Esofago de Barret y Hernia Hiatal Del Esofago 360944 Downloable 1597630

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
GASTROENTEROLOGÍA
DR. LOPEZ AGUIRRE GONZALO
MODULO VII. PATOLOGÍA QUIRURGICA.
ESOFAGO DE BARRETT Y HERNIA DEL HIATO ESOFAGICO

EQUIPO4
ALUMNOS:
Arianna Guadalupe Bórralas González
Daniela Patricia Castellanos Corzo
César Eduardo Aguilar Durantes
Nastaly Lisset Guzmán Vázquez
Lady Diana Flores Guzmán
Iris Allin Bartolón Castro
Sherlin Grajales Yáñez

ESÓFAGO DE
BARRET

DEFINICIÓN
Es una patología adquirida producto del reflujo gastroesofágico crónico que provoca la lesión de la
mucosa esofágica normal y su reemplazo por mucosa metaplásica
Epitelio escamoso estratificado Metaplasia intestinal especializada
El EB se desarrolla como consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).

• La importancia de esta lesión radica en que es una alteración premaligna,
con potencial para desarrollar adenocarcinoma de esófago.

EPIDEMIOLOGÍA
• La relación hombre-mujer es de aproximadamente 2-3:1

• La media de edad al diagnóstico es de aproximadamente 55 años.
• La prevalencia de EB (predominantemente de segmento corto) es entre el 1,6% y el 6,8%
• Puede presentarse en niños, aunque rara vez ocurre antes de los cinco años.
• No existe un único factor etiológico responsable del desarrollo del EB
• Evolución de 0.5% a cáncer de esofágo

PATOGENIA
Hipótesis sobre el origen de las células madre que darán lugar a EB
• 1. Migración y diferenciación de células madres del cardias gástrico.

• 11. Diferenciación de células madres que residen en las criptas esofágicas.
• 111. Migración de células madres desde la médula ósea.

• Sustitución de los elementos diferenciados por un tipo celular más resistente, como
respuesta hacia el medio ambiente hostil
• Los cambios metaplásicos son una respuesta protectora frente a la inflamación crónica
provocada por reflujo hacia el esófago.
• Si se elimina el estimulo nocivo, el epitelio metaplásico desaparece.
• El reflujo induciría alteraciones en la expresión de factores de transcripción.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• La metaplasia intestinal típica de EB no causa síntomas.

• La mayoría de los pacientes son evaluados inicialmente por síntomas de reflujo
gastroesofágico:
1. Pirosis
2. Regurgitación
3. Disfagia

CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS

HITOS QUE DEFINEN EL ÁREA ESÓFAGO
GÁSTRICA
Línea Z
• Cambio de epitelios o unión escamo
columnar
Unión esófago gástrica (UEG)
• Corresponde endoscópicamente al límite
proximal de los pliegues longitudinales
gástricos en insuflación parcial
Contracción o Impronta Hiatal
• Corresponde a la impresión que generan
los pilares del diafragma

Requiere hallazgos endoscópicos
• Mucosa columnar se extiende por encima de la unión gastroesofágica, recubriendo el esófago
distal
Resultados de la Biopsia esofágica
• Confirman la presencia de metaplasia columnar

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICAS
Clasificación de Praga:
Según su longitud
extensión de la metaplasia
• EB largo: longitud es mayor a • Longitud máxima de la
3 cm lengüeta
• EB corto: longitud es menor a • Longitud circunferencial
3 cm

Clasificación
de París:
morfología
• Elevadas
• Planas
• Deprimidas

RIESGO DE CÁNCER (METAPLASIA
COLUMNAR INTESTINAL)
La ERGE y el EB son los principales factores de
riesgo de ADC
El riesgo de ADC en pacientes con EB sin displasia

es de 0.1-0.3% por año
Pacientes con segmentos más largos de displasia y

metaplasia
Factores que contribuyen al aumento
• Obesidad central
• Disminución de la infección por Helicobacter pylori
• Dieta con mayor contenido de nitratos

MANEJO DEL ESÓFAGO DE BARRET

Manejo de pacientes con EB involucra 3 componentes principales
1.Tratamiento de la ERGE asociada

• Estilo de vida y dieta
• Tratamiento farmacológico
2.Vigilancia endoscópica para detectar displasia
3.Tratamiento de la displasia
• Displasia de bajo grado y EB sin displasia
• Displasia de alto grado

1. TRATAMIENTO DE LA ERGE
ESTILO DE VIDA Y DIETA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

฀ Pérdida de peso • Inhibidor de la bomba de protones (IBP)
฀ Elevación de la cabecera en px con
síntomas nocturnos o laríngeos
฀ Abstenerse de una posición supina
después de las comidas

2. VIGILANCIA ENDOSCOPICA
❖ Evidencia a favor de la vigilancia

Se realiza para detectar displasia y canceres incipientes y asintomáticos
❖ Marcadores moleculares
Se ha propuesto como alternativa a la toma de biopsias al azar para buscar displasia
❖ Técnicas endoscópicas
Debe incluir una inspección cuidadosa de epitelio de Barret con endoscopia de luz blanca y alta
resolución

3. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA
DISPLASIA DE BAJO GRADO Y EB SIN DISPLASIA DE ALTO GRADO

DISPLASIA (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL)
• Pacientes con DBG: realizar vigilancia • Esofagectomía
endoscopica a intervalos de 6-12 meses • Terapias de ablación endoscópica
• Pacientes sin displasia: se recomienda • Resección mucosa endoscópica
vigilancia endoscopica cada 3 a 5 años
• Terapia de erradicación endoscópica
multimodal

ESOFAGECTOMÍA
Consiste en la resección de la lesión premaligna de la zona displásica y de los ganglios
30-50% de pacientes desarrollan complicaciones postoperatoria grave

o Neumonía
o Infarto
o Infección de herida
Se asocia a problemas a largo plazo

o Disfagia
o Pérdida de peso
o Reflujo gastroesofágico

TERAPIAS DE ABLACIÓN ENDOSCÓPICA
Después de la ablación los pacientes reciben IBP
฀ Ablación por radiofrecuencia: consiste en la aplicación de energía térmica

circunferencial que permite la destruccion de la mucosa sobre la cual se libera.
Eficaz en pacientes con BE con DAG y DBG
฀ Terapia fotodinámica: Se basa en la capacidad de agentes químicos,

conocidos como foto sensibilizadores, para producir citotoxicidad en presencia
de oxígeno después de la estimulación por luz laser con una longitud de onda
determinada. Es una opción de tratamiento para la DAG
฀ Crioterapia: es una técnica sin contacto que consiste en la destrucción de

epitelio metaplásico por disrupción intracelular e isquemia que se produce
como consecuencia de los ciclos de congelación-descongelación utilizando
nitrógeno líquido o dióxido dé carbono. Esto se administra a través de un
catéter. Eficaz en el tratamiento deDescargado
la DAGpor Edith Trejo (edith.trivero94@gmail.com)
฀ Resección mucosa endoscópica: Consiste en resecar un
segmento de mucosa mediante la inyección de diferentes soluciones
de la submucosa
Riesgos:
• hemorragias en 0 a 46 %
• Perforación en 1 a 5%
• Estenosis 2 a 88 %
฀ Terapia de erradicación endoscópica multimodal (TEEM): ha

demostrado ser segura y eficaz en el tratamiento de la neoplasia
relacionada con EB.
Se recomienda a los pacientes que desarrollan DAG y cáncer
intramucoso.
Complicación de TEEM es el desarrollo de

metaplasia intestinal subescamosa

HERNIA DEL HIATO
ESOFÁGICO

HERNIAS DE HIATO
• Existen 3 tipos de Hernias

1. Con esófago corto congénito
2. Hernias paraesofágicas
3. Hernias no incluidas en A y B

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
DE LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA
Esta constituido en su mayoría por
elementos del pilar derecho del
diagrama.
Ligamentos freno esofágicos resultan de

la unión de la fascia transversalis y fascia
endotoracica
La unión escalo columnar se encuentra

a nivel o ligeramente por debajo del
hiato esofágico.
Con la edad el tejido disminuye

aumentando el riesgo de hernias de
hiato.

MOVILIDAD DE LA
UNIÓN
ESOFAGOGASTRICA
La UEG presenta movimientos
fisiológicos, en sentido vertical por las
fibras longitudinales eso constituye un
tipo de hernia fisiológica.
La UEG presenta mayor movilidad

cuando la luz del esófago se encuentra
ocluida.
El movimiento longitudinal de
contracción longitudinal del esófago, se
ve contrapuesto por la tracción que
ejerce el tejido elástico de la membrana
GE

MOVILIDAD DE LA UGE
FLUOROSCOPIA ENDOSCOPIA
• Anillo b como la unión escalocolumnar • Presenta dificultades muy parecidas ya
que se mide la disntancia de la unión
• Deglutir, distención GE o intrumentacion se asocian
con acotamiento esofágico. Entre la línea B y la escalocolumnar.
impresión diafragmtica, ¿ en el rango de 2 cm.
• Regla: la separación debe ser mayor de 2 cm entre el

anillo b y la impresión del diafragmática, antes de ser
considerador hernia por desliazamiento • Metodo suceptible a la infuencia a los
mismos facotres que la fluoroscopia.

FISIOPATOLOGÍA
1.- aumento en el numero de las reljaciones
transitorias del EEI
2.-EEI hipotenso
3.- disrupción anatómica de la unión GE
4.- alteración fisiológica de la UGE en la

inspiración/ espiración
5.-transtorno del aclaramiento esofágico del

acido refluido con fenómeno de reflujo del
contenido de la ámpula frénica.

CLASIFICACIÓN Asociado con: ERGE y esófago de Barret
TIPO I : HERNIA DIRECTA O POR

DESLIZAMIENTO
• Frecuencia: 95%
• Desplazamiento del cardias

hacia el mediastino posterior
• UGE
• Esfínter esofágico inferior

TIPO II: HERNIA PARAESOFÁGICA
VERDADERA
• Frecuencia: 5%
• Deslizamiento del fundus
*Las paraesofágicas están

representada por su potencial de
causar isquemia, vólvulos u oclusión
de la estructura herniada*

TIPO III: HERNIA MIXTA TIPO IV: COMPLEJAS
Puede contener: colon, intestino

• Puede contener: fondo gástrico,
delgado, bazo, epiplón
esfínter esofágico inferior, UEG,

HERNIA HIATAL GIGANTE
HERNIACIÓN DE MÁS DEL 30% DEL CUERPO DEL
ESTÓMAGO
SÍNTOMAS
• Hallazgo asociado a diversos síntomas
• Tipo I ฀ ERGE ฀50-94% de los casos
• Tipo II. ฀ Disfagia
• Tipo III ฀ ERGE, dolor torácico, disfagia y síntomas respiratorios

Complicaciones graves:
• Pirosis Vólvulo, obstrucción de la
• Regurgitación salida gástrica, hemorragia
y falla respiratoria por
• Disfagia compresión bronquial.
• Dificultad para pasar alimentos
• Dolor torácico
• Nauseas
• Vomitos
• Vomitos de sangre
• Saciedad temprana

DIAGNÓSTICO
• Evaluación integral (historia medica, exploración completa)
• Rayos X
• Esófagograma
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• Angiografía
• Manometría esofágica
• Phmetría 24 hrs

RAYOS X
• Se puede observar una masa
retrocardiaca con un nivel
hidroaéreo.
• Usualmente la hernia se
encuentra a la izquierda de la
columna vertebral.
• Las hernias de gran tamaño
se pueden extender más allá
de la silueta cardiaca y
producir una mínima
cardiomegalia.

ESÓFAGOGRAMA
• Método de elección
• Las hernias frecuentemente se reconocen por la
presencia de pliegues mucosos gástricos dentro de la
hernia.
Por deslizamiento Paraesofágica
1-2cm de anillos mucosos por encima del Posición de la unión gastroesofágica.

diafragma.
5 o más pliegues mucosos que representan cardias gástrico y la unión gastroesofágica

más de 1-2cm por encima del diafragma. normales debajo del hiato, solo el estómago
(Simple) se encuentra herniado dentro del tórax.


TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• Masa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreo, cuyo origen puede

ser localizado por medio de cortes seriados en el hiato esofágico.

TRATAMIENTO HERNIA DEL HIATO

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hernias hiatales paraesofágicas (tipo II) o mixto (tipo III)
Hernias hiatales tipo I con esofagitis grado III – IV
Hernias hiatales tipo I con esófago de Barret
Hernias hiatales tipo I de gran tamaño que producen compromiso respiratorio, broncoaspiraciones
nocturnas
Hernias hiatales tipo I con esofagitis grado III que no se resuelven después de 6 ms de tratamiento

INDICACIONES DE URGENCIA
Vólvulo gástrico : rotación del estomago sobre

su propio eje
Sangrado
Obstrucción
Estrangulación
Perforación
Compromiso respiratorio

COMPONENTES DE LA REPARACIÓN QUIRURGICA
1. Reducción del estomago herniado Importancia de la resección completa del saco

2. Escisión del saco y liberación del esófago 1. El saco es una fuente de tracción al eliminarlo
reduce el riesgo de recurrencia de hernia
3. Preservación de la integridad de los pilares 2. El saco obstruye la visualización de la UEG,
4. Reducción del lipoma herniario punto de referencia para conocer la longitud
del esófago intrabdominal
5. Disección de la grasa de la unión gastroesofágica
3. Primero es necesario reducir el saco para
6. Funduplicatura lograr la reducción del estómago

FUNDUPLICATURA
• La funduplicatura es importante por la posibilidad de desarrollar síntomas de ERGE.

• La funduplicatura ayuda a fijar el estomago por debajo del hiato, mantenerlo en el abdomen
y evitar reherniación.
• En pacientes con obesidad mórbida el abordaje de hernia de hiato, es una derivación
gastroyeyunal.


SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO
• Utilizar antieméticos para la función intestinal retardada que puede producir vómitos y la
ruptura de la funduplicatura.
• Realizar estudios de contraste para valorar las fugas y la integridad anatómica.
• Dieta blanda
• A los 6 meses se realiza estudio endoscópico para determinar la presencia o no de esofagitis
por reflujo.
• La manometría, realizada a los 6 meses y al año, permite conocer el resultado del tratamiento
quirúrgico, al demostrar el comportamiento de la motilidad esofágica en casos en que estaba
comprometida antes de la operación, así como la presión del EEI.

COMPARACIÓN
DE
RESULTADOS
USO DE MALLAS, CASO DE RECURRENCIA

COMPARACIÓN DE RESULTADOS
Los abordajes para reparar hernias

paraesofágicas son 3:
Puede llegar a
elevarse la
• Toracotomía
Se debe Recurrencia recurrencia a
• Laparotomía
revisar la sintomática de los 10 años
• Laparoscopia
mejoría de 10.2% y de 25% (32%) los
síntomas y por pacientes
tasa de esofagograma persisten
recurrencia de bario asintomáticos
y no requieren
intervención

USO DE MALLAS
● Las mallas se incorporaron en las
reparaciones para reducir la recurrencia.
● La indicación mas común para colocar una
malla es el tamaño del defecto mayor a 5
cm
● Pueden disminuir el riesgo pero se asocian
a complicaciones.
Las mas
comunes:
Erosión
Reoperaciones Estenosis
con fibrosis
esofagectomía
, gastrectomía
y colocación
de prótesis

Morbilidad y mortalidad
El mayor efecto adverso reportado es la
neumonía (4%), TEP (3,4%) y fuga
posoperatoria en 2,5%
Los factores de riesgo para presentar

morbilidad y mortalidad es la edad
mayor de 70 años, cirugía de urgencia

Que hacer en caso de una recurrencia
❖ Una causa de recurrencia es la falta de diagnostico y

tratamiento de esófago corto.
❖ Esófago corto se define como una distancia menor a 2,5 cm

entre el ápice del hiato y la unión esofagogástrica.
❖ El diagnóstico definitivo solo se puede establecer durante la

cirugía.

Tipos de esófago corto
1. Aparente: resultado de la
• La falta de identificación y corrección compresión en el mediastino
de un esófago corto es responsable
de una elevada tasa de recidivas y
fallas posoperatorias 2. Verdadero reducible: es el que
• La prevalencia de esófago corto elimina con adecuada movilización y
verdadero que requiere movilización extensa movilización del esófago en el
mediastino
mediastinal o gastroplastia de Collis
se estima de 1.5 a 19% de los pacientes
3. Verdadero y no reducible: no alcanza
2.5 cm a pesar de extensa movilización
en el mediastino

Bibliografía
▪ Dr. José de Jesús Villalobos, Dr. Marco Antonio Olivera, Dr. Miguel
Ángel Valdovinos y Dr. Gonzalo Torres Villalobos(2012)
Gastroenterología. Méndez editores.6ª edición.
▪ Guía de practica clínica. Diagnostico y tratamiento de la hernia

paraesofágica. México. Secretaria de salud; 8 de Diciembre de 2011.
▪ R.R.A.M(2015,1 septiembre). Esófago de Barrett: revisión de la

literatura. Revista medica los condes. ELSEVIER.

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