Historia Farmacoterapéutica

Paciente:

Código Dáder:

Datos de Contacto

Dirección:

e-mail:

Teléfono:
Pasos para realizar la primera Entrevista Farmacéutica

Repaso:
Pelo:
Cabeza:
Oídos, ojos, nariz, garganta: Boca
(llagas,sequedad...):
Cuello:
Manos (dedos, uñas...):
Brazos:
Corazón:
Paso 1. Pregunta abierta sobre las preocupaciones en salud. Pulmón:
Pretende explorar las ideas del paciente sobre su enfermedad. Paso 2. Preguntas semiabiertas sobre los medicamentos. La Digestivo:
Se busca que el paciente realice una descripción de sus información a obtener se deriva de las siguientes preguntas:
problemas de salud desde su inicio, exponiendo sus 1. ¿Toma actualmente el medicamento?
Riñón:
preocupaciones y sus dudas. 2. ¿Para qué lo toma? Hígado:
3. ¿Quién se lo prescribió? Genitales:
4. ¿Desde hace cuánto tiempo lo toma? ¿hasta cuándo? Piernas:
¿Se olvida alguna vez de tomarlo? Pies (dedos, uñas):
5. ¿Cuanto toma? Músculos:
6. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo? si se encuetra bien, Piel (sequedad, erupción...): Psicológico:
deja de tomarlo alguna vez? ¿y si le sienta mal?
7. ¿Cómo le va? (¿nota el efecto?, ¿como lo nota?). Parámetros cuantificables (PA, colesterol, peso,
8. ¿Cómo lo utiliza?, ¿alguna dificultad en la altura...):
administración?, ¿conoce alguna precaución? (normas de uso y Hábitos de vida (tabaco, alcohol, dieta,
administración) ejercicio...)
9. ¿Nota algo extraño relacionado con la toma del Vacunas y alergias.
medicamento?.
Paso 3. Fase de repaso: se llevará a cabo siguiendo el siguiente
esquema que realiza una revisión desde la cabeza a los pies
Utilice las tablas resumen para incorporar parámetros los
que obtenga del paciente

Motivo de oferta del servicio

Entrevista Farmacéutica: Problemas de Salud Fecha: Hoja: /

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio:

Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al P.S., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas, signos, parámetros cuantificables
asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
Entrevista Farmacéutica: Problemas de Salud Fecha:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Otra información relevante (alergias, intervenciones quirúrgicas, otros antecedentes)

Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al P.S., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas, signos, parámetros cuantificables
asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
Entrevista Farmacéutica: Medicamentos Fecha: Hoja: /

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:

Fecha inicio
Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va?
Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:

Fecha inicio
Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha finalización

Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita
Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?
Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:
Entrevista Farmacéutica: Medicamentos

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:

Fecha inicio
Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va?
Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones
Pauta usada

Prescriptor:

Medicación anterior
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Principio activo: Principio activo: Principio activo: Principio activo:

¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué?

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

 Parámetros del paciente Hoja: /

Medidas antropométricas Tensión Arterial

Fecha Talla Peso IMC Per. Abdom Ind. cint/Cad Fecha Hora PAS PAD Fr. Car

Glucemia Capilar
Fecha AD DD AA DA AC DC

Datos de laboratorio
Fecha Hb1Ac Glu-Bas Col- T TG LDLc HDLc
Parámetros del paciente

Fecha Hora Parámetro Valor Objetivo Observaciones Fecha Estado de situación

 Estado de Situación Fecha: Hoja: /
Paciente: Código Dáder:

Género: Edad: IMC: Alergias:

Problemas de Salud Medicamentos Evaluación I.F.

Medicamento Pauta Clasif. Fecha
Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde (principio activo) Prescrita Usada N E S RNM inicio

* Diagnóstico Médico Documentado Preocupa: Poco (P); Regular (R); Bastante (B) Evaluación: Necesidad (N); Efectividad (E); Seguridad (S)

OBSERVACIONES FECHA PARAMETROS

RNM Medto. implicado Clasificación RNM Causa (PRM) Observaciones (juicio del farmacéutico)
Plan de actuación Fecha: Hoja: /

Fecha
Nº Objetivos (Descripción) Prioridad Conseguido Fecha
(planteamiento)

Intervenciones Farmacéuticas
Objetivo Fecha: Inicio,
Descripción y planificación
relacionado (Nº) control, resultado
 Intervenciones Farmacéuticas
Objetivo Fecha: Inicio,
Descripción y planificación
relacionado (Nº) control, resultado
Entrevistas Sucesivas Fecha: Hoja: /

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Entrevistas Sucesivas Fecha:

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Hoja de intervención Resultados Negativos asociados a la Medicación

Identificación Acción
Fecha: Objetivo:
Fecha: RNM:
Que se pretende hacer para resolver el problema
Clasificación RNM (Marcar uno) Situación del PS (Marcar uno) Modificar la dosis
Problema de Salud no tratado Problema manifestado Intervenir sobre la cantidad de los Modificar la dosificación
medicamentos
Efecto de medicamento innecesario Riesgo de aparición Modificar la pauta (redistribución de la cantidad)
Inefectividad no cuantitativa Añadir un medicamento
Medición inicial: Intervenir sobre la estrategia Retirar un medicamento
Inefectividad cuantitativa farmacológica
Sustituir un medicamento
Inseguridad no cuantitativa
Forma de uso y administración del medicamento
Inseguridad cuantitativa Intervenir sobre la Aumentar la adhesión al tratamiento (actitud del paciente)
educación del paciente
Educar en medidas no farmacológicas
Medicamento (s) implicado (s) No esta clara
Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica Descripción:

Vía de comunicación
Causa: identificación del PRM (seleccionar cuantas considere oportunas)
Verbal con el paciente Escrita con el paciente
Administración errónea del medicamento
Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico
Características personales
Conservación inadecuada
Contraindicación Resultado
Dosis, pauta y/o duración no adecuada ¿Qué ocurrió con la intervención? Fecha: / /
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones ¿Qué ocurrió con el problema de Fecha: / /
salud?
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Resultado RNM resuelto RNM no resuelto Medición final:
Otros
Intervención Aceptada
Descripción:
Intercención no aceptada
 Hoja de intevención Resultados Positivos Alcanzados

Identificación Identificación
Resultado positivo: Descripción del signo, síntoma o parámetro cuantificable a controlar
Resultado positivo: Descripción del signo, síntoma o parámetro cuantificable a controlar o prevenir.
o prevenir.

Medicamento (s) implicado (s)

Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica

Medicamento (s) implicado (s)

Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica

Acción Acción
Fecha: Objetivo: Fecha: Objetivo:

Descripción de la intervención para preservar el resultado positivo. Descripción de la intervención para preservar el resultado positivo.

Vía de comunicación Vía de comunicación

Verbal con el paciente Escrita con el paciente Verbal con el paciente Escrita con el paciente
Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico
 Resultado
¿Qué ocurrió con la intervención?Fecha: / /

¿Qué ocurrió con el problema de salud?Fecha: / /

Medición final:

Resultado
¿Qué ocurrió con la intervención?Fecha: / /

¿Qué ocurrió con el problema de salud?Fecha: / /

Medición final:
 Año:
Enero Febrero

1 2 3 4 Fecha
5 6 7 Motivo de la cita Realizada 1 2 3 4 5 6 7
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Marzo Abril

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8 9 10 11 12 13 14
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22 23 24 25 26 27 28
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Mayo Junio

1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
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Julio Agosto

1 2 3 4 5 6 7
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8 9 10 11 12 13 14
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Septiembre Octubre

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8 9 10 11 12 13 14
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Noviembre Diciembre

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