DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

FICHA DE DERIVACIÓN
Fecha …../…../…..
Nombre: …………………………………….. Edad: ……..
Año y Sección:……………………….. Fecha de Nacimiento: …./…../…..
Nombre del docente que deriva: ……………………………… Tutor ( ) Profesor ( )

Motivo de la derivación
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
1. ¿Qué es lo que más le preocupa del estudiante en este momento?

a. Su actitud y motivación hacia las tareas escolares

Atención ( ) Poco interés ( ) Bajo rendimiento ( )
b. Problemas emocionales
Ansiedad ( ) Depresión ( ) Agresividad ( ) otros…………………..
c. Dificultad relativa al ámbito familiar
Maltrato ( ) Abandono ( ) Abuso Sexual ( )
otros…………………..
d. Dificultad en sus relaciones sociales
De integración ( ) Comunicación ( ) otros………………..

2. ¿Qué señalarías del estudiante como aspecto positivo?

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. ¿Qué medidas has optado hasta ahora para intentar dar respuesta a las dificultades
del estudiante?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. ¿Citación a los padres? ¿Qué información relevante obtuviste?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. OBSERVACIONES (otros datos de interés)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Fecha de recepción de la derivación …../…../…..

___________________ ________________________
Firma del docente Firma del psicólogo/a