Asociación Síndrome de Down Cochabamba

HOJA DE DERIVACIÓN

Fecha:……/……/…….

Nombre:……………………………………………………………………………………
Edad:…………
Año y Sección:……………………………. Fecha de Nacimiento :………/……/…… Repitente ( )
Nombre del docente que deriva:…………………………………….... Tutor ( ) Profesor ( )

Motivo de la derivación:
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1. ¿Qué es lo que más te preocupa del estudiante en este momento?
a. Su actitud y motivación hacia las tareas escolares
i. ( )atención ( ) poco interés ( )bajo rendimiento
b. Problemas de aprendizaje
i. ( ) Lectoescritura ( ) Cálculo ( ) Atención
( ) otros………………………………….
c. Dificultad relativa al ámbito familiar
i. ( ) Maltrato ( ) abandono ( ) otros………..
d. Dificultades en sus relaciones sociales
i. ( )De integración ( )comunicación ( )otros……………..

2. ¿Qué señalarías del estudiante como aspecto positivo?

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3. ¿Qué medidas has adoptado hasta ahora para intentar dar respuesta a las dificultades del estudiante?
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4. ¿Citación a los padres? ¿Qué información relevante obtuviste?

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5. OBSERVACIONES (Otros datos de interés)

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Fecha de recepción de la derivación: ……/……../…….

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Firma y Sello de la Psicóloga

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA

- Fecha de Evaluación del alumno: ……/………/……….

- Entrevista con el estudiante:

- Evaluación individual ( )Sí ( )No

- Pruebas aplicadas:

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


Conclusiones de pruebas aplicadas:

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- Entrevista inicial con la familia: Sr (a)

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o Fecha de entrevista: …...... /…….…./…….….
o Asistió a citación ( )Sí ( ) No

- Se recomienda al padre de familia la necesidad de atención psicológica externa

o ( )Sí ( )No

- Conclusiones / Recomendaciones al tutor o docente

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- Seguimiento:
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- Fecha de devolución a la tutora: ……/……../……..
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Sello y firma del tutor