Fundamentos del tamizaje y la

Intervencin breve

Manual de Capacitacin de Treatnet, Volumen A: Mdulo 1

Volumen A: Tamizaje, Evaluacin y

Plan de Tratamiento
Mdulo 1:
Tamizaje e
intervencin breve
usando el ASSIST

Mdulo 2:
ndice de Severidad
de Adiccin
(ISA)

Taller 1

Taller 1

Taller 1

Taller 2

Taller 2

Taller 2

Taller 3

Taller 3

Taller 3

Taller 4

Taller 4

Mdulo 3:
Planeacin del tratamiento
M.A.T.R.E.
utilizando el ISA

Mdulo 1: Talleres

Taller 1:

Taller 2:
Taller 3:

Fundamentos
del Tamizaje y la
Intervencin
Breve

Bases del
ASSIST

Bases de la
Intervencin
breve
a partir del
ASSIST

Taller 1
Fundamentos del Tamizaje
y la Intervencin Breve

Taller 1: Objetivos
Al finalizar este taller, ustedes podrn:
1.

Describir el propsito de examinar pacientes en

situaciones de atencin clnica.

2.

Identificar tres grupos de poblacin con los cuales

se recomienda el tamizaje.

3.

Identificar tres herramientas para tamizaje.

4.

Comprender los componentes de las intervenciones

breves.
5

Fundamentos del Tamizaje y la

Intervencin Breve

Los problemas de abuso de sustancias

son muy frecuentes en todo el mundo.

Los problemas de abuso de sustancias

estn asociados de modo significativo a
morbilidad y mortalidad.

La identificacin y la intervencin temprana ayudan a

reducir problemas de abuso de sustancias.

Los 10 factores principales de riesgo para la

salud en el mundo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Bajo peso
Sexo sin proteccin
Tensin arterial alta
Consumo de tabaco/cigarrillo
Consumo de alcohol
Agua no potable, condiciones insalubres & falta de
higiene
Deficiencia de hierro
Inhalacin de humo y vapores de combustibles
Colesterol alto
Obesidad
7

Uso de drogas inyectables y VIH

El uso de drogas inyectables

(UDI) ha tenido una gran incidencia
en la difusin global del VIH.

A nivel mundial, entre 5% y 10% de las

infecciones por VIH resultan del UDI
En Asia y Europa, ms del 70% se deben al UDI.

El UDI es el modo dominante de transmisin de

la hepatitis C.

8
(Fuente: UNODC,
2004)

Psico-estimulantes y conducta sexual

riesgosa

El uso de estimulantes como la

cocana suele estar asociado a
conducta sexual riesgosa, por
ejemplo: relaciones sexuales sin
proteccin, o con varias personas.

Los usuarios de estimulantes se

exponen a enfermedades de
transmisin sexual (ETS),
incluyendo la infeccin por VIH.
9

(Fuente: Mansergh et al., 2006)

Problemas asociados al abuso de

sustancias (1)
Intoxicacin aguda (efectos inmediatos del uso):

Fsicos

Sobredosis

Fiebre, vmito

Conductuales

Accidentes y heridas

Agresin y violencia

Abuso sexual y prcticas sexuales inseguras

Pobre desempeo laboral

10

Problemas asociados al abuso de

sustancias (2)
Los efectos del uso frecuente incluyen:

Problemas especficos de salud fsica y mental

Mayor riesgo de enfermedades infecciosas
Trastornos psiquitricos
Problemas de sueo
Dificultades econmicas
Problemas legales, interpersonales y de trabajo
Riesgo de dependencia
Sntomas (sindrome) de deprivacin cuando se disminuye
o se suspende el uso

11

Riesgos de inyectarse
En general, inyectarse aumenta el riesgo de daos por el
uso de la sustancia:

Mayor riesgo de enfermedades (en particular,

VIH/SIDA y hepatitis B y C).

Mayor riesgo de sobredosis.

Mayores riesgos de infeccin y lesiones en la

piel (ej., abscesos) y las venas como resultado
de procedimientos inadecuados, exceso de
inyecciones, e implementos (jeringas, agujas)
sucios o contaminados.
12

No preguntamos y
no sabemos qu hacer

?
?
?

Los problemas de abuso de sustancias a menudo no

son detectados

En un estudio con 241 cirujanos que operan lesiones por

accidentes, slo 29% dijeron examinar a la mayora de los
pacientes por problemas de alcohol.*

En un estudio de salud con 7.371 pacientes en atencin

primaria, slo 29% de los pacientes reportaron haber sido
indagados sobre el uso de alcohol o drogas durante el
ltimo ao.**

13
(Fuentes: *Danielsson
et al., 1999; **DAmico et al., 2005)

Qu es Tamizaje?*
Un conjunto de procedimientos y tcnicas de

examen para detectar seales de riesgo.

Un examen preliminar que indica la probable
presencia de una condicin especfica.
Una intervencin inicial de la cual se deriva una
evaluacin y un posible tratamiento.

14

* Del original en ingls Screening

(Fuente: SAMHSA, 1994)

Beneficios del tamizaje

Ofrece la posibilidad de educar/orientar y hacer una

intervencin temprana/oportuna.

Previene riesgos de interferencia con medicamentos u

otros aspectos del tratamiento.

Brinda la oportunidad de un mayor compromiso del

paciente/cliente.

Ayuda a reducir actividades de riesgo en personas que

an no son dependientes.

15 2004)
(Fuente: NCETA,

Por qu hacer tamizaje en atencin primaria?

Los prestadores de servicios de atencin primaria

generalmente son el primer contacto con el sistema de
salud.

La investigacin sustenta la prctica del tamizaje y la

intervencin breve en la atencin primaria.

Los pacientes esperan que los profesionales en atencin

primaria:

Brinden orientacin sobre el estilo de vida

Indaguen sobre el uso de alcohol y drogas.

16

Candidatos para tamizaje de rutina

Pacientes de medicina general y otros servicios

Grupos especiales (ej., adolescentes, mujeres
embarazadas, indigentes, reclusos)
Pacientes en entidades de servicio social/pblico
Pacientes con enfermedades infecciosas
Personas que han cometido infracciones legales
relacionadas con alcohol o drogas (ej., conducir en
estado de embriaguez o bajo el efecto de otras
sustancias)

17

Herramientas de tamizaje

Auto-reporte

Entrevista
Cuestionarios auto-aplicados

Marcadores biolgicos

18

Prueba de alcoholemia
Nivel de alcohol en la sangre
Pruebas de saliva y orina
Pruebas de serotologa

Ventajas del auto-reporte

Proporciona una visin

histrica

No costoso

No invasivo

Altamente sensible para

detectar problemas
potenciales o dependencia
19

Ventajas de los marcadores biolgicos

Medicin objetiva

Administracin
rpida

Resultados
inmediatos

20

Breathalyzer

Caractersticas de una buena

herramienta de tamizaje

Breve (10 o menos preguntas)

Flexible

Fcil de administrar y fcil para el paciente /

consultante
Revela el uso de alcohol y otras drogas
Indica la necesidad de evaluacin adicional o
intervencin posterior
Buena sensibilidad y especificidad
21

Sensibilidad y especificidad

La sensibilidad se refiere a la capacidad de una

prueba para identificar aquellas personas que
realmente tienen un problema; es decir,
positivos verdaderos.

Especificidad es la capacidad de una prueba

para identificar personas que no tienen un
problema; es decir, negativos verdaderos.

Las buenas herramientas de tamizaje

maximizan la sensibilidad y reducen los falsos
positivos.
22

Herramientas de tamizaje

23

CAGE

Cuatro preguntas (si / no)

Para detectar consumo riesgoso de alcohol
Indaga sobre la necesidad de suspender la
bebida, signos de dependencia y problemas
asociados.
Comn en contextos de atencin primaria.
Auto-aplicado, o mediante entrevista.
Se usa con adultos / adolescentes > 16 aos.
Sensible en general, pero insuficiente con
mujeres.

24

Preguntas del CAGE

Alguna vez ha sentido que debe reducir (Cut down) la

bebida?

Se ha sentido molesto (Annoyed) por comentarios de otras

personas sobre su forma de beber?

Se ha sentido mal o culpable (Guilty) por su forma de beber?

Alguna vez se ha tomado un trago al empezar el da (Eyeopener) para calmar los nervios o reponerse de la resaca?

0-1 Bebedor social

2 Consumo de riesgo.
3 Consumo perjudicial
4 Dependencia alcohlica

25

TWEAK

Cinco preguntas para examinar el consumo

indebido de alcohol durante el embarazo

Se basa en el CAGE
Indaga sobre el nmero de tragos que se pueden
tolerar, dependencia del alcohol y problemas
asociados.

Auto-aplicado, en entrevista o por computador.

Se usa con adultos.
Menos sensible con poblacin afro-americana o
indgena.

Una puntuacin de tres o ms es indicativa de alcoholismo / abuso de alcohol

26

Preguntas del TWEAK

1.

2.
3.
4.
5.

Con cuntos tragos empieza a sentir los efectos del

alcohol, O con cuntos tragos se duerme o se siente
ebrio? (Tolerancia)?
Sus amigos o familiares se han mostrado preocupados
(Worried) por causa de su bebida durante el ltimo ao?
Algunas veces se ha tomado un trago en la maana
para empezar el da (Eye opener)?
A veces ha tomado y despus no ha podido recordar lo
que dijo o hizo (Amnesia)?
A veces siente la necesidad de suspender (K/C Cut
down) la bebida?

27

Test para Identificar Trastornos por

Consumo de Alcohol (AUDIT)*

10 preguntas Puede identificar uso

problemtico y dependencia.
Se usa con adultos / adolescentes / adultos
jvenes.
Alta sensibilidad con muchas poblaciones,
incluyendo distintos grupos tnicos.
En entrevista, auto-aplicado y versin para
PC.
Validacin transcultural; traducido a
muchos idiomas.

*AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test

28

Preguntas del AUDIT (1)

1.
2.

3.

4.

5.

Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica?

Cuntos tragos de bebidas alcohlicas suele tomar en un
da de consumo normal?
Con qu frecuencia toma seis o ms tragos de bebidas
alcohlicas en un solo da?
Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido
incapaz de parar de beber una vez haba empezado?
Con que frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo
hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido?

29

Contina...

Preguntas del AUDIT (2)

6.

7.

8.

9.
10.

Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha

necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de
haber bebido mucho el da anterior?
Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido
remordimiento o sentimientos de culpa despus de haber
bebido?
Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido
recordar lo que sucedi la noche anterior porque haba
estado bebiendo?
Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque
usted haba bebido?
Algn familiar, amigo, mdico o profesional de la salud ha
mostrado preocupacin por su consumo de bebidas
alcohlicas o le han sugerido que deje de beber?
30

Consumo de riesgo de alcohol

1 Frecuencia de consumo
2 Cantidad tpica
3 Frecuencia del consumo elevado
Sntomas de dependencia
4 Prdida del control sobre el consumo
5 Aumento de la relevancia del consumo
6 Consumo matutino
Consumo perjudicial de alcohol
7 Sentimiento de culpa tras el consumo
8 Lagunas de memoria
9 Lesiones relacionadas con el alcohol
10 Otros se preocupan por el consumo
31

PUNTUACIN

Puntuaciones entre 8 y 15 son las ms apropiadas para un

simple consejo enfocado en la reduccin del consumo de
riesgo.
Puntuaciones entre 16 y 19 sugieren terapia breve y un
abordaje continuado.
Puntuaciones iguales o mayores a 20 claramente requieren
una evaluacin diagnstica ms amplia de la dependencia
de alcohol.

32

AUDIT-C

Tres preguntas del AUDIT sobre cantidad y

frecuencia del consumo.

Sensibilidad similar a la del AUDIT completo.

Puede ser usado como examen inicial para

identificar personas que requieren tamizaje
completo e intervencin breve.

33

Preguntas del AUDIT-C

1.

En el curso del ltimo ao, con qu

frecuencia ha tomado bebidas alcohlicas?

2.

En el curso del ltimo ao, cuntos tragos

de bebidas alcohlicas ha tomado en un da
de consumo normal?

3.

En el curso del ltimo ao, con qu

frecuencia ha tomado seis o ms
tragos en un solo da?
34

CRAFFT

Seis preguntas
Indaga sobre abuso de alcohol y drogas,
conductas de riesgo, y consecuencias del
consumo.

Diseado para identificar consumo de alto

riesgo entre adolescentes.

Entrevista clnica.

Buena sensibilidad.
35

Preguntas del CRAFFT

1.

Se ha movilizado en un vehculo (Car) conducido por alguien

(incluido usted) que haya consumido alcohol o drogas?

2.

Ha usado alcohol o drogas para relajarse (Relax), sentirse

bien, o ser aceptado en un grupo?

3.

Ha usado alcohol o drogas estando solo (Alone)?

4.

Ha olvidado (Forget) cosas que hizo mientras consuma

alcohol o drogas?

5.

Le han dicho sus familiares (Family) o amigos (Friends) que

debe dejar de consumir alcohol o drogas?

6.

Ha tenido algn problema (Trouble) mientras consuma alcohol

o drogas?
Puntuacin: Dos o ms respuestas afirmativas indican la
36
necesidad de una evaluacin ms amplia.

Test de Consumo de Alcohol, Tabaco y

otras Sustancias (ASSIST)*

Desarrollado por la OMS.

Ocho preguntas sobre alcohol, tabaco/cigarrillo y drogas
ilcitas (incluyendo drogas inyectables).
Da informacin sobre consumo riesgoso, perjudicial y
dependencia.
Desarrollado para ser aplicado en atencin primaria.
Aplicacin mediante entrevista.
Evaluacin trans-cultural en ocho pases.

* ASSIST: Alcohol,
Smoking, and Substance
37
Involvement Screening Test

(Fuente: OMS, 2003a)

Consejos para el tamizaje

Adopte un enfoque motivacional, no

enjuiciador.

No utilice lenguaje estigmatizante.

Incorpore las preguntas del

tamizaje en una evaluacin
ms amplia de hbitos de salud.
38

Mejorando la exactitud del auto-reporte

Los auto-reportes son ms precisos cuando las personas:

Estn sobrias en el momento de la entrevista.

Reciben constancia escrita de confidencialidad.

Son entrevistadas en un ambiente que favorece la

veracidad.

Deben responder preguntas objetivas, claramente

formuladas.

Cuentan con ayudas de memoria (calendario, tarjetas de

respuesta).

39

(Fuente: Babor y cols., 2001)

Qu sigue despus del tamizaje?

Los resultados del tamizaje pueden ser entregados al

paciente/consultante, como base para una conversacin sobre el
impacto del uso de sustancias.

La intervencin breve es una consejera de baja intensidad y

corta duracin con quienes presentan resultados significativos
en el tamizaje

Con un estilo de entrevista motivacional

Con un modelo de facilitacin del cambio
Incluye retroalimentacin y orientacin

40

Intervenciones Breves:
Generalidades

Fundamentos de la Intervencin Breve

Estudios han demostrado que las

intervenciones breves (IBs) son benficas ante
problemas de abuso de alcohol y otras drogas.

Una orientacin breve (5 minutos) puede ser tan

buena como 20 minutos de consultora, lo cual
la hace muy eficiente*.

Las IBs son tiles para personas que necesitan

ayuda, pero que quizs no la buscaran en
entidades que trabajan en abuso de drogas.
42

(*Fuente: WHO Brief Intervention Study Group, 1996)

Componentes de una Intervencin Breve

(1)

Retroalimentacin a la persona sobre riesgos o

daos potenciales.
Responsabilidad sobre el cambio a cargo de la
propia persona.
Orientacin para el cambio brindada por el
profesional.
Men de alternativas de auto-ayuda
u opciones de tratamiento.
Empata en la actitud del profesional.
Auto-eficacia o empoderamiento
optimista inculcados en el paciente.
43

Componentes de una Intervencin Breve

(2)
Cinco pasos bsicos:

Plantear el tema en el marco de la salud del

paciente/consultante.

Examinar y evaluar.

Brindar retroalimentacin.

Hablar sobre el cambio y definir metas.

Sntesis y conclusin.
44

Quines pueden hacer tamizaje e

intervenciones breves?

Mdicos generales
Profesionales en tratamiento de
abuso de sustancias
Personal de salas de urgencias
Enfermeras(os)
Trabajadores sociales
Profesionales de salud mental
Educadores en salud

45

(Fuente: WHO, 2003a)

Evidencias para la Intervencin

Breve
Durante los ltimos 20 aos se han realizado numerosos
estudios clnicos aleatorizados de las Intervenciones Breves en
diversos mbitos sanitarios.
Se han llevado a cabo estudios en Australia, Bulgaria, Mxico,
Reino Unido, Noruega, Suecia, Estados Unidos y en muchos
otros pases. La evidencia de la eficacia de las intervenciones
breves se ha resumido en varios artculos de revisin, entre los
que se incluyen los siguientes:

46

En uno de los primeros artculos de revisin, Bien et al.9

analizaron 32 estudios controlados que incluan alrededor de
6.000 pacientes, hallando que las intervenciones breves a
menudo eran tan eficaces como los tratamientos ms amplios.
Existe una evidencia alentadora deque el curso del consumo
perjudicial de alcohol puede alterarse eficazmente mediante
estrategias de intervencin bien diseadas que son posibles
dentro de contextos con un contacto relativamente breve,
como es le caso de centros de Atencin Primaria y programas
de medicina laboral.
Bien, T, Miller, W.R. and Tonigan, J.S. Brief interventions for alcohol problems: A review.
Addiction 88: 315-336, 1993.
47

Kahan et al. revisaron 11 estudios sobre intervencin breve y

llegaron a la conclusin de que, mientras que se requieren
ms estudios de investigacin sobre cuestiones especficas, el
impacto sobre la salud pblica de las intervenciones breves es
potencialmente enorme.
Se recomienda a los facultativos que implementen estas
estrategias en su prctica clnica, dada la evidencia de la
efectividad de las intervenciones breves y de la mnima
cantidad de tiempo y esfuerzo que requieren.
Kahan, M., Wilson, L. and Becker, L. Effectiveness of physician-based
interventions with problem drinkers: A
review. Canadian Medical Association Journal 152(6):851-859, 1995.

48

Wilk el al. revisaron doce estudios aleatorizados y controlados,

y llegaron a la conclusin de que los bebedores que reciben una
intervencin breve eran dos veces ms propensos a reducir su
consumo en un perodo 6 a 12 meses que aquellos que no
recibieron intervencin.
La intervencin breve es una medida preventiva, eficaz y de
bajo coste para grandes bebedores en tratamiento ambulatorio.

Wilk, A., Jensen, N. and Havighurst, T. Meta-analysis of randomized control trials

addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. Journal of General Internal
49
Medicine 12:274-283, 1997.

Moyer et al. revisaron estudios comparando la intervencin

breve tanto con grupos control sin tratamiento, como con
tratamientos ms prolongados. Encontraron una amplia
evidencia positiva de la eficacia de la intervencin breve,
especialmente en pacientes con problemas menos graves.
Hay que advertir que la intervencin breve no debe sustituir al
tratamiento especializado, sugieren que pueden funcionar bien
como un tratamiento inicial para pacientes dependientes ms
graves que buscan un tratamiento ms amplio.

Moyer, A., Finney, J., Swearingen, C. and Vergun, P. Brief interventions for alcohol
problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatmentseeking
and non-treatment seeking populations. Addiction (in press).
50

19

COPA ESTNDAR
1 Copa estndar es igual a:
1 cerveza (330 ml)
1 copa de vino de mesa (142 ml)
1 copa de licor o destilado (ginebra, whisky, vodka,
tequila, ron, aguardiente, etc.) (43 ml)

51