respecto al beneficio del tratamiento
asignado fueron similares en los dos grupos, y se
excluyeron todos los pacientes seleccionados que querían
solo fisioterapia (Tabla S7).
En conclusión, la fisioterapia para la osteoartritis
de rodilla produjo mejores puntuaciones absolutas
en las escalas de dolor y función física que la
inyección de glucocorticoides al año.
Las opiniones expresadas aquí son las de los autores y no reflejan
la política o posición oficial del Madigan Army Medical Center, Brooke
Army Medical Center, el Departamento Médico del Ejército de los EE.
UU., la Oficina del Cirujano General del Ejército de los EE. UU., el
Departamento de la Fuerza Aérea. , el Departamento del Ejército, el
Departamento de Defensa o el gobierno de Estados Unidos.
Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está
disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Agradecemos a Cardon Rehab por reconocer nuestra propuesta de investigación
por su premio de investigación. Cardon Rehab no tuvo ningún papel en el diseño, la
realización o el análisis del ensayo ni en el informe de los resultados y no tuvo
conocimiento de los resultados hasta su publicación.

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