DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

HOJA DE DERIVACIÓN

Fecha:……/……/…….

Nombre:…………………………………….…………………………………………………………………… Edad:……………………
Año y Sección:……………………………. Fecha de Nacimiento:………/……/…… Repitente ( )
Nombre del docente que deriva:………………………………………………………………….. Tutor ( ) Profesor ( )

Motivo de la derivación: ………………………………………………………………………………………………………………….

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1. ¿Qué es lo que más te preocupa del estudiante en este momento?

a. Su actitud y motivación hacia las tareas escolares
i. ( )atención ( ) poco interés ( )bajo rendimiento
b. Problemas emocionales
i. ( ) Ansiedad ( ) depresión ( ) agresividad ( ) otros…………………………………..
c. Dificultad relativa al ámbito familiar
i. ( ) Maltrato ( ) abandono ( ) abuso sexual ( ) otros…………………………………..
d. Dificultades en sus relaciones sociales
i. ( ) De integración ( ) comunicación ( )otros……………………………………………..

2. ¿Qué señalarías del estudiante como aspecto positivo?

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