UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA
CURSO PROSTODONCIA CLÍNICA – SEMESTRE VII
HISTORIA CLÍNICA DE PRÓTESIS FIJA
FILIACION
Nombres y Apellidos del Paciente:
Edad:…………..…… Sexo:………….Estado Civil:……………… Ocupación:
………………………………
Lugar de procedencia:…………………………………….Teléfono:…………………
Domicilio:……………………………………………………………………DNI………………
Alérgico:………………………………………………………………………………………..
Antecedentes de riesgo:……………………………………………………………………………
MOTIVO DE LA CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………
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EXAMEN CLÍNICO:
ESPECIFICAR LAS CARACTERISTICAS EN CADA ITEM:
1. FACTORES TISULARES
Color de la mucosa……………………………… Inserción gingival …..
Tonicidad muscular…………………………….. Presencia cie exudado …..
2. FACTORES DENTARIOS: INDICAR PIEZA AFECTADA
Número ……………………….. Restauraciones antiguas ……..
Posición ……………………….. Ausencia de piezas …….
Movilidad ……………………….. Espacios desdentados …….
Presencia de caries ……………………….. Higiene bucal y tártaro ……
Presencia de bolsa ……………………….. Migraciones ……………

3. FACTORES OCLUSALES
Relaciones intermaxilares……………………….. Resalte horizontal Overjet ……
Extrusiones ……………………….. Resalte vertical Overbite ………
4. ESTUDIO DE LOS MODELOS
Eje de inserción (pilares) ……………………….. Relación con el diente antagonista…………
Trauma oclusal ……………………….. Mesialización ……………..
Observaciones:…………………………………………………………………………………
5. DIAGNOSTICO CLÍNICO:………………………………………………………………
6. EXAMEN RADIOGRÁFICO
Reabsorción de crestas óseas……………………….. Presencia de bolsa periodontal ………
Pérdida ósea vertical ……………………….. Presencia de proceso periapical ………
Pérdida ósea horizontal ……………………….. Ensanchamiento del ligamento periodontal..
Tratamiento de conducto ……………………….. Proporción corono radicular ……..
Caries proximales ……………………….. Caries radicular …….
7. DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO:……………………………………………………
8. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:…………………………………………………………
9. PLAN DE TRATAMIENTO:…………………………………………………………….
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CASO CLINICO
Puente anterior ( ) Puente posterior( ) Espigo muñon anterior ( )
Corona anterior ( ) Corona posterior( ) Espigo muñón posteior( )
Onlay: Convencional ( ) Modificada ( )
SELECCIÓN DE PILARES, INDIQUE LAS CARACTERISTICAS PRINCIPALES:
Pieza:………………………………………………………………………………………………
Pieza:………………………………………………………………………………………………
Pieza:………………………………………………………………………………………………

PRONOSTICO:………………………………………………………………………………
PRESUPUESTO:
TRABAJO A REALIZAR COSTO

TOTAL
Docente:………………………… Fecha de inicio:…………………………………………