NUM.

EXP:
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA
DATOS PATOLOGICOS
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
IMPORTANTES DE LA H.C
FACISALUD
CLINICA DE
PROTESIS PARCIAL
REMOVIBLE
NOMBRE DEL ALUMNO: MATRICULA:
\

FICHA DE IDENTIDAD: PRESION ARTERIAL:

NOMBRE:
PADECIMIENTO ACTUAL

TELEFONO (S):

FECHA DE AUTORIZACION:
Docente:
Firma:

HISTORIA CON PROTESIS

TOTALES: PRIMERA VEZ( )

PORCELANA ( ) ACRILICO ( )

SUPERIOR ( ) INFERIOR ( )

IMPLANTOSOPORTADAS ( )

PARCIALES: PRIMERA VEZ ( )

SUPERIOR ( ) INFERIOR ( ) CARIES (ROJO) RESTAURACION (AZUL) PROTESIS FIJA ( /////// )

DENTO-SOPORTADAS ( ) EXTRACCION IND. (X) AUSENTE ( I ) MOVILIDAD ( I, II, III )

MUCO-SOPORTADAS ( )
EXAMEN DE LA ATM:
MUCO-DENTO-SOPORTADAS ( )
MOV. MANDIBULAR: APERT. NORMAL ( ) EXCESIVO ( ) LIMITADO ( )
IMPLANTO-SOPORTADA ( )
CIERRE: NORMAL ( ) DIFICULTAD ( ) DESVIACION ( )
FORMA DE ARCADA:
LATERALIDAD IZQUIERDA: NORMAL ( ) EXCESIVA ( ) LIMITADA ( )
TRIANGULAR
LATERALIDAD DERECHA: NORMAL ( ) EXCESIVA ( ) LIMITADA ( )
CUADRADA MOV. PROTRUSIVO: NORMAL ( ) EXCESIVO ( ) LIMITADO ( )
REDONDA TONO MUSCULAR: HIPOTONICO ( ) HIPERTONICO ( ) NORMAL ( )
 EXAMEN EXTRAORAL: FORMAS DE PROCESO (CLACIFICACION ATWOOD)

HABILIDAD NEUROMUSCULAR:
ARTICULACION DEL LENGUAJE: BUENA ( ) MALA ( )

APARIENCIA GENERAL:
INDICE COSMETICO: PROMEDIO ( ) ALTO ( ) BAJO ( )

POSTURA: ENCORBADO ( ) RECTO ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NECESITA AYUDA PARA CAMINAR: SI ( ) NO ( )

PRESENCIA DE EXOSTOSIS:
FORMA DE CARA:
TORUS PALATINO ( )TORUS MANDIBULAR ( )
DATOS PATOLOGICOS ENCONTRADOS EN TEJIDOS
BLANDOS: NINGUNO ( )

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DISEÑO DE REMOVIBLE:
PERFIL:
SUPERIOR:
NORMAL ( ) RETROGNATICO ( ) PROGNATICO ( )
CLASIFICACION DE KENNEDY _____ MODIFICACION ____
LABIOS: GRUESOS ( ) MEDIANOS ( ) DELGADOS (
)

PERDIDA DE LA D. V. SI ( ) NO ( )
CONDICION DE DIENTES REMANENTES:

DESGASTE EXCESIVO ( ) FACETAS DE DESGASTE ( )

NECESITA RECONSTRUCCION ( ) ___________________

EVALUACION DE RESTAURACIONES PREVIAS:

NECESITA CAMBIO ( ) BUENA CONDICION ( )

RELACION MAXILA-MANDIBULA:

MAXILA: CHICA ( ) MEDIANA ( ) GRANDE ( )

MANDIBULA: CHICA ( ) MEDIANA ( ) GRANDE ( )

DESCRIPCION DE FRENILLOS:

______________________________________________

ACTITUD MENTAL:

COOPERADOR ( ) NO COOPERADOR ( ) INFERIOR:

CLASIFICACION DE KENNEDY _____ MODIFICACION ____

 CONECTOR MAYOR: RETENEDORES DIRECTOS:
SUPERIOR: _____________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
INFERIOR: ______________________________________ _____________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO:
CUADRANTE1:____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

CUADRANTE2:____________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________

CUADRANTE3:____________________________________________________________________________________
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CUADRANTE4:____________________________________________________________________________________
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FECHA NOTAS DE EVOLUCION AUTORIZADO TERMINADO

ESTOY ENTERADO QUE LOS TRATAMIENTOS QUE SE REALICEN EN MI PERSONA SON LLEVADOS A CABO POR
ALUMNOS QUE LA ESC. DE ODONTOLOGIA VALLE DE LAS PALMAS, ASI COMO ESTOY DE ACUERDO QUE LOS
RIESGOS QUE IMPLICAN SON DE CARÁCTER HABITUAL POR LO QUE ESTOY DE ACUERDO Y CONFORME CON LA
ATENCIÓN QUE RECIBA.

TIJUANA B. CFA. A DE 20 . FIRMA DEL PACIENTE